Malattie Infettive - Introduzione Influenza, Polmoniti

I metodi si dividono in diretti e indiretti. I metodi diretti provvedono l’osservazione

diretta del germe attraverso al microscopio utilizzando la colorazione di Gram, questo

ci aiuta ad impostare la terapia. I metodi indiretti provvedono l’osservazione,

soprattutto nella diagnosi delle infezioni virali, del siero alla ricerca degli anticorpi.

Esame microscopico diretto: il materiale viene scelto a seconda del quesito

diagnostico, andando a prelevare il materiale dalla sede dell’infezione: posso

raccogliere campioni di sangue, urine o feci. Dopo l’osservazione posso applicare la

colorazione di Gram come spiegato precedentemente. L’isolamento in coltura richiede

tempistiche più lunghe per la crescita del microorganismo. A causa della

contaminazione con la flora commensale avremo:

Materiali primitivamente sterili come il liquor, liquido pleurico, peritoneo ecc, dove

non ci aspettiamo la normale presenza di batteri. Va detto che la presenza di ! 5

batterie mia non sempre va trattata perché certe volte sono dei contaminanti: va

valutato sempre il quadro clinico generale.

Materiali primitivamente contaminati come feci, urine, espettorato e secrezioni che

non sono mai sterili di base. il risultato dell’esame colturale va sempre interpretato

nell’ottica della clinica del paziente.

Il limite quindi di questi metodi è la tempistica, è richiesto tempo per far credere le

colonie di batteri, ci vogliono circa 24/48 ore per crescere, poi vanno classificate e

infine va fatto l’antibiogramma e la suscettibilità per gli antibiotici. Batteri come i

micobatteri richiedono anche 6 settimane.

L’emocoltura va sempre ripetuta: aumenta la probabilità di trovare il batterio

nel sangue. Avere una emolcultura negativa non esclude la batteriemia, occorre

sempre raccogliere almeno 3 campioni di sangue e analizzarli, ciascuno costituito da

due provette (aerobi e anaerobi), quindi due flaconi che costituiscono una coppia di

emocolture.

Per un ascesso, quindi un’infezione cutanea, si invia non tanto il tampone,

quanto il materiale che si aspira con la siringa nella maniera più sterile possibile; il

trasporto in laboratorio va fatto subito.

Per l’espettorato: occorre un campione solo per l’esame colturale, mentre per i

Micobatteri ne servono 3 perché aumenta la sensibilità della richerca. Va raccolto la

mattina a digiuno, dopo la pulizia del cavo orale e la rimozione di protesi dentarie. Se

il paziente ha poca espettorazione può essere aiutato con degli aerosol di fisiologica.

Per il broncolavaggio viene effettuato da un pneumologo, attraverso una

fribroscopia quando non c’è la possibilità di raccogliere l’espettorato o il materiale non

è adeguato.

Per le urine: non sono mai sterili, ha senso chiedere l’emocoltura quando si

sospettano infezioni a carico delle vie urinarie o chi ha subito interventi o detiene

protesi come cateteri.

Le Polmoniti e infezioni dell’apparato respiratorio

Le infezioni alle vie respiratorie sono divise in: infezioni alle alte vie respiratorie

(rinite, faringite, tonsillite, sinusite ecc.) e alle basse vie (bronchite, polmonite). A causa

della posizione anatomica il naso è importante per la filtrazione dell’aria e la

rimozione della particelle tra cui virus e batteri, il riscaldamento e l’umidificazione

dell’aria. La mucosa nasale è esposta a tutti i processi flogistici ed irritativi proveniente

dall’esterno, si parla di rinite acuta quando c’è un’infiammazione della superficie della

mucosa nella cavità nasale, presentandosi con un quadro di rinorrea liquida/purulenta

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e con possibile inquadramento di un caso di rinosinusite. I principali agenti eziologici

sono di tipo virale tra cui i rinovirus, virus respiratori influenzali, non dimentichiamo

possibili infezioni batteriche. Si parla di riniti croniche quando c’è un prolungamento

della rinite acuta (alterazioni anatomiche, ipertrofia della mucosa e altri elementi

possono promuovere questo quadro). Per quanto riguarda la laringe e la faringo-

tonsillite, la maggior parte dei casi sono di tipo virale, e si raggiunge un 42% di

eziologia non certa.

L’influenza è trasmessa dall’Hortomixovirus, del quale si riconoscono tre tipi

(A, B e C). Il tipo C è il meno virulento, assieme al tipo B presente solo nell’uomo, e

causa una sorta di raffreddore clinicamente non rilevante; il tipo A è invece quello

responsabile dei casi di pandemia e, per via della sua componente genetica RNA

frammentato, nel quale c’è un’alta ricombinazione, può fare salti di specie. La

classificazione ricordiamo che è N(1,2,…)H(1,2…) a seconda della neuraminidasi e

dell’emoagglutinina prodotta. La diagnosi avviene tramite tampone nasale.

Influenza A: sottotipi H1N1, H2N2, ha un drift e uno shift antigenico.

Responsabile di epidemie stagionali in quanto c’è una minima variazione di

aminoacidi che costituiscono le proteine superficiali riconosciute dal sistema

immunitario. Occorre quindi la preparazione di un vaccino ogni anno perché il virus

continua a mutare. Il virus A ha anche lo spostamento antigenico, quindi si crea un

nuovo sottotipo virale completamente differente, che può derivare anche da un’altra

specie animale, come detto in precedenza.

