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CLINICO periodo di incubazione

Dal punto di vista il in media è di 42 gg (15-160 gg), nel 75-

asintomatica sintomi aspecifici febbre

l’infezione

85% dei casi è oppure si manifesta con cioè ,

malessere generale mialgia anoressia nausea dolore addominale ittero

, , , , raramente e , mentre le

notevole > transaminasi ALT

indagini di laboratorio evidenziano un .

Nell’85% si ha l’evoluzione verso l’epatite

dei casi cronica: lo stato di portatore cronico è

persistenza in circolo per oltre 6 mesi delle transaminasi ALT RNA virale

e dell’

segnalato dalla

nel siero e nel fegato astenia persistente, mentre l’ecografia epatica + biopsia con

, il pz presenta flogosi lieve o moderata fibrosi di grado lieve

esame citoistologico evidenziano una o che evolve

cirrosi epatica

lentamente e progressivamente verso la nel giro di 20-30 anni e rischio di sviluppare

epatocarcinoma

l’ L’evoluzione

in 10 anni. è molto più rapida nei soggetti HIV+ e alcolisti.

stato di portatore sano transaminasi normali biopsia epatica normale

Lo è caratterizzato da e ma

spesso si tratta di soggetti viremici cioè in grado di trasmettere la malattia.

sierodiagnosi Ab nel siero tecnica

Diagnosi

La si basa sulla per la ricerca degli con la

immunoenzimatica ELISA di 2^ e 3^ generazione test RIBA

e il (Recombinant Immunoblot Assay)

per evitare i falsi +, immobilizzando le proteine virali su un filtro di nitrocellulosa messo a contatto

Ab di

~ 6 settimane dall’inizio della malattia

con il siero del pz: dopo si ha la comparsa nel siero di

classe IgM proteina strutturale C22 proteina enzimatica C33

diretti contro la e la ,

(E2) (NS3)

IgG proteina enzimatica C-100

dopo 6-12 mesi si ha la comparsa delle dirette contro la .

(NS4)

PCR

In realtà la diagnosi di certezza avviene mediante la (Polymerase Chain Reaction,

RNA virale nel siero e fegato viremia

amplificazione genica) utile per la ricerca dell’ valutando la ,

diagnosi precoce dell’infezione perchè l’RNA

consentendo la virale compare nel siero

precocemente, molte settimane prima degli Ab anti-HCV, valutando se si tratta di portatori

monitorare la terapia con IFN

asintomatici, di forme acute o croniche ed è molto utile per .

Terapia IFNα

La con è indicata in caso di epatite cronica attiva, cirrosi allo stadio A di Child:

l’IFNα è dotato di attività antiproliferativa, immunomodulante e antivirale, viene somministrato per

via sottocutanea 3 volte/sett per 6-12 mesi, alla dose di 3-6 milioni di U con remissione completa

recidive

nel 25% dei pz e temporanea nel 50% dei pz con in seguito alla sospensione della terapia.

La terapia più efficace è quella con con risultati buoni soprattutto

IFN pegilato 2a-2b + ribavirina

L’IFN

nelle forme da genotipo 1a, 2, 3 e 4. pegilato è un IFN ricombinante dotato di una clearance

ridotta e > emivita farmacologica per cui può essere somministrato solo 1 volta/settimana.

risposta alla terapia è + normalizzazione delle transaminasi

La se si ha la e soprattutto la

scomparsa HVC-RNA nel siero persistenti nel tempo dopo la sospensione della terapia .

pz che presentano una grave patologia sistemica

Controindicata

La terapia con IFN è in caso di

o patologia d’organo extraepatica malattie epatiche non virali

, cioè emocromatosi, morbo di

cirrosi epatica scompensata cardiopatie

Wilson, steatosi, epatiti autoimmuni, inoltre , come IMA

diabete mellito

recente, insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione arteriosa grave,

scompensato malattie autoimmunitarie altre malattie trattate con corticosteroidi

, (LES) o ,

piastrinopenia severa donne in gravidanza o che allattano per evitare danni al feto e neonato

, .

rispetto delle norme igieniche generali uso di strumenti sterili per

Prevenzione

La si basa sul ,

interventi chirurgici e trattamenti estetici protezione dei rapporti sessuali a rischio

, .

altri potenziali virus dell’epatite,

Esistono anche se il loro ruolo patogeno è ancora in fase di studio:

− virus G (HGV): scoperto nel 1994, a trasmissione parenterale, asintomatico nel 90% dei casi,

epatiti croniche coinfezione da virus dell’epatite C,

altre volte provoca con valutabile con la PCR.

− virus F o French virus virus TT SEN virus

isolato la prima volta dalle feci di pz francesi, , .

− virus epatitici minori CMV EBV Coxsackievirus Herpesvirus

cioè , , , . 8

AIDS (Sindrome da immunodeficienza acquisita)

AIDS o Sindrome da Immunodeficienza Acquisita

L’ (Acquired Immuno-Deficiency

sindrome caratterizzata da un deficit ingravescente delle difese immunitarie

Syndrome) è una

immunodepressione infezioni opportunistiche e neoplasie

con e insorgenza di .

STORICO

Dal punto di vista la sindrome è stata descritta per la prima volta nel 1981 quando negli

Stati Uniti furono diagnosticati numerosi casi di polmonite da Pneumocystis carinii e di sarcoma di

Kaposi in soggetti di sesso M omosessuali, soprattutto a New York e San Francisco. LAV

Nel 1983 Luc Montagnier isolò il virus dai linfonodi di un malato chiamandolo o

lymphadenopathy virus HTLV-III o retrovirus T linfocitario umano di tipo III

o mentre nel 1984 è

HIV o Human Immunodeficiency Virus

stato indicato con la sigla , attualmente inserito nella

fam. dei Lentivirus che è una sottofamiglia dei Retrovirus umani, e sono stati identificati 2

sierotipi cioè HIV-1 diffuso in America, Europa e Asia, e HIV-2 diffuso in Africa.

l’epidemia

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista probabilmente è originata negli anni 50

trasmissione del virus dell’immunodeficienza delle

nell’Africa equatoriale in seguito alla

scimmie uomo per contatto con sangue infetto durante la caccia o riti tribali

all’

(SIV) , , favorita

precarie condizioni igienico-sanitarie e socio-economiche

dalle .

fine degli anni ’70 l’infezione

Verso la si è diffusa nelle isole dei Caraibi (Haiti) e negli Stati Uniti,

favorita da intensi scambi commerciali

soprattutto a New York e San Francisco, e Nord Europa, e

turistici, diffusione del turismo sessuale trasfusioni di sangue ed emoderivati infetti

, .

dell’epidemia l’infezione

Dall’inizio ad oggi ha colpito oltre 50 milioni di soggetti in tutto il

mondo, di cui 48 milioni sono adulti e 5 milioni bambini con età < 15 anni.

L’infezione è più diffusa nei paesi in via di sviluppo, in particolare in Africa Sub Sahariana con 28

milioni di casi, 7 milioni nei paesi del Sud-Est asiatico, soprattutto India e Thailandia, dove la

per cui l’unica

situazione è drammatica a causa degli alti costi delle terapie speranza è quella di

ottenere un vaccino efficace.

mondo occidentale l’infezione

Nel è meno diffusa: 1 milione nel Nord America, 1,7 milioni

nell’America Latina, 600.000 casi in Europa Occidentale, soprattutto Spagna, Francia e Italia.

3 milioni nell’Africa Sub Sahariana,

Ogni anno si verificano ~ 5 milioni di nuovi casi, di cui con

mortalità pari a ~ 3 milioni/anno in tutto il mondo. dall’inizio

In Italia i primi casi furono segnalati nel 1983 a trasmissione eterosessuale tra siero+:

dell’epidemia ad oggi sono stati segnalati ~ 48000 casi di AIDS con picco più alto nel 1995. Il tasso

di incidenza più alto si registra in Lombardia, Lazio, Emilia Romagna e Toscana con ~ 4-5 nuovi

casi/100000 abitanti/anno, mentre nelle regioni del Sud Italia è di 1-2 casi/100000 abitanti/anno.

per via sessuale

TRASMISSIONE dell’HIV

La in genere avviene soprattutto in caso di rapporti

occasionali con partner diversi e non protetti poiché il virus presente nel liquido seminale e nelle

entra nell’organismo in

secrezioni vaginali presenza di piccole lesioni genitali o anali preesistenti o

che si verificano durante il rapporto.

trasmissione materno-fetale da mamma sieropositiva per via transplacentare

La può avvenire

per via verticale

(pre-partum) o durante il passaggio del feto attraverso il canale del parto (intra-

partum) in seguito al contatto tra il sangue materno e fetale durante le contrazioni oppure per

trasmissione post-partum

ingestione di secrezioni cervico-vaginali infette. La si verifica durante

l’allattamento al seno. La trasmissione materno-fetale è molto diffusa nei paesi sottosviluppati

mentre nei paesi occidentali è notevolmente < grazie alla terapia antiretrovirale in gravidanza, parto

cesareo e allattamento artificiale.

trasmissione per via parenterale

La attraverso trasfusioni di sangue o emoderivati infetti è meno

diffusa rispetto al passato grazie al controllo delle sacche di sangue e dei donatori.

trasmissione per via percutanea

La è diffusa nei tossicodipendenti e personale sanitario in seguito

allo scambio o contatto con siringhe infette. La trasmissione può avvenire anche attraverso

strumenti non sterili per la manicure, pedicure, piercing, tatuaggi, forbici, rasoi...

