Malattie parodontali

MALATTIE PARODONTALI

GENGIVITE

Per gengivite si intende l’infiammazione limitata ai tessuti molli che circondano il dente. Essa non

include il processo infiammatorio che può estendersi ai sottostanti cresta alveolare, legamento

parodontale e cemento.

Tipi di gengivite :

• Gengivite correlata a placca

• Gengivite ulcerativa necrotizzante

• Gengivite da farmaci

• Gengivite allergica

• Gengivite correlata a specifiche infezioni

• Gengivite correlata a dermatite

CARATTERISTICHE CLINICHE

Molti casi di gengivite derivano da una mancanza di igiene orale appropriata, che porta

all’accumulo di placca dentale e tartaro; tuttavia, molti altri fattori possono attaccare la suscettibilità

della gengiva alla flora orale. La frequenza della gengivite è alta in tutti i gruppi di età, ma la sua

vera prevalenza è difficile da determinare a causa della mancanza di un metodo standardizzato di

misura. Cambiamenti infiammatori clinicamente rilevabili della gengiva iniziano durante l’infanzia

ed aumentano con l’età . con le medesime quantità di placca, la severità della gengivite è

maggiore negli adulti rispetto ai bambini in età prepuberale. Attorno al periodo della pubertà, c’è un

periodo di aumentata suscettibilità alla gengivite (gengivite puberale), con il picco di prevalenza di

coinvolgimento tra i 9 e 14 anni. Tra l’età di 11 e 17 anni, la frequenza diminuisce; in seguito un

lento aumento è visto fino a quando la prevalenza si avvicina al 100% nella sesta decade d’età.

In molti gruppi d’età, le femmine mostrano una più bassa frequenza di gengivite rispetto ai maschi

(sebbene le femmine abbiano periodi di aumentata suscettibilità ). Questo potrebbe essere dovuto

più ad una migliore igiene orale nelle femmine che ad una differenza fisiologica tra i sessi. Oltre

agli anni della pubertà, le femmine mostrano una maggiore suscettibilità alla gengivite quando

sono esposte agli alti livelli di progesterone associati a gravidanza o ad alcune forme di

contraccettivi. L progesterone sembra aumentare la permeabilità dei vasi ematici gengivali,

rendendo così l’area più sensibile ad irritanti chimici, fisici o batterici.

Un numero di altri fattori sistemici hanno mostrato di aumentare la frequenza di gengivite :

• Cambiamenti ormonali (pubertà , gravidanza, contraccettivi orali)

• Stress

• Abuso di droga

• Alimentazione povera (scorubto o deficienza di vitamina c)

• Alcuni farmaci (fenitoina, inibitori dei canali del calcio, ciclosporine)

• Diabete mellito

• Sindrome di down

• Disfunzioni immunologiche

• Avvelenamento da metalli pesanti

In contrasto il fumo di sigaretta e l’uso di alcuni antibiotici , farmaci corticosteroidi e medicinali

antiinfiammatori non steroidei (NSAIDs) sono stati correlati ad una ridotta risposta della gengiva

alla placca.

Vari fattori locali sono associati alla gengivite :

• Trauma locale

• Affollamento dentale con sovrapposizione

• Anomalie dentali (perle dello smalto, scanalature dello smalto e radicolari)

• Fratture dentali

• Carie dentali

• Recessione gengivale

• Alto attacco del frenulo

• Fattori iatrogeni (restaurazioni strabordanti, protesi rimovibili, apparecchi ortodontici)

• Incompetenza labiale

• Respirazione orale

Insulti alla gengiva dalla masticazione, tecniche di igiene orale o altre abitudini possono sfociare in

una rottura della mucosa orale , con infezione secondaria da flora locale. Molti insulti di tal genere

risultano in temporanee aree di eritema. In ogni caso, se il trauma segue un modello cronico, allora

possono risultare delle aree di gengiva eritematose e costantemente gonfie. I pazienti dal respiro

orale o con incompetenza labiale possono mostrare un modello unico di gengivite dove la gengiva

facciale anteriore è liscia, gonfia e rossa.

In un ampio gruppo di pazienti controllati per fattori sistemici e locali , è stata osservata una varietà

nella severità delle gengiviti. La suscettibilità alla gengivite da placca sembra variare entro la

popolazione, e i tratti individuali sembrano determinare la severità della gengivite,

indipendentemente dal grado di accumulo di placca. Anche dopo la rimozione della placca

scatenante e la risoluzione della gengivite associata, gli individui identificati come suscettibili alla

gengivite mostrano differenze misurabili nel volume di fluido grevi colare rispetto ai pazienti che

dimostrano resistenza alla gengivite da placca. Inoltre, l’evidenza suggerisce che la suscettibilità

alla gengivite sembra essere legata alla suscettibilità ad un futuro sviluppo di parodontite,. In

futuro, certe ricerche permetteranno l’identificazione di pazienti che sono suscettibili a gengivite e e

in definitiva alla parodontite, e potranno essere istituiti degli interventi appropriati.

