Med. Interna

La cianosi

Definizione e caratteristiche

Per cianosi si intende una colorazione azzurrognola o bluastra della cute o delle mucose (prevalentemente le estremità e le zone ove la cute è più trasparente, come labbra, letto ungueale, lobi delle orecchie e zigomi), prodotta da un incremento della concentrazione assoluta di Hb ridotta (deossigenata) nei capillari o dalla presenza di composti anomali di Hb (metaemoglobina o solfoemoglobina). Pertanto, la cianosi è l’espressione dell’emoglobina e clinica di un deficit di saturazione in O₂ compare quando sono presenti almeno 5g/dl di emoglobina insatura.

La cianosi può essere mascherata da un’anemia e può essere facilitata dalla poliglobulia, rispettivamente a causa della maggiore o minore difficoltà nel raggiungimento della concentrazione critica di emoglobina ridotta.

Patogenesi

I principali meccanismi patogenetici della cianosi sono essenzialmente quattro:

• Aumento dell’emoglobina totale (ad es. poliglobulia): se aumenta l’emoglobina totale aumenta anche la quota di emoglobina non ossigenata;
• Deficit di ossigenazione centrale (cianosi centrale): un’insufficiente saturazione di ossigeno nel sangue può essere provocata da:
• Deficit polmonare (polmonite, BPCO, embolia polmonare, ecc.);
• Deficit della portata cardiaca (cardiopatie congenite, scompenso cardiaco, valvulopatie, infarto del miocardio, shock, ecc.);
• Deficit del sistema nervoso centrale (che provoca un’alterazione della normale ventilazione polmonare), a causa di emorragia intracranica, overdose da eroina, attacchi epilettici, ecc.
• Rallentamento del circolo periferico (cianosi periferica): una stasi venosa (dovuta a TVP, tromboflebiti, scompenso cardiaco, ecc.) può provocare un aumento dell’estrazione di ossigeno dall’Hb da parte dei tessuti. La cianosi periferica interessa soltanto le estremità o le dita;
• Formazione di composti emoglobinici anomali (metaemoglobina e solfoemoglobina) che hanno scarsa affinità per l’ossigeno. Ciò si verifica nel corso di particolari avvelenamenti (ingestione di farmaci, tossine, monossido di carbonio o metalli, come argento o piombo).

Per determinarne la causa può essere necessario effettuare radiografie del torace, test ematici, test di funzionalità respiratoria e polmonare.

Sintomatologia clinica

La cianosi può essere associata o meno ad altri sintomi che variano a seconda della condizione di base. Sintomi cardiaci e respiratori associati alla cianosi possono essere:

• Dolore toracico;
• Difficoltà respiratorie, tra cui respirazione rapida (tachipnea) e mancanza di respiro (dispnea);
• Tosse.

Altri sintomi associati sono rappresentati da:

• Febbre;
• Letargia;
• Mal di testa;
• Cambiamenti dello stato mentale, tra cui confusione e perdita di coscienza, anche per un breve momento.

Se la cianosi persiste a lungo, possono comparire le cosiddette dita a bacchetta di tamburo, caratterizzate dalla convessità dell’angolo fra parte molli e letto ungueale e da aumento di volume dell’ultima parte della falange. Esse possono comparire nelle malattie polmonari croniche con desaturazione arteriosa, precocemente nel cancro polmonare, nelle cardiopatie congenite cianogene, ma anche nella cirrosi epatica e nella colite ulcerosa.

Trattamento

Il trattamento della malattia di base (ad esempio: cardiopatie o patologie polmonari), o della causa sottostante, può ripristinare il colore appropriato della pelle. In alcuni casi, la cianosi acuta può essere un sintomo di una condizione grave o pericolosa per la vita, che dovrebbe essere immediatamente valutata in un contesto di emergenza. In generale, l'intervento medico dovrebbe avvenire entro 3-5 minuti.

La dispnea

Definizione e caratteristiche

La dispnea può essere intesa come “esperienza soggettiva di disagio nel respiro” oppure come “sensazione di respiro corto”, variamente descritta dai pazienti come “fame d’aria” o come “fatica nel respirare”. È dovuta alla congestione dei capillari polmonari, con edema interstiziale che riduce gli scambi gassosi. Si tratta di un sintomo normale quando si compie uno sforzo pesante, ma che diventa patologico se si verifica in situazioni inaspettate.

