management e controllo delle aziende sanitarie

Management e controllo delle aziende sanitarie

Prof Lazzini Simone

Sommario

1 Lezione 25/02/19 .......................................................................2

2 Lezione 1/03/19 ........................................................................4

3 Lezione 4/3/2019 .....................................................................14

4 Lezione 8/03/2019 ...................................................................23

5 LEZIONE 11/03/2019 ................................................................32

6 Lezione 15/03/2019 .................................................................44

7 Lezione 25/03/2019 .................................................................57

8 Lezione 29/03/2019 .................................................................70

9 Lezione 2/04/2019 ...................................................................77

10 Lezione 12/04 .........................................................................85

11 Lezione 15/04 .........................................................................96

11 Lezione 15/04 CONTINUAZIONE ..........................................108

12 Lezione 30/04 .......................................................................109

13 Lezione 02/05/2019 .............................................................121

14 Lezione 6/05 .........................................................................132

15 Lezione 10/05 .......................................................................139

16 Lezione 13/05/2019 .............................................................142

17 lezione 17/5/2017 ................................................................148

1 1 Lezione 25/02/19

INFORMAZIONI GENERALI

Modalità di esame: 2 compitini

Discorso sbobinature: Gli studenti possono registrare, ma si deve tenere conto del fatto che nel

discorso parlato si perdono delle parole o vengono riportate delle battute magari sarcastiche che

passando queste sbobinature da mano in mano vengono fuorviate, quindi attenzione a non dare

troppa attendibilità alle sbobinature che circolano.

Libri: venerdì verrà dato il riferimento di tutti i libri che verranno utilizzati come riferimento,

ovviamente la frequenza autorizza ad avvalersi di tutto il materiale che viene prodotto in aula,

specialmente in quanto molti degli argomenti trattati dal libro non sono aggiornati. Per ovviare a

tale problema verranno pubblicate alcune dispense sul sito più due libri da abbinare nello studio:

sarà il docente stesso ad indicare quando un argomento trattato non è presente sul libro e quindi si

dovranno utilizzare solo gli appunti, in altri casi verrà indicato di andare a guardare il libro (ad

esempio parlando di HTA, ci sono delle tabelle che non si devono imparare a memoria, a lezione

verranno commentate brevemente, ma per capire bisogna studiarle dal libro).

Metodo di studio: Il materiale di studio è costituito da lucidi delle lezioni, appunti e libro.

Tutte le domande presuppongono un ragionamento, non verrà mai chiesto un singolo articolo di

legge, ma verrà formulata la domanda in maniera da far ragionare alla luce di quello che si è

ragionato insieme, sono tutte domande che vanno a valutare il ragionamento più che lo studio

pedissequo: Bisogna qualificare la risposta.

Qualche giorno prima verrà mostrato anche il compito degli anni passati così da avere la percezione

del tipo di domande che ci sono all’esame.

Argomenti del Corso: Nella prima parte verrà fatta la cd. “parte istituzionale” cioè si vede come

funziona il sistema sanitario (chi sono gli attori del sistema sanitario, come si è evoluta la sanità e

come si sono affermati i prodromi economico-aziendali nella sua gestione (massimo 10 ore).

Secondo macro-argomento è il bilancio, andando a vedere quelle che sono le peculiarità del bilancio

della sanità ovvero che tipo di voci hanno. Le domande non prevedono la redazione di bilanci, né di

scritture o quanto meno la redazione di mastrini, malgrado questo è data per scontata la conoscenza

di un bilancio (almeno sapere che il conto economico civilistico è redatto in forma scalare ed ha 5

voci). Si andrà a vedere, ad esempio, perché nel conto economico delle aziende sanitarie c’è l’area

straordinaria e questa non è più presente nel bilancio civilistico.

Terza parte: Tecniche di controllo: presuppone conoscenze di argomenti quali il budget, reporting,

valutazione della performance et. ecc. Alcuni argomenti, come ad esempio i forecasting, verranno

ripresi. Se nel mix dell’aula ci sono poche persone che hanno dato programmazione e controllo alla

triennale si può pensare di fare una lezione molto riassuntiva di tutti gli argomenti che mancano

(pianificazione, programmazione, strumenti utilizzati e come si costruiscono).

