Management e controllo delle aziende sanitarie

La salute come bene e gestione della sanità

La salute è fortemente correlata al benessere del paese. Infatti, possiamo notare che dal 1960 al 2000 si è avuto un aumento dell'aspettativa di vita nei paesi più sviluppati. La salute è fortemente correlata alla disponibilità di risorse. Se pensassimo che la salute non avesse un tetto di spesa, allora la situazione sarebbe abbastanza semplice: qualsiasi bisogno troverebbe immediata risposta. Nella realtà però non è così, ogni stato ha un tetto massimo di risorse da destinare alla sanità: c'è scarsità di risorse.

Il problema della gestione delle risorse sanitarie

Qui nasce il primo problema di gestione della sanità perché il primo problema che ci dobbiamo porre è come gestire nel modo migliore le risorse che abbiamo per garantire la tutela della salute, qui nasce il problema manageriale.

Se il problema è come gestiamo e come eroghiamo il servizio è necessario capire una serie di cose:

• Le caratteristiche degli erogatori in ambito sanitario, qual è l’approccio economico aziendale che possiamo dare.
• Quali sono i modelli di gestione della sanità che ci sono nel mondo, in particolare come i connotati della gestione manageriale cambiano in funzione del modello scelto.
• Evoluzione storica in Italia.

Il tema della gestione della sanità è tutt’oggi in continua evoluzione e c'è un continuo dibattito sulla regionalizzazione della sanità e su come questa viene gestita.

Aziendalizzazione e New Public Management

Tema che caratterizza la sanità. È un concetto ampio che ha origine nel paradigma del New Public Management: questa è una corrente di pensiero che si è sviluppata negli anni ’80 in Inghilterra. Partiva dal presupposto che si doveva risolvere il problema per cui le imprese pubbliche apparivano o erano meno efficienti delle imprese private.

La Tatcher con questa nuova politica del NPM propose di ovviare a questo problema facendo in modo che le competenze dei manager pubblici potessero essere simili o assimilabili a quelle dei manager privati. Concretamente ci fu un’enfasi strumentale verso l’adozione degli strumenti di pianificazione gestionale tipicamente privati (budget, report, previsione, …).

Dietro a questo approccio strumentale si reggeva un approccio ideologico sulle modalità di conduzione dell’azienda: si deve fare riferimento all’oggetto dell’azienda, ovvero all’unico fine di qualsiasi unità economica cioè l’equilibrio economico a valere nel tempo.

La definizione di Giannessi e il sistema d'azienda

Si ritorna quindi alla definizione di Giannessi del sistema di azienda, per la quale ciò che conta è la finalità dell’equilibrio economico a valere nel tempo che qualsiasi organizzazione privata o pubblica deve avere. Da qui si può evidenziare la perfetta sintonia con il concetto del NPM e per la prima volta venne ipotizzata la gestione delle aziende pubbliche con gli stessi criteri delle aziende private.

Infatti, alla fine, non c’è differenza: tutti hanno lo stesso fine ovvero perdurare nel tempo. Prima di questa impostazione aziendalistica, il mondo era diviso in due grandi elementi:

• Le aziende private con finalità di lucro, quindi che devono non solo creare utili ma crearli per una misura tale da garantire anche la remunerazione dei soci e degli investitori.
• Le amministrazioni pubbliche, concepite come aziende di erogazione che non avevano finalità di lucro e che potevano avere delle perdite. Tale perdita doveva essere tollerata da sistema in ragione della presunta finalità sociale per cui tali perdite erano state generate.

Dal nuovo punto di vista questo è totalmente sbagliato. Il nuovo concetto di organizzazione e di azienda parte dal presupposto che nessuna di queste può permettersi di essere in perdita indipendentemente dal fatto che sia pubblica o privata: ci deve essere sempre la ricerca dell’equilibrio economico durevole nel tempo.

Nelle aziende pubbliche se questo non succede e gli esercizi chiudono sempre in perdita se ne risente la collettività. Le perdite generate da un lato danno un ipotetico beneficio ma dall’altro deturpano la ricchezza della collettività: il maggior beneficio pubblico non è sufficiente a compensare i danni economici che produce.

