Malattie infettive

Appunti di malattie infettive

Università degli studi di Torino – Corso di laurea in Infermieristica sede di Cuneo

Docente: Del Bono Valerio

Appunti redatti da: Inaudi Sara nell’anno accademico 2020/2021

Malattie infettive e trasmissibilità

Una malattia infettiva non significa necessariamente contagiosità, ossia trasmissibilità da un individuo ad un altro. La legionella è una polmonite data da un batterio, che si trasmette tramite l’aria condizionata o l’acqua dei rubinetti; non è trasmissibile da persona a persona. È una malattia determinata da un agente infettivo che entra nell’organismo, che è qualcosa di estraneo. Può essere determinata da diversi agenti patogeni, quali batteri, virus, protozoi (ameba), elminti.

Evoluzione e impatto delle malattie infettive

Le malattie infettive sono cambiate perché sono cambiati i pazienti, è quindi la risposta all’agente infettivo a essere differente. Dopo la seconda guerra mondiale, la scoperta dei vaccini portò a un radicale cambiamento delle malattie infettive. La pandemia da Spagnola si è diffusa tra il 1918 e il 1920, ha colpito tutta la popolazione mondiale. Le morti erano determinate da polmoniti favorite dalla malattia.

I pazienti oggi spesso hanno delle patologie concomitanti che cambiano il modo in cui l’organismo interagisce con l’ambiente (pazienti diabetici sono più soggetti alle infezioni). È aumentata la sopravvivenza, quindi spesso si hanno le infezioni nei pazienti anziani (è più fragile). Un’infezione ha un decorso molto diverso a seconda dell’ospite, alla sua età, alle patologie concomitanti, al suo stato di nutrizione. I grandi obesi (BMI >35) sono pazienti molto fragili.

Immunodepressione e rischio di infezione

L’immunodepresso è un soggetto che ha una carenza della propria risposta immunitaria. La risposta immunitaria può essere umorale (produzione di anticorpi) e cellulare. Il paziente emato-oncologico è il prototipo dell’immunodepresso: la risposta immunitaria è compromessa sia a causa della malattia (leucemia, linfoma, sindrome mielodisplastica, mieloma) che delle terapie (chemio, terapie biologiche, trapianto di midollo).

La neutropenia è una condizione molto frequente dopo un ciclo di chemioterapia o un trapianto di midollo; i globuli bianchi sono bassi e quindi in caso di infezione, la terapia antibiotica o antivirale può non bastare. Il deficit immunitario è generalmente misto (cellulare e umorale). Inoltre altre problematiche possono condizionare l’insorgenza e il decorso di infezioni: la presenza di catetere venoso centrale, la necessità di trasfusioni (aumenta la percentuale di ferro, che è il principale nutriente di tanti batteri e funghi), l’alterazione delle barriere mucocutanee. È chiaro quindi che le infezioni avranno un andamento differente, condizionato dal deficit totale o parziale dei meccanismi naturali di difesa.

Alterazione del microbiota e terapia intensiva

La mucosa intestinale viene alterata dalla chemioterapia, e l’intestino rappresenta un punto fondamentale per la protezione dalle infezioni. Il microbiota è l’insieme di tutti i microorganismi che sono nel nostro intestino; serve per mantenere l’equilibrio e protegge le infezioni. Se questo si altera provoca un maggior rischio di infezioni. Le terapie antibiotiche possono portare a una condizione di alterazione al microbiota (non devono essere usati per motivi futili, senza specifiche indicazioni cliniche).

Un secondo esempio di paziente fragile e di conseguenza esposto a infezioni è il paziente ricoverato in terapia intensiva. Qui giocano diversi fattori: l’eventuale patologia di base, le ragioni che hanno portato il paziente in terapia intensiva (ad esempio un grave trauma) e tutti i trattamenti invasivi tipici delle terapie intensive (intubazione con ventilazione assistita, catetere vescicale, cateteri venosi e/o arteriosi, esami endoscopici).