L’infiammazione della gengiva può essere localizzata o generalizzata. L’area coinvolta può essere

diffusa o confinata al margine gengivale libero (gengivite marginale) o alle papille interdentali

(gengivite papillare). I segni più precoci di gengivite includono una perdita dell’aspetto a buccia

d’arancia, sanguinamento o pus ad un lieve sondaggio. La gengiva sana è di colore rosa corallo;

con l’infiammazione, la gengiva coinvolta diventa rosso chiaro. Con la progressione, l’area diventa

più rossa ed edematosa. Come il processo diventa radicato, la gengiva coinvolta diventa di un

rosso più brillante o magenta; la gengiva spesso dimostra margini che possono essere smussi,

recessi o iperplastici. Quando un’infiammazione cronica causa un allargamento significativo a

causa di edema e fibrosi, il processo è chiamato gengivite cronica iperplastica. Il

sanguinamento si presenta facilmente, e nel solco gengivale può mostrarsi dell’essudato. Una

proliferazione similtumorale del tessuto di granulazione sub acutamente infiammato, conosciuto

come granuloma piogenico può svilupparsi dalla gengiva del paziente con gengivite severa.

CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHE

La gengivite iniziale mostra un leggero infiltrato infiammatorio costituito da PMN che si accumulano

nel tessuto connettio adiacente all’epitelio sulcurale. Con la progressione, l’infiltrato diventa più

intenso e dimostra un misto di linfociti, plasmacellule e cellule dell’infiammazione acuta. Aree di

fibrosi , iperemia , edema ed emorragia possono essere presenti.

TRATTAMENTO E PROGNOSI

Molte aree di gengivite rimangono stabili per anni e il numero di siti affetti che convergono verso la

parodontite è piccolo. Tuttavia, un’ottima salute gengivale dovrebbe essere l’obiettivo di tutti i clinici

e dei loro pazienti. In uno studio di 26 anni su un campione di pazienti con cure dentali

all’avanguardia , la prevalenza di perdita localizzata di denti aumenta 46 volte nelle aree associate

a gengiva costantemente sanguinante al sondaggio durante esami di routine. Anche quando la

perdita di attacco non è evidente e le alterazioni sembrano essere ristrette ai tessuti molli della

gengiva , interventi proattivi sono raccomandati per eliminare queste aree di infiammazione

durante i primi stadi della malattia.

Il trattamento della gengivite consiste nell’eliminazione (se possibile) di ogni causa di aumentata

suscettibilità e miglioramento dell’igiene per diminuire la placca dentale responsabile delle

alterazioni infiammatorie. Molti programmi di controllo della placca autogestiti sono inefficaci a

meno che non sia fornito anche un rinforzamento professionale. Ricerche hanno mostrato che

pochi individui hanno le abilità fisiche e la motivazione necessaria ad ottenere e mantenere una

corretta igiene orale. La rimozione meccanica della placca dentale può essere aiutata dall’uso di

molti agenti chimici, come sciacqui buccali con clorexidina o oli essenziali , o dentifrici contenenti

triclosani con copolimero Gantrez 2.0%. in questa vena, gli studi hanno valutato l’aggiunta di questi

agenti chemoprofilattici rafforza la tipica igiene orale e mostra una risposta positiva statisticamente

significativa a questi prodotti nel controllo della placca e della gengivite. Occasionalmente la

gengiva iperplastica e fibrosa potrebbe dover esser ricontornata chirurgicamente per permettere la

totale risoluzione dello stato patologico dopo aver effettuato miglioramenti nell’igiene. Se la

gengivite non si risolve dopo aver migliorato il controllo della placca e l’eliminazione degli ovvi

fattori contribuenti , allora il paziente dovrebbe essere valutato per malattie sistemiche sottostanti

che potrebbero contribuire a tale processo.

GENGIVITE ULCERATIVA NECROTIZZANTE (malattia di Vincent)

La gengivite ulcerativa necrotizzante ha una modello distintivo di cambiamenti patologici della

gengiva che sono stati riconosciuti per centinaia di anni. Fino a poco tempo fa, il nome di questo

processo era stato preceduto dal termine acuta; tuttavia, diversi ricercatori hanno interrotto l’uso di

questo termine, perche non c’è una forma cronica della malattia. Negli anni 90 dell’800 il medico

francese Jean Hyacinthe Vincent identificò un batterio fusiforme (bacillus fusiformis, ora

fusobacterium nucleatum), e una spirochete, Borrelia vincentii, dopo l’esaminazione dei campioni

di placca dai siti affetti. Vincent credeva che i batteri fusiformi fossero principalmente responsabili

della condizione, e che le spirochete fossero sostanzialmente degli opportunisti saprofiti.

L’associazione tra spirochete e batterio fusiforme rimane valida oggi, ma tecniche più sofisticate

hanno rilevato Fusobacterium nucleatum, prevotella intermedia, porohyromonas gingivalis,

treponema spp e selenomonas spp. Sebbene l’associazione con i batteri sia forte, una ricerca

controversa ha suggerito che virus come i citomegalovirus, EBV e HSV possono contribuire

all’innesco e alla progressione di questo processo.

L’infezione appare frequentemente in presenza di stress psicologico. Le persone in servizio

militare mostrano una frequenza aumentata di NUG; il disordine era così comune in trincea nei

campi di battaglia durante la Grande Guerra che il nomignolo bocca da trincea divenne ben

conosciuto. Ormoni corticosteroidei correlati allo stress sembrano alterare le quantità di linfociti

T4/T8 e possono causare la diminuita chemiotassi di neutrofili e la risposta fagocitaria vista nei

pazienti con NUG. Epinefrina correlata allo stress può risultare nella ischemia localizzata, che

predispone la gengiva alla NUG.

In giunta allo stress, altri fattori sono correlati ad un’ aumentata frequenza della NUG:

• Immunosoppressione

• Fumo di sigaretta

&b