appunti e domande Management e controllo delle aziende sanitarie, prof. Lazzini

Sommaziario

• Def. Aziendalizzazione ............................................................................................................................... 2
• L'impostazione del servizio sanitario .......................................................................................................... 2
• Solidaristica ............................................................................................................................................... 2
• Individualistica ......................................................................................................................................... 2
• Modello dello stato sociale ...................................................................................................................... 3
• Modello mutualistico .................................................................................................................................. 3
• Modello privastico ...................................................................................................................................... 4
• I servizi pubblici .......................................................................................................................................... 4
• Modello toscano: ASL regolare ........................................................................................................... 6
• Modello lombardo: ASL finanziatore o ASL terzo pagatore .............................................................. 9
• Modello del veneto: ASL sponsor ......................................................................................................... 13
• Modello delle marche: ASUR (Azienda Sanitaria Unica Regionale) ................................................ 13
• Modello ligure: ALISA (Azienda Ligure dei Servizi Sanitari) .............................................................. 14

Problema di economia sanitaria

Tutti i Paesi hanno un problema di economia sanitaria: allocare nel modo migliore possibile le risorse affinché vi sia il più alto grado di tutela di salute. Tutti i sistemi sanitari di tutti i Paesi hanno un problema economico di risorse da destinare alla sanità. La nostra prospettiva di studio è quella aziendale → come funzionano e come vengono gestite le aziende sanitarie nei diversi Paesi. Iniziamo a studiare il fenomeno aziendale attraverso questa concezione: analizziamo le risorse come vincolo e l'ospedale come sistema di aggregazione ai servizi.

Definizione di aziendalizzazione

Si intende l'introduzione in tali contesti del finalismo aziendale, equilibrio economico a valere nel tempo, e non già circoscrivere tale fenomeno all’implementazione, spesso di mera presenza, di strumenti e tecniche in uso nelle imprese private.

Impostazione del servizio sanitario

L'impostazione del servizio sanitario è fondamentalmente divisa in:

• Solidaristica: Questi sono due modi per concepire la sanità
• Individualistica

Solidaristica

L'idea fondamentale in questi modelli è che ogni individuo ha una diminuzione delle risorse a lui destinate, per potenziare un servizio di cui beneficiano tutti, perché, di fatto, colui che finanzia il servizio potrebbe anche non ricevere la prestazione. Si parte dal presupposto che il sacrificio economico che faccio oggi, togliendomi una parte del mio reddito, va in un fondo destinato a un servizio pubblico, e crea un valore sociale più alto di quelle che creerei se quell'ammontare di reddito permanesse nelle mie tasche.

Individualistica

Questo modello presuppone che la tutela della salute sia un problema individuale (ognuno gode della tutela della salute che può permettersi): siccome ogni cittadino soddisfa una gamma di bisogni attraverso il procacciamento del reddito, non si vede il perché non debba procacciarsi anche il bene salute. È un sistema molto orientato sul lavoro: migliore è quest'ultimo, più si hanno maggiori benefit per le coperture sanitarie. La cultura del modello americano è individualistica. Non è un modello sanitario, è una diretta espressione della concezione del bisogno pubblico.

Tre modelli fondamentali per allocare le risorse scarse nei servizi sanitari

• Stato sociale
• Mutualistico
• Privatistico

Modello dello stato sociale (ITA, UK, ESP, SWE)

• Finanziamento mediante imposte: non ci deve essere correlazione tra la fruizione del servizio e la contribuzione che ciascun soggetto fa per usufruire del servizio. Si pagano le imposte che alimentano un gettito e parte di questo gettito viene attribuito al sistema sanitario. Non c'è una contribuzione diretta al sistema sanitario da parte del cittadino, solo indiretta attraverso la fiscalità generale.
• Libertà d'accesso: la Costituzione Italiana sancisce che il diritto alla salute è un diritto alla persona, a prescindere del fatto di essere cittadini.
• Gestione pubblica

Modello mutualistico (ITA fino al 1978, DE, FR, BLG, NDL)