Polmonite da ventilatore

Nel paziente sedato vengono meno i riflessi automatici (come la tosse) che possono proteggere dall’entrata dei microrganismi. In sostanza, le infezioni possono essere causate dalle condizioni di base o dalle manovre - diagnostiche o terapeutiche – della terapia intensiva. La polmonite da ventilatore (VAP) è un esempio: la presenza di un corpo estraneo che salta la cavità orale e mette in comunicazione diretta l’esterno con le vie respiratorie è un evidente fattore favorente l’impianto di batteri.

Interventi chirurgici e rischio infettivo

Terzo esempio il paziente sottoposto a interventi chirurgici maggiori, generalmente oncologici, oppure a trapianto di organo solido. In questi pazienti si sommano due importanti criticità: l’intervento in sé, che comunque comporta un rischio infettivo nell’immediato post-operatorio, e la patologia di base o, nel caso del trapiantato, la terapia immunosoppressiva. Ci possono essere interventi particolarmente demolitivi, l’anestesia può essere molto lunga, eventuale soggiorno in rianimazione.

Il rischio infettivo nel grande anziano

Ultimo esempio di paziente particolarmente esposto al rischio infettivo è il grande anziano, cioè il soggetto fragile per eccellenza. Qui si sommano molte condizioni favorenti: una minor efficienza del sistema immunitario (immunosenescenza), la presenza di comorbilità (soggetto polipatologico) e quindi numerose terapie farmacologiche, malnutrizione, allettamento, ulcere da pressione (favorita dalla fragilità cutanea), deterioramento cognitivo. Sono condizioni che limitano lo svolgimento delle normali funzioni vitali.

A tutte queste fragilità si aggiunge la difficoltà di eseguire terapie antinfettive per una ridotta funzione renale o epatica e di conseguenza minore tollerabilità. Un’altra condizione che spesso condiziona il rischio di infezione nell’anziano è la malnutrizione. Il grande anziano ha un carico farmacologico non indifferente e l’aggiunta della terapia antibiotica può incidere ulteriormente sulla funzionalità epatica e renale. Attualmente il grande anziano comporta rilevanti problematiche assistenziali anche dal punto di vista infettivologico, come l’epidemia Covid 19 ha drammaticamente evidenziato.

Malattie infettive e complicanze

Una malattia infettiva è causa di una patologia? Una patologia può essere causa o fattore di rischio per un’infezione. Un’infezione può essere causa di un peggioramento della condizione clinica o causa di altre patologie, la sepsi ne è un esempio. La sepsi è un processo patologico complesso che è caratterizzato da un’infezione (risposta infiammatoria) e da una risposta dell’organismo (risposta antinfiammatoria).

L’aver avuto una sepsi riduce l’aspettativa di vita o pone più a rischio il paziente di avere ulteriori complicanze e di avere un deterioramento sia cognitivo sia di altre funzioni, come se ci fosse un invecchiamento accelerato. La sepsi ha una mortalità tra il 20 e il 30%. La sepsi può portare ad un peggioramento delle condizioni di salute rispetto a quelle precedenti. Può portare ad un deterioramento del sistema immunitario. Nella sepsi tutto si basa sull’equilibrio tra una risposta infiammatoria e una antinfiammatoria (immunodepressione).

La sepsi e i suoi esiti sono condizionati da un insieme di fattori: non solo l’agente infettivo ma anche la risposta dell’organismo o meglio l’equilibrio tra una risposta infiammatoria e una controrisposta antinfiammatoria (immunodeprimente). La sepsi non provoca solo mortalità in acuto ma anche esiti a lungo termine con possibile accelerato invecchiamento.

Statistiche e nuove terminologie in malattie infettive

50mila morti ogni giorno per malattie infettive nel mondo. 17 milioni di morti in un anno nel mondo (33% di tutte le morti nel mondo). 30 nuove malattie infettive sono state scoperte negli ultimi 20 anni: 2/3 sono dovute all’incontro dell’animale con l’uomo.

Terminologie

• Risposta sostenuta: soprattutto per le malattie virali, facciamo una terapia e abbiamo una risposta sostenuta, ossia assenza di virus nell’organismo per un certo periodo.
• Risposta al trattamento: miglioramento della condizione dopo il trattamento.
• Soppressione: carica virale soppressa, non abbiamo traccia del virus con i metodi attuali.
• Cronicizzazione: stabilizzazione dell’infezione, che consente di fare una vita normale, come l’HIV.
• Latenza: periodo in cui l’agente patogeno non dà traccia di sé, ma da qualche parte è nascosto.