Concetti chiave del NPM

Qui si fonda l’idea del NPM: le pubbliche amministrazioni devono essere in equilibrio economico e per fare questo sono necessari strumenti idonei a consentire la commisurazione di tale equilibrio, ma anche degli strumenti che riguardano le modalità con cui si gestiscono i servizi. Ciò ha implicato non solo l’adozione degli strumenti privatistici per la gestione ma anche l’adozione di tecniche di gestione precedentemente utilizzate solo tra aziende private, quale l’esternalizzazione di attività.

Non è necessario fare tutto all’interno, ciò che non crea valore può essere esternalizzato in modo che l’azienda pubblica possa concentrarsi meglio sulla creazione del valore. Per noi quindi parlare di management pubblico vuol dire concepire “l’azienda ospedale” come un’azienda vera e propria con tutti i crismi dell’azienda privata, che sono:

• L’ordine di composizione.
• L’ordine combinatorio.
• L’ordine sistemico.

Il sistema sanitario come sistema di servizi

In ambito sanitario ci sono alcune definizioni. La sanità è un sistema di servizi. Questo può essere spiegato dal fatto che quando facciamo riferimento alla sanità non ci si riferisce a un solo servizio, ma a un insieme di servizi molto eterogenei tra loro. Ad esempio, nelle ASL ci sono i servizi veterinari, le attività di prevenzione, le degenze per acuzie, attività di controllo nelle attività commerciali, ecc. Sono tanti servizi perché in Italia la salute viene vista come elemento sistemico, complessivo.

L’azienda, anche se è sanitaria, ha un contatto con la collettività che è strumentale. Vuol dire che “l’azienda” è lo strumento migliore e più efficace per fornire servizi anche se pubblici.

La gestione economica delle strutture sanitarie

Un terzo elemento caratterizzante la da la definizione di Borgonomi. Si deve fare attenzione quando si parla di vincoli e di finalità economica. Una cosa è dire che le strutture devono essere in equilibrio economico, una cosa è accertarne e accettarne una preminente funzione di remunerazione dei costi. L’obiettivo in ambito sanitario è la tutela della salute, nel gestire questo si deve utilizzare le risorse nel modo migliore. Il nostro obiettivo non è ridurre i costi. Se lo facessimo potremmo circoscrivere l’attitudine dei servizi a soddisfare un certo bisogno tanto da perdere di vista l’obiettivo primario della tutela della salute.

L’elemento principale di attenzione non deve essere il costo: se l’elemento preminente diventa il costo della sanità (il governo può anche decidere di ridurre questo costo globalmente del 50%) e vengono ridotti i costi si va anche a ridurre la capacità e l’attitudine di questo sistema ad assolvere alla tutela della salute.

Le risorse destinate alla salute dallo stato hanno una certa entità perché si ritiene che tale entità sia il minimo sufficiente e necessario per garantire tale servizio. Al di sotto di tale entità di risorse si rischia di compromettere l’attitudine a soddisfare i bisogni.

In questo ambito le risorse non sono il fine, sono il mezzo. Queste le dobbiamo controllare per capire quanto ci costa in modo da gestire meglio il servizio: l’obiettivo non è ridurre i costi ma garantire la tutela della salute. Quindi teoricamente, anche se si spende di più ma si riesce a garantire meglio la tutela della salute, va bene.

Efficienza, efficacia ed economicità

Entrano in gioco tre concetti che sono imperversati nelle pubbliche amministrazioni e sono diventati come un mantra:

• Efficienza
• Efficacia
• Economicità

La prima norma che ha introdotto l’aziendalizzazione è stata la legge 142/1990 che disciplinava gli enti locali. Tra i primi articoli si sancisce che “gli enti locali conformano la propria gestione sui principi di economicità, efficienza ed efficacia”. Questo è stato sintetizzato nel modello che l’aziendalizzazione deve voler dire efficienza, efficacia ed economicità.

Efficacia di un servizio pubblico

Un servizio pubblico è efficace quando soddisfa il bisogno per cui è stato istituito. Se noi cittadini finanziamo un servizio con le imposte e tasse, ci aspettiamo che questo ci soddisfi. L’efficacia è l’attitudine di un servizio di soddisfare un bisogno.

Efficienza di un servizio pubblico

Si fa riferimento all’utilizzo razionale delle risorse. Si ragiona in termini comparativi: una cosa è più efficiente di un’altra se a parità di output ottenuti utilizza meno input, o a parità di risorse genera più output.

