appunti e domande Management e controllo delle aziende sanitarie, prof. Lazzini

2002 → ANNO IN CUI TUTTE LE REGIONI HANNO CONTABILITÀ ECONOMICOPATRIMONIALE

Questo ha comportato delle criticità: Ci sono dei bilanci di alcune regioni che consentono un’organizzazione precisa e articolata, di quanto è ad es. la quota capitaria, di quelli che sono i finanziamenti straordinari, mentre ci sono anche regioni che hanno una struttura espositiva di bilancio molto più sintetica e lasciano ampio spazio alla Nota Integrativa per spiegazioni. Questo comporta un problema di comparabilità e di consolidamento delle voci, poiché lo Stato quando deve fare i propri calcoli deve sapere quanto gli costa il sistema.

ARMONIZZAZIONE CONTABILE: a partire dagli anni 2000, ormai consolidata l’autonomia da un punto di vista più sostanziale e fattivo, si è cominciati a convergere verso una uniformità degli schemi sanitari.

Processo di armonizzazione:

1. Prima si armonizza e poi si standardizza
2. Si parte con lo standard

Per poi arrivare all'armonizzazione. La sanità era già in contabilità economico patrimoniale, per lungo tempo aveva espresso bilanci differenziati, c'è un progressivo processo di convergenza verso l'armonizzazione. Prima ognuno faceva quello che voleva, nel 2002 si arriva ad uno SCHEMA UNICO in cui però ciascuna regione poteva ampliare o ridurre il contenuto delle voci e quindi in qualche modo formalmente c'era una prima convergenza ma NON è ancora armonizzata in maniera specifica, si arriva invece nel 2011 a dei PRINCIPI CONTABILI, cioè il legislatore per la sanità non si limita ad affermare quello che sono gli elementi e gli schemi, ma STABILISCE DEI PRINCIPI CONTABILI PER LE SINGOLE VOCI, e interviene in maniera ancora più drastica nel rapporto tra regioni e propri erogatori.

Da dove nasce l'esigenza di creare queste tariffe? Si è partiti dal presupposto che ci sono soggetti che erogano risorse.

Quando il sistema era unitario, il problema non si poneva perché lo Stato aveva un meccanismo di autocompensazione, che poneva in esse. Era lo Stato che diceva cosa fare e al contempo finanziava e ripagava le perdite che c'erano in essere. Nel momento in cui lo Stato abbandona questa funzione e delega alla Regione la possibilità di erogare prestazioni sanitarie, di configurare proprio il sistema sanitario, con la conseguenza di stabilire anche lo standard qualitativo delle prestazioni, è evidente che si crea una necessità (si ha un problema di valorizzare le prestazioni). L'idea fondamentale è questa: Si suppone di avere due Regioni A e B, finché c'è mobilità all'interno delle singole Regioni il problema non si pone, perché in qualche modo si verifica a livello locale, ciò che si verificava a livello Nazionale. Il problema sorge se si ha un'ASL o un'azienda ospedaliera nella Regione A, e

Un cittadino della Regione A si rivolge alla Regione B, è in questo ambito che serve il MECCANISMO DI COMMISURAZIONE. Storia nascita meccanismo: L'idea nasce dagli USA, che sono il sistema privatistico per eccellenza, quello più individualista. C'era un operatore pubblico e c'era un ente federale, un programma (così lo chiamano loro) gestito da un ente e questo programma si chiamava MEDICCARE. (Negli USA c'è una commissione che si chiama Joint Commission che ha il compito di accreditare gli ospedali e se non sono accreditati, non entrano nel programma Medic Care). Siamo nel 1960 e cominciano a fare una cosa molto semplice, all'inizio individuano un meccanismo di remunerazione delle prestazioni che si chiama: "free for payment". Questo meccanismo non funzionava perché non riusciva a calmierare la spesa, perché a quel punto si sarebbero rilevate delle situazioni in cui se le prestazioni fossero fatte ad un prezzo

