Malattie infiammatorie croniche intestinali

LE MICI

Receptors). Il più vasto range di recettori è espresso dalle cellule

che fanno parte delle APC (cellule presentati l’antigene).

dendritiche,

Queste cellule sono ricche di ramificazioni (i “dendriti”), grazie alle quali

riescono ad “infiltrarsi” nell’epitelio intestinale e ad “analizzare” gli antigeni

quando questi sono ancora nel lume; dopo aver elaborato il risultato, vanno

dai linfociti T e li stimolano o a rispondere o a “tollerare”.

Le cellule dendritiche dei pazienti con morbo di Crohn mostrano

➜

un’alterata espressione di alcuni recettori: TRL2 e TRL4 sono insolitamente

numerosi! Questo si accompagna ad una reazione esagerata nei confronti

dell’LPS (un componente della parete microbica) e, probabilmente, ad una

generale perdita di tolleranza verso antigeni tutto sommato innocui.

C’è una forte associazione tra il morbo di Crohn e i polimorfismi del gene

➜

che codifica il recettore NOD2. Tali polimorfismi sarebbero responsabili di

☝

di meccanismi autofagici inefficaci (vedi sopra ) e di risposte

infiammatorie insufficienti (vedi sotto ).

5. Le sono cellule epiteliali

I peptidi antimicrobici. cellule di Paneth

altamente specializzate capaci di secernere peptidi antimicrobici come le

La biosintesi delle alfa-defensine è scatenata proprio

alfa-defensine. ☝

dall’attivazione dei recettori TRL e NLR (vedi sopra ) e la loro modalità

d’azione consiste nel legare la membrana batterica e “bucarla”.

Contribuiscono non solo a “uccidere” i patogeni esterni, ma anche a

regolare la composizione della flora commensale.

Le cellule di Paneth dei pazienti con morbo di Crohn producono e

➜

secernono meno alfa-defensine, soprattutto se hanno una mutazione nel

!

gene NOD2. Le doti microbicide dell’epitelio intestinale non sono al

6. Quando le cellule dendritiche captano qualcosa di

IgA insufficienti.

anomalo nel lume intestinale e “avvisano” i linfociti T, il risultato finale

dovrebbe essere la secrezione di IgA da parte dei linfociti B della lamina

propria. Le IgA (che sono anticorpi specifici diretti contro l’agente anomalo)

vengono riversate nello strato di muco che ricopre l’epitelio, cosicchè

possano “bloccare” per tempo eventuali nemici .

I pazienti con morbo di Crohn secernono meno IgA e più IgG, le quali

➜

potrebbero addirittura avere un effetto infiammatorio.. ! 11

LE MICI

7. La malattia di Crohn è caratterizzata

Troppi T-helper, pochi T-reg .

da uno squilibrio tra i linfociti T-helper che difendono attivamente la

mucosa (o almeno ci provano ) e i linfociti T regolatori che sopprimono

la risposta immunitaria e contribuiscono alla tolleranza periferica (per

esempio inducendo apoptosi nei linfociti attivatisi senza reale motivo).

Mentre c’è una grande abbondanza di cellule T helper che producono

interferone gamma, TNF-alfa e l’interleuchina pro-infiammatoria IL17, le

cellule T “suppressor” (che secernono l’interleuchina anti-infiammatoria

IL10 e il TFG beta) scarseggiano. Tra le T-helper predominano le Th1

P.S.

e le Th17; le Th17 e le T-reg “nascono” da un precursore comune

la cui differenziazione è regolata da numerosi fattori, tra i quali le citochine

presenti in quel momento e alcuni dei geni che - se mutati - potrebbero

predisporre al morbo di Crohn… Cosa accade in un intestino sano.. ! 12

LE MICI

…E cosa accade in un intestino con Morbo di

Crohn!

N.B. I C

L MORBO DI ROHN NON È UNA MALATTIA

! I

AUTOIMMUNE L SISTEMA IMMUNITARIO NON ATTACCA UNA

, (

QUALCHE PROTEINA DEL NOSTRO CORPO ATTACCA MOLTO

) , /

SPESSO INUTILMENTE VIRUS BATTERI E O MOLECOLE

!

ALIMENTARI

I FATTORI AMBIENTALI

L’aumentata incidenza del morbo di Crohn, soprattutto nei Paesi Occidentali, è

stata più volte collegata ad un diminuito consumo di fibre. Quest’ipotesi sarebbe

rafforzata dall’osservazione che i pazienti che consumano cereali integrali

ottengono una remissione dei sintomi a lungo termine. Ma quale potrebbe

essere il nesso fibre-Crohn? ! 13

LE MICI

Le fibre favoriscono la crescita dei batteri buoni, che a loro volta

“regoleranno” quelli cattivi.

Gli acidi grassi a catena corta, rilasciati durante la fermentazione batterica

delle fibre, mantengono in salute la mucosa intestinale. Il in

butirrato,

particolare, contribuisce a:

• riparare la mucosa del colon;

• regolare la permeabilità delle giunzioni strette;

• ridurre la produzione di TNF-alfa (abbassando il rischio di

infiammazione cronica!).

Assorbono molta acqua, riducendo le scariche diarroiche (uno dei sintomi

classici del Crohn ).

Accrescono il volume e il peso delle feci accelerandone il transito: sono

quindi ottime anche in caso di costipazione!

⚠ In fase di remissione una dieta povera di fibre può indurre costipazione:

l’epitelio rimane esposto agli antigeni fecali per troppo tempo, il rischio di nuove

risposte infiammatorie aumenta e la ricaduta è dietro l’angolo.