Nonostante il respiro corto sia generalmente causato da disturbi del sistema cardiorespiratorio (infarto miocardico acuto, ischemia miocardica, scompenso cardiaco congestizio, stenosi mitralica, aritmie, BPCO, asma, polmonite, pneumotorace, embolia polmonare, edema polmonare), vi sono altre cause possibili: neurologiche, muscolo-scheletriche, endocrine, ematologiche, e psichiatriche.

Classificazione

La dispnea è clinicamente classificabile:

1. A seconda della gravità:
   • Dispnea da sforzo;
   • Dispnea da cammino normale;
   • Dispnea per gesti abituali del vivere (parlare, pettinarsi, ecc.);
   • Dispnea a riposo;
   • Dispnea da posizione supina (ortopnea), che obbliga il paziente a stare seduto (tipica dello scompenso cardiaco).
2. A seconda dell’esordio:
   • Acuta: ha un esordio improvviso e può essere causata da:
   • Infarto miocardico acuto e ischemia miocardica, che si presentano spesso con dolore toracico retrosternale e difficoltà nel respiro;
   • Polmonite: il paziente può presentare tosse, espettorazione, dolore toracico pleurico, febbre e brividi;
   • Embolia polmonare: si ipotizza proprio quando si presenta un’improvvisa dispnea e può essere provocata da un trauma recente, tromboembolia venosa, uso di contraccettivi orali o recenti interventi chirurgici;
   • Asma bronchiale: si presenta spesso in pazienti allergici, con allergie stagionali, orticaria, ecc.;
   • Riacutizzazione di BPCO;
   • Edema polmonare: si manifesta con dispnea, ortopnea (difficoltà a respirare in posizione supina), dispnea parossistica notturna e dolore precordiale ed è tipico di pazienti con storia di cardiopatia;
   • Aspirazione corpo estraneo: si verifica spesso in pazienti con alterazione dello stato di coscienza;
   • Pneumotorace spontaneo: può insorgere durante l’atto di tossire, dopo uno sforzo o durante un viaggio aereo;
   • Anemia acuta: spesso presente in pazienti con storia di sanguinamento gastrointestinale;
   • Ipoventilazione: insorge frequentemente in soggetti giovani con stress emotivi.
   • Cronica: ha un esordio lento e graduale e può essere dovuta a:
   • Cause polmonari: malattia cronica vie aeree (asma, bronchiti), caratterizzate da tosse produttiva, e neoplasie. Tali patologie polmonari sono soprattutto associate a fumo o all’inalazione di sostanze chimiche tossiche e polveri, come avviene nel caso di particolari attività lavorative (pneumoconiosi);
   • Cause non polmonari: scompenso cardiaco, anemia cronica, obesità o problemi neuronali.
3. A seconda delle caratteristiche di presentazione:
   • Dispnea espiratoria (stenosi delle vie aeree, intratoraciche e intrapolmonari);
   • Dispnea inspiratoria (stenosi delle vie aeree extratoraciche);
   • Dispnea parossistica (a brusca insorgenza e di notevole intensità).

Esame obiettivo

È molto importante rilevare il respiro discinetico già da un punto di vista clinico. Normalmente, durante l’inspirazione, la parete addominale è spinta in fuori per abbassamento del diaframma. Tuttavia, se il diaframma è affaticato (per respiro discinetico), esso viene aspirato dalla pressione negativa endotoracica e l’espansione della cassa toracica è accompagnata da rientramento epigastrico.

La dispnea può essere obiettivata quando:

ventilazione massima − ventilazione al minuto x 100 < 70 ventilazione massima

Inoltre, alcune caratteristiche cliniche possono aiutare nell’identificazione del paziente dispnoico, come ad esempio:

• Torace a botte, a causa di BPCO;
• Pallore, dovuto all’anemia;
• Rumori secchi o umidi, rantoli, pleuriti e possibili sfregamenti, dovuti a polmoniti;
• Soffi, per edema polmonare;
• Sibili e prolungamento della fase espiratoria, per asma bronchiale o aspirazione di corpo estraneo;
• Diminuzione dei rumori respiratori e riduzione del fremito vocale, per pneumotorace;
• Ipertempanismo alla percussione, tachicardia, tachipnea e segni di TVP, nel caso di embolia polmonare.