Economicità di un servizio pubblico

È la conseguenza economica, la sintesi del perseguimento dell’efficienza e dell’efficacia. Un servizio è economico quando è al contempo efficace ed efficiente. Non è una terza dimensione da cercare di ottenere: ciò che si deve ottenere è l’efficacia e l’efficienza nei servizi offerti, se si riesce in questo allora si raggiunge l’economicità. Un servizio è più economico di un altro se è in grado di erogare dei livelli di efficacia ed efficienza più elevati. Essere più economico non vuol dire che deve costare meno, una cosa è considerata economica anche se a fronte di un costo maggiore risolve un problema sociale precedentemente irrisolto o solo parzialmente risolto.

Modelli di gestione sanitaria

Quali sono state le risposte alla gestione della sanità che si sono affermate negli anni? Si sono susseguiti diversi modelli sanitari. I modelli sanitari sono la risultante di alcune scelte, si fa riferimento a ciò che esiste oggi. Visto l’esigenza di tutelare la salute, visto il problema di gestione delle risorse scarse, visto che l’aspetto fondamentale è la tutela della salute e del beneficio che da essa traiamo, ci sono state delle risposte che si possono sintetizzare in dei modelli.

Sistema di Welfare State

È una delle risposte al problema di gestione della sanità. Sistema attualmente presente in Italia. In questo sistema non c’è alcuna correlazione con il contributo che l’individuo fornisce al finanziamento del sistema e la fruizione del servizio stesso. Questo vuol dire che ciascun cittadino o lavoratore riconosciuto finanzia il sistema attraverso il pagamento delle imposte. Quindi ciascun cittadino non finanzia direttamente il sistema ma attraverso il pagamento delle imposte: le imposte confluiscono nel sistema, alimentano il gettito, il gettito poi viene allocato dal governo al servizio sanitario.

Quindi, a prescindere dal fatto che si goda o no di una prestazione sanitaria, il cittadino finanzia: le imposte vanno pagate anche se non si fruisce del servizio. Il finanziamento della collettività è del tutto scollegato dall’avvenuta fruizione del servizio: il welfare state si basa proprio su questo.

Ad esempio, in questo modello per la determinazione dei posti letto si fa una proporzione di un posto letto ogni 1400 cittadini: ci si basa sull’idea che non ci sarà la fruizione contestuale di tutti i cittadini. In situazioni di emergenza sociale può verificarsi il problema che il picco di domanda non possa essere soddisfatto dall’offerta.

L’obiettivo di questo sistema, ciò che ci si aspetta da questo è che ci debba essere un requisito fondamentale cui il sistema sanitario debba assolvere: l’accessibilità alle cure. Generalizzazione delle cure: tutti hanno diritto ad avere le cure. L’impostazione italiana è una delle più avanzate. La nostra prerogativa non è la sola cura del cittadino e questo lo sancisce anche la Costituzione che dice infatti che “la tutela della salute è un diritto della persona”. Abbiamo il massimo livello di accessibilità che viene esteso anche ai non cittadini (quindi non finanziatori del sistema) poiché riconosciamo il diritto alla salute come elemento imprescindibile per ogni persona.

I cittadini finanziano il gettito, poi non c’è una correlazione con il consumo e la fruizione del servizio anche per il fatto che hanno diritto alle cure anche i non cittadini. In questo modello la gestione è pubblica dato che il finanziamento è pubblico.

Il sistema mutualistico

Parte da un presupposto completamente opposto al precedente: la società è fatta di individui che hanno un lavoro, quindi tutti gli appartenenti a una certa categoria di lavoratori finanziano con il proprio reddito un fondo destinato a far fruire dei servizi sanitari a coloro che lo hanno alimentato.

Mentre nel sistema di welfare i cittadini finanziano lo stato con le imposte il gettito, il quale andrà a confluire nel sistema sanitario nazionale, nel sistema mutualistico il cittadino paga un contributo a un ente chiamato “mutua”, che costituisce un fondo di risorse.

I lavoratori venivano suddivisi in corporazioni (metalmeccanici, agricoltori…) e per ogni corporazione corrispondeva una certa percentuale di contributo correlata al reddito chiamata premio da prelevare da questo che andava poi a confluire in una mutua specifica per la sua corporazione. Quando poi il cittadino ha necessità di fruire di un servizio sanitario e si reca all’ospedale, sarà la mutua a pagare il corrispettivo del servizio richiesto.