Ci sono malattie infettive da cui si guarisce totalmente e altre che non guariscono, ma nelle quali si può avere un’evoluzione cronica. Le malattie infettive possono essere associate allo sviluppo di tumori. La leucemia linfatica cronica un tempo era trattata con farmaci non specifici, oggi L’IBRUTINIB ha migliorato di molto la prognosi e il decorso. Questo farmaco mette l’organismo a rischio di infezione. Ogni terapia tumorale può esporre a un maggior rischio infettivo.

Considerazioni per gli addetti ai lavori

• Presentazione clinica delle malattie emergenti
• Provenienza geografica del paziente
• Conoscenza dei focolai epidemici globali
• Fattori favorenti la diffusione di nuove patologie

Di ciascun paziente bisogna valutare:

• Diagnosi e terapia
• Presenza clinica
• Stratificazione del rischio
• Comorbilità
• Storia clinica
• Criticità cliniche
• Necessità assistenziali immediate
• Provenienza (domicilio, geografia, luogo di cura)
• Elaborare un progetto terapeutico assistenziale o riabilitativo

COVID-19

SarsCov2 è il nome del virus. Covid è la malattia. Il SarsCov2 è un coronavirus. Sono dei virus a RNA. I virus si dividono a seconda dell’acido nucleico presente. Ha un involucro proteico, un insieme di apparati che servono per ancorarsi alla cellula bersaglio e all’interno ha un acido nucleico. Il virus è un organismo semplice. Il virus ha necessità assoluta di parassitare una cellula superiore di uomo o animale per potersi riprodurre. Il virus più furbo è quello che non uccide la cellula ospite ma favorisce le condizioni di riproduzione.

I coronavirus fino al 2002 erano considerati solo responsabili di infezioni lievi delle vie aeree superiori. Erano riconosciuti 4 sottotipi. Nel 2016 è stato pubblicato un articolo che analizzava la distribuzione dei vari sottotipi. Nel 2002 si è diffuso il SarsCov che dava origine alla Sars (malattia molto grave), nel 2010 è nata anche la Mers Cov (malattia da sars del medio oriente). La Sars si è diffusa in altri continenti (la zona di partenza era la Cina). La Mers è stata un’entità più limitata, ed è ancora presente seppur in pochi casi (la diffusione interumana è meno efficiente). La Sars ha una mortalità del 10%, la Mers ha una mortalità del 30%. Nella Mers il serbatoio animale era il dromedario (per questo motivo la diffusione è limitata). Nella Sars il serbatoio animale era lo Zibetto. Per qualche ragione questi virus dall’animale sono poi passati all’uomo. Per la Sars è molto efficiente la trasmissione da uomo a uomo. Per il SarsCov2 l’ospite intermedio potrebbe essere il Pangolino.

Con tutte le varie tipologie di Coronavirus non è tanto se, ma quando si verificherà la prossima epidemia o pandemia. La Sars si è sviluppata nel novembre del 2002 in Cina, aveva una mortalità del 10% e poi non si è più verificata. Determinava insufficienza respiratoria molto grave. Colpiva spesso i giovani. La Mers si è sviluppata in Arabia nel 2012. La mortalità è stata del 37%. Non si è estinta del tutto. La SarsCov2 si è sviluppato nel dicembre del 2019 in Cina. Determina una malattia respiratoria.

Diffusione del COVID-19

La reticenza del governo cinese a prendere provvedimenti ha facilitato la diffusione. La pandemia si diffonde quando c’è un nuovo agente infettivo e la popolazione non ha difese immunitarie normali. Aprile 2021: 424 milioni casi. 3 milioni di morti. Non è possibile stimare con precisione la letalità di Covid 19: troppo diversi gli indicatori e i parametri di confronto. In modo grossolano è possibile stimale una letalità intraospedaliera tra il 5 e il 30% a seconda del setting di cura. È diverso morire di covid a morire con il covid. In Italia ad aprile 2021: 4 milioni di casi. 120 mila morti.