Esami strumentali

- Radiografia del torace: può evidenziare opacità lobari, versamenti pleurici (polmonite), segni di iperinflazione, collasso polmonare (pneumotorace), opacità alveolare a farfalla;

- ECG: consente di individuare segni di BPCO, embolia polmonare o sovraccarico cardiaco;

- Ecocardio;

- Angio-TC;

- Prove di funzionalità respiratoria: tra queste la più comune è la spirometria classica, che registra la variazione di volume polmonare nel tempo, durante la respirazione tranquilla e forzata. Generalmente al paziente viene chiesto di inspirare quanto più profondamente possibile, quindi di espirare nel sensore il più forte possibile e per un tempo il più a lungo possibile, preferibilmente per almeno 6 secondi. Il risultato dell'indagine mostra una serie di valori che indicano capacità e volumi polmonari, oltre che il grado di pervietà (apertura) dei bronchi. I parametri che vengono misurati più comunemente durante l'esame spirometrico sono la Capacità Vitale (VC), la Capacità Vitale Forzata (FVC), il Volume Espiratorio Forzato (FEV) all'intervallo di 0.5, 1 (FEV1), 2, e 3 secondi, la Massima Capacità Respiratoria e il rapporto FEV1/FVC, detto indice di Tiffeneau. Quest’ultimo, in adulti sani, dovrebbe essere di circa il 75-80%, ma nelle malattie ostruttive (asma bronchiale, BPCO, bronchite cronica, enfisema) il FEV1 è diminuito a causa della maggiore resistenza delle vie aeree al flusso espiratorio. Nelle medesime malattie anche la FVC può essere diminuita, a causa della chiusura prematura della vie aeree durante l'espirazione, ma non nella stessa proporzione del FEV1.

Esami di laboratorio

• Emocromo: permette di evidenziare anemia, leucocitosi, policitemia;
• Emogasanalisi: consente di individuare insufficienza respiratoria (ipossia) e/o ipercapnia;
• Valutazione di VES e PCR;
• Esame dell’espettorato (citologico e colturale): l’espettorato può essere roseo (edema polmonare), emorragico (bronchite, polmonite o neoplasie polmonari) purulento (polmoniti) o rugginoso (edema polmonare acuto);
• Esami sierologici: per evidenziare eventuali anticorpi anti-micoplasma o clamidie;
• Emocoltura;
• Test del d-dimero, esame che trova applicazione della diagnosi di embolia polmonare. Il d-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina e può rappresentare quindi una misura della fibrinolisi. La positività al test (valori di d-dimero elevati) non indica necessariamente la presenza di embolia polmonare. In caso di test positivo, infatti, si ricorre ad esami radiologici per confermare o escludere la diagnosi.

Il vomito

Definizione e caratteristiche

Il vomito (detto anche emesi) è l’espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, provocata dalla rapida contrazione involontaria del diaframma e dei muscoli addominali associata ad un'apertura del cardias in seguito ad un'onda antiperistaltica che parte dal digiuno prossimale. Il vomito dunque non è volontario, ma è un atto riflesso con un significato fisiologico ben preciso. Si tratta di un meccanismo finalizzato alla rimozione di sostanze, riconosciute come tossiche, dallo stomaco, prima che queste possano essere assorbite e arrecare danno all'organismo. Nonostante ciò, il vomito è spesso un evento indesiderato, sia per la fastidiosa sensazione di nausea (bisogno impellente di vomitare) e per i conati che lo precedono, ma anche e soprattutto per le sue conseguenze più gravi: disidratazione, riduzione della volemia, ipopotassiemia, alcalosi metabolica, emorragie esofagee, erniazione gastrica, strappi muscolari, e problemi dentali.

Il vomito può essere dovuto ad un gran numero di cause:

1. Addominali: nefrolitiasi, colica biliare, pancreatite, ulcera peptica, colica renale, irritazione gastrica, ecc.;
2. Neurologiche: meningite, sanguinamento intracranico, ipertensione cerebrale, idrocefalo;
3. Cardiopolmonari, ad es. infarto miocardico acuto;
4. Alterazioni del sistema sensoriale, ad es. labirintite;
5. Psichiatriche: anoressia, bulimia;
6. Metaboliche: uremia, chetoacidosi diabetica, febbre elevata, ipo e iperglicemia, insufficienza surrenalica, malattie della tiroide e delle paratiroidi, gravidanza e intossicazioni (alcool, funghi, droghe e farmaci).

