Manuali e procedure diagnostiche

MANUALI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Obiettivo: fornire una mappa il più possibile accurata del funzionamento

psichico dell’individuo. Unire il carattere idiografico e nomotetico.

+ DSM: Manuale Diagnostico e statistico dei disturbi mentali, è un sistema

nosografico. Le prime due edizioni del manuale risentivano dell’influenza

del pensiero psicoanalitico e offrivano descrizioni sintetiche di un numero

ridotto di disturbi di cui elencavano segni e sintomi. Con la pubblicazione

del DSM-III e DSM-III-R assistiamo ad una vera e propria svolta verso

l’elaborazione di una tassonomia dei disturbi mentali più valida, attendibile e

utile a livello clinico. Viene adottata una diagnostica di tipo descrittivo e

ateoretico tesa a identificare e differenziare le diverse sindromi discrete

senza far riferimento a specifiche teorie del funzionamento mentale e sulla

base delle sole evidenze direttamente osservabili o autoriferite dal pz. Si è

passati da un approccio monotetico a uno di tipo politetico: per fare diagnosi

di disturbo non era più necessario che venissero soddisfatti tutti I criteri

proposti dal manuale per la sua descrizione, ma solo un certo numerosoglia.

Inoltre, con il DSM-III e DSM-III-R è stato adottato per la prima volta un

sistema multiassiale, mantenuto sino al DSM-IV ed eliminato nel DSM-V.

Questo sistema permetteva di valutare I pz lungo 5 dimensioni:

-ASSE I, preposto alla diagnosi delle sindromi cliniche

-ASSE II, preposto alla valutazione delle condizioni psicopatologiche e del

ritardo mentale

-ASSE III, per la rivelazione delle condizioni mediche generali del pz

-ASSE IV, per I problemi psicosociali e ambientali cui il pz è esposto

-ASSE V, per la valutazione del funzionamento globale

Quella del DSM è una nosografia descrittiva che basa la diagnosi

sull’identificazione di segni e sintomi osservabili dal clinico o autoreferiti

dal pz, al fine di ridurre al minimo sia l’interpretazione soggettiva sia il

ricorso a costrutti non operazionalizzabili.i criteri del DSM non forniscono,

però, informazioni sufficienti sul funzionamento complessivo del pz e sugli

eventi rilevanti della sua vita e, di conseguenza, possono non esserci d’aiuto

nel capire il trattamento più adatto da eseguire.

Il DSM-5: più rigoroso. Non viene più valutata solo la presenza/assenza dei

sintomi, ma anche la loro gravità, intensità e frequenza (modello ibrido).

Definizione del disturbo mentale: “sindrome caratterizzata da un’alterazione

clinicamente significativa nella cognizione, nella regolzaione emotiva o nei

comportamenti che riflette una disfunzione nei processi psicologici,

biologici o evolutivi sottostanti il funzionamento mentale. Il DSM.5 basa la

diagnosi su un unico asse, frutto dell’integrazione degli Assi I, II e III. Il

DSM-5 è organizzato in 3 sezioni:

-La Sezione I, principi fondamentali, fornisce un orientamento generale

rispetto agli scopi, alla struttura, al contenuto e all’impiego del DSM-5.

-La Sezione II, Criteri diagnostici e codici, è dedicata alla descrizione dei

quadri clinici e psicopatologici.

-La Sezione III, Proposte di nuovi modelli e strumenti di valutazione,

comprende le scale di valutazione dimensionali, il WHODAS,un modello

alternativo per diagnosticare I disturbi e le condizioni psicopatologiche che

necessitano ulteriori studi.

Con la pubblicazione del DSM-5 (2013) tramonta la distinzione tra disturbi

di Asse I e disturbi di Asse II. Il DSM-5 raggruppa tutti I disturbi mentali in

un’ unica sezione, li presenta seguendo un ordine di esposizione basato

sull’età d’esordio e arricchisce le loro descrizioni cliniche con informazioni

relative alle differenze tra I generi. Tratta quindi prima le sindromi a esordio

molto precoce, poi quelle che si manifestano più frequentemente in

adolescenza e nella prima età adulta e termina con la presentazione dei

disturbi con esordio generalmente tardivo. Nel DSM-5 le macrocategorie

diagnostiche sono passate da un totale di 16 a un totale di 22.