Maggiore è il volume delle feci minore è la concentrazione degli antigeni

N.B.

(che vengono diluiti!!)

Diagnosi e classificazione

Diagnosticare il morbo di Crohn è piuttosto impegnativo. Il gold-standard è

l’esame endoscopico, che a seconda della presunta localizzazione può tradursi in

“colonscopia” o “esofagogastroduodenoscopia”. Purtroppo né l’una né l’altra

riescono ad esplorare il tratto centrale dell’intestino tenue, quindi quand’è

quest’ultimo ad essere colpito bisogna ricorrere a:

Risonanza magnetica addominale;

TAC;

Enteroscopia con videocapsula, in cui il paziente inghiotte una capsula

capace di catturare le immagini del tubo digerente.

Risonanza e TAC sono utili anche per esaminare il colon in caso di stenosi,

quando fare la colonscopia diventa piuttosto complicato.. ! 14

LE MICI

Durante l’endoscopia vengono normalmente prelevati dei campioni di tessuto

da analizzare in laboratorio .

Il paziente viene classificato in base a (Classificazione

3 parametri di

Montreal): Età alla diagnosi (Age at diagnosis)

meno di 16 anni Tra i 17 e i 40 Dopo i 40

Localizzazione

Ileo terminale Colon Ileo-colon TGI superiore Dappertutto

Comportamento (Behavior)

Senza stenosi o Con fistole

Con stenosi Con fistole

fistole peri-anali ! 15

LE MICI

I geni possono interferire con la localizzazione dell’infiammazione.

P.S.

Sembra che i Cinesi siano più propensi a sviluppare la malattia nelle zone alte

del tubo digerente (tipo L4), mentre nei Caucasici quest’eventualità è più rara:

se c’è infiammazione nell’alto TGI ci sarà quasi sicuramente anche più basso

`

(L3 + L4)!

Oltre agli esami già citati, possono aiutare nella diagnosi anche:

, con i marker dell’infiammazione (PCR,

l’esame del sangue

fibrinogeno, neutrofili, VES…) che risulteranno aumentati soprattutto in

fase di malattia “attiva”; , perchè la calprotectina è

la ricerca della calprotectina nelle feci

una proteina che viene rilasciata dai neutrofili durante la degranulazione

(un fenomeno molto frequente in caso di infiammazione cronica.. ).

(anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae),

la ricerca degli ASCA

considerati uno dei marker più specifici del morbo di Crohn (sono presenti

nel 60% dei casi); si formano perchè il corpo diventa intollerante ai lieviti!

Complicazioni

A 20 anni dalla diagnosi circa la metà dei pazienti con morbo di Crohn presenta

complicazioni, mentre solo il 10% ha una remissione clinica prolungata.

Le complicazioni a cui si può andare incontro sono:

ascessi

formazione di (cioè collegamenti patologici) tra:

fistole

due diversi tratti dell’intestino (es. fistola ileo-sigmoidea);

l’intestino e la vescica;

l’intestino e la vagina;

l’intestino e la pelle vicino all’ano (fistola perianale);

e pseudo-ostruzione intestinale

stenosi

perforazione

Il rischio di sviluppare un tumore all’intestino tenue o al colon aumenta,

soprattutto dopo molti anni di malattia attiva . ! 16

LE MICI

Come si può vedere qui sotto , l’infiammazione cronica intestinale tipica del

morbo di Crohn può avere conseguenze un po’ su tutto il corpo…

Sclerosi multipla

Uveite Afte Asma, bronchite

Vasculite

Tiroidite Autoimmune Miocardite

Colangiti,

calcoli alla

cistifellea Epatite

Celiachia

Psoriasi Pancreatite, diabete di tipo 1

Calcoli renali

Artropatia assiale

(spondilite,

sacroileite)

Artrite poliarticolare

Osteoporosi Eritema nodoso

Pyoderma gangrenosum ! 17

LE MICI

I disturbi più comuni associati al morbo di Crohn sono:

i che a volte compaiono ancor prima della

dolori alle articolazioni,

diagnosi;

i problemi agli occhi; e favorite dalla permeabilità intestinale;

malattie autoimmuni allergie,

le (Eritema nodoso e/o Pyoderma gangrenosum).

malattie della pelle

L’eritema è una malattia infiammatoria del tessuto adiposo

nodoso

sottocutaneo; si manifesta con la comparsa di noduli rossi dapprima rigidi e

dolorosi e poi molli sulla tibia (ma attenzione anche a braccia, collo, faccia e

⚠

tronco.. ). Di solito i noduli guariscono nel giro di 6-8 settimane e non

lasciano cicatrici. Sono presenti anche sintomi simil-influenzali e dolore/

gonfiore/rigidità alle articolazioni.

Il è meno frequente (1-2% dei casi vs 4-15%) e

Pyoderma gangrenosum

colpisce anch’esso le gambe. Tutto inizia con una lesione simile ad una puntura

di zanzara, che poi si sviluppa portando alla necrosi dei tessuti circostanti e alla

formazione di ulcere profonde e dolorose . Di solito - se ben trattato - guarisce,

ma può lasciare cicatrici e ripresentarsi dopo qualche mese/anno. La causa è

sconosciuta ma tutto fa pensare che sia un disordine del sistema immunitario;

non a caso anche le persone con artrite reumatoide hanno un rischio

aumentato! ! 18

LE MICI Trattamento

I FARMACI

L’obiettivo della terapia del morbo di Crohn è generalmente quello di

“spegnere” l’infiammazione intestinale . Per un rapido sollievo si

prescrivono steroidi e/o farmaci anti TNF-alfa, per un mantenimento a