• Finanziamento mediante contributi o premi in relazione al reddito: i cittadini, sulla base del reddito da lavoro, forniscono un contributo, un premio a un ente (Mutua), che sulla base del tipo di lavoro (metalmeccanico, libero professionista), raccoglie questi contributi e paga le prestazioni a cui accede il cittadino. È una forma di carattere assicurativo: si paga un premio, correlato al reddito.
• Accesso a coloro che hanno la copertura: l'accesso alle cure, in questo modello, è riservato a tutti coloro che partecipano alla contribuzione mediante il premio al fondo gestito dalla mutua. Nota bene: Nel momento in cui il cittadino non è nelle condizioni di procacciarsi reddito, e sarebbe quindi precluso dall'accesso alla sanità, interviene lo Stato stesso, che paga in sua vece il premio alla salute → mutua di compensazione per i cittadini che versano in condizioni di indigenza.
• Gestione pubblicistica: è presente l'operatore pubblico, anche se le mutue sono gestite in forma privatistica, sono detenute da soggetti pubblici con ruolo egemone.

Modello privastico (US, SWISS)

• Finanziamenti mediante contributi o premi in relazione al rischio: non c'è un sistema preordinato di tutela alla salute, ogni cittadino accede a forme di coperture mediante modelli assicurativi (ogni cittadino è libero di trovare le forme di coperture che crede, anche nessuna). La differenza con il modello mutualistico è che in questo il premio è misurato al livello del reddito (più reddito hai, più contributi paghi → ecco perché si parlava di mutue "ricche" e mutue "povere"). Nei modelli privatistici, il premio è in funzione del rischio individuale che hai alla salute (più sei giovane, sano, e meno sei soggetto, in astratto, al rischio di salute e quindi l'assicurazione ti costano meno; più invecchi, più le malattie aumentano e quindi anche l'onerosità). Quando lo Stato interviene, ad esempio nel sistema americano, lo fa per fasce, non tout court: TUTTI, arrivati al 65esimo anno di età, hanno diritto alla copertura, indipendentemente dal livello di reddito, interviene il sistema Medic Care. Nota bene: Il sistema americano non è privatistico puro, ma è job-related → è collegato al lavoro che si fa, poiché ci sono lavoratori che hanno piani assicurativi pagati dall’azienda come i fringe benefits, non pagano nulla, o molto meno di altre persone.

I servizi pubblici

I nostri bisogni assumono la connotazione di "pubblico" (cioè finanziato dallo stato) nel momento in cui sussistono due condizioni:

• Opportunità politica: Idea culturale che propone di porre il bisogno a carico della collettività.
• Accettabilità sociale: I cittadini sono d’accordo per favorire tale idea.

Bisogno pubblico → Bisogni che vengono percepiti e accettati socialmente come rilevanti. Si presuppone che questo bisogno sia proprio di una collettività che debba finanziarlo. Se quel bisogno diventa pubblico, noi allestiamo un servizio per soddisfarlo, creando un soggetto a cui affidare la titolarità della funzione pubblica → potere e responsabilità di predisporre interventi volti al soddisfacimento di un bisogno pubblico. Il sistema sanitario ha visto molteplici titolarità: prima erano gli enti locali, poi è diventato lo Stato, ora sono le Regioni. Inoltre, la titolarità può essere congiunta o disgiunta rispetto all'esercizio della funzione, che è la parte operativa, quella che si chiama competenza amministrativa o esercizio della funzione che riguarda la materiale erogazione del servizio: produzione tecnica ed erogazione di una definita prestazione in qualità e quantità corrispondenti al bisogno. Quindi, quando è che effettivamente si fa una scelta rispetto ad un’altra? Si deve tenere separati tre elementi fondamentali ovvero il bisogno pubblico a cui il sistema deve rispondere, la funzione pubblica (il soggetto che deve apportare il servizio) e la competenza amministrativa (il soggetto che deve erogare le prestazioni).