La Sezione III comprende le scale di valutazione dimensionali, per indagare

in modo più dettagliato il grado di gravità e compromissione dei domini “a

rischio”; il WHODAS, la scala utilizzata dall’OMS per valutare il grado di

disabilità dei soggetti affetti da disturbo mentale; un modello alternativo per

la diagnosi dei d.p (6 disturbi: d.p evitante, antisociale, borderline,

narcisistico, ossessivo-compulsivo e schizotipico). Secondo il DSM-5,

condizione necessaria ma non sufficiente per diagnosticare un d.p è la

presenza di una moderata o grave compromissione del funzionamento della

personalità in due domini specifici, il Sè e quello interpersonale. Il grado di

compromissione del funzionamento è valutato lungo un continuum che va da

0 (poca o nessuna compromissione) a 4 (estrema compromissione). Un

livello di compromissione da moderato in poi nel funzionamento della

personalità è indicativo della presenza di un disturbo.

+ICD-10: è la classificazione internazionale delle patologie promossa

dall’OMS. Considera la salute come “uno stato di completo benessere fisico,

mentale e sociale e non semplicemente come assenza di malattia o

infermità”. L’ICD-10 propone una diagnosi di tipo descrittivo e ateoretico e

prevede la valutazione della patologia su un unico asse. Si limita a

presentare I disturbi sotto forma di breve vignetta clinica cui la

presentazione del paziente può assomigliare in grado maggiore o minore. Il

clinico deve semplicemente chiedersi se il pz presenta un quadro simile al

prototipo di disturbo descritto dal manuale.

+PDM: Manuale diagnostico psicodinamico, è un approccio nosografico-

descrittivo più attento alla comprensione dinamica del pz, mira a

promuovere un’integrazione tra una conoscenza nomotetica e una

idiografica dell’individuo utile alla diagnosi, valutazione e progettazione

degli interventi. Il PDM mosta un’attenzione alla diagnosi come risultato di

osservazioni, interazioni e ragionamenti capaci di organizzare e dare un

senso al complesso intreccio di segni, sintomi, tratti di personalità, risorse e

potenzialità di un individuo. Considera la comorbilità una regola. Altro

presupposto fondamentale è l’idea che la personalità sia il contesto entro cui

prende forma, si sviluppa e assume significato la psicopatologia del pz. In

altri termini, il PDM sa che le implicazioni diagnostiche e terapeutiche di un

disturbo clinico variano in base alle caratteristiche di personalità del pz, alle

sue capacità di funzionamento mentale, alla sua età e al suo modo di vivere e

affrontare gli eventi. Esso si articola in 3 sezioni:

-Diagnosi in età adulta

-Diagnosi in età evolutiva

-Contributi teprici e metodologici più importanti alla base dell’approccio

diagnostico proposto dal PDM

La personalità è il contenitore entro cui prende forma la manifestazione delle

diverse sindromi: 3 ASSI

-Asse P: preposto alla valutazione del livello di organizzazione e dei disturbi

di personalità. Si ispira al modello di Kernberg e articola il funzionamento di

personalità su tre livelli : sano, nevrotico e borderline (alto più vicino al

registro nevrotico, basso più vicino a quello psicotico). L’attribuzione di un

dato livello di funzionamento dipenderà dal grado di compromissione o

funzionamento di 7 capacità:

1.Identità

2.Relazioni oggettuali

3.Tolleranza degli affetti

4.Regolazione degli affetti

5.Integrazione del super io, ideale dell’io, io ideale

6.Esame di realtà

7.Forza dell’io e resilienza

Dopo aver valutato il funzionamento di personalità del pz, il clinico

dovrebbe valutare il grado di somiglianza con I diversi tipi di disturbi di

personalità descritti nell’asse P.