Management e Automazione dei Sistemi Sanitari (Mass) - Prof. Mario Cesarelli

MANAGEMENT

Storia del Servizio Sanitario Nazionale

1. Storia del Servizio Sanitario

Nazionale

L’evoluzione storica del sistema sanitario nazionale si articola in 3 periodi:

- I periodo che va dal 1861 al 1947

- II periodo che va dal 1948 al 1977

- III periodo che va dal 1978 al 2014 ed in cui sono state formulate le 3 leggi di riordino: Prima

riforma sanitaria, Seconda riforma sanitaria e Terza riforma sanitaria.

Primo Periodo (1861 – 1947)

L’unità d’Italia determinò l’esigenza di uniformare sull’intero territorio nazionale anche la

legislazione in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, la qual cosa risultò ancora più

importante in tempi nei quali l’assistenza medica conservava ancora le caratteristiche di un’attività

caritatevole, per lo più sostenuta, sotto il profilo finanziario, da lasciti e opere di beneficenza.

Particolarmente rilevanti furono la L. 22 dicembre 1888, n. 5849, concernente i settori dell’igiene e

della polizia sanitaria, e, soprattutto, la L. 17 luglio 1890, n. 6972 (meglio nota come «legge Crispi»),

che assunse una portata storica per il mondo della sanità e dell’assistenza: infatti, con quel

provvedimento gli ospedali, le case di riposo e le opere pie furono trasformati da enti privati in

Istituti Pubblici di Assistenza e Beneficenza (IPAB).

Alla «legge Crispi» fecero seguito altre norme funzionali al superamento della crisi finanziaria che

colpì l’Italia nel periodo fascista, inducendo il regime ad intraprendere, nel quadro della politica

cosiddetta «corporativa», la creazione di un sistema assicurativo-previdenziale. Infatti, questo

periodo fu caratterizzato dall’associazionismo operaio, con:

• Società di assistenza privata di carattere mutualistico: raccoglievano le risorse degli operai

da usare al verificarsi di eventi dannosi (facoltative).

• Casse mutue (autonomia giuridica): fondate sul principio assicurativo (obbligatorie).

• INAM: ente mutualistico nato dalla fusione delle casse mutue.

• INAIL, INPS, ENPAS, Mutue coltivatori diretti, artigiani etc.: altri enti gestori delle

assicurazioni contro le malattie. 173

Storia del Servizio Sanitario Nazionale

Secondo Periodo (1948 – 1977)

Il sistema mutualistico garantiva però assistenza solo in caso di malattia (non si faceva prevenzione)

e erogava servizi in maniera difforme, per categorie di assistiti.

- Duplicazione di strutture

- Assenza di una direzione centrale

- Mancanza di coordinamento

- Il diritto alla salute nasceva dall’essere lavoratore e non cittadino

Con l’entrata in vigore della costituzione, nel 1948, sono state poste nel nostro ordinamento

giuridico le norme fondamentali per la tutela alla salute (art.32), per il diritto all’assistenza ed alla

previdenza sociale (art. 38) e per il decentramento dell’assistenza sanitaria ed ospedaliera alle

regioni.

L’articolo 32 della costituzione italiana cita:

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività,

e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato

trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti

imposti dal rispetto della persona umana.”

La legge tutela i cittadini Italiani per ottenere prestazioni come interesse personale per il

raggiungimento del benessere fisico e psichico.

Si pongono inoltre le basi per un sistema di sicurezza sociale per cui lo Stato interviene per garantire

il finanziamento di mezzi per aiutare i cittadini.

Si passa dall’autogestione e autofinanziamento ad uno Stato che garantisce per TUTTI salute.

Con la L. 13 marzo 1958, n. 296 venne istituito il Ministero della sanità, il quale, smorzò le pressioni

provenienti da più parti che da tempo chiedevano una direzione unica e articolata della politica

sanitaria. A livello centrale il nuovo dicastero era coadiuvato nelle proprie funzioni dal Consiglio

superiore di sanità (organo a carattere consultivo) e dall’Istituto superiore di sanità (organo a

carattere tecnico-scientifico), mentre a livello periferico operavano gli uffici dei medici e veterinari

provinciali, gli uffici sanitari dei Comuni e dei consorzi dei Comuni, nonché uffici sanitari specifici (ad

esempio, quelli per le zone di confine). 174

Storia del Servizio Sanitario Nazionale

Gli ospedali costituivano, come ora, il livello più alto di attività assistenziale di tipo diagnostico –

terapeutico, per di più integrati in complessi unitari spesso imponenti per dimensioni, pluralità di

specializzazioni e complessità organizzativa.

Essi potevano anche dipendere da Enti locali (Comuni, province, ecc) o da Enti mutualistici,

assicurativi e previdenziali, ma nella stragrande maggioranza dei casi facevano capo ad enti di

assistenza e beneficenza che, pur nel rispetto delle leggi dello Stato, avevano propri statuti e propri

consigli di amministrazione.

Con la cosiddetta “Riforma ospedaliera” (L. 132/68, Legge Mariotti) inizia un processo di profonda

trasformazione negli ordinamenti ospedalieri, che si può riassumere in:

- Affermazione del disposto costituzionale del diritto alla tutela della salute, ai sensi

dell’articolo 32 della Costituzione e del superamento del criterio caritativo – assistenziale.