di mercato, il sistema avrebbe pagato un prezzo di mercato e non c'era questa possibilità. Allora questo ente commissionò ad un professore di Yale di studiare il meccanismo. Creò una TASSONOMIA DI PRESTAZIONE, individuò quali erano le prestazioni, e nel primo modello era 492. A fronte di ciascuna prestazione si inserisce un valore, ovvero un prezzo. E quindi ogni volta che verrà effettuata quella prestazione si riconosce massimo quel prezzo. Quindi è stato ribaltato il meccanismo, ossia la remunerazione NON viene fatta a posteriori. Questo è un meccanismo ISORISORSE. Come funziona questo meccanismo? Si ha una prestazione che è collegata ad una degenza ospedaliera, e a questa prestazione sanitaria ospedaliera è associato un valore. L'idea generale è che quella prestazione si chiama ISORISORSE perché parte da un'ipotesi, giusta o sbagliata che sia, che alla medesima prestazione corrisponda la medesimaintendi raggiungere, dovrai standardizzare la prestazione e definire un valore convenzionale, indipendentemente dalla severità del trattamento o dal numero di prestazioni effettuate. Questo comporta un problema di congruenza tra costo e ricavo.aveva quel meccanismo, calmierava l'andamento della spesa, perché una volta stabilito quale era la prestazione e le tariffe, il meccanismo si autodeterminava. L'Italia non prende le tariffe, perché le tariffe rispondevano ai mezzi di standardizzazione di calcolo degli USA, ma prende la lista dei prodotti, il menù delle prestazioni che possono essere fornite. IL CALCOLO DEL COSTO STANDARD La legge 502 del '92 dice che al fine di garantire i fini loro attribuiti le ASL intrattengo appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa. "I ricavi devono essere determinati dalle prestazioni prodotte e vendute, secondo valori unitari indipendenti dagli specifici costi aziendali". Ci deve essere un corrispettivo predeterminato, non lascio il meccanismo free for payment, e deve essere basato su tariffe che siano indipendenti dagli specifici costi aziendali, cioè non si vuole sapere.quanto costa alla Regione erogare quella prestazione, ma quella tariffa è funzionedi un costo determinato, avulso dal contesto di riferimento. La legge che la disciplina è il DECRETO MINISTERIALE DEL 1994, che ha stabilito che la fissazione delle tariffe avvenga in base "al costo standard di produzione incrementato di una quota percentuale commisurata al valore medio, ottenuto dal rapporto tra i costi generali di struttura e costo standard stesso". Come viene a costituirsi questo costo standard? Si ha una metodologia che contempla 2 elementi: 1. Tutti i costi diretti, banalmente imputabili alla prestazione (costo del personale, il costo dei materiali impiegati, il costo delle apparecchiature utilizzate ecc.); 2. Un costo "a spanne", che deve stimare i costi generali dell'unità produttiva, che non è altro che una percentuale dei costi precedenti. Si prendono tutti i COSTI DIRETTI e si aumentano di una percentuale che in qualche modo deve

essere espressiva dei COSTI GENERALI che si riferiscono a quella struttura.

COME AVVIENE IL MECCANISMO DI CONFIGURAZIONE TARIFFARIA 18

Si individuano 4 CLASSI di Provider, di erogatori, per creare sostanzialmente dei cluster, cioè delle sotto articolazioni con caratteristiche omogenee.

Ognuna delle 4 classi sono state popolate con delle ASL, tra centro, nord e sud, in modo da accogliere una sorta di influenza del contesto territoriale. Dopodiché ci si è chiesto quante prestazioni devono essere erogate dentro ognuna della classe, quanto viene per ciascuna classe il costo per la prestazione media.

CALCOLO: Si prendono tutte le prestazioni erogate da quella classe di operazioni → ogni struttura, ad esempio dentro la classe 1, calcolerà il costo di tutte le prestazioni, e fa la media, quindi si ha la media per ciascun provider dentro la Classe 1, e otteniamo un valore.

A questo punto dentro la Classe 1, in ipotesi che ci siano 10 erogatori, facciamo la media

dei costi delle prestazioni che loro hanno fatto, e viene fuori che negli istituti di classe 1, mediamente la prestazione costa 2403 euro.

Una volta fatto questo, abbiamo trovato quant'è il costo medio delle prestazioni, ma quando si va ad erogare la prestazione non è che si può dire che l'appendicectomia e la craniotomia (e quindi un'operazione che prevede 20 giorni di degenza) siano uguali. È vero che vengono svolte dal medesimo operatore nella stessa classe, 2403 euro, ma ci saranno prestazioni che costano di più e prestazioni che costano di meno. Allora il legislatore chiede di calcolare, per ciascun operatore dentro la classe 1, la differenza tra quanto costa la singola prestazione che eroga, rispetto alla media, e si trova un COEFFICIENTE!!

Le tariffe NON sono i costi, ma esprimono un ricavo, che viene riconosciuto nel momento in cui erogo la prestazione e viene ottenuto come prodotto tra punto DRG e peso del DRG. Quindi la tariffa è calcolata

e dire che raggruppa prestazioni simili in base alla diagnosi correlata. Ogni DRG ha un peso specifico che indica la complessità della prestazione e il consumo di risorse rispetto alla media. Il punto DRG rappresenta la media dei pesi dei singoli DRG. Se si desidera modificare l'impianto tariffario in futuro, mantenendo invariato il rapporto tra i vari pesi, sarà necessario modificare il punto DRG, ossia la scala del valore delle prestazioni, ma non il rapporto tra le singole prestazioni. Quando il costo di una prestazione cambia in modo significativo, si modifica il peso del DRG per indicare che quella prestazione è diventata più costosa. È importante sottolineare che il DRG non rappresenta il costo effettivo della prestazione, ma piuttosto la categoria di prestazione a cui è associato un ricavo o una tariffa. I DRG sono gruppi omogenei che facilitano la classificazione delle prestazioni in base alla diagnosi correlata.dire che non è possibile riconoscere una tariffazione che non sia predeterminata e quindi che non faccia parte di un accordo o di un contratto.