Alessandria ha una mortalità molto elevata perché nella prima ondata è stata colpita e non aveva i servizi sanitari pronti. Cuneo è la provincia piemontese maggiormente colpita soprattutto nell’ondata di novembre e febbraio. Inizialmente si eseguivano tamponi solo a chi stava male. Dal punto di vista numerico è stato più significativa la seconda ondata.

Contact tracing e modalità di trasmissione

Contact tracing: tracciatura e gestione dei contatti. Si parte da un tampone positivo e si valutano i contatti ravvicinati che questa persona ha avuto (distanza, all’aperto o al chiuso, con dispositivi o meno). Se tra i contatti qualcuno risulta positivo, si valutano i contatti di questo. Si parla di focolaio spento quando tutti i contatti di un positivo risultano negativi. Il SarsCov2 si trasmette tramite i droplets, che si emettono con la tosse, con gli starnuti, parlando (soprattutto ad alta voce) o cantando. Le goccioline grosse cadono vicino a chi le emette (almeno un metro). In ospedale quando una persona fa ossigenoterapia le particelle sono più piccole e possono essere trasportate dall’aria a distanze maggiori. Le varianti hanno giocato un ruolo importante nella diffusione. SarsCov2 può mantenersi vitale su alcune superfici (per poco tempo) e per un periodo ancora più limitato nell’aria. Queste caratteristiche consentono il fenomeno di superspreading, ossia un solo paziente può infettare molte persone anche senza un contatto diretto.

Non solo la persona sintomatica può contagiare altre persone. Ci si protegge con i dispositivi di protezione individuale. I DPI che si devono utilizzare sono:

• Tuta o camice impermeabile
• Doppio paio di guanti (il secondo paio va cambiato per ogni paziente)
• Facciale filtrante FFP2 o FFP3
• Visore full face o occhiali a mascherina

Progressione e sintomi del COVID-19

Come in tutte le malattie virali, c’è una fase iniziale in cui il virus si replica. La fase iniziale di replicazione determina pochi sintomi o sintomi aspecifici (febbre, diarrea, astenia, alterazioni del gusto e dell’olfatto). L’organismo parassitato si rende conto che c’è un intruso e inizia una sua risposta (inizialmente è poco evidente, ma successivamente diventa gradualmente più ampia). L’organismo dà questa risposta all’infezione virale che può danneggiare l’organismo stesso.

I sintomi più gravi vengono tardivamente. È importante riuscire a cogliere i sintomi precocemente, riuscire a fare una diagnosi precoce tramite il tampone. Il ritardo nell’ospedalizzazione è un fattore prognostico sfavorevole. Il COVID19 determina una polmonite interstiziale. Nel polmone ci sono gli alveoli e i setti interalveolari (colpiti dalla malattia). Agendo sui setti determinano una grave difficoltà degli scambi gassosi, una difficoltà di passaggio dell’ossigeno nel sangue arterioso.

Dopo la replicazione si ha una sindrome iperinfiammatoria da attivazione macrofagica che determina la cascata di citochine. C’è anche una sindrome da ipercoagulabilità che può provocare trombosi ed embolie polmonari. È una patologia sistemica, il principale bersaglio però è il polmone. Si ha una riduzione della capacità ventilatoria, per cui dobbiamo fare un’assistenza ventilatoria (somministrazione di ossigeno tramite cannule nasali, maschera di venturi, CPAP).

La CPAP si somministra tramite caschi respiratori (aria a pressione positiva continua). Nei casi più gravi si ha l’intubazione (il paziente non fa nulla, il tubo endotracheale permette di respirare). L’anosmia (perdita olfatto) e la disgeusia (perdita gusto) si verificano soprattutto in coloro che hanno un decorso prognostico favorevole (si manifestano soprattutto nei giovani). Quello che cambia nella prognosi sono la presenza di comorbidità. Le principali patologie concomitanti (nei casi gravi) sono: ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari. Il genere femminile rappresenta un fattore protettivo. L’età avanzata è un fattore di rischio. Il ritardo dell’ospedalizzazione si è avuto soprattutto in: operatori sanitari.