In questa terza parte si ha il maggior contributo degli esterni, due cultori della materia: un esperto

di accreditamento e qualità che farà una serie di seminari su questo ambito ed il secondo che è

l’attuale direttore generale dell’ASL nord-ovest che verrà a spiegare la creazione dei report (dati i

numeri non è possibile andare presso l’asl a vedere come si crea un report sulla base dei databases

che ci sono).

Ultimo argomento: Health Technology Assessment, cioè tutte le tecniche di valutazione per tener

conto dell’impatto dell’innovazione in sanità.

La sanità è uno dei settori più caratterizzato dall’innovazione, perché ovviamente l’innovazione

cambia radicalmente il modo di concepire lo stesso processo, si pensi ad esempio che è stata trovata

la cura per l’epatite C che prima portava alla morte ed ora invece con una pasticca si guarisce, solo

che la pasticca costa 18.000 euro, questo fa sì che ci siano dei meccanismi per valutare l’impatto di

queste cose. 2

Tesi: Molti frequentanti vogliono fare la tesi sull’ambito sanitario, ma ciascun relatore ha a

disposizione soltanto 10 posti ed in assenza di un meccanismo discriminante occorre fare una

valutazione durante il corso, entro la fine, per capire in quanti sono interessati a fare la tesi così che

il professore possa regolarsi.

Tirocino (retribuiti) presso le aziende ospedaliere ed ASL: I numeri sono troppo alti da poterlo

garantire a tutti, sono le aziende stesse che decidono quanti e chi prendere. Da tenere presente

però che i tempi sono lunghi nell’ambito pubblico, perché oltre alla convenzione (già attiva a Pisa)

tutti gli accordi devono passare dal direttore generale: 1. approvazione del consiglio di dipartimento,

2. approvazione del loro CDA, quindi bisogna chiedere l’attivazione dello stage almeno 4 mesi prima!

Per i non residenti/tesisti si può attivare la convenzione anche nel luogo di origine, però qui si

bisogna un anticipo maggiore in quanto bisogna anche attivare la convenzione.

Tutto verrà caricato sulla piattaforma on-line che sarà attiva da venerdì.

Venerdì bisogna vedere se si riesce ad entrare in aula 2 e se si riesce a risolvere il problema di

sovrapposizioni di orari (si valuterà se spostarlo alle ore 12.30 del venerdì, il professore dalle 10.30

in poi è sempre disponibile). In alternativa, il docente rivedrà le sbobinature fatte dagli studenti e le

renderà disponibili.

Le due parti si possono sostenere senza scadenza, l’eventuale parte sostenuta non si perde!

3 2 Lezione 1/03/19

Partiamo da questa raffigurazione: Aspettativa di vita nel 1960: è

l’approssimatore più importante

della qualità e del livello di salute

di una popolazione. È

leggermente sceso: chi nasce

oggi in Italia ha speranza di vita

media di 82 anni circa.

Negli anni 60 la persona sta tanto

bene (aspettativa di vita) quanto

il colore verde del grafico è più

intenso.

negli anni 60 la persona sta bene

quando il colore verde è più

intenso

Questa è la situazione 40 anni

dopo, nel 2000:

La domanda sorge spontanea: “cosa

notate?”

- Si nota subito che il verde intenso

coincide con i Paesi in cui c’è

maggior benessere economico-

sociale, cioè tutti i paesi

→

industrializzati il messaggio è che

a un BENESSERE SOCIALE

MAGGIORE, CORRISPONDE UNA

ASPETTATIVA DI VITA MAGGIORE.

→ C’è una fortissima correlazione

tra il bene salute che dobbiamo

tutelare (e quindi i sistemi sanitari) e

le disponibilità economiche che ha

un Paese. Questo ci fa capire che se

le risorse fossero illimitate, non

avremmo nessun problema

nell’individuare i livelli di salute più

elevati.

In realtà tutti i Paesi hanno il problema di economia sanitaria: allocare nel modo migliore possibile le risorse

affinché vi sia il più alto grado di tutela della salute.

LA SANITÀ È CORRELATA ALLA DISPONIBILITÀ DI RISORSE CHE DEVONO ESSERE GESTITE

Di fronte al medesimo obiettivo, i paesi hanno dato risposte molto diversificate, ottenendo modelli molto

diversi. Percorreremo un ragionamento per avere qualche quadro indicativo della grandezza di ciò di cui

stiamo parlando.