- Costituzione degli Enti Pubblici Ospedalieri, con definitivo abbandono del concetto storico

di enti di assistenza e beneficenza;

- Scelta elettiva dei componenti dei consigli di amministrazione;

- Istituzione del Consiglio dei sanitari, come organo dell’ente ospedaliero avente funzioni di

consulenza tecnico-scientifico delle amministrazioni ospedaliere;

- Affidamento alle Regioni della direzione effettiva di tutta l'attività ospedaliera grazie al

decentramento dei compiti e delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera;

- Inserimento dell'attività ospedaliera nel quadro della programmazione sanitaria, al fine di

eliminare squilibri, dispendi inutili e disfunzioni.

Terzo Periodo (1978 – 2014)

I problemi sono rappresentati da:

- Erogazione di assistenza solo per terapia.

- Assistenza difforme rispetto alle categorie sociali di assistiti.

- Mancanza di coordinamento tra gli interventi.

- Sperperi e duplicazione di strutture.

Allora nel 1978 viene istituito il Servizio Sanitario Nazionale-SSN (L. 833/78) in risposta alla crisi del

sistema assicurativo su base mutualistica, con la messa in liquidazione nel 1977. 175

Storia del Servizio Sanitario Nazionale

Principi del SSN

I principi fondamentali su cui si basa il SSN, ispirati all’art. 32 della Costituzione, sono i seguenti:

- principio di universalità, secondo cui vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti, senza

distinzione di condizioni individuali, sociali e di reddito;

- principio di uguaglianza, in virtù del quale tutti, a parità di bisogno, hanno diritto alle

medesime prestazioni;

- principio di globalità, secondo il quale non viene presa in considerazione la malattia, bensì

la persona in generale, la qual cosa implica inevitabilmente il collegamento di tutti i servizi

sanitari di prevenzione, cura e riabilitazione.

Prima Riforma Sanitaria, L.833/78

Le innovazioni apportate dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale possono essere individuate

sotto un profilo sia tecnico, sia politico, sia economico. Sul versante tecnico le novità più importanti

furono da un lato l’unificazione dei numerosi enti e la priorità accordata alla prevenzione, poiché gli

enti mutualistici assicuravano solo l’assistenza ai soggetti già affetti da malattia e non provvedevano

ad interventi di tutela della salute; dall’altro il potenziamento dei servizi sanitari assistenziali di

primo livello con la creazione del Distretto sanitario di base.

In ambito politico le innovazioni più significative riguardarono invece il rispetto del principio di

uguaglianza e il decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale a livello regionale e locale

con l’istituzione delle USL (Unità sanitarie locali), a cui venne concretamente affidata la gestione

dell’assistenza sanitaria. La gestione delle USL fu attribuita ad organi elettivi, cioè a funzionari

politici, ritenuti più idonei a tutelare i diritti dei cittadini perché eletti direttamente dai cittadini

stessi.

L’USL si configurò come struttura operativa dei Comuni, singoli o associati, e delle Comunità

montane, competente in materia di: educazione sanitaria; prevenzione individuale e collettiva delle

malattie fisiche e psichiche; protezione sanitaria materno-infantile, assistenza pediatrica e tutela del

diritto alla procreazione cosciente e responsabile; igiene e medicina scolastica e del lavoro;

assistenza medica generica, specialistica e infermieristica, domiciliare e ambulatoriale;

riabilitazione. 176

Storia del Servizio Sanitario Nazionale

Gli organi delle USL sono l’ Assemblea Generale (rappresentanti comunali, programma di attività),

Comitato di gestione (atti amministrativi) e Comitato dei revisori (verifica di conformità degli atti

alla legge).

Infine, sotto il profilo economico si tentò, pur senza riuscirvi in pieno, di:

- razionalizzare la spesa sanitaria mediante l’introduzione della programmazione come

strumento di controllo dell’impiego delle risorse e di un fondo sanitario nazionale unitario;

- recuperare efficienza nei servizi con misure tese ad aumentare la produttività complessiva

dell’apparato sanitario;

- estendere una rete di controlli economico-finanziari a vari livelli del SSN.

Dal punto di vista organizzativo, il SSN è impostato verticalmente su 3 livelli:

• livello nazionale, che ha compiti che si basano su: coordinamento dell’attività all’interno del

territorio, determinazione degli obiettivi di salute pubblica, determinazione dei livelli delle

prestazioni da garantire a tutti i cittadini e la redazione del Piano Sanitario Nazionale. È

composto da:

o organi di indirizzo: Parlamento, Consiglio dei Ministri, Ministero della sanità,

Comitato interministeriale per la programmazione economica;

o organi ausiliari tecnico – scientifici: con funzioni di studio, di proposta, di

consultazione e, per certi aspetti, di amministrazione attiva (Consiglio Sanitario

Nazionale, Istituto Superiore di Sanità, Istituto Superiore per la Prevenzione e la

Sicurezza del lavoro);

• livello regionale: per l’esercizio delle funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria

(soprattutto sul piano organizzativo), rispettando i principi fondamentali stabiliti dalle leggi

dello Stato, e per l’espletamento di funzioni amministrative proprie