Malattie Infettive - sepsi e endocarditi

Definizioni e termini importanti

Sepsinfezione = presenza e moltiplicazione di microrganismi infettivi in un organismo (non è per forza malattia: molti di noi sono infetti da Toxoplasma, ma non ce ne accorgiamo).

Batteriemia = presenza di batteri nel sangue (non è per forza malattia: un'estrazione dentaria genera una batteriemia, ma se non siamo immunodepressi e non abbiamo problemi di cuore, non ci accade nulla).

Sepsi = SIRS (Sindrome della Risposta Infiammatoria Sistemica) in risposta a un processo infettivo (comunque SIRS può essere in molte altre situazioni).

SIRS è caratterizzata da 2 o più di questi elementi:

• Iper o ipo termia
• Leucocitosi (≥ 12.000) o leucopenia (≤ 4.000)
• Tachicardia con frequenza ≥ 90 bpm
• Tachipnea con atti ≥ 20/minuto

Condizioni gravi

Sepsi grave = sepsi con segni di disfunzione in 1 o più organi tra:

• Cardiovascolare
• Rene
• Polmone
• Fegato
• SNC
• Acidosi metabolica inspiegabile

Shock settico: gravissima ipotensione non responsiva a farmaci, con mortalità del 40-50%.

Genesi dello shock settico è il TNF-alpha. Gli elementi batterici coinvolti nella genesi dello shock settico sono:

• LPS
• Acidi teicoici
• Superantigeni
• Lipide A

Entità del problema

Incidenza sta aumentando. Mortalità sta aumentando (anche se diagnosi e cure stanno migliorando). In USA 750.000 casi all'anno e nel mondo 1400 decessi al giorno (molte più morti di AIDS e cancro).

Agenti responsabili

• 41% Gram -
  • Escherichia coli
  • Klebsiella, Enterobacter, Serratia (KES)
  • Salmonella
  • Brucella
• 2% Anaerobi
• 5% Misto
• 5% Funghi
• 41% Gram +
  • Stafilococco aureo (germe chemioresistente)
  • Streptococcus pyogenes (un tempo agente di sepsi puerperale)
  • Enterococchi

Origine dell'infezione

Da dove partono i batteri per arrivare in circolo?

• Polmonite
• Infezione vie urinarie
• Peritonite
• Meningite

In ospedale, la maggior parte nasce da CVC!

N.B.: è cruciale capire da dove è partita la sepsi, perché oltre ad essa devo anche curare l’infezione di partenza...

Patogenesi

Gram -

• LPS

Gram +

• Acido lipoteicoico

Monocita/macrofago

• TNF - IL1 - IL2 - IL6 - IL12 - IFNgamma
• Proteasi - Prostaglandine - Leucotrieni - Bradichinina - PAF

Attivazione del TF

• Febbre
• Anorexia
• Cachessia
• Danno endoteliale
• Trombosi microvascolare
• Danno multiorgano

Aspetti clinici

S → Slurred speech (difficoltà di linguaggio) lingua fuligginosa!

E → Extremely painful muscles

P → Passing no urine (in a day)

S → Severe breathlessness (sindrome da distress respiratorio)

I → "I feel like I might die"

Skin mottled or discoloured (anemizzazione)

E ovviamente la febbre, preceduta da brivido squassante!

Ecchymata gangrenosum: indica una sepsi da Pseudomonas!

Diagnosi

Lo strumento diagnostico fondamentale è la emocoltura! Devono essere ripetute: almeno 3 nel giro di poche ore e a distanza > 30 minuti l'una dall'altra.

Se il paziente è in terapia antibiotica, le emocolture vanno seminate in brodi di resine!

Ogni emocoltura deve essere di almeno 20 ml e devo mettere in 2 flaconi: uno per aerobi e uno per anaerobi.

Particolare sepsi: l’endocardite infettiva

Definizione: sepsi in cui il focolaio sepsinogeno si trova nell’endocardio valvolare o murale.

Cenni epidemiologici

Pazienti non tossicodipendenti

• Incidenza 2-12 casi su 100.000 abitanti
• Età media alla diagnosi = 47-69 anni

Pazienti tossicodipendenti

• Incidenza 150-200 casi per 100.000 abitanti
• Età media alla diagnosi = più giovanile

Valvola più spesso coinvolta: mitrale e aortica; tricuspidale nei tossicodipendenti!

Agente più spesso coinvolto: S. aureus!

Classificazione

• Acuta
• Subacuta

Microorganismo responsabile:

• Altamente patogeno
• Meno patogeno

Valvola colpita:

• Anatomicamente normale
• Anatomicamente alterata

Lesioni:

• Gravi: distruenti, ulcerate e necrotizzanti
• Meno gravi

Cura:

• Molto difficile: nonostante le cure il paziente muore entro giorni o settimane!
• Più facile: la terapia è lunga (anche mesi) ma il paziente in genere guarisce

Condizioni predisponenti

I maggiori fattori predisponenti ad un'endocardite sono le alterazioni cardio-vascolari:

• Prolasso mitralico
• Stenosi valvolare calcifica degenerativa
• Valvola aortica bicuspide

I maggiori agenti di endocardite su valvola anomala sono streptococchi viridanti!