La trasmissione non avviene mediante la saliva, lacrime, sudore, urine, feci, secrezioni nasali,

vomito anche se il virus può essere presente in questi liquidi biologici, come in caso di emorroidi

9

sanguinanti con eliminazione del virus attraverso le feci. Inoltre non avviene attraverso stoviglie,

asciugamani, utensili, telefoni e puntura di insetti ematofagi come le zanzare.

capside mantello esterno o

Morfologico

Dal punto di vista il virus HIV presenta un rivestito da un

envelope capside forma cilindrica allungata bastoncino 90-110 nm

. Il presenta una o a di ,

genoma virale enzimi varie proteine proteina p24

contiene il , e come la .

mantello glicoproteina gp120 extracitoplasmatica legame con

Il è costituito dalla che favorisce il

il recettore CD4 gp41 transmembranaria favorisce l’adesione tra envelope e membrana

e che

della cellula ospite . 2 copie uguali di RNA a singola elica

Il genoma virale è rappresentato da costituite da vari geni

strutturali che sono comuni a tutti i retrovirus cioè:

– sequenze LTR regolano

(Long Terminal Repeat): presenti alle estremità del genoma,

l’integrazione, l’espressione genica e la replicazione del virus .

– gene gag codifica per le proteine strutturali del capside virale

: .

– gene env codifica per la glicoproteina gp160 dell’envelope gp120

(envelope): da cui derivano la

gp41 dipende l’infettività del virus.

e , da cui

– gene pol codifica per gli enzimi trascrittasi inversa, proteasi, ribonucleasi e

(polimerasi):

integrasi necessari per la replicazione virale

, .

Il virus HIV, a differenza degli altri retrovirus, presenta alcuni geni specifici cioè:

– gene VIF neutralizza l’effetto inibitorio esercitato dall’enzima

(virion infectivity factor):

APOBEC3G dell’ospite .

– gene VPR > la replicazione virale promuove l’infezione dei macrofagi da

(viral protein R): e

parte di HIV

.

– gene TAT favorisce l’estensione dei trascritti primari

(transcriptional activator): .

– gene REV favorisce l’asportazione dal nucleo dell’RNA

(regulator of viral gene expression):

virale parzialmente processato .

– gene NEF < l’espressione di CD4 da parte della cellula infettata e

(negative effector):

l’espressione di MHC-I > il rilascio di particelle virali infettive

, e .

– gene VPU < l’espressione di CD4 da parte della cellula infetatta favorisce il

(viral protein U): e

rilascio del virus . interazione del complesso glicoproteico Env con CD4 e

inizia con l’

Ciclo Biologico dell’HIV

Il

con i recettori per le chemochine espressi su un linfocita T helper .

virioni responsabili dell’infezione sangue sperma altri liquidi biologici

I sono presenti nel , e , e

trasmessi per contatto sessuale attraverso punture con aghi infetti attraverso

possono essere , o

passaggio transplacentare da madre a figlio .

complesso Env struttura glicoproteica legame non covalente subunità

Il è una derivante dal tra la

transmembrana gp41 subunità extracitoplasmatica gp120

e la .

complesso Env è espresso sulla superficie del virione in forma trimerica media una

Il dove

serie di tappe sequenziali si concludono con la fusione dell’envelope virale con la

che

membrana della cellula bersaglio . legame tra la subunità gp120 e CD4

La prima tappa di questo processo è il che determina una

modifica della conformazione della gp120 favorendo il suo legame ad alcuni recettori per

chemochine modifica la conformazione della gp41 esposizione di

che determina l’

che, a sua volta, peptide di fusione

una regione idrofobica inserirsi nella membrana cellulare

detta in grado di ,

promuovendone la fusione con l’envelope virale .

Al termine del ciclo vitale del virus nella cellula infettata vengono liberati nuovi virioni in grado di

propagando l’infezione.

legarsi ad altre cellule non infettate,

Inoltre, le gp120 e gp41 vengono espresse sulla membrana plasmatica delle cellule infettate anche

prima che il virus venga rilasciato e possono mediare la fusione tra una cellula infettata e una non

infettata esprimente CD4 e i corecettori, consentendo al genoma HIV di passare direttamente da

una cellula all’altra. agiscono da corecettori per HIV favorendo

recettori per chemochine

Tra i più importanti che

l’ingresso del virus nella cellula bersaglio , abbiamo e .

CXCR4 CCR5 10

vari ceppi virali riescono a riconoscre in modo specifico i vari corecettori attraverso le diverse

I

varianti della gp120

:

– esprimono una gp120 che lega CXCR4 espressa sui linfociti

i ceppi HIV T-tropici o linfotropi ceppi X4

T CD4 capaci di infettare e replicarsi nei linfociti T CD4

+ +

, per cui sono , e sono detti .

– esprimono una gp120 che lega CCR5 espressa sui macrofagi e alcuni

i ceppi HIV M-tropici

linfociti T di memoria capaci di infettare e di replicarsi solo nei macrofagi

, per cui sono , e sono

ceppi R5

detti .

– esprimono una gp120 capace di legare sia CXCR4 sia CCR5

i ceppi a doppio trofismo , per cui

ceppi R5X4

capaci di infettare i linfociti T CD4 e i macrofagi

+

sono , e sono detti .

individui sieropositivi prevale la produzione di virus M-

Negli si verifica una fase precoce in cui

tropici prevale la produzione di virus T-tropici più virulenti

e una fase tardiva in cui che sono

causano la perdita dei linfociti T più velocemente rispetto ai ceppi M-tropici

forse perché .

mutazione genetica con deficiti dei recettori CCR5

E’ stato dimostrato che in caso di si ha

resistenza alle infezioni da HIV questi recettori sono importanti nella

, confermando che

patogenesi dell’infezione .

virus HIV penetra nella cellula bersaglio si ha subito l’ attivazione degli enzimi

Quando il

contenuti nel core virale attivando il ciclo biologico del virus

, .

core nucleoproteico si dissolve enzima trascrittasi inversa trascrive l’RNA genomico in

, l’

Il

DNA a doppia elica entra nel nucleo insieme all’integrasi virale catalizza l’inserzione

che che

del DNA virale nel genoma della cellula ospite può rimanere

, costituendo il provirus che

inattivo per mesi o anni senza essere trascritto e senza produrre nuove proteine virali o

virioni permettendo all’infezione di rimanere latente

, . situate a monte dei geni

trascrizione dei geni del provirus

La è regolata dalle sequenze LTR

strutturali del virus sequenze di poliadenilazione sequenza promotrice TATA

, contenenti le , la

box siti di legame per i fattori di trascrizione della cellula ospite NF-kB e SP1

e i .

trascrizione è potenziata da varie citochine e altri stimoli fisiologici per i linfociti T e i

La

macrofagi IL-2 TNF linfotossina stimolano l’espressione dei geni di HIV nei linfociti

, ad es. , e

T IL-1 IL-3 IL-6 TNF IFN- GM-CSF stimolano la trascrizione genica

γ

, mentre , , , , e e la

replicazione di HIV nei monociti-macrofagi .

eventi molto importanti nella patogenesi dell’AIDS

Si tratta di perché rappresentano il meccanismo

principale attraverso cui la fase di latenza dell’infezione da HIV si conclude, avviando la

replicazione virale. Per cui negli individui sieropositivi le infezioni ricorrenti potenziano la

aumentano la diffusione dell’infezione.

replicazione virale e

trascrizione del genoma di HIV da parte dell’RNA polimerasi è inefficiente

Dato che la , infatti

questo complesso enzimatico interrompe la sua azione prima di portare a termine la

trascrizione completa del genoma virale corte sequenze di mRNA non

, dando origine a

funzionali si lega alla catena di mRNA nascente

, si ha l’intervento della che

proteina Tat

aumentando l’efficienza dell’RNA polimerasi di centinaia di volte , permettendo il

completamento della trascrizione produzione di mRNA virali completi e funzionali

e la che

tradotti in proteine assemblate

vengono che vengono per formare i virioni maturi infettanti.

processo di espressione dei geni di HIV

Il può essere diviso in una fase precoce in cui vengono

espressi i geni regolatori Rev, Tat e Nef espressi i geni

, e una fase tardiva in cui vengono

strutturali env, gag e pol assemblaggio del genoma virale completo

, seguito dall’ che viene

impacchettato nel complesso nucleoproteico proteine p15, p17 e p24 codificate dal

formato dalle

gene gag enzimi codificati dal gene pol trascrittasi inversa proteasi ribonucleasi

e dagli , cioè , , e

integrasi , necessari per il successivo ciclo di integrazione del virus.

complesso nucleoproteico virale rivestito da un involucro derivante per gemmazione

Il viene

dalla membrana della cellula infettata dopo il suo rilascio del virus stesso .

linfociti T naïve sono resistenti all’infezione da HIV contengono una forma attiva di un

I perché

enzima introduce mutazioni nel genoma del virus

che . 11

Questo enzima è detto (APOlipoprotein B mRNA-editing Enzyme Catalytic

APOEBC3G famiglia degli enzimi citidina-deaminasi

polypeptide-like editing complex 3), appartenente alla

inibiscono la replicazione dei retrovirus

che .