Intanto, un po’ di definizioni:

Def. “Aziendalizzazione”: introduzione, in tali contesti, del finalismo aziendale – equilibrio economico a valere

nel tempo – e non già circoscrivere tale fenomeno all’implementazione, spesso di mera presenza, di

strumenti e tecniche in uso nelle imprese private.” 4

L’aziendalizzazione ha permeato tutti gli aspetti della P.A, iniziando con la legge n°142 del 1990 per gli enti

locali. Siamo in un’ottica in cui essa ha introdotto dei criteri aziendali, i quali non sono omogenei ovunque.

Per la scuola pisana

l’azienda è un

fenomeno unico

dotato di:

-un ordine di

combinazione di forze

esterne ed esterne,

-un ordine di

composizione,

-un ordine sistemico.

1. di cosa stiamo parlando? Questo è un corso di matrice economico-aziendale, dobbiamo

→

capire quindi cosa si intende per azienda sanitaria il nostro è un modello quello

Giannessiano, che presuppone che l’azienda persegua un unico fine, cioè quello di

→

raggiungere l’equilibrio economico a valere nel tempo per noi l’aspetto discriminante è

quando si afferma il sistema aziendale. Noi studiamo le aziende che operano in ambito

sanitario e le caratteristiche manageriali di controllo che in esse vengono a porsi in essere.

L’idea sostanziale del corso è: assodato che tutti i sistemi sanitari di tutti i Paesi hanno un

problema economico di risorse da destinare alla sanità;

2. la nostra prospettiva di studio (il sistema sanitario può essere analizzato sotto molteplici

→

prospettive) è quella aziendale come funzionano e come vengono gestite le aziende

sanitarie nei diversi Paesi (quali sono le variabili manageriali che abbiamo a disposizione);

3. sappiamo che la maggior parte delle definizioni provengono da Professori che si sono

occupati di sanità:

• Marinò è un Professore che attualmente insegna a Sassari (allievo di Anselmi) e ci dice cos’è

→

la sanità La sanità è un “sistema di servizi” destinato a soddisfare il bisogno di salute della

collettività, che può essere sintetizzato nella “libertà dalla malattia, dal dolore e dalla morte

prematura, o altrimenti, come condizione di efficienza fisica e mentale;

• Anselmi ci dice che noi lo guardiamo dal punto di vista dello strumento aziendale;

sia le attività produttive, sia quelle erogative possono essere ricondotte al comune

denominatore della produzione di servizi ed esercitate, in quanto tali, mediante lo

“strumento” aziendale (Anselmi, 1990 ‐ 1996)

• Borgonovi, Professore della Bocconi da poco andato in pensione, che come Anselmi è stato

uno dei padri fondatori dell’economia aziendale pubblica, ci dice un’altra cosa molto

importante: “

Studiare l’ospedale come azienda non significa affatto accoglierne od accettarne come

preminente una finalità economica di perseguimento di un reddito (...) studiare l’ospedale come

azienda significa affermare che il suo funzionamento è fortemente condizionato dalle modalità di

organizzazione delle risorse “economiche”, cioè di quelle risorse che hanno un valore economico in

quanto sono scarse” (Borgonovi, 1988)

molti medici pensano che noi aziendalisti abbiamo rovinato la sanità, perché erroneamente

pensano che il nostro intervento consista in un mero taglio dei costi; la logica aziendale è

5

→

tutt’altro le risorse per noi sono un vincolo, non l’obiettivo (ridurre i costi).

Quando analizzeremo i sistemi di misurazione della performance (efficienza, efficacia ed

economicità), andremo a vedere quale ruolo hanno questi indicatori e come li dovremo

→

interpretare non è banale perché quando si configurano i sistemi di controllo, come

impareremo a fare quando qui verrà il direttore generale delle Aziende a raccontarci come

son fatti i loro sistemi di controllo, l’idea è che ci sarà una prevalenza del servizio sanitario

→

il servizio sanitario deve rispondere a un bisogno le risorse devono essere

- impiegate per soddisfare un bisogno, sono un vincolo e non un obiettivo. Va bene

che costi meno, ma a parità di efficacia del servizio. Questa è la nostra funzione;

→

Questa è la cornice da cui cominciamo a muoverci: studiamo il fenomeno aziendale analizziamo le risorse

come vincolo e l’ospedale come sistema di aggregazione dei servizi.

