Management e controllo delle aziende sanitarie

Articolazione organizzativa delle ATS

Che cosa accade? Sono organizzate in dipartimenti che riprendono proprio le attività principali. C'è un dipartimento di igiene e prevenzione sanitaria, un dipartimento per le cure primarie, uno per la programmazione, accreditamento, acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, uno veterinario, uno amministrativo e uno di programmazione per integrazione delle prestazioni sociosanitarie.

Modalità di erogazione

Come avviene la modalità di erogazione? Avviene con apposite aziende che si chiamano aziende sociosanitarie territoriali. Quindi abbiamo un mondo diviso in due livelli: le aziende le agenzie per la tutela della salute (attività di coordinamento del sistema) e poi abbiamo invece aziende che svolgono un'attività di carattere a punto erogativo.

Che cosa fanno: concorrono con gli altri soggetti erogatori del sistema di diritto pubblico e diritto privato all'erogazione dei livelli essenziali.

di assistenza ed eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla regione con risorse proprie, nella logica della presa in carico della persona. Questo riprende l'impostazione della legge 502 del 92, quindi nessun cambiamento e con l'idea che la funzione sia quella erogativa dei LEA e di ciò che ogni regione può decidere in maniera specifica. In maniera analoga, però ci fanno vedere come sono organizzate le aziende sociosanitarie territoriali. Le ASST si articolano in due settori, la rete territoriale e il polo ospedaliero, quindi c'è un'unica direzione generale che si occupa di due ambiti: tutto il sistema territoriale, e tutto il Polo ospedaliero. Questo è il cambiamento se volete più forte perché i due settori aziendali hanno cercato di sanare e di rispondere a uno dei problemi che abbiamo mostrato nella precedente impostazione, cioè il fatto che si sentisse come un vuoto nell'ambito dell'assistenza primaria. In particolare,

Il settore aziendale ospedaliero si articola in presidi ospedalieri e/o in dipartimenti organizzati in diversi livelli di intensità di cura in coerenza con il regolamento sugli standard ospedalieri. Questo settore è prevalentemente dedicato al trattamento del paziente in fase acuta ed è sede dell'offerta sanitaria specialistica.

Allora se ci ragionate il polo ospedaliero rappresenta ciò che prima erano le Aziende Ospedaliere più specializzate e più di livello ad alta intensità di cura, quindi l'idea di fondo è che il polo ospedaliero rappresenti quindi tutti quei presidi ospedalieri che erano con prestazione prevalentemente in regime per acuzie. Quindi questi poi saranno remunerati a prestazione, perché così si riesce a commisurare ciò che ciascun Polo ospedaliero ha fatto.

Il meccanismo è abbastanza semplice: il flusso finanziario arriva alle agenzie, le agenzie ribaltano alle aziende socio-sanitarie.

territoriali che fanno la presa in carico del paziente, poi queste ultime sulla base delle prestazioni erogate dai Poli ospedalieri erogano il relativo ricavo e quindi sulla base delle prestazioni erogate questo al Polo ospedaliero. Per quanto riguarda invece la vera innovazione è la rete territoriale: prima le ASL non avevano presidi ospedalieri e proprio il modello Lombardo nella sua concezione genetica, quella del 1992, non aveva concepito le ASL come meccanismi di erogazione, invece ora la rete territoriale viene divisa in due parti. Da un lato abbiamo i presidi sociosanitari territoriali che hanno lo scopo di integrare le attività di prestazioni di carattere sanitario, sociosanitarie e sociali e concorrono alla presa in carico della persona e delle fragilità, quindi sono banalmente i servizi territoriali che conoscevamo già e quindi i presidi sociosanitari territoriali continuano ad avere quel ruolo di continuità delle prestazioni sanitarie dicarattere appunto sociale che già preesistevano. L'aspetto di innovazione più rilevante sono i presidi ospedalieri territoriali, i cosiddetti Bot, sono strutture multiservizio deputate all'erogazione di prestazioni residenziali sanitarie e sociosanitarie a media e bassa intensità per acuzie e cronici e di prestazioni ambulatoriali e domiciliari. Ecco questo è l'aspetto di maggiore innovazione: il polo ospedaliero in qualche modo incorpora e incarna ciò che prima era l'azienda ospedaliera (quindi un soggetto deputato all'erogazione di prestazioni in regime di acuzia remunerato a tariffa), invece il presidio ospedaliero territoriale ha una valenza diversa perché si basa su quelle che sono le prestazioni di base. In qualche modo rappresenta un soggetto provider, ormai inglobato dentro l'azienda sociosanitarie territoriale, ma opportunamente dedicato a quelle prestazioni di bassa e media intensità. Quindi il livello di