APOEBC3G agisce sostituendo una citosina con un uracile nel DNA virale prodotto dalla

L’

trascrittasi inversa creando mutazioni che inibiscono l’ulteriore replicazione del DNA

, .

attivazione dei linfociti T converte la forma attiva di APOCEB3G forma complessata

L’ in una ,

inattiva virus HIV nel corso dell’evoluzione ha sviluppato meccanismi per eludere

, ma anche il

le difese della cellula ospite si lega all’APOCEB3G favorendo la

, producendo la che

proteina Vif

sua degradazione da parte di proteasi cellulari .

Patogenesi dell’infezione da HIV

La prevede varie fasi:

infezione iniziale e disseminazione virus HIV penetra nell’organismo attraverso le

 : il

mucose epiteliali cellule dendritiche catturano il virus e migrano nei linfonodi

dove le ,

+

linfociti T CD4

trasferendo mediante contatto diretto cellula-cellula il virus ai entro pochi

ed

giorni dal contagio replicazione virale nei linfonodi

si osserva la responsabile di una viremia con

ingresso in circolo di un elevato n° di virioni che favorisce la comparsa della fase di infezione

sintomi aspecifici

acuta o precoce, detta sindrome acuta da HIV caratterizzata da .

viremia favorisce la disseminazione sistemica del virus infezione dei linfociti T helper, m

La con

acrofagi e cellule dendritiche dei tessuti linfoidi periferici .

fase di latenza clinica risposta

 : l’organismo nelle prime settimane reagisce con una

+

immunitaria cellulo-mediata linfociti T citotossici CD8 distruggono i linfociti

con intervento dei che

+

TCD4 circolanti risposta umorale attivazione policlonale dei linfociti B

, mentre la con determina

iperproduzione di Ab caotica alti livelli in circolo di Ab anti-gp120 e anti-gp41

un’ , che

< la viremia plasmatica non sono in grado di rimuovere il virus a livello

consentono di ma

intracellulare soggetto è sieropositivo (HIV+)

, dando luogo alla fase di infezione latente cioè il

ma non presenta l’AIDS

.

virus continua a replicarsi nei linfonodi, milza, fegato, midollo osseo e cellule

In questa fase il

gliali del SNC mantenendo una minima viremia plasmatica silente o

, , per cui la malattia è

asintomatica dal punto di vista clinico ma non dal punto di vista biologico.

fase di infezione cronica deficit severo delle difese immunitarie

 : caratterizzata da un con

+ 3

linfociti T CD4 < 200 unità/mm viremia plasmatica spiccata

, , tali da favorire la comparsa del

AIDS conclamato

quadro clinico di . HIV determina immunodeficienza con perdita della

cui l’

Il principale meccanismo attraverso

funzione dell’immunità innata e specifica cellulo-mediata

, soprattutto , è un effetto citopatico

+

linfociti T CD4 infetti apoptosi interferendo con la normale sintesi

, favorendo l’

diretto sui o

proteica dei linfociti fusione tra la membrana plasmatica dei linfociti infetti

oppure in seguito a

e dei linfociti non infetti interazione tra gp120 e CD4 cellule giganti

attraverso l’ , formando

plurinucleate sincizi letali per i linfociti T infetti e sani

, cioè che possono essere .

infezione dei macrofagi cellule dendritiche

Inoltre, l’immunodeficienza può essere dovuta all’ , e

cellule follicolari dendritiche

.

macrofagi infettati da HIV relativamente resistenti agli effetti citopatici di HIV

I sono , per cui

importante serbatoio del virus in molti

possono rappresentare un , come dimostrato dal fatto che

tessuti di pz affetti da AIDS inclusi cervello e polmone quantità di virus associata ai

, , la

macrofagi supera quella associata ai linfociti .

macrofagi alterazione della funzione di presentazione dell’Ag e della

si può avere un’

Inoltre, nei

produzione di citochine .

cellule dendritiche riescono a resistere all’effetto citopatico dell’HIV durante il

Anche le ma

processo di presentazione dell’Ag cellule dendritiche infettate stabiliscono forti contatti con i

le

linfociti T naïve trasmettendo l’infezione ai linfociti

, .

cellule dendritiche follicolari presenti nella milza e nei centri germinativi dei

Le (FDC)

linfonodi intrappolano grandi quantità di virus sulla loro superficie FDC possono

, per cui le

essere uccise dal virus grande quantità di HIV accumulato sulla loro

oppure a causa della

superficie favorire l’infezione dei macrofagi e linfociti T CD4 nel linfonodo

+

possono . 12

Meccanismi di Elusione Immunitaria da parte di HIV

I sono diversi:

HIV presenta un tasso di mutazione estremamente elevato scarsa precisione della

‒ l’ a causa della

trascrittasi inversa esce a sfuggire al riconoscimento da parte degli Ab o dei linfociti T

, per cui ri

generati contro le proteine virali prima che queste subiscano la mutazione .

cellule infettate dal virus possono sfuggire all’azione dei linfociti CTL < l’espressione

‒ le poiché è

delle molecole MHC-I sulla loro superficie (dovuta all’azione della proteina virale Nef).

virus HIV può inibire le risposte immunitarie cellulo-mediate sbilanciamento delle

‒ il a causa di uno

sottopopolazioni linfocitarie T 1 e T 2 a favore dei T 2 > della produzione di citochine di tipo

con

H H H

T 2 inibire l’immunità cellulo-mediata aumentando la suscettibilità dell’ospite alle

in grado di ,

H

infezioni da parte di patogeni intracellulari , compreso lo stesso HIV.

produzione del virus HIV e del turnover virale

Serbatoi cellulari

I responsabili della sono

+

linfociti T CD4 infettati a breve emivita pari ad 1 giorno presenti in

rappresentati per il 90% dai , ,

macrofagi infettati

circolo emivita più lunga pari a 2 settimane

, e in parte dai , dotati di , , e forse

linfociti T di memoria infettati in modo latente

dai .

Clinico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra varie fasi:

fase di infezione acuta primaria

 : si verifica dopo 3-6 settimane dal contagio, è asintomatica

nel 25-50% dei pz oppure si manifesta con sintomi aspecifici simil influenzali o mononucleosici

esantema cutaneo maculo-papuloso linfoadenopatia febbre faringodinia astenia

con , , , , ,

artromialgie cefalea nausea vomito diarrea epatosplenomegalia disturbi

, , raramente , , , ,

neurologici reversibili perdita di memoria disorientamento alterazioni della personalità

cioè , e .

fase di latenza clinica

 : asintomatica dal punto di vista clinico ma non dal punto di vista

progressiva < linfociti T CD4+ deficit della

biologico perchè la replicazione virale continua con e

risposta immunitaria cellulo-mediata

. Alcune volte si ha la sindrome linfoadenopatica LAS con

interessamento di 2 o più linfonodi retronucale, laterocervicale e ascellare > di

in sede che sono

volume tumefatti indolenti mobili consistenza parenchimatosa splenomegalia

, , , , di , raramente .

fase ARC o complesso AIDS-correlato

 (AIDS Related Complex): rappresenta il periodo di

transizione tra fase di latenza clinica e fase di AIDS conclamato che in assenza di terapia è di 10-12

sudorazioni notturne febbre persistente

anni, caratterizzato da almeno 2 sintomi clinici tra , ,

astenia ingravescente diarrea intermittente calo ponderale > 10% del peso corporeo

, , ,

linfoadenopatia generalizzata dermatite seborroica grave e resistente alla terapia

, , associate a

< n° linfociti T

correlabili all’infezione HIV

2 o più alterazioni del sistema immunitario come la

CD4+ nel sangue periferico inversione del rapporto CD4/CD8 (Th/Ts)

e (< 1).

AIDS conclamato fase sintomatica dell’infezione da HIV linfociti T

 : rappresenta la con

CD4+ < 200-100 /mm insorgenza di infezioni opportunistiche o neoplasie

3 e .

Classificazione CDC

La nuova (Centers for Diseases Control and Prevention) del 1993 tiene

conto sia delle manifestazioni cliniche sia delle alterazioni biologiche in particolare del livello dei

> 500/mm = 200-499/mm <

3 3

linfociti T CD4+ (v.n.: 750 ± 250 cell/µl) che possono essere , ,

200/mm 3 per cui si fa una distinzione tra:

pz asintomatico infezione acuta primaria linfoadenopatia

 categoria A (A1, A2, A3): o con o

generalizzata persistente (LAS)

.

pz sintomatico patologie attribuibili all’HIV patologie complicate

 categoria B (B1, B2, B3): con o

dall’HIV angiomatosi bacillare candidosi orofaringea candidosi vulvovaginale displasia

cioè , , ,

cervicale o carcinoma cervicale in situ herpes zoster disseminato sintomi costituzionali

, , cioè

febbre e diarrea persistenti per oltre 1 mese sudorazioni notturne calo ponderale > 10% del

, e

peso corporeo leucoplachia orale villosa neuropatia periferica

, , ...

pz con AIDS conclamato infezioni opportunistiche o

 categoria C (C1, C2, C3): con sviluppo di

neoplasie polmoniti ricorrenti TBC carcinoma invasivo della cervice uterina

tra cui le , e che

nella vecchia classificazione di Atlanta del 1986, basata solo su parametri clinici, non venivano

considerati. AIDS

l’

Clinico

Dal punto di vista è caratterizzato da manifestazioni neurologiche, infezioni

opportunistiche, neoplasie, sindromi organo-specifiche... (markers o indicatori di progressione). 13

Manifestazioni Neurologiche

Le si hanno nel 70% dei pz e sono distinte in manifestazioni

neurologiche primarie dovute al trofismo spiccato del virus HIV per le cellule nervose e

manifestazioni neurologiche secondarie a infezioni opportunistiche o neoplasie in corso di AIDS.

