Malattie infiammatorie croniche intestinali

Le malattie infiammatorie croniche intestinali

Le enterocoliti

L’enterocolite è un’infiammazione che colpisce l’intestino tenue e il colon. A causarla possono essere vari fattori, ma nel 75% dei casi alla base c’è un’infezione (batterica, virale, fungina o parassitaria che sia). Indipendentemente dalla causa i sintomi sono quasi sempre gli stessi, perché l’intestino ha - se così si può dire - una “limitata capacità espressiva”. Dolore addominale, diarrea (spesso mista a muco e/o sangue), febbre, nausea e vomito indicano che c’è un problema, spetta poi al medico capire quale sia.

La malattia, comunque, è molto spesso auto-limitante: il sistema immunitario riesce da solo a sconfiggere il nemico e il paziente va incontro, dopo alcuni giorni, a guarigione spontanea. Oltre alle enterocoliti infettive, ce ne sono altre la cui eziologia è ancora avvolta nel mistero e per questo vengono definite “enterocoliti idiopatiche”. Stiamo parlando del morbo di Crohn e della rettocolite ulcerosa, note nel loro complesso come “malattie infiammatorie croniche intestinali” o IBD (Inflammatory Bowel Disease). In questo caso la sorte non è così benevola, perché né il sistema immunitario né i farmaci al momento disponibili riescono a risolvere definitivamente il problema: le IBD sono appunto malattie croniche, i cui sintomi - che ogni tanto scompaiono - tendono inesorabilmente a ripresentarsi. Cosa si può fare, dunque, per tenerle a bada? Per scoprirlo, conosciamole meglio.

Il morbo di Crohn

Il morbo di Crohn può colpire qualsiasi parte del tubo digerente dalla bocca all’ano, anche se di solito i tratti più colpiti sono la parte finale dell’ileo e quella iniziale del colon. I sintomi classici sono dolore addominale, febbre, diarrea con sangue e/o muco e perdita di peso. Il decorso è caratterizzato da un’alternanza di remissioni (i sintomi scompaiono, anche per lunghi periodi) e recidive (rieccoli di nuovo).

Le complicanze più comuni sono le stenosi (il lume si restringe) e la formazione di ascessi e/o fistole (particolarmente fastidiosi/e in zona perianale). I pazienti manifestano spesso anche problemi extra-gastrointestinali, in particolare all’apparato muscolo-scheletrico (artrite, artrosi, spondilite anchilosante, osteoporosi), agli occhi (uveite) e alla pelle (eritema nodoso). Molto frequente è inoltre l’anemia, legata sia alle periodiche emorragie interne sia al malassorbimento di ferro e vitamina B12 (la B12 si assorbe solo nell’ileo, che è spesso la sede principale della malattia!).

Come appare un intestino colpito da morbo di Crohn? Avete presente il classico selciato romano, composto da pietre di colore leggermente diverso tra loro e dalla forma irregolare, alcune più “rialzate” di altre? Ecco, la mucosa di un intestino affetto da morbo di Crohn ha un aspetto simile: i “ciottoli” (o “cobblestones”) si formano a causa delle profonde ulcerazioni longitudinali e circonferenziali che attraversano la mucosa (infiammata ma ancora intatta). Oltre a ciò, la parete diventa rigida e spessa, rendendo più complicata una normale peristalsi e gettando le basi per una possibile stenosi. Molto probabilmente si ritroveranno anche ascessi e fistole, capaci di mettere pericolosamente in comunicazione due anse dell’intestino (o, ancor peggio, l’intestino e un altro organo).

L’infiammazione presente nel morbo di Crohn è di tipo granulomatoso, perché - come nella tubercolosi - i macrofagi tendono a raggrupparsi e a formare strutture organizzate note come granulomi. Il granuloma ha l’aspetto di un piccolo nodulo tondeggiante e molto compatto, in cui diventa quasi impossibile scorgere il confine tra una cellula e l’altra. I macrofagi in esso presenti sono leggermente diversi da quelli normali, perché il loro nucleo si ingrossa (segno che si sono attivati!) e il loro aspetto è epitelioide (simile a quello delle cellule epiteliali). Molto spesso capita che tali macrofagi si fondano tra di loro e formino cellule giganti multinucleate dette cellule di Langhans.