Valvola protesica: il maggiore agente di endocardite su protesi valvolare è staphylococcus epidermidis (coagulasi -).

L'altro importantissimo fattore predisponente sono tutte le procedure correlate all'immissione in circolo di microrganismi:

• Infezione
• Procedure odontoiatriche: la banale estrazione di un dente deve essere trattata con profilassi antibiotica in pazienti immunodepressi o con anomalie valvolari/valvole protesiche
• Aghi contaminati scambiati tra tossicodipendenti

Le vegetazioni

Reperto tipico: vegetazioni polipoidi contenenti:

• Fibrina
• Cellule flogistiche
• Batteri

Possano essere singole o multiple e possono interessare una o più valvole. Talvolta erodono il miocardio sottostante: ascessi anulari in ogni momento si possono liberare emboli, che essendo carichi di microrganismi, possono dare infarti settici o aneurismi micotici.

Aspetti clinici

I sintomi sono abbastanza aspecifici, ma ci sono 2 manifestazioni importanti:

• Febbre alta improvvisa non altrimenti giustificata (può mancare negli anziani)
• Soffio che prima non c'era

Lesioni cutanee

• Di natura embolica
• Di natura vasculitica
• Emorragie del letto ungueale "a scheggia"
• Emorragie sottocongiuntivali a fiamma
• Noduli sottocutanei sui polpastrelli: noduli di Osler
• Emorragie retiniche: macchie di Roth
• Lesioni dure emorragiche su palmi delle mani o piante dei piedi: lesioni di Janeway

Complicanze

Cardiache: ascesso anulare, insufficienza valvolare, infarto, fistole, ecc.

Extracardiache: la principale è la formazione di emboli!

Altre importanti sono:

• Neurologiche (nel 40-60% dei casi)
• Renali: infarto renale nel 30% dei casi ma anche glomerulonefrite acuta

Diagnosi

Sospetto clinico

Vanno sempre fatte emocolture e ecocardio

1. Almeno 3 emocolture dopo wash-out degli antibiotici
2. Ecocardio transthoracico (specificità = 98% ma sensibilità = 25%)

Positivo o di scarsa qualità negativo ecocardio transesofageo (alte sia la specificità sia la sensibilità)

Sospetto clinico basso

Sospetto clinico alto

Stop ecocardio transesofageo

Attenzione ai falsi positivi:

• Vegetazioni non infettive (endocardite di Libman Sacks, malattia di Behcet, febbre reumatica, sindrome da carcinoide)

Criteri di Duke (diagnosi se 2 maggiori, 1 maggiore + 3 minori o 5 minori)

• Criteri maggiori
  • Emocoltura positiva
  • Ecocardio positivo
  • Insufficienza valvolare di nuova insorgenza
• Criteri minori
  • Lesioni cardiache predisponenti
  • Febbre
  • Fenomeni immunologici: noduli di Osler, macchie di Roth, FR.
  • Lesioni vascolari: emorragie subungueali, emboli, infarti settici, lesioni di Janeway

Endocarditi a emocoltura negativa (3-23% delle endocarditi) —> Batteri HACEK!!

Sono dovute a batteri difficilmente coltivabili: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Tropheryma whipplei, Aspergillus spp., Histoplasma capsulatum.

Quadro clinico: frequente l’assenza di febbre!

Terapia

Mentre per una sepsi in media bastano 15-20 di terapia, per un'endocardite ci vogliono 4-6 settimane perché l'antibiotico arriva male al focolaio sepsigeno!

• Usare un battericida
• Fare terapia basata su antibiogramma
• Fare associazioni sinergiche tra farmaci
• Somministrazione parenterale!