Tra le manifestazioni neurologiche primarie abbiamo:

meningite acuta asettica

 : si manifesta nelle fasi iniziali in seguito alla diffusione nel liquor

febbre cefalea rigidità nucale

dell’HIV, caratterizzata da , , che tende a risolversi spontaneamente.

AIDS-dementia complex (ADC)

 : dovuta all’effetto citotossico del virus sulle cellule gliali

degenerazione e atrofia

della sostanza bianca sottocorticale (astrociti e oligodendrociti) con

cerebrale demenza progressiva difficoltà di concentrazione e ideazione amnesie alterazioni

, , , ,

mielopatie

del tono dell’umore confusione mentale disorientamento temporo-spaziale

, , , con

deficit motori deambulazione ad andatura incerta perdita di equilibrio astenia agli arti

cioè , ,

inferiori tremori paralisi degli arti superiori e inferiori o tetraparesi incontinenza fecale e

, , ,

urinaria da perdita del tono sfinteriale .

atrofia cortico-cerebrale lesioni focali o diffuse della sostanza

evidenziano l’

RMN TAC

La e con

bianca ipodense alti livelli dell’Ag p24

, l’ esame del liquor

, evidenzia dovuto alla replicazione

virale nelle cellule nervose. I farmaci antiretrovirali possono migliorare il quadro clinico.

neuropatie periferiche alterazioni della sensibilità movimenti e riflessi polineuropatia

 : , ,

distale sensitiva dolore urente mani e piedi

con (bruciante) a .

encefalite da CMV leucoencefalopatia

Tra le manifestazioni neurologiche secondarie abbiamo: ,

multifocale progressiva da virus JC neurotoxoplasmosi meningoencefalite da Criptococcus

, ,

neoformans linfoma cerebrale primitivo

, .

Infezioni Opportunistiche in corso di AIDS livelli dei linfociti T

Le si manifestano quando i

3

CD4+ sono < 200/mm , per cui il sistema immunitario non riesce più a controllare i microrganismi

presenti nell’ambiente e nel nostro organismo con riattivazione endogena di microrganismi prima

silenti, e insorgenza di infezioni opportunistiche da protozoi, batteri, funghi e virus.

Infezioni opportunistiche da protozoi

Tra le abbiamo:

 Pneumocystis carinii

: è responsabile di una polmonite interstiziale nel 60-80% dei pz con

rappresentando l’infezione

AIDS opportunistica più frequente, spesso da riattivazione di una

tosse secca febbricola

pregressa infezione contratta nell’infanzia, asintomatica. Si manifesta con , ,

poi si ha flogosi della membrana alveolo-capillare con essudato che impedisce gli scambi gassosi

edema polmonare acuto non cardiogeno

con > permeabilità della membrana alveolo-capillare, e

insufficienza respiratoria acuta dispnea ingravescente cianosi

con e (ARDS).

tipico aspetto a vetro smerigliato

L’

Rx Torace evidenzia il , mentre la diagnosi eziologica si ha

cisti e trofozoiti

con l’

analisi del lavaggio bronchiolo-alveolare BAL evidenziando .

La terapia si basa sul (trimetoprim) + o .

cotrimossazolo sulfametossazolo clindamicina-primachina

drasticamente l’incidenza delle polmoniti da P. carinii.

La profilassi con cotrimossazolo ha <

 Toxoplasma gondii : nei pz con AIDS si ha la riattivazione del parassita con toxoplasmosi

meningite, encefalite, meningo-encefalite

cerebrale o neurotoxoplasmosi con ...

lesioni multiple o focali ipodense circondate

TC con m.d.c RMN

La . e evidenziano la presenza di

da edema ricerca di Ab specifici nel siero

sierodiagnosi

, la consente la .

La terapia e la profilassi si basano sulla + o , associati

pirimetamina clindamicina sulfadiazina

all’ < l’edema cerebrale

essendo farmaci mielotossici, o per e

acido folico corticosteroidi diuretici

migliorare il quadro clinico.

 Cryptosporidium parvum Isospora belli

e provocano nei pz con AIDS una grave enterite

numerose scariche diarroiche, acquose perdita fino a 15 lt/die di liquidi ed elettroliti

con con ,

disidratazione squilibrio idroelettrolitico dolore addominale crampiforme nausea vomito

e , , , .

colangiti colecistiti pancreatiti

Il Cryptosporidium parvum può provocare anche , e .

esame parassitologico delle feci

La diagnosi si basa su per la ricerca delle oocisti e

immunofluorescenza con Ab monoclonali .

La terapia si basa su o in caso di criptosporidiosi, in

paromomicina azitromicina cotrimossazolo

dell’equilibrio idroelettrolitico

caso di isosporiasi, associati al .

ripristino 14

Infezioni opportunistiche da batteri

Tra le abbiamo:

 micobatteri atipici

Micobatteri

: nei pz con AIDS si possono avere infezioni da soprattutto da

Micobacterium avium-intracellulare Micobacterium tuberculosis

e da responsabile della TBC che è

30 volte più frequente rispetto alla popolazione sana sottoforma di riattivazione o nuova infezione.

infezione sistemica

provocano un’

I micobatteri atipici con interessamento di polmoni, apparato

febbre malessere generale

digerente, fegato, milza, linfonodi e midollo osseo, caratterizzata da , ,

astenia inappetenza calo ponderale sudorazione notturna tosse dispnea

, , (cachessia), , , e

insufficienza respiratoria diarrea dolori addominali pancitopenia anemia leucopenia

, e , cioè , e

piastrinopenia > fosfatasi alcalina

, . manifestazioni polmonari extrapolmonari

La TBC nei pz con AIDS è caratterizzata da ed cioè

linfoadenopatie generalizzate pericarditi meningiti encefaliti sepsi

, , , , ...

avviene mediante l’ esame microscopico e colturale dell’espettorato colorato con di

La Diagnosi fenomeno dell’acido alcol-resistenza

Ziehl-Neelsen che evidenzia il cioè i micobatteri colorati con

fucsina fenicata basica al 5% non sono decolorati con alcool etilico ed acido solforico mentre gli

l’

PCR Rx Torace

altri batteri sono decolorati. Per la diagnosi rapida è utile la , mentre è utile solo

lesioni cavitarie agli apici polmonari adenopatia ilare e

nelle fasi iniziali evidenziando con

mediastinica ─

reazione intradermica alla tubercolina di Mantoux

, la è nelle fasi avanzate con

deficit immunitario.

La terapia nel caso dei micobatteri atipici si basa su , , mentre in

claritromicina etambutolo rifabutina

caso di TBC .

isoniazide, rifampicina, etambutolo

 polmoniti Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenziae

altre infezioni batteriche: da , ,

enterocoliti sepsi recidivanti

Pseudomonas aeruginosa Salmonella Shigella Campylobacter

, da , , ,

da Salmonelle non tifoidi neurosifilide

Salmonella enteritidis e tiphymurium Treponema

cioè , da

pallidum lesioni cutanee da vasculiti necrotizzanti meningite retinite sordità

con , , e .

Infezioni opportunistiche da funghi o miceti

Tra le abbiamo:

 candidosi del cavo orale o mughetto

Candida albicans e glabrata : responsabili della con

pseudomembrane biancastre bruciore secchezza del cavo orale

a livello del palato e lingua con e ,

pirosi disfagia dolore retrosternale

all’esofago

spesso diffuse con , e o alla trachea e bronchi con

tosse dispnea insufficienza respiratoria

, e . La terapia avviene con o .

fluconazolo ketoconazolo

 Criptococcus neoformans meningoencefalite subacuta polmonite interstiziale

: , .

 Histoplasma capsulatum infezione sistemica meningite pancitopenia

: con , ,

epatosplenomegalia linfoadenomegalia perdita di peso febbre

, , e . La terapia si basa

sull’ .

amfotericina B

Infezioni opportunistiche da virus

Tra le abbiamo:

 Herpes virus : CMV, Herpes simplex, VZV, EBV, HHV6 e 8 nei pz immunocompetenti dopo

l’infezione primaria restano silenti nell’organismo mentre negli immunodepressi sono riattivati

provocando delle infezioni opportunistiche disseminate a prognosi severa, considerando che gli

herpes virus sono virus linfotropi che agiscono come cofattori della replicazione virale.

retinite necrotizzante mono o bilaterale

Il CMV è responsabile di manifestazioni sistemiche cioè enterocolite

lesioni necrotico-emorragiche distacco di retina cecità diarrea

con , e , con

esofagite

mucosanguinolenta dolori addominali crampiformi anoressia calo ponderale

, , , , con

manifestazioni

ulcera solitaria di grandi dimensioni dolore retrosternale odinofagia

, e ,

polmonari encefalite

dispnea cianosi ipossiemia cefalea febbre alterazioni del tono

cioè , e , con , ,

dell’umore coma

fino al .