La alta specializzazione continua ad essere mantenuta nei Poli ospedalieri mentre per i presidi vengono istituiti i presidi ospedalieri territoriali che hanno una funzione fondamentale perché danno continuità all'assistenza ospedaliera, rivolgendosi però a quelle prestazioni che hanno bisogno di residenzialità, quindi sono comunque in regime di acuzie e di ricovero, ma che sono caratterizzate da una bassa intensità. Questo diventa l'elemento saliente proprio perché dall'analisi fatta dell'esperienza che era stata maturata viene ovviamente posto in essere questo tipo di intervento. Si rileva la necessità di presidi che hanno una funzione di base. Il polo ospedaliero assicura comunque tutte le prestazioni e quindi tutte quelle in degenza per acuzia, ma viene affiancato da questo presidio ospedaliero che risolve questo aspetto, colma questo problema dell'assistenza di bassa e media intensità e non solo: questi presidi

ospedali che intervengono anche in alcuni casi per ridurre l'afflusso ai pronto soccorso. Questo aiuta a gestire meglio l'accesso ai servizi di emergenza. Nella lezione di oggi abbiamo esplorato l'intero ambito di questi modelli e dei modellisti coinvolti. Ora passeremo all'ultima parte, che è un'introduzione a ciò che vedremo nella prossima lezione: l'affermazione dei quasi mercati. Con questi modelli abbiamo visto che c'è un modello regolatore e un modello dell'ASL pagatore. Le differenze tra i due modelli sono state contemperate, risolvendo alcune criticità e problematiche del modello regolatore, mentre altre problematiche del modello pagatore sono state attenuate. Questo ci porta alla situazione attuale. Nelle prime lezioni abbiamo già discusso della mobilità, cioè del fatto che ci sono alcuni ospedali che intervengono anche in alcuni casi per ridurre l'afflusso ai pronto soccorso.

Pazienti che sulla base delle loro esigenze si rivolgono a una struttura erogativa piuttosto che un'altra. Il rapporto avviene con delle tariffe e questo è veramente l'elemento di maggior rilievo che il sistema ha dovuto risolvere. Mentre prima il sistema era a livello nazionale (e quindi se un cittadino Ligure andava in Toscana il problema non c'era, perché il sistema era comunque auto compensante), ora c'è un meccanismo federale regionalizzato in cui la responsabilità dell'erogazione compete alla regione. Quindi è evidente che il precedente metodo di regolazione non poteva più essere accettato perché il ripiano non viene più fatto su base nazionale ma veniva posto in essere su base regionale. Il pilastro della libertà di cura viene mantenuto, quindi ciascun cittadino può dare da qualsiasi erogatore in qualsiasi regione, allora è evidente che ci debbano essere dei meccanismi compensativi.

viene scelto attivamente dal cittadino, e mobilità passiva quando il cittadino viene indirizzato verso un determinato presidio ospedaliero o erogatore. Questo sistema di quasi mercato nel sistema sanitario è stato introdotto per favorire la concorrenza tra gli erogatori di prestazioni e garantire una maggiore scelta e qualità per i cittadini. Tuttavia, è importante sottolineare che il prezzo delle prestazioni non è determinato liberamente dagli erogatori, ma è predeterminato attraverso un meccanismo standardizzato che assicura un unico modello tariffario per tutta la regione e tra tutte le regioni. Questo meccanismo di mobilità e di determinazione dei prezzi contribuisce a creare un sistema sanitario più efficiente e equo.

riceve e eroga una prestazione in favore di un cittadino che appartiene a un'altra regione o a un'altra ASL, viceversa si parla di mobilità passiva quando un nostro assistito, un assistito di un ASL si rivolge per prendere per ricevere la prestazione a un altro erogatore, o della stessa regione o di un'altra regione. Quindi si vengono a creare questi flussi che determinano di fatto un quasi mercato sanitario regolato da tariffe standardizzate convenzionali e predeterminate che regolano questo flusso di prestazioni. La prossima volta quindi andremo a vedere come si creano queste tariffe, che caratteristiche assumono e come possono essere gestite. 23/03/2020

Oggi proseguiremo quello che è stata l'analisi appena iniziata l'altra volta. Da dove parte tutta questa esigenza? Quando abbiamo cominciato ad analizzare il tema della regionalizzazione, abbiamo detto che c'è stato un forte cambiamento perché prima ci trovavamo in un sistema in cui

Operavano le Regioni come braccio operativo dello Stato, del Governo centrale. Era sostanzialmente il Governo centrale, il Ministero che dettava gli indirizzi e oltretutto agiva anche in maniera automatica come compensatore perché se un cittadino si recava a richiedere una prestazione da un altro provider rispetto a quello in cui era incardinato, sia esso regionale o extra-regionale (ex. ligure che riceve una prestazione in Toscana), a questo punto il problema non sussisteva perché in ogni caso quel costo incrementale che gravava su un'altra ASL sarebbe stato in qualche modo ripianato dallo Stato, che nella sua interezza finanziava complessivamente il sistema.

Nel momento in cui interviene la regionalizzazione, e quindi come avete visto intervengono modelli regionali diversi, e viene posta in essere una responsabilità in capo alle Regioni molto esplicita di controllare, garantire l'equilibrio economico complessivo dei conti sanitari in capo alle Regioni.

èevidente che a questo punto diventa fondamentale trovare meccanismi idonei a consentire questo tipo di scambio. Cioè una commisurazione delle prestazioni fornite, e quindi il ligure che va in Toscana, in qua