Negli strati esterni del granuloma si dispongono altre cellule, immunitarie e non: linfociti, neutrofili o eosinofili (a seconda dell’origine del granuloma), fibroblasti, plasmacellule. Un qualsiasi corpo estraneo non prontamente espulso dal sistema immunitario può dare origine alla formazione di un granuloma! Alla fine il granuloma va in necrosi ed è circondato da tessuto fibroso: può essere riassorbito o formare un nodulo.

Storia

Il morbo di Crohn deve il suo nome al gastroenterologo americano Burrill Bernard Crohn, nato nel 1884 e morto nel 1983 a ben 99 anni! Mentre lavora al Mount Sinai Hospital di New York, Crohn si trova davanti 14 pazienti i cui sintomi e le cui caratteristiche intestinali sembrano non combaciare con nessuna delle malattie fino ad allora descritte. Che fare quindi? Crohn decide di descrivere la nuova condizione in un articolo, che viene pubblicato sul Journal of the American Medical Association nell’ottobre del 1932 con il titolo “Ileite regionale: un’entità clinica e patologica”.

Ovviamente, come lo stesso Crohn fa notare, non è che la patologia è “apparsa” all’improvviso negli anni ’30: condizioni simili erano già state riportate anni e secoli addietro da altri illustri colleghi. Nel 1761, per esempio, il medico, anatomista e patologo italiano Giambattista Morgagni fa l’autopsia ad una ragazza di vent’anni morta proprio per ileite regionale, descrivendo le lesioni tipiche del morbo di Crohn. Nel 1813, Coombe e Saunders studiano “un singolare caso di stenosi e ispessimento dell’ileo” e circa un decennio dopo John Abercrombie, esaminando una bambina morta a soli 13 anni, parla di colon e ileo “ispessiti nel rivestimento, rossastri all’esterno e ricoperti all’interno da numerose ulcere di diametro variabile, da quello di una moneta di 6 penny a quello di una lenticchia”.

Infine, all’inizio del Novecento, il chirurgo scozzese Kennedy Dalziel suggerisce l’esistenza di una “enterite interstiziale cronica”, catalizzando per primo l’attenzione su quella che poi diventerà nota al mondo come “malattia di Crohn”. Curiosità: tra i malati “storici” più illustri pare ci siano: Alfredo il Grande, re d’Inghilterra, che dai 20 anni in poi cominciò a soffrire di dolori addominali (soprattutto dopo i pasti), fistole e ascessi in zona anale; si pensava che i suoi problemi fossero causati dalle streghe!

Luigi XIII, re di Francia, che morì a 42 anni dopo decenni di dolori addominali, febbre, diarrea sanguinolenta e ascessi rettali.

Epidemiologia

Il morbo di Crohn può presentarsi a qualsiasi età, dall’infanzia alla vecchiaia. I più colpiti sono comunque i teenagers e gli adulti, infatti circa l’80% dei soggetti viene diagnosticato prima dei 40. Si è notato che la malattia tende ad essere più grave nei bambini e, in generale, nei soggetti in cui compare precocemente.

Sembra che l’incidenza globale stia aumentando ovunque, sia nei Paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, sia nelle aree rurali che in quelle urbane (probabilmente una parte di questo aumento è legato alle migliorate tecniche diagnostiche e alla maggiore attenzione verso la malattia!). Le donne sono leggermente più a rischio rispetto agli uomini e il gruppo etnico dove la prevalenza è maggiore è quello degli Ebrei ashkenaziti. Asiatici e Ispanici, al contrario, hanno tassi di prevalenza molto bassi (ma comunque in aumento, soprattutto in caso di emigrazione verso Paesi più ricchi).

Il fattore ambientale più studiato in associazione al morbo di Crohn è senz’altro il fumo, sia passivo che attivo. Consumare tabacco già da molto giovani aumenta significativamente il rischio di sviluppare la malattia, anche se apparentemente la colpa non è attribuibile né alla nicotina né al monossido di carbonio. La buona notizia è che smettere può rallentare la progressione del male!

Eziologia

Cosa causa il morbo di Crohn? Ancora non lo sappiamo con certezza, anche se una combinazione di fattori genetici, infettivi ed ambientali sembrerebbe l’ipotesi più probabile. Lo sviluppo potrebbe essere “multistadio”, con diversi fattori eziologici che intervengono tra le varie fasi di “calma piatta” e peggioramento.