La terapia e la profilassi si basano sulla somministrazione del o .

ganciclovir foscarnet

vescicole ulcere cutanee sanguinanti dolorose

L’Herpes virus simplex 1 provoca e e a livello del

mentre l’Herpes

volto e tronco, virus simplex 2 interessa la mucosa orale, genitale e perianale.

esofagite ulcere multiple piccole dimensioni disfagia dolore

Raramente si ha con di con ,

retrosternale odinofagia

e .

Il Virus VZV provoca infezioni in seguito a riattivazione endogena a livello dei gangli nervosi

lesioni disseminate multimetameriche ulcerazioni dolore urente

sensitivi con , con ,

sovrainfezioni batteriche batteriemia si basa sull’

e . La terapia .

acyclovir 15

leucoplachia villosa orale chiazzette biancastre ai lati

Il Virus EBV è responsabile della con

della lingua linfoma di Burkitt

ed è associato al (t 8;14).

mentre l’HHV8

Il virus HHV6 spesso si associa alla retinite da CMV al sarcoma di Kaposi.

 Poliomavirus JC o SV40 : nei soggetti con AIDS provoca la leucoencefalopatia multifocale

progressiva (LMP) con distruzione degli oligodendrociti della sostanza bianca sottocorticale e

disturbi del linguaggio visus memoria deficit

demielinizzazione focale progressiva con , e ,

sensitivo-motori disturbi dei nervi cranici nervo ottico cecità morte

, soprattutto del con e nel

è l’indagine

RMN

giro di 4-6 mesi. La più utile per la diagnosi.

Neoplasie associate all’AIDS

Tra le abbiamo il sarcoma di Kaposi, linfomi e cervicocarcinoma.

Sarcoma di Kaposi angiosarcoma

è un’

Il cioè una neoplasia di origine vascolare multifocale o

diffusa, distinta in forma classica mediterranea diffusa nel bacino del mediterraneo soprattutto nei

soggetti anziani di sesso M, forma epidemica africana diffusa in Africa soprattutto in soggetti di

associata all’infezione da

sesso M omosessuali HIV+ spesso HHV8 trasmessa per via sessuale, e

forma iatrogena da terapia immunosoppressiva, reversibile alla sospensione della terapia.

macule rosso-violacee rotonde o ovali irregolari

Il sarcoma di Kaposi si manifesta con , , ,

cute delle mani e piedi mucose superficiali viscerali

localizzate a livello della , e che evolvono in

placche o noduli consistenza duro-elastica confluire in

di che nelle fasi avanzate tendono a

chiazze voluminose erosioni cutanee ipercheratosi infiltrazione del tessuto sottocutaneo

con , , e

muscoli cute del volto e punta del naso

. Nei pz con AIDS il sarcoma interessa soprattutto la ,

mucosa orale e genitale linfoadenopatie

associato a manifestazioni in vari organi ed apparati cioè ,

febbricola tosse secca dispnea da sforzo versamento pleurico di natura emorragica

, , , raramente ,

diarrea emorragica edema della mucosa intestinale ostruzione ittero ingravescente

fino all’

, , ...

biopsia delle lesioni con esame istologico

La diagnosi avviene mediante .

La terapia a seconda dei casi avviene con , ,

crioterapia radioterapia polichemioterapia sistemica per

con , e o .

via e.v. adriamicina bleomicina vincristina vinblastina

Linfomi

I si manifestano nel 5-10% dei pz con AIDS conclamato con rischio 120 volte > rispetto ai

soggetti sani, direttamente proporzionale al deficit dei linfociti T CD4, tra cui abbiamo i linfomi

linfomi a cellule B

cerebrali primitivi e i linfomi non Hodgkin (LNH) che in genere sono ,

indifferenziati ad alto grado di malignità linfoma di Burkitt all’infezione da

come il spesso associato

EBV, virus oncogene associato alla traslocazione t(8;14), amplificazione del gene c-myc e

febbre calo ponderale sudorazione linfoadenomegalia

mutazione del gene Ras, si manifesta con , , ,

generalizzata interessamento del SNC tratto gastroenterico polmoni fegato midollo osseo

e , , , e .

biopsie linfonodali osteomidollari esame istologico

La diagnosi avviene con o con , mentre la

TAC RMN

stadiazione avviene con la o . La terapia si basa sulla +

polichemioterapia terapia

ma spesso la remissione è parziale con prognosi infausta.

antiretrovirale

Carcinoma invasivo della cervice uterina

Il è favorito dalle infezioni croniche da

Papillomavirus sierotipi 16 e 18 (virus oncogene) correlate alle abitudini sessuali, per cui nei

Pap-test esame citologico su striscio

soggetti a rischio è importante lo screening mediante con

cervico-vaginale esame colposcopico con esame istologico

ed , utili per la diagnosi precoce della

displasia lieve, moderata o severa CIN

malattia in fase asintomatica, valutando la presenza della

carcinoma in situ

(neoplasia cervicale intraepiteliale) o del : se si interviene nelle fasi iniziali è

possibile evitare l’evoluzione verso il carcinoma invasivo con guarigione nel 90% dei casi.

Sindromi Organo-Specifiche

Infine nei pz con AIDS si verificano le spesso primitive,

idiopatiche o ad eziologia sconosciuta, altre volte secondarie alle terapie:

 polmoniti interstiziali

:

manifestazioni respiratorie .

 pancitopenia anemia leucopenia piastrinopenia

manifestazioni ematologiche : cioè , , da

E’ importante la

linfomi, infezione opportunistiche, terapia immunosoppressiva in caso di linfomi.

somministrazione dell’Epo , , .

fattori stimolanti le colonie GM-CSF, G-CSF trasfusioni di sangue

 nefropatie sclerosi

manifestazioni dei reni e vie urinarie: da HIV o farmaci nefrotossici con

glomerulare segmentale focale insufficienza renale

fino all’ nel giro di 1 anno.

 miocardiopatia dilatativa insufficienza cardiaca congestizia

manifestazioni cardiache: con ,

endocardite batterica acuta da Staphylococcus aureus nei tossicodipendenti. 16

 artriti reattive Sindrome di Sjögren

manifestazioni reumatiche: , con interessamento delle

secchezza del cavo orale e oculare

ghiandole salivari e lacrimali con .

 insufficienza surrenalica disfunzioni organi genitali

manifestazioni endocrino-metaboliche: , .

 perdita involontaria di peso > 10% in 1 mese

cachessia HIV-correlata (Wasting Syndrome): ,

diarrea cronica con più di 2 scariche/giorno per 30 gg astenia cronica febbre per oltre 30 gg

, e .

Test Immunoenzimatico ELISA

DIAGNOSI

La di HIV-AIDS si basa sul (Enzyme Linked

Immuno-Sorbent Assay) utile per la ricerca degli Ab anti-HIV soprattutto contro la gp41 e gp120

restano nell’organismo per tutta la vita.

che Nei test Elisa di ultima generazione si usano Ag puri

prodotti in provetta che vengono fatti assorbire alla pareti della provetta, si introduce il siero del pz

test è + avviene la

e Ab anti-IgG umane marcati con un enzima (perossidasi, fosfatasi): il se

reazione Ag-Ab indicata dalla reazione enzimatica con variazione di colore del siero.

falsi + Elisa + in assenza di

Il test ha una sensibilità del 95% ma è poco specifico, a rischio di cioè

infezione come nei soggetti con deficit del sistema immunitario da leucemie, linfomi, malattie

falsi Elisa ─ in presenza di infezione

autoimmuni, oppure cioè in caso di infezione recente con

assenza di Ab nel siero, infatti il periodo che intercorre tra il contagio e la comparsa di Ab specifici

è detto finestra immunitaria ed è variabile da 6 settimane fino a 6 mesi dal contagio. Per cui in caso

Western Blotting (WB)

di test Elisa + si ricorre al sensibile e specifico utile per la diagnosi di

conferma di AIDS: un lisato del virus HIV ottenuto da colture cellulari viene sottoposto ad

elettroforesi denaturante separando le proteine virali in base al PM, ottenendo diverse bande di

migrazione che mediante elettroforesi sono trasferite su una membrana di nitrocellulosa che viene

tagliata in piccole strisce trasversali ciascuna contenente una proteina diversa cioè gp120, gp41,

test è +

p24, incubandole con il siero del pz: il se la reazione Ag-Ab avviene contemporaneamente

test −

su 2 o più bande contenenti gli Ag virali con variazione di colore, mentre in caso di o dubbio

bisogna ripeterlo dopo alcuni mesi.