Domande frequenti

• La sepsi è caratterizzata da...
  • A) Transitoria presenza di batteri nel sangue
  • B) Iporeattività a un'infezione
  • C) Gettate batteriche nel torrente circolatorio da un focolaio infettivo localizzato
  • D) Localizzazione di un'infezione in 1 o 2 organi
  • E) Reazione esagerata dell'organismo a un'infezione
• Nella sepsi, la replicazione batterica avviene nel:
  • A) Sangue
  • B) Focolaio sepsipogeno
  • C) Reticolo-endotelio
  • D) Fegato
  • E) Milza
• Qual è il fattore di rischio prioritario per batteriemia/sepsi nosocomiale?
  • A) Diabete mellito
  • B) Presenza di catetere venoso centrale
  • C) Ricovero in unità chirurgica
  • D) Presenza di catetere vescicale
  • E) Nessuna delle precedenti
• Indicare la più grave complicanza della sepsi da bacillo gram negativi:
  • A) Flebite superficiale
  • B) Endocardite
  • C) Shock settico
  • D) Gastrite
  • E) Acne rosacea
• La reazione che conduce allo shock settico è scatenata da strutture presenti nei microrganismi gram positivi e gram negativi. Queste includono tutte le seguenti tranne una:
  • A) Lipopolisaccaride capsulare
  • B) Acidi teicoici
  • C) Superantigeni
  • D) Liposomi
  • E) Lipide A
• In quanto tempo una sepsi da gram - non trattata può evolvere gravemente sino al decesso?
  • A) Poche ore
  • B) Alcuni giorni
  • C) 2 settimane
  • D) 6 settimane
  • E) Alcuni mesi
• Quali di questi batteri produce endotossine che stimolano i macrofagi ad iperprodurre citochine che favoriscono la sintesi delle proteine della fase acuta nello shock settico?
  • A) Escherichia Coli
  • B) Klebsiella pneumoniae
  • C) Pseudomonas aeruginosa
  • D) Tutti i batteri soprindicati
  • E) Nessuno dei batteri soprindicati
• La splenectomia è frequentemente complicata nei bambini da:
  • A) Versamento pleurico
  • B) Embolie
  • C) Sepsi
  • D) Piastrinopatie
  • E) Cirrosi epatica
• Alterazione più comune associata a sviluppo di sindrome da distress respiratorio nell'adulto:
  • A) Embolia gassosa
  • B) Pancreatite
  • C) Polmonite
  • D) Sepsi
  • E) Ustioni gravi
• Quale di queste malattie dà insufficienza corticosurrenalica acuta + febbre + porpora cutanea diffusa?
  • A) Tubercolosi
  • B) Tumore
  • C) Amiloidosi
  • D) Sepsi meningococcica
  • E) Sindrome di Sheehan
• Fattori di rischio per le sepsi sono...
  • A) Ospedalizzazione e durata della ospedalizzazione
  • B) Tipo di ospedalizzazione (terapia intensiva)
  • C) Manovre invasive
  • D) Cateteri urinari e vescicali
  • E) Tutte le precedenti
• Lo shock settico, grave complicanza della sepsi da gram -, avviene in seguito alla liberazione di grandi quantità di:
  • A) Istamina
  • B) IL-10
  • C) TNF-alpha
  • D) IL-4
  • E) IFN-gamma
• Il brivido squassante che precede la febbre è tipico di:
  • A) Sepsi
  • B) Epatite fulminante da virus B
  • C) Meningiti virali
  • D) Tutte le precedenti
  • E) Nessuna delle precedenti
• Da quale germe nelle ustioni è più frequentemente sostenuta la sepsi?
  • A) Streptococco
  • B) Stafilococco
  • C) Proteus
  • D) Pseudomonas aeruginosa
  • E) Diplococco pneumoniae
• L'emocoltura consiste nella "coltura" del sangue per la ricerca di agenti patogeni causa di malattie disseminate
  • A) Basta eseguire un unico prelievo quando il paziente è febbrile
  • B) Basta un prelievo fatto a giorni alterni
  • C) Il prelievo va eseguito necessariamente nelle prime ore del mattino, a digiuno
  • D) Sono indispensabili prelievi ripetuti nelle 24 ore, perché la presenza nel sangue di batteri è intermittente
  • E) La frequenza dei prelievi dipende dall'agente patogeno sospettato
• Endocardite: la distinzione in endocarditi acute e subacute si basa su:
  • A) Caratteristiche di patogenicità dell'agente eziologico
  • B) Durata della malattia (≤ 6 o > 6 settimane)
  • C) Caratteristiche di decorso della malattia
  • D) Tutte le precedenti
  • E) Nessuna
• L'endocardite infettiva in soggetti tossicodipendenti è dovuta con maggior frequenza a:
  • A) Streptococco fecale
  • B) Stafilococco aureo
  • C) Candida albicans
  • D) Serratia marcescens
  • E) Streptococco viridans
• L'endocardite insorge più frequentemente in corso di:
  • A) Infarto del miocardio
  • B) Ipertensione arteriosa
  • C) Valvulopatia mitralica
  • D) Diabete mellito
  • E) Cuore polmonare cronico
• Quale germe è quasi sempre responsabile di una endocardite lenta?
  • A) Streptococco beta emolitico tipo 12
  • B) Streptococco beta emolitico tipo 49
  • C) Streptococco viridans
  • D) Stafilococco aureo
  • E) Corinebatterio della difterite
• Quale tra queste affezioni è la causa principale di aneurismi micotici?
  • A) Aspergillosi
  • B) Endocardite da stafilococco
  • C) Polmonite lobare
  • D) Metastasi da carcinoma
  • E) Panarterite nodosa
• Sono comuni agenti eziologici di endocardite:
  • A) Meningococchi
  • B) Gonococchi
  • C) Streptococchi viridans
  • D) Micobatteri tubercolari
  • E) Echovirus
• Quale tra le seguenti rappresenta la principale complicanza extra-cardiaca in corso di endocardite infettiva?
  • A) Rottura della milza
  • B) Fenomeni embolici
  • C) Anemia emolitica
  • D) Insufficienza epatica
  • E) Insufficienza renale acuta
• Emboli settici causa di ramollimenti cerebrali multipli con evoluzione ascessuale sono più verosimilmente causati da:
  • A) Aortite luetica
  • B) Tromboletite migrante
  • C) Panarterite nodosa
  • D) Endocardite batterica
  • E) Neoplasia atriale