Malattie Infettive - Introduzione Influenza, Polmoniti

Clinica delle malattie infettive

Introduzione e aspetti generali

La metodologia di approccio ad un paziente con sospetta malattia infettiva ripercorre un’accurata anamnesi sulle abitudini sociali, come ad esempio rapporti sessuali o viaggi all’estero in zone che presentano malattie endemiche, e abitudini alimentari nonché variazioni/introduzione di nuovi cibi. Ci affidiamo successivamente all’epidemiologia per inquadrare una potenziale malattia che si sviluppa in una determinata regione. Infatti, ci consente di descrivere le caratteristiche delle infezioni osservate nella popolazione e non nel singolo individuo, notare eventuali variazioni della frequenza di infezioni note, identificare i rapporti che indicano una catena di infezione e la sua trasmissione e, infine, adottare misure di prevenzione al fine di contenere e risolvere l’infezione.

Introduzione di alcuni termini utilizzati

Questa disciplina ripercorre anche lo studio di Igiene e Sanità Pubblica:

• Endemia: equilibrio nella frequenza di casi di una determinata malattia, costantemente presente all’interno della popolazione. Ad esempio, il colera è endemico in India, ma può presentarsi in modo epidemico anche in altre regioni del mondo.
• Epidemia: malattia che colpisce un numero di individui significativamente superiori a quanto ci si sarebbe aspettato in quella zona in un intervallo di tempo.
• Pandemia: epidemia con diffusione su scala globale, ad esempio la comune influenza.
• Epidemia da origine comune: c’è una fonte che infetta tutta la popolazione suscettibile ma non ci sono ricadute ulteriori perché manca la trasmissione interumana, ad esempio tossinfezione alimentare.
• Epidemia da contagio interumano: Neisseria Meningitidis: epidemia, poiché il numero dei casi in un determinato studio nel tempo supera quello dei casi attesi nello stesso periodo di tempo in quella regione; si tratta di una malattia trasmessa tramite contatto, vengono adottate misure preventive come la vaccinazione sulla base dei sierotipi del batterio. Il controllo dell’infezione avviene tramite la cura del soggetto infetto e in aggiunta viene fatta una chemioprofilassi dei soggetti che hanno avuto contatti stretti con il paziente.
• Malaria: endemia, risulta essere una malattia costantemente presente nelle regioni tropicali e subtropicali, la trasmissione avviene attraverso un vettore che è il morso della zanzara femmina Anopheles. Le misure preventive non riguardano il malato, siccome è trasmessa dalla zanzara, e può avere contatti con le altre persone. La prevenzione consiste nella chemioprofilassi, l’uso di zanzariere e vestiti adeguati.
• Virus HIV: pandemia, si tratta di una malattia diffusa in tutto il mondo, è impegnativa sia dal punto di vista dell’assistenza, dell’informazione e della ricerca. Difficilmente debellabile, il virus attacca il sistema immunitario, in particolar modo i linfociti T CD4. Attualmente non esistono terapie in grado di uccidere il virus ma solo di stabilizzarlo e bloccare la sua replicazione. La trasmissione risulta essere per via parenterale, ma la principale forma di trasmissione è sessuale, per questo motivo vengono adottate delle misure preventive come l’utilizzo del preservativo.

I fenomeni sanitari in epidemiologia

Questi fenomeni vengono studiati utilizzando alcuni strumenti come il calcolo della frequenza di un evento, il rapporto, caratterizzati da un numeratore e un denominatore che non appartengono necessariamente alla stessa popolazione, e le proporzioni che sono particolari tipi di rapporti in cui il numeratore è incluso nel denominatore (numero dei casi sul totale dei casi esposti).

• Incidenza: numero dei nuovi casi di malattia in un dato intervallo di tempo / numero totale dei soggetti a rischio.
• Prevalenza: numero di tutti i casi, vecchi e nuovi, di una malattia in un dato momento / popolazione in quel dato momento.
• Mortalità: proporzione di casi che muoiono / soggetti ammalati.
• Morbosità: numero dei malati / totale degli infetti, uno può avere l’infezione ma non sviluppare la malattia.

Anamnesi del singolo individuo: richiede delle conoscenze che il medico ha acquisito e dell’inquadramento del soggetto (chi è il mio paziente? di che cosa si occupa? che contatti ha avuto?), questo ci consente di raccogliere quello che possiamo richiamare sotto il nome di esposizione, ossia ad ogni elemento, naturale o artificiale, che possa aver contribuito alla trasmissione di un determinato microorganismo che ha poi causato l’infezione. Molto importante è l’anamnesi farmacologica, ad esempio potrebbe falsare la presentazione di uno stato febbrile o una mancata vaccinazione.