PCR

Tra i Metodi Diretti abbiamo la molto sensibile, è utile nei casi dubbi soprattutto in caso di

diagnosi precoce dell’infezione

test Elisa ─ e Western Blotting +, consente la , di valutare la

viremia attività replicativa del virus

cioè l’ o n° di copie di RNA virale in 1 ml di plasma,

monitorare il decorso della malattia risposta alla terapia antiretrovirale velocità di

, e 4

evoluzione verso l’AIDS > con l’> viremia plasmatica:

che la presenza di HIV-RNA > 10 indica

progressione verso l’AIDS entro 5 anni.

una

monitoraggio dell’RNA virale

Il deve avvenire prima di iniziare la terapia antiretrovirale, durante la

terapia e ogni 3-4 mesi per monitorare la risposta alla terapia.

conta dei linfociti T CD4

Una volta stabilito che il soggetto è siero+ è importante la per valutare a

quale categoria della classificazione CDC appartiene il pz cioè in quale fase si trova il pz.

dell’infezione

TERAPIA

La da HIV avviene mediante la che ha lo scopo di

terapia antiretrovirale

rallentare l’evoluzione

bloccare la replicazione virale, favorire la ripresa del sistema immunitario,

verso l’AIDS conclamato migliorando la qualità di vita del pz e favorendo una maggiore

meccanismo d’azione

sopravvivenza. I farmaci antiretrovirali in base al sono distinti in:

 inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI): (Retrovir), ,

Zidovudina Didanosina

, , .

Lamivudina Stavudina Zalcitabina

 inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI): , .

Nevirapina Efavirenz

 inibitori delle proteasi (PI): , , , .

Indinavir Ritonavir Saquinavir Nelfinavir

 inibitori della fusione: .

Enfuvirtide (highly

Attualmente si ricorre alla active

terapia anti-HIV di associazione potente HAART

antiretroviral therapy) con somministrazione contemporanea di 3 farmaci dotati di meccanismo

d’azione diverso nelle varie fasi del ciclo vitale del virus cioè 1 PI + 2 NRTI, 1 NNRTI + 2 NRTI, 3

terapia è efficace

NRTI. La se il pz assume i farmaci in modo corretto con adeguata aderenza alla

progressiva < viremia (HIV-

terapia, non si hanno fenomeni di resistenza o effetti collaterali con

RNA) fino alla negativizzazione nel giro di 24 sett. > linfociti T CD4+

(PCR) e .

sindrome metabolica

effetti collaterali

Tra gli abbiamo la che insorge dopo 6 mesi o 1-2 anni

alterazioni del metabolismo glicidico lipidico lipodistrofia

dall’inizio della terapia con e cioè con

> colesterolo e trigliceridi perdita di tessuto adiposo sottocutaneo a livello degli arti superiori

, 17

e inferiori, natiche e volto > tessuto adiposo a livello della pancia, seno e regione cervico-

,

dorsale aspetto a gobba di bufalo mielodepressione anemia

con . Altre complicanze sono con e

neutropenia neuropatie periferiche nausea diarrea alopecia osteonecrosi

, , , , , ...

La Prevenzione primaria ha lo scopo di evitare qualsiasi fonte di contagio.

ricercatori italiani dell’Istituto Superiore della Sanità

I coordinati da Barbara Ensoli hanno

Vaccino TAT proteina regolatoria dell’HIV-1,

realizzato il diretto contro la importante per la

replicazione virale che rispetto alle proteine strutturali resta invariata nei vari sottotipi virali, per cui

il vaccino potrà essere utilizzato in tutte le popolazioni, soprattutto nelle aree in via di sviluppo

dove l’infezione è epidemica. Dopo una fase sperimentale negli animali con ottimi risultati

sperimentazione nell’uomo

(scimmia) si è passati alla (Roma, Milano): nella 1^ fase durata 2 anni è

sicuro e ben tollerato nell’uomo

stato dimostrato che il vaccino è e nella maggior parte dei soggetti

sia sani che sieropositivi e non sottoposti ad altre terapie ha determinato una risposta immune

specifica con produzione di Ab diretti contro la proteina TAT in grado di bloccare la replicazione

virale e lo sviluppo della malattia. Attualmente siamo nella 2^ fase della sperimentazione con

protocollo preventivo

vaccinazione di un n° maggiore di volontari in Italia e Africa, sia nel in

protocollo terapeutico

soggetti sani ma ad alto rischio di infezione sia nel in pz che si trovano in

stadi diversi della malattia trattati o meno con terapia anti-retrovirale con risultati tra 2-3 anni.

Infezioni dell’Apparato Digerente

Infezioni dell’Apparato Digerente batteri Staphylococcus

Le in genere sono causate da come virus

aureus Escherichia coli Vibrio cholerae Salmonella Shigella Yersinia

, , , , , , altre volte da

protozoi

Enterovirus Rotavirus Entamoeba histolytica Giardia lamblia

come e , come , ,

miceti elminti

Balantidium coli Cryptosporidium parvum Candida albicans

, , come , come

Schistosoma mansoni .

l’organismo presenta meccanismi di difesa

In condizioni normali vari nei confronti delle infezioni

flora batterica residente acidità gastrica peristalsi intestinale

dell’apparato digerente cioè , , ,

MALT GALT (tessuto linfatico associato all’intestino),

(tessuto linfatico associato alle mucose),

produzione delle IgAs da parte dei linfonodi mesenterici .

flora batterica intestinale

La è costituita da Staphylococchi, Streptococchi, Lattobacilli, Lieviti a

livello del tenue, Enterobacteriaceae e Bacteroides (Bacterium bifidum) a livello del colon dove la

flora è costituita da ~ 1000 miliardi di batteri per ogni gr di contenuto intestinale. gastroenteriti

infezioni dell’apparato digerente sede colpita

Le sono distinte in base alla in ,

enteriti enterocoliti coliti intossicazioni

meccanismi eziopatogenetici

, e , in base ai in

alimentari tossinfezioni infezioni intestinali

, ed .

INTOSSICAZIONI ALIMENTARI tossine elaborate al di fuori dell’organismo

Le sono causate da intossicazione

tra cui abbiamo l’

ospite da parte di microrganismi presenti negli alimenti,

stafilococcica +

Staphylococcus aureus ingestione

all’

da batterio Gram , che si verifica in seguito

stafilococcica

di alimenti contaminati dall’enterotossina panna creme mascarpone

soprattutto , o

consumati crudi conservati a T°C ambiente non in frigorifero

, e , tenendo conto che

l’enterotossina è termoresistente infatti resiste per 30 min a 100°C ed è sufficiente una piccola

quantità di enterotossina per scatenare la sintomatologia. l’intossicazione esordisce

CLINICO

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 1-6 h, in

nausea vomito dolori addominali crampiformi diarrea feci liquide

maniera brusca con , , , con ,

muco-sanguinolenta

raramente , in genere a decorso favorevole con risoluzione nel giro di 8-10 h.

se l’intossicazione

DIAGNOSI

La è di sospetto si manifesta in altri soggetti che hanno consumato

esame microscopico

lo stesso alimento, mentre la diagnosi di certezza avviene mediante e

ricerca dell’enterotossina come l’

colturale immunodiffusione

dei cibi sospetti, sierodiagnosi per la ,

immunofluorescenza emoagglutinoinibizione

, .

TERAPIA

La è sintomatica e in caso di disidratazione bisogna somministrare liquidi ed elettroliti per

Profilassi

. La consiste nel conservare gli alimenti cucinati nel frigorifero a 4°C.

via parenterale 18

TOSSINFEZIONI all’azione

Le sono infezioni intestinali a patogenesi mista cioè dovute sia

dell’enterotossina elaborata negli alimenti al di fuori dell’organismo all’azione

sia

dell’enterotossina prodotta nel lume intestinale, tra cui abbiamo le tossinfezioni da:

– + si deve sia all’ingestione

Bacillus cereus: Gram , sporigeno, la tossinfezione di alimenti

contenenti l’enterotossina, sia all’azione

soprattutto creme per dolci, gelati e purea di patate,

dell’enterotossina prodotta nell’intestino in seguito alla germinazione delle spore.

– +

Clostridium perfringens: Gram , sporigeno, presente nella carne cruda. La cottura distrugge la

forma vegetativa mentre le spore resistono e se la carne viene lasciata a T°C ambiente, le spore

elaborano l’enterotossina

danno origine a nuove forme vegetative che che viene ingerita e agisce

all’enterotossina elaborata dalle spore nel tubo digerente.

insieme ─

– l’infezione si manifesta in seguito all’ingestione

Vibrio parahaemolyticus: Gram , asporigeno,

di cibi crudi o poco cotti contaminati dall’enterotossina, come pesce, frutti di mare, crostacei.

INFEZIONI INTESTINALI legate alla presenza dell’agente eziologico nel tubo

Le sono

gastroenterico e possiamo fare una distinzione tra:

 infezioni da germi enterotossigeni cioè batteri che non invadono e non danneggiano la mucosa

diarrea secretoria acquosa non infiammatoria

intestinale ma producono tossine responsabili di , , ,

dolori addominali crampiformi vomito

associata a e , senza febbre e senza leucociti nelle feci,

come ad esempio le infezioni da Vibrio cholerae ed E. coli enterotossica.

 infezioni da germi enteroinvasivi cioè batteri che invadono la mucosa intestinale, si moltiplicano

e producono tossine ad azione citotossica con necrosi delle cellule epiteliali, caratterizzate da

diarrea infiammatoria di tipo dissenterica muco-ematica leucociti nelle feci

, spesso con ,

febbre tenesmo rettale dolori addominali nausea vomito disidratazione

associata a , , , , , fino alla

nelle forme più severe, come nel caso delle infezioni da Salmonella, Shigella, Yersinia

enterocolitica, E. coli enteroinvasiva, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile.

Infezioni Intestinali da batteri enterotossigeni

Le più importanti sono quelle da Vibrio

cholerae ed E. coli enterotossica.