Deriva antigenica, drift: si tratta di una graduale modifica della sequenza degli

aminoacidi che compongono le proteine in grado di stimolare la risposta

immunitaria. Questo fenomeno riguarda sia il tipo A che B.

Spostamento antigenico, shift: è un fenomeno che riguarda solo i virus influenzali di

tipo A e consiste nella comparsa nell’uomo di un nuovo ceppo virale con una

proteina di superficie N o H appartenente aut sottotipo diverso da quelli

comunemente circolanti nell’uomo. Ricordiamo che è possibile che due sierotipi

differenti possono infettare contemporaneamente sia l’uomo che l’animale andando

così a moltiplicare le combinazioni.

Si parla di epidemie quando abbiamo un drift antigenico, cioè le minime variazioni

che abbiamo negli emisferi nord e sud a seconda della stagione. Sono delle piccole

epidemie di circa due mesi con un picco di poche settimane e colpiscono per lo più

bambini e anziani (anche immunodepressi).

Si parla di pandemie quando abbiamo uno shift antigenico, che nel corso del tempo

sono state frequenti come nel 1918 l’influenza Spagnola. ! 7

Il principale strumento di prevenzione è la vaccinazione, da medici è

obbligatorio. Molto importante è anche il lavaggio delle mani e una buona igiene

respiratoria. Gli over 65 anni dovrebbero essere vaccinati tutti e nel 2015 abbiamo

avuto una copertura quasi del 50%. L’OMS emana annualmente le raccomandazioni

per la composizione dei vaccini antinfluenzali, i quali sono tutti inattivati, sono

intradermici e sono vaccini split contendenti virus frammentati.

Le polmoniti sono infiammazioni del parenchima polmonare sostenute da

microorganismi, la prima causa di morte di natura infettiva e la quarta in generale.

La classificazione avviene a seconda di diverse scale utilizzate: tramite eziologia (virale,

batterica, protozoarie, elmintiche, micotiche), tramite istopatologia (alveolari,

interstiziali, necrotizzanti) e dal luogo di acquisizione (comunità, ospedale, associate a

ventilatori nella terapia, e alle cure presso domicilio o case di cura). I principali agenti

eziologici negli adulti sono lo streptococco pneumoniae, stafilococchi, mycoplasma

pneumoniae, haemophilus e legionella. Nei bambini invece si riscontra una maggior

percentuale dei virus che danno malattie esantematiche come varicella, morbillo con

coinvolgimenti polmonari. C’è anche un criterio eziologico per la stagionalità,

ricordiamo che l’influenza può essere causata da una polmonite interstiziale, così come

i virus parainfluenzali, gli enterovirus, è presente una stagionalità durante il periodo

autunnale. Discorso importante per la legionella nei sistemi di areazione durante

l’estate (riproduzione nella condensa).

Le polmoniti comunitarie tipiche sono caratterizzata da un addensamento

polmonare frequentemente dovuto all’H. influenzae e allo S. pneumoniae, quella

atipica è invece dovuta ai micoplasmi, clamidia e legionella.

Le polmoniti nosocomiali sono acquisite in ospedale, risulta impronte quando si

accerta un paziente con diagnosi di polmonite se è stata acquisita a casa o in ospedale

(specialmente nei pazienti oncologici, dializzati).

Polmonite tipica: sono presenti focolai di consolidamento parenchimale a limiti

netti, circoscritti, sono riconoscibili aree di parenchima risparmiate dall’infezione e

funzionalmente competenti. Eziologia prevalentemente batterica. La maggior parte è

determinata dal 90% S. pneumoniae, poi S. areus, e infine H. influenzae.

Polmonite atipica: coinvolge tutto l’interstizio diffusamente, risparmia solo gli

apici, margini sfumati, interessamento sia parenchima che interstizio. Nella polmonite

lobare la maggior parte del parenchima funziona, poca dispnea. Per quanto riguarda

l’interstiziale, sarà caratterizzata da una riduzione dei rumori polmonari, il paziente

dovrà essere non dispnoico ma tachipnoico. ! 8

Polmoniti necrotizzanti: colpiscono i soggetti immunodrepressi, 80% causati dai

batteri anaerobi obbligati come la TBC, ma anche malaria e aspergillo; caratterizzati

da una zona centrale circoscritta necrotica, ipodenza. Queste polmoniti con ascessi

polmonari possono avere come concausa: corpi estranei, carcinomi bronchiali, terapie

immunosoppresive, diabete, dialisi.

Polmoniti Comunitarie

: è un’infezione acuta del parenchima polmonare, di un soggetto

Definizione

non ospedalizzato nelle 2-3 settimane precedenti e non è immunocompromesso.

Diagnosi:

Strumentale: l’esame fondamentale è una radiografia del torace, eventualmente

• una tac che delinea l’estensione e l’interessamento preciso del parenchima.

Laboratorio: c’è un indice di flogosi, aumento PCR e PCT, il cui elevato valore

• è indice di uno stato settico; leucocitosi neutrofila; nelle forme batteriche è

importante anche un EGA arterioso (essendo alterati gli scambi alterati con

ipossia e alcalosi respiratoria.

Fattori di rischio:

età avanzata,

➢ fumatori/ex fumatori,

➢ BPCO,

➢ la cardiopatia,

➢ la patologia neurologica (disfagia), frammenti di bolo che percorrono la via

➢ tracheale.

l’alcolismo che predispone alle infezioni da batteri gram -,

➢ tossicodipendenza associata a polmonite da stafilococco.

➢ del paziente ci indirizza sull’agente eziologico, infatti le polmoniti

La clinica:

da Stafiloccocco e da S. Pneumoniae generano febbre elev