Contatto tra microrganismo e uomo

Questo contatto si sviluppa su più fronti con un carattere di invasività crescente. Per contaminazione si intende la presenza del microorganismo sulla cute senza che questo si moltiplichi o sviluppi infezione; la fase successiva è l’infezione vera e propria: il microorganismo è presente all’interno dell’uomo che è il microorganismo con impatto e moltiplicazione, esso può non causare danno apparente, colonizzazione, oppure sviluppare danno e malattia. I fattori sono diversi e entrano in gioco le strategie riproduttive e di danno del microorganismo e le strategie difensive attuate dal corpo umano.

La patogenicità è la proprietà del microorganismo che lo rende patogeno, varia molto da specie a specie, tende a basarsi soprattutto sulle capacità di legame tra antigene e recettore. Rispetto alla patogenicità possiamo trovare rapporti di tipo simbiotico, di vantaggio reciproco (ad esempio flora intestinale), commensalismo (nessun apparente beneficio/danno) e parassitismo (rapporto a vantaggio del microorganismo).

La virulenza è la capacità di provocare una malattia grave, dipende spesso non tanto dalla specie in causa, ma dai ceppi che appartengono alla specie, si parla quindi di ceppi virulenti e non.

L’invasività è la caratteristica del microorganismo di superare le barriere superficiali. La cute integra è un importante difesa che l’organismo ha per isolare l’ambiente interno da quello esterno.

La carica infettante è il numero minimo di microrganismi necessario per dare inizio all’infezione.

Diagnostica di laboratorio

I metodi si dividono in diretti e indiretti. I metodi diretti provvedono l’osservazione diretta del germe attraverso il microscopio utilizzando la colorazione di Gram, questo ci aiuta ad impostare la terapia. I metodi indiretti provvedono l’osservazione, soprattutto nella diagnosi delle infezioni virali, del siero alla ricerca degli anticorpi.

Esame microscopico diretto: il materiale viene scelto a seconda del quesito diagnostico, andando a prelevare il materiale dalla sede dell’infezione: posso raccogliere campioni di sangue, urine o feci. Dopo l’osservazione posso applicare la colorazione di Gram come spiegato precedentemente. L’isolamento in coltura richiede tempistiche più lunghe per la crescita del microorganismo. A causa della contaminazione con la flora commensale avremo:

• Materiali primitivamente sterili come il liquor, liquido pleurico, peritoneo ecc, dove non ci aspettiamo la normale presenza di batteri. Va detto che la presenza di batteriemia non sempre va trattata perché certe volte sono dei contaminanti: va valutato sempre il quadro clinico generale.
• Materiali primitivamente contaminati come feci, urine, espettorato e secrezioni che non sono mai sterili di base. Il risultato dell’esame colturale va sempre interpretato nell’ottica della clinica del paziente.

Il limite quindi di questi metodi è la tempistica, è richiesto tempo per far crescere le colonie di batteri, ci vogliono circa 24/48 ore per crescere, poi vanno classificate e infine va fatto l’antibiogramma e la suscettibilità per gli antibiotici. Batteri come i micobatteri richiedono anche 6 settimane.

L’emocoltura va sempre ripetuta: aumenta la probabilità di trovare il batterio nel sangue. Avere una emocoltura negativa non esclude la batteriemia, occorre sempre raccogliere almeno 3 campioni di sangue e analizzarli, ciascuno costituito da due provette (aerobi e anaerobi), quindi due flaconi che costituiscono una coppia di emocolture.

Per un ascesso, quindi un’infezione cutanea, si invia non tanto il tampone, quanto il materiale che si aspira con la siringa nella maniera più sterile possibile; il trasporto in laboratorio va fatto subito.

Per l’espettorato: occorre un campione solo per l’esame colturale, mentre per i micobatteri ne servono 3 perché aumenta la sensibilità della ricerca. Va raccolto la mattina a digiuno, dopo la pulizia del cavo orale e la rimozione di protesi dentarie. Se il paziente ha poca espettorazione può essere aiutato con degli aerosol di fisiologica.

Per il broncolavaggio viene effettuato da un pneumologo, attraverso una fribroscopia quando non c’è la possibilità di raccogliere l’espettorato o il materiale non è adeguato.

Per le urine: non sono mai sterili, ha senso chiedere l’emocoltura quando si sospettano infezioni a carico delle vie urinarie o chi ha subito interventi o detiene protesi come cateteri.

Le Polmoniti e infezioni dell’apparato respiratorio

Le infezioni alle vie respiratorie sono divise in: infezioni alle alte vie respiratorie (rinite, faringite, tonsillite, sinusite ecc.) e alle basse vie (bronchite, polmonite). A causa della posizione anatomica il naso è importante per la filtrazione dell’aria e la rimozione delle particelle tra cui virus e batteri, il riscaldamento e l’umidificazione dell’aria. La mucosa nasale è esposta a tutti i processi flogistici ed irritativi provenienti dall’esterno, si parla di rinite acuta quando c’è un’infiammazione della superficie della mucosa nella cavità nasale, presentandosi con un quadro di rinorrea liquida/purulenta e con possibile inquadramento di un caso di rinosinusite. I principali agenti eziologici sono di tipo virale tra cui i rinovirus, virus respiratori influenzali e altri.