COLERA enterotossina colerica o coleragene

dall’

Il è una enterite acuta provocata elaborata dal

Vibrio cholerae , bacillo Gram appartenente alla fam. Vibrionaceae, asporigeno, aerobio

obbligato, forma bastoncellare incurvata a virgola, mobile perchè dotato di un flagello polare lungo

come l’acqua

con movimenti rapidi e vibranti, cresce in poche h in terreni selettivi a pH alcalino

peptonata (salata), ecco perchè sopravvive nel mare per più di 1 anno, mentre non resiste al calore,

+ + +

essiccamento e pH acido, inoltre è glucosio , maltosio e saccarosio cioè fermenta i carboidrati.

Ag H flagellare Ag O somatico

l’ e l’

Inoltre presenta , termostabile, aspecifico, , termolabile, specifico,

Ag O di tipo A, B e C

dotato di attività endotossinica distinto mediante sieroagglutinazione in che

sierotipo Ogawa sierotipo

hanno consentito di identificare 3 sierotipi diversi cioè con Ag O1 (AB),

Inaba sierotipo Hikojima

con Ag O (AC), con Ag O (ABC), cosiddetti in base al luogo dove sono

stati isolati la prima volta. Vibrio El Tor

Il colera può essere causato anche dal che rispetto al Vibrio cholerae ha la proprietà

non provoca l’emolisi delle emazie di pecora,

di agglutinare le emazie di pollo, non fermenta i

carboidrati, in coltura è resistente ad alcuni antibiotici come la polimixina B.

EPIDEMIOLOGICO

Dal punto di vista il colera è endemico in India e Sud-Est asiatico: le

principali epidemie sono scoppiate in India perchè è un paese ad alta densità demografica e la

popolazione si concentra maggiormente lungo le rive del fiume Gange che rappresenta il focolaio di

condizioni igieniche precarie mancanza di sistemi di

diffusione della malattia, favorita dalle ,

depurazione del fiume fiume Gange è costituito da

contaminato dalle feci umane e dal fatto che il

acqua mista dolce-salata T°C favorevole alla sopravvivenza del vibrione

e presenta una .

Un’altra area endemica è la valle dello Yangtze Kiang in Cina con epidemie ogni 4-5 mesi.

A partire dal 1800 con i primi flussi migratori, soprattutto quelli di tipo religioso, si sono verificate

numerose pandemie come la 7^ pandemia del 1961 da Vibrio El Tor che ha interessato anche

l’Europa. Nel 1973-74 si sono avute epidemie con centinaia di casi in Puglia nella zona di Bari,

Campania e Sardegna con alcune decine di morti. Nel 1990-91 la pandemia si è estesa al Sud

stata

America, nel 1997 c’è una grossa epidemia in Albania con estensione alla Grecia e Turchia. 19

per via oro-fecale ingestione di acqua o

in seguito all’

Trasmissione dell’infezione

La avviene 7 9

cibi contaminati dalle feci di soggetti affetti da colera che eliminano 10 -10 vibrioni/ml di feci

liquide (rapporto malati/portatori = 1/10) soprattutto verdure, crostacei (aragoste, gambero),

molluschi e cozze (mitili) lavate con acqua di mare inquinata come spesso è successo in Puglia.

per contatto diretto interumano

La trasmissione può avvenire anche .

Patogenetico

Dal punto di vista il colera si manifesta se la [vibrioni] è alta per poter superare la

acido gastrica e raggiungere l’intestino tenue,

barriera ecco perchè i soggetti più a rischio sono i

gastroresecati, pz con gastrite atrofica e acloridria, pz che usano antiacidi o bicarbonato. I vibrioni si

dell’intestino tenue

moltiplicano rapidamente sulla superficie della mucosa (ileo), raggiungendo una

carica batterica elevatissima senza penetrare nell’epitelio perchè non sono enteroinvasivi.

l’enterotossina

Il Vibrio cholerae elabora colerica o tossina coleragene (90 kD) costituita da 1

subunità A circondata da 5 subunità B: le subunità B si legano a recettori specifici presenti sulla

superficie delle cellule enteriche (gangliosidi M) permettendo alla subunità A di penetrare negli

enterociti e di liberare il frammento A1 dotato di attività citotonica cioè stimola la fx cellulare

attivando l’adenilato-ciclasi con iperproduzione di AMPc intracellulare (adenosin-monofosfato

─ + diarrea di tipo secretiva

ciclico) con ipersecrezione di Cl , ridotto assorbimento di Na con .

CLINICO

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 1-5 gg il colera insorge bruscamente

numerose scariche diarroiche fino a 50-100/die

con , acquose, biancastre, contenenti fiocchi di

acqua di riso vomito,

muco con tipico aspetto ad , formati da ammassi di vibrioni, associati a senza

dolori addominali, tenesmo e febbre. −

notevole perdita di liquidi ed elettroliti 15

+

La diarrea e il vomito provocano una (K , HCO ) fino a

3

lt/24h disidratazione perdita di K ipopotassiemia crampi muscolari all’addome

+

con con cioè con

acidosi metabolica

e arti perdita di HCO emoconcentrazione > HCT > peso

fino all’

, , con e

3

specifico del plasma iperviscoso

che risulta in seguito alla notevole perdita di liquidi, fino allo

shock ipovolemico pallore della cute e mucose sudorazione algida e vischiosa

caratterizzato da , ,

tachicardia ipotensione arteriosa polso debole

, con (Pmax = 70 mmHg, Pmin non apprezzabile),

ipotermia cutanea < 35°C sete intensa bocca e lingua

perchè le arteriole capillari sono vuote, ,

asciutte occhi infossati e secchi guance scavate naso affilato pliche

, , , (facies della mummia),

cutanee ipoelastiche addome incavato a barca

, senza segni di reazione peritoneale e soprattutto

oligo-anuria calo ponderale evidente fino al 60% del peso corporeo

, .

morte collasso cardiocircolatorio acidosi

I pz non trattati possono andare in contro a per ,

metabolica insufficienza renale

, da ipoperfusione persistente con necrosi tubulare acuta.

di certezza avviene mediante l’ esame microscopico delle feci a fresco colorate

DIAGNOSI

La l’ipermobilità

secondo Gram su campo oscuro

, osservando rotatoria dei vibrioni con aspetto di

colorazione con fucsina

stelle cadenti che sfuggono dal campo microscopico, mentre la evidenzia

terreni semplici

la tipica forma a virgola. Si possono usare costituiti da acqua peptonata con pH 8.5

in cui si semina un tampone rettale o una sospensione fecale e se avviene la crescita batterica si

terreno di Monsur

trapianta il materiale in terreni solidi differenziali, come il con colonie cellulari

terreno agar TCBS tiosolfato-citrato-bile-saccarosio

nere, oppure il con colonie gialle.

sieroagglutinazione

La è utile solo per valutare il sierotipo.

ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico

TERAPIA

La si basa soprattutto sul e terapia antibiotica.

ripristino dell’equilibrio idroelettrolitico

Il deve essere tempestivo fino a 100 ml/min in 1-2 h,

5 gr di NaCl 4 gr di NaHCO ─

mediante la o costituita da ,

soluzione di Dacca soluzione 5-4-1 3

1 gr di KCl 1 litro di H O distillata

(bicarbonato di sodio), (cloruro di potassio), in in cui si

2 +

soluzione glucosata a 5% favorisce l’assorbimento intestinale di Na

aggiunge una che e H O.

2

La somministrazione avviene per via e.v. in caso di diarrea e vomito gravi, mentre avviene per os

nelle forme lievi-moderate in assenza di vomito.

In alternativa si può usare una soluzione costituita da 600 ml di soluzione fisiologica, 400 ml di

soluzione glucosata al 33%, 17 ml di KCl, 25 ml di NaHCO usata anche nei bambini.

3

Le soluzioni fisiologiche semplici devono essere evitate perchè possono sovraccaricare il cuore sx

provocando edema polmonare. 20

E’ importante monitorare la reidratazione : il pz deve riposare su letti speciali muniti di una

bilancia e un buco centrale collegato ad un secchio graduato, valutando le perdite che si hanno

attraverso la diarrea, vomito, urine, controllando costantemente polso arterioso, P arteriosa, diuresi

e peso specifico del plasma (v.n. 1025).

Gli antibiotici di prima scelta sono le e (ciprofloxacina) per via e.v. o per

tetracicline fluorochinoloni

os, alla dose di 500 mg 4 volte/die per 3 gg, oppure la o .

doxiciclina cotrimossazolo

si basa sull’

Profilassi

La e , con e

isolamento del pz denuncia del caso chemioprofilassi tetracicline

, , ,

cotrimossazolo miglioramento delle condizioni igieniche depurazione delle acque bere acqua

nelle aree a rischio,

potabile o in bottiglia confezionata evitare il consumo di verdure crude, frutti di

. Il costituito da vibrioni uccisi non è molto usato perchè fornisce una protezione di

mare vaccino

breve durata pari a 3-6 mesi nel 30-50% dei casi.