Questo modello si chiama anche “modello Bismark” o “modello tedesco” perché di origine tedesca dei primi del ‘900 e ancora presente in Germania, Olanda, Francia. Con questo modello ottiene la copertura solo chi partecipa al fondo, c’è una correlazione tra colui che paga e colui che riceve il servizio. C’è quindi una correlazione tra ottenimento dei servizi sanitari e il presupposto di avere un lavoro ed un reddito (appartenere ad una corporazione). Per coloro che non hanno lavoro e non hanno reddito c’è una mutua pubblica che garantisce una certa universalità dei servizi: non è la stessa universalità garantita dal welfare ma c’è comunque una garanzia di accessibilità alle cure.

In Italia questo modello non funzionò perché si venne a creare la situazione che c’erano delle mutue con tantissime risorse ma anche tante persone da fronteggiare e altre mutue che avevano poche risorse e meno persone da fronteggiare. Ad esempio, negli anni ’60 la mutua dei metalmeccanici era quella più numerosa e più ricca ma anche composta da tante persone con redditi bassi, quindi pro-quota era quella più povera. Ciò provocò delle eterogeneità nei servizi sanitari offerti dalle diverse mutue e ciò poi comportò l’abbandono di questo metodo e la progressiva adozione del Welfare state.

Sistema privatistico

Nel modello privatistico puro non si prevede alcun intervento dello stato in ambito sanitario, quindi è problema del cittadino provvedere all’individuazione di una copertura al proprio bisogno di servizi sanitari. Ogni cittadino è libero di scegliere se pagare le prestazioni che riceve sul libero mercato al momento del bisogno (del verificarsi dell’acuzie), oppure, se non vuole sostenere una spesa piuttosto consistente nel caso si verificasse il bisogno, il cittadino può scegliere di assicurarsi.

Con l’assicurazione il cittadino stipula un contratto con un’assicurazione, questa assolve alle stesse funzioni di una mutua: pago un premio e al momento del bisogno paga le cure all’erogatore delle prestazioni. La differenza tra il sistema mutualistico e il sistema privatistico con assicurazione sta nel fatto che nel caso precedente il premio è calcolato in base al reddito, mentre nel sistema privatistico l’importo del premio da pagare all’assicurazione è calcolato in funzione dello stato di salute dell’assicurato.

Proprio per questo problema gli stati in cui si hanno i modelli privatistici hanno dovuto trovare dei meccanismi per poter sopperire ai bisogni delle persone più anziane o delle più predisposte al bisogno di cure perché sennò il costo delle assicurazioni sarebbe eccessivo.

Riassunto

Caratteristiche del sistema mutualistico in Italia: è stato abbandonato, ne spiegheremo i motivi in maniera diffusa. Come ha funzionato in Italia: le prestazioni che erogava erano molto differenziate, e oltre tutto con il fatto che la domanda di servizi era assai più alta dell’entità di risorse che avevano queste mutue, alla fine le mutue si sono fortemente indebitate e quindi si è cambiato il sistema.

Abbiamo detto che ci sono 3 tipologie. Parliamo di welfare state o di sistemi mutualistici o di privatizzazione. In tutti i sistemi mutualistici, chi più chi meno, la caratteristica fondamentale è che la copertura non è data da solo coloro che sono nelle condizioni di essere lavoratori e possono contribuire alla mutua, ma, poiché l’universalismo delle prestazioni sanitarie viene riconosciuto anche in questi sistemi, molto spesso interviene un operatore pubblico che offre copertura a coloro che sono in stato di disoccupazione. Quindi in realtà c’è un’ulteriore mutua che sopporta coloro che in quel determinato momento sono in stato di disoccupazione accertata e dichiarata. Se invece sei figlio di qualcuno che ha la mutua, anche tu sei coperto dalla mutua perché sei familiare senza reddito di colui che è assicurato. Questo per quanto riguarda i sistemi mutualistici.

Abbiamo visto anche i sistemi privatistici che hanno la caratteristica di non avere un meccanismo predeterminato di copertura della salute ma sostanzialmente la scelta di coprirsi o meno è lasciata all’individuo. In ragione di questo son...