Cominciamo a vedere i modelli sanitari e quali sono state le prime risposte che si sono affermate nel sistema:

come garantire un sistema in presenza di risorse scarse.

3 modelli fondamentali per allocare le risorse scarse nei servizi sanitari [situazione attuale]:

I MODELLI SANITARI

Stato - sociale Mutualistico Privatistici

Finanziamento mediante imposte Finanziamento mediante Finanziamento mediante

contributi o premi in relazione al contributi o premi in relazione al

reddito rischio

Libertà di accesso Accesso a coloro che hanno la Accesso a coloro che hanno la

copertura copertura

Gestione pubblica Gestione pubblicistica Gestione privatistica

1. Modello dello Stato sociale (ITA, UK, SPAGNA-ESP, SVEZIA-SWE, DANIMARCA,NORVEGIA)

(Welfare state o “Sistema di Beveridge”) (nato in Inghilterra, chiamato anche modello

beveridgiano):

→ elemento fondamentale dello stato sociale non ci dev’essere correlazione tra la fruizione

del servizio e la contribuzione che ciascun soggetto fa per usufruire del servizio. L’idea è che

non si debba dare un contributo per finanziare il sistema sanitario. Si pagano le imposte che

alimentano un gettito e parte di questo gettito viene attribuito al sistema sanitario. No

contribuzione diretta al sistema sanitario da parte del cittadino, solo indiretta attraverso la

fiscalità generale. Non c’è una correlazione diretta tra colui che paga e colui che riceve la

prestazione, tant’è che questo sistema ha l’elemento fondamentale, che si attanaglia al sistema

Costituzionale italiano, che prevede la massima libertà d’accesso. Il sistema italiano da questo

punto di vista fa un ulteriore passo avanti rispetto agli altri Paesi: La nostra Cost. sancisce che il

diritto alla salute è un diritto della persona, a prescindere dal fatto di essere cittadini.

→L’altro aspetto fondamentale è quello di avere la più alta accessibilità al servizio: garantire la

più ampia copertura della popolazione.

→Altro aspetto fondamentale è che la gestione pubblica in quanto tale, da soggetti del

pubblico. [SIA DIRETTAMENTE CHE INDIRETTAMENTE]

2. Sistemi mutualistici (ITA fino al 1978, GERMANIA-DE, FR, BLG, OLANDA-NDL): Fino al ‘78 in Italia

, assimilabile a un concetto assicurativo. Le persone sulla base del reddito

c’era il sistema mutualistico

da lavoro, forniscono un contributo = premio a un ente (Mutua) che, sulla base del tipo di lavoro

(metalmeccanico, libero professionista), raccoglie questi contributi e paga per te le prestazioni

a cui accedi. È una forma di carattere assicurativo: pago un premio, correlato al reddito.

6

→La differenza con il modello precedente è la libertà di accesso: mentre nel modello

precedente la libertà di accesso si cerca di attribuirla a più persone possibile, l’accesso alle cure

in questo modello è riservata a tutti coloro che partecipano alla contribuzione mediante il premio

al fondo (utilizzato per effettuare i pagamenti) gestito dalla mutua.

Es. io sono nella categoria dei metalmeccanici, ciascun metalmeccanico ha una sua busta paga dove

compare “contributo alla sanità”, questo contributo alla sanità affluisce in un’unica gestione che è

→

esercitata dalla mutua quando il metalmeccanico accede alle prestazioni sanitarie, tira fuori il suo

.

tesserino con il numero della mutua e l’ospedale emette “fattura” a favore della mutua

In questo caso è lo Stato a intervenire, però in molti paesi le mutue sono anche istituzioni private

→ →

possono essere enti di carattere privatistico (Francia, Germania, paese che l’ha inventato

modello Bismarkiano), ma a scopo non lucrativo.

Nel momento in cui il cittadino non è nelle condizioni di procacciarsi reddito e sarebbe quindi

precluso dall’accesso alla sanità (poiché non può contribuire al fondo mutualistico che finanzia

→

la prestazione), interviene lo Stato stesso che paga in sua vece il premio alla mutua mutua di

compensazione per i soggetti che versano in condizioni di indigenza. La GESTIONE in questo

caso è