Esistono diversi tipi di vomito:

• Biliare: ha un caratteristico colore verde scuro ed è dovuto ad ostruzione sotto-pilorica;
• Fecale: ha un colore marrone scuro ed un tipico odore di feci, a causa di un’occlusione intestinale;
• Ematico (o ematemesi): presenta sangue rosso vivo, per emorragie del tratto esofageo;
• Caffeano: ha un tipico colore nerastro (“a fondo di caffè”) per la presenza di sangue digerito a causa di un’emorragia gastrointestinale superiore;
• A getto, per ipertensione intracranica;
• Mattutino, per alcolismo o gravidanza;
• Postprandiale, per stenosi pilorica;
• Acquoso: acido, con poca mucina e sono presenti succhi gastrici;
• Mucoso: anacido, ricco di mucina e sono presenti succhi gastrici.

Terapia

Oltre a trattare l'eventuale disidratazione, il vomito va curato, in prima istanza, individuando e trattando in maniera opportuna la malattia o la condizione che l'ha provocato. Se ha origini iatrogene, ad esempio, è generalmente sufficiente sospendere il trattamento o adottarne uno alternativo. In altri casi, quando il vomito è la conseguenza di nevrosi, viene consigliata una psicoterapia per eliminare l'eccesso di ansia, irascibilità ed emotività (ansiolitici/sedativi). Particolare attenzione vi dev’essere in gravidanza, durante la quale moltissimi farmaci (compresa buona parte degli antiemetici) sono controindicati per i possibili danni che potrebbero arrecare al feto.

Le vertigini

Definizione e caratteristiche

La vertigine è una distorsione della percezione sensoriale dell’individuo. Tale distorsione influisce sul movimento della persona dandogli un’errata percezione dello stesso e perdita di equilibrio. Frequentemente le vertigini sono di tipo rotatorio. A seconda delle cause e della sede del disturbo (labirinto, VIII nervo, mesencefalo, cervelletto…) si distinguono:

• Vertigini periferiche, dovute ad alterazioni a carico della circolazione o dei liquidi che sono presenti all’interno dell’orecchio interno, come avviene nel caso di tappi di cerume, otite media, labirintite acuta, ecc. Sono caratterizzate da:
• Esordio improvviso;
• Sintomatologia intensa accompagnata da nausea e vomito;
• Associazione con disturbi uditivi (ipoacusia, acufeni…);
• Rapporto con i movimenti del capo;
• Terapia con antistaminici (meclizina e dimenidrinato) e antiemetici (se ci sono nausea e vomito);
• Vertigini centrali, dovute al fatto che il cervello non è in grado di coordinare e nemmeno di interpretare in modo corretto gli impulsi nervosi che gli arrivano. Possono essere causate da neurinoma del nervo acustico, insufficienza dell’arteria vertebrale, infarto/emorragia cerebellare, meningite, traumi, tumori, ecc. Sono caratterizzate da:
• Esordio meno improvviso e più graduale;
• Sintomatologia meno intensa, lieve ma continua;
• Nessuna associazione con disturbi uditivi;
• Presenza di sintomi neurologici (diplopia, atassia, disartria…);
• Terapia con benzodiazepine (diazepam e clorazepam) e scopolamina.

La diagnosi, oltre ai normali test dell'apparato uditivo interno, può richiedere altri esami come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata.

L'alitosi

Definizione e caratteristiche

L'alitosi (detta anche bromopnea) è l'emissione di odori sgradevoli attraverso l’atto respiratorio. È un disturbo che può colpire soggetti di qualsiasi sesso ed età, anche se il problema si presenta con maggior frequenza all’aumentare dell’età.

Patogenesi

Le cause di un alito cattivo sono molteplici e di varia natura. Nella maggior parte dei casi (fino al 90%), il cattivo odore ha origine direttamente nel cavo orale. Ciò si verifica spesso per accumulo di residui di cibo che vengono trasformati dal metabolismo dei batteri, a causa di una insufficiente igiene orale su denti e lingua. Infatti, la rapida decomposizione delle sostanze proteiche presenti nei residui di cibo, muco e saliva, può provocare la liberazione da parte dei batteri dei cosiddetti CVS (composti volatili solforati), responsabili del cattivo odore. È inoltre possibile che la causa sia una ridotta idratazione della mucosa orale. Infatti, una normale produzione di saliva mantiene il pH della bocca a livelli tali da impedire la proliferazione di batteri. Tuttavia, la produzione di saliva tende a scendere nella notte o nei mesi caldi.