Modello toscano: ASL regolare

In questo modello, la funzione dell'ASL è di regolare, gestire e organizzare il sistema dei servizi sanitari posti sotto la sua competenza, avvalendosi sostanzialmente dei presidi interni. Le ASL, che ricevono in finanziamento dalla Regione attraverso la quota capitaria, erogano tutte e tre le prestazioni: degenza in acuzie, socioassistenziali, e di carattere preventivo. Il legislatore prevede che le aziende ospedaliere (che vengono finanziare sulla base delle prestazioni che erogano) devono erogare prestazioni di alta specializzazione, che non hanno valenza territoriale ma hanno valenza regionale, se non nazionale, in quanto sono erogatori di alta specialità. L’idea è: che il cittadino si deve rivolgere alle ASL per le prestazioni di primo livello, di “base”, e qualora ci fosse necessità di avere prestazioni più complesse, allora il cittadino viene indirizzato alle aziende ospedaliere, che eroga prestazioni di secondo livello, ossia specializzate. Questo modello ha come elemento saliente del suo assetto di governance la complementarietà.

Si chiama sistema dell'ASL regolare perché di fatto stiamo regolando la competizione; l’idea di calmierare la competizione tra erogatori, anzi il vantaggio del sistema è crescere in maniera omogenea, facendo sì che il cittadino trovi una risposta dentro la Regione nella maniera più giusta possibile. Ora, nel momento che il cittadino viene reindirizzato alle aziende ospedaliere è necessario remunerare questa prestazione. L’azienda ospedaliera è come se emettesse fattura per la prestazione, ma colui che paga è l’ASL secondo un tariffario stabilito per la prestazione erogata. Questo sistema prende il nome di flussi di mobilità interni nel sistema.

Essendoci la libertà di cura è possibile che un cittadino che viene nella Regione A, vada a farsi curare nella Regione B; quindi, la mobilità non è solo tra ASL e azienda ospedaliera, ma può essere anche tra ASL e ASL, poiché sono entrambi erogatori.

• Se l’ASL eroga prestazioni (per un cittadino che non fa parte della sua Regione) avrà un flusso di mobilità attiva.
• Se un assistito di una certa ASL va a chiedere prestazioni ad un’altra ASL si parla di mobilità passiva.

Le ASL (erogatore di prestazione) hanno, di fatto, mobilità attiva e passiva. Le aziende ospedaliere non possono avere mobilità passiva in quanto nel modello che abbiamo esse sono solo erogatori di prestazioni di secondo livello. In generale, le aziende ospedaliere sono erogatori puri, ed erogano prestazioni a chiunque gli arrivi e NON hanno mobilità passiva perché non hanno nessun paziente. L'UNICO soggetto che ha pazienti incardinati è l'ASL perché ciascun cittadino “appartiene” ad una ASL; l’ASL non è solo un erogatore ma è il responsabile della tutela della salute.

Ogni ASL ha un saldo di mobilità attiva e passiva; ci saranno ASL che vengono chiamate attrattive ed ASL che vengono chiamate non attrattive.

Privato accreditato

L'accreditamento è un istituto mediante il quale vengono stabiliti, a livello Regionale e Nazionale, per potere diventare erogatori del sistema sanitario. Una clinica privata accreditata NON è un erogatore pubblico del sistema sanitario, ma è suscettibile di erogare prestazioni a fronte delle quali, colui che paga non è il paziente ma è il servizio sanitario. La prestazione che eroga deve essere fornita allo stesso livello di tariffa, o meglio allo stesso valore che il pubblico avrebbe pagato qualora il cittadino si fosse rivolto ad un operatore pubblico. Il privato accreditato ha tutta una serie di standard che deve avere il pubblico, tant’è che anche il pubblico deve essere accreditato, cioè deve avere questi standard. Una volta assodato che il privato ha determinati standard, la Regione riconosce la struttura come soggetto privato accreditato e lo abilita ad erogare prestazioni, stabilendo quali, quante ed altri aspetti. Si viene a creare un rapporto contrattuale tra privato accreditato e sistema sanitario. Per ogni prestazione erogata la tariffa rimborsata è la medesima di quella rimborsata alle aziende ospedaliere, quindi per le ASL è indifferente chi eroga la prestazione in termini di valore complessivo. Il privato accreditato farà un suo calcolo di convenienza per stabilire se ci rientra nelle spese o no.