I fattori genetici

Ad oggi sono stati individuati ben 71 loci di suscettibilità per il morbo di Crohn: sono posti su 17 cromosomi diversi e ospitano geni importanti per il sistema immunitario sia innato che adattativo. Uno studio tedesco, comunque, ha dimostrato che la malattia è presente contemporaneamente soltanto nel 35% dei gemelli monozigoti e nel 3% dei dizigoti: la genetica, come spesso accade, non basta.

I fattori infettivi

L’ipotesi MAP. Il morbo di Crohn presenta molte similitudini con un’infezione cronica e a volte fatale tipica dei ruminanti: la malattia di Johne (si pronuncia “Yo-nees”) o paratubercolosi. Tale patologia - scoperta dal batteriologo e veterinario tedesco Heinrich Johne nel 1905 - è causata dal Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP), un parente stretto del Mycobacterium tuberculosis che causa la tubercolosi nell’uomo.

Il MAP comincia la sua opera di colonizzazione proprio dall’ileo, che è notoriamente la regione più colpita dal morbo di Crohn. L’ileo è molto ricco di placche di Peyer, a livello delle quali i macrofagi e i linfociti dovrebbero assicurare la difesa contro le minacce esterne. Purtroppo quando arriva il MAP i macrofagi vanno in tilt: fagocitano il microrganismo nel tentativo di distruggerlo, ma non ci riescono; il MAP continua a moltiplicarsi al loro interno fino a farli scoppiare, così i neonati microrganismi si liberano e vanno ad infettare altre cellule vicine.

Vista l’invasione in atto i linfociti cominciano a produrre citochine per reclutare altre cellule immunitarie; i macrofagi tentano disperatamente di unire le loro forze per sbarazzarsi del batterio, e così si fondono a formare cellule giganti multinucleate. L’enorme infiltrazione di macrofagi e linfociti porta ad un notevole ispessimento delle pareti intestinali; la capacità di assorbimento dei nutrienti si riduce e le vacche cominciano a produrre meno latte, a perdere peso e a soffrire di diarrea.

Diagnosticare la presenza del MAP nell’organismo umano non è facile, perché bisogna metterlo in coltura e analizzarne il materiale genetico (e lui è molto lento a riprodursi!). Diversi studi hanno comunque rivelato che il microrganismo e gli anticorpi contro di esso sono riscontrabili più frequentemente tra i pazienti con morbo di Crohn che non tra quelli con altre malattie intestinali (vedi colite ulcerosa e sindrome dell’intestino irritabile).

Recentemente è stato dimostrato che il MAP presente nel latte può sopravvivere alla pastorizzazione, perché - oltre ad essere particolarmente resistente al calore - riesce a farsi scudo “nascondendosi” all’interno dei globuli bianchi. Ma c’è di più, perché nemmeno la clorazione delle acque pare spaventarlo. Anzi, sembra addirittura che ne promuova la crescita.

Non solo MAP, in realtà

Il morbo di Crohn è stato associato ad una miriade di agenti infettivi: dal virus del morbillo alla Listeria monocytogenes, dai norovirus alla Yersinia enterocolitica, dall’EBV (Epstein-Barr Virus) alla Candida albicans, dall’Helicobacter pylori all’Escherichia coli. Finora nulla è stato confermato, ma le ricerche sugli animali suggeriscono che effettivamente un’infezione virale (o batterica) potrebbe essere quel “fattore scatenante” che trasforma una semplice suscettibilità genetica in malattia manifesta.

La disbiosi intestinale

Il morbo di Crohn potrebbe essere legato ad un qualche squilibrio del microbiota intestinale. Subito dopo la nascita il nostro tratto gastrointestinale viene colonizzato dai batteri, tant’è che siamo fatti per il 90% da cellule batteriche e solo per il 10% da cellule umane! I microrganismi - che appartengono a circa 500/1000 specie diverse - si concentrano soprattutto nella parte terminale dell’ileo e nel colon, le sedi classiche del morbo di Crohn. La stragrande maggioranza dei batteri appartiene o al phylum dei Firmicutes o a quello dei Bacteroidetes.