Sistema pre-2015

Era formato da 12 ASL e 4 aziende ospedaliere. Uno degli aspetti fondamentali che aveva questo sistema era il fatto che doveva far crescere il sistema nella sua interezza, e quindi era necessario regolare e coordinare. L’obiettivo della Regione Toscana è fare in modo di rendere un servizio così omogeneo che un cittadino non abbia nessun interesse di andare in un’ASL rispetto ad un’altra ASL, perché viene offerto lo stesso servizio. Un problema era legato al coordinamento, in virtù di questo vengono create le Aree Vaste. Le Aree Vaste NON sono un'azienda, ma sono una perimetrazione di diverse ASL, che operano sul territorio al fine di agevolare il coordinamento. L'Area Vasta vede la compresenza di diverse ASL, con un’azienda ospedaliera di riferimento (l’idea è che io cittadino vado a prendere la prestazione di base presso le ASL, e quelle specialistiche all’azienda di riferimento).

• Area Vasta Nord-Ovest
• Area Vasta Sud-Est
• Area Vasta Centro

Le Aree Vaste non sono strutture, ma campi di concertazione, un’entità di coordinamento nelle quali i direttori generali, che operano in quell’Area Vasta, si riuniscono e programmano l’attività e i servizi delle ASL in maniera sinergica; l’importante è avere un sistema quanto più possibile integrato a livello di area per essere più vicini alle esigenze del territorio. Accanto alle Aree Vaste, c’è un’altra struttura che sussisteva sulla medesima, e aveva il compito di erogare prestazioni strumentali all’Area Vasta che si chiamavano ESTAV → Enti per i Servizi Tecnico-Amministrativi di Area Vasta. Erano aziende, e avevano, ad esempio, il compito di predisporre un ordino unico di una grande quantità di garze ottenendo un prezzo più basso perché contrattava in modo accentrato (l’idea era accentrare alcuni servizi di carattere strumentale in queste aziende).

Sistema 2015

Prima gli ESTAV erano 3 per ciascuna delle tre Aree Vaste, poi nel 2015 si uniscono e arrivano a costituire un unico ente a livello Regionale, l’ESTAR → Ente per i Servizi Tecnico-Amministrativi Regionale. Ciascun paziente ha la libertà di cura, quindi non puoi obbligare un paziente a ricevere una prestazione da certa parte rispetto all’altra, e quindi si è pensato di fondere queste ASL. Le Aree Vaste rimangono, ma si ha SOLO un ESTAR. Il modello aggregato Toscano ha scelto di convergere verso l’idea: pochi erogatori istituzionali, ma tanti erogatori sul territorio favorisce questo meccanismo di concertazione, perché di fatto siamo un’azienda unica, quindi si ha un solo direttore generale.

Modello lombardo: ASL finanziatore o ASL terzo pagatore

L’idea che sta alla base di questo modello è che gli erogatori sono in competizione fra loro; ciascuno di loro cercherà di fare meglio per attrarre il più possibile i propri pazienti, perché più pazienti hai, più vieni remunerato. Ma la competizione NON deve svolgersi esclusivamente tra gli operatori dei settori pubblici, ma in maniera paritetica i provider possono essere pubblici o privati. Il ruolo che esercitano le ASL non è NON fare più l’assistenza, non è vero che non fanno erogazioni, NON fanno erogazione per la parte relativa alla degenza per acuzie. L’ASL non ha i presidi interni. Dei tre macro-servizi che eroga il servizio sanitario, che sono l’assistenza sociosanitaria, l’assistenza degenza per acuzie, e la prevenzione, la parte che viene attribuita all’azienda ospedaliera NON è tutta l’erogazione, ma solo l’erogazione della degenza per acuzie (quelle che hanno come corrispettivo i DRG). Quindi l’ASL dismette la funzione diretta di erogazione delle prestazioni per degenza in acuzie, ma effettua solo la funzione di tutela alla salute e prevenzione, questo fa sì che per tutte le ASL, tutte le prestazioni che paga, sono di fatto di mobilità passiva.