L’ Escherichia coli è un bacillo Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, fa parte della

flora batterica intestinale, vie urinarie, cute e vagina (saprofita), asporigeno, capsulato, talvolta

Ag O somatico

dell’

provvisto di ciglia o flagelli, dotato gruppo-specifico perchè presente in tutti i

ceppi, termostabile, di natura lipopolisaccaridica, distinto mediante prove di sieroagglutinazione in

Ag K capsulare Ag H ciliare

~ 170 sierotipi, (103 sierotipi) e tipo-specifico, termolabile (56).

L’E. coli comprende vari ceppi responsabili di enteriti cioè E. coli enterotossigena, enteroinvasiva,

enteropatogena ed enteroemorragica.

E. coli enterotossigena ETEC diarrea del viaggiatore enteriti in

L’ è responsabile della e delle

età pediatrica , diffuse in tutto il mondo, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo cioè Africa,

condizioni igienico-sanitarie precarie

America Latina, Asia favorite dalle .

diarrea del viaggiatore

La colpisce soggetti che si recano nei paesi a rischio in seguito

ingestione di cibo e acqua contaminati

all’ , ma può essere causata anche da Giardia lamblia,

Rotavirus, Shigelle e Salmonelle.

enteriti in età pediatrica

Le si manifestano sottoforma di focolai epidemici nelle comunità cioè asili,

orfanotrofi, reparti di pediatria, soprattutto nei bambini allattati con latte artificiale.

enterotossina termolabile

L’enterite è scatenata dall’ (TL) colera-simile perchè non invade la

attiva l’adenilato-ciclasi

mucosa, con > AMPc intracellulare, ipersecrezione di H O e sali con

2

diarrea di tipo secretiva senza muco, sangue e leucociti febbricola

conseguente , , associata a ,

dolori addominali crampiformi vomito disidratazione

, e nei casi più gravi.

coprocoltura test radioimmunologici immunoenzimatici

Diagnosi

La si basa sulla , ed per

identificare i ceppi di E. coli.

Terapia

La è sintomatica nelle forme lievi mentre nei casi più gravi è importante correggere

l’equilibrio idroelettrolitico e somministrare soprattutto e nei

antibiotici tetracicline cloramfenicolo

lattanti, nei soggetti adulti come la in caso di diarrea dei viaggiatori.

fluorochinoloni ciprofloxacina

Profilassi

La prevede il , ,

miglioramento delle condizioni igieniche isolamento dei soggetti colpiti

con , utili anche nel caso delle infezioni da Salmonella e Shigella.

antibioticoterapia fluorochinoloni

E. coli enteroinvasiva EIEC enterocoliti

L’ è responsabile di che si verificano in seguito alla

invasione e moltiplicazione del microrganismo nella mucosa a livello dell’ileo e del

soprattutto

necrosi ulcerazioni degli strati superficiali raramente si ha l’invasione

colon con e , del torrente

batteriemia endocarditi meningiti ascessi

circolatorio con , , o .

febbre alta diarrea muco-sanguinolenta

Sintomi

I sono simili alla shigellosi cioè , , in genere a

disidratazione squilibri idroelettrolitici

risoluzione spontanea, mentre la e interessano soprattutto

lattanti e soggetti defedati. l’E. coli fa parte della

coprocoltura

Diagnosi

La si basa sulla escludendo la Shigella, visto che

flora batterica intestinale e la sua presenza nelle feci è poco indicativa.

Terapia Profilassi

La e la si basa sulla somministrazione di cioè ,

antibiotici cloramfenicolo

, , , , .

ampicillina amoxicillina cotrimossazolo fluorochinoloni correggendo gli squilibri idroelettrolitici 21

senza

L’E. coli enteropatogena EPEC spesso provoca enteriti epidemiche nelle comunità infantili,

invadere la mucosa senza produrre enterotossine colonizza il digiuno e ileo prossimale

e ma

citotossina verotossina simile all’enterotossina di Shigella dysenteriae.

dove elabora una detta

L’E. trasmessa all’uomo in seguito all’ingestione

coli enteroemorragica EHEC in genere viene di

2 potenti citotossine

nell’intestino

carne bovina macinata, hamburger crudi o poco cotti, elabora

colite emorragica manifestazioni a carico del SNC

responsabili della , spesso associata a e

urinarie sindrome uremico-emolitica insufficienza renale acuta anemia emolitica

come la con ,

microangiopatica trombocitopenia

e . diarree persistenti

Esiste anche il ceppo di E. coli enteroaderente EAEC responsabile di nei

bambini delle aree tropicali e nei pz con AIDS. Shigella Salmonella

Le infezioni intestinali enteroinvasive possono essere causate anche da , ,

Yersinia enterocolitica Staphylococcus aureus Clostridium difficile

, , .

Shigella

La è un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, bastoncellare, privo di

Ag O somatico

(immobile), per cui presenta solo l’

capsula e flagelli che consente di distinguere 4

Shigella dysenteriae flexneri boydii sonnei

specie patogene cioè (bacillo di Shiga), , e (A, B, C, D).

L’Ag O di natura lipopolisaccaridica (endotossina), termostabile, è comune a tutte le specie, mentre

neurotossina di Shiga

Shigella dysenteriae in seguito ad autolisi libera la cosiddetta cioè

un’esotossina di natura proteica, termolabile, responsabile di manifestazioni intestinali e nervose.

Shigellosi o dissenteria bacillare cioè un’infezione

Le Shigelle sono responsabili della

bambini con età ≤ 5 anni:

intestinale acuta che spesso colpisce Shigella flexneri è diffusa nei Paesi a

clima caldo tropicali e subtropicali, favorita dalle condizioni igienico-sanitarie precarie, Shigella

sonnei è diffusa in USA ed Europa Occidentale, mentre Shigella dysenteriae è più rara rispetto al

passato ma è la forma più severa. per via oro-fecale ingestione di alimenti o acqua

trasmissione dell’infezione

La avviene per

contaminata dalle feci rilasciate da soggetti infetti o portatori sani che continuano ad eliminare

veicolate dalle mosche

le shigelle per molte settimane dopo la guarigione, oppure sono .

raggiungono l’ileo terminale e il colon,

Le Shigelle resistono al succo acido gastrico, invadono le

cellule epiteliali della mucosa, si moltiplicano nella sottomucosa ed elaborano la tossina di Shiga

necrosi ulcerazione dell’epitelio superficiale

responsabile di colite ulcerosa con e , formazione di

pseudomembrane costituite da fibrina, leucociti, residui cellulari, muco e batteri. Le ulcere di

piccole dimensioni guariscono spontaneamente senza esiti mentre quelle più grandi vengono

riparate da tessuto di granulazione con cicatrizzazione.

è l’enterite

CLINICO

Dal punto di vista la forma più severa da S. dysenteriae che dopo 2-4 gg di

febbre scariche diarroiche muco-sanguinolente dolori

incubazione, esordisce con , (dissenteria),

addominali violenti senza reazioni di difesa disidratazione manifestazioni

, fino a e

neurotossiche convulsioni meningismo coma morte

cioè , , fino alla soprattutto nei bambini e

anziani defedati. Le enteriti da Shigella sonnei e flexneri sono più lievi e si risolvono in 3-4 gg.

coprocoltura terreno differenziali agar S-S

DIAGNOSI

La eziologica avviene mediante usando o

+ +

agar Mac Conkey considerando che le shigelle sono glucosio e catalasi , S. dysenteriae è

+ L’

esame microscopico diretto delle feci

mannitolo mentre S. flexneri e sonnei sono mannitolo .

evidenzia la presenza di globuli rossi e PMN mentre la sierodiagnosi non è utile perchè in genere

l’infezione si risolve in tempi brevi e perchè nel siero del pz sono presenti Ab per precedenti

shigellosi asintomatiche.

TERAPIA

La si basa sulla somministrazione di cioè (ciprofloxacina) negli

antibiotici fluorochinoloni

correzione dell’equilibrio idroelettrolitico

adulti e nei bambini, +

cefalosporine di 3^ generazione

Profilassi

nelle forme severe. La si basa sul cioè

miglioramento delle condizioni igieniche bonifica

,

delle aree contaminate dal materiale fecale accurato lavaggio delle mani prima di manipolare gli

, con .

alimenti isolamento del pz denuncia obbligatoria al sistema sanitario

Salmonella

La è un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae, dotato di varie

Ag O somatico

strutture Ag che hanno consentito di individuare ~ 2200 sierotipi diversi cioè di

22

Ag H flagellare

natura lipopolisaccaridica, termostabile perchè resiste a 100°C, di natura proteica e

Ag K capsulare termolabili a 60°C dopo 1 h. Salmonella typhi

Tra le specie patogene responsabili della salmonellosi abbiamo (bacillo di Elberth)

Salmonella paratyphi Salmonella

responsabile del tifo addominale, responsabile del paratifo,

enteritidis S. cholerae suis

e responsabili di tossinfezioni alimentari.

Salmonella typhi Febbre Tifoide o Tifo Addominale

La è responsabile della (ileotifo, tifo =

per via orofecale

greco → stupore) un’infezione intestinale acuta trasmessa in seguito

all’ingestione di alimenti o acqua contaminati dalle feci portatori

rilasciate nell’ambiente da

sani o asintomatici portatori

ospitano la salmonella per brevi periodi di tempo nell’intestino

che o

cronici l’infezione

che ospitano la salmonella nella colecisti per tutta la vita. In genere si verifica in

all’ingestione

seguito di acqua potabile contaminata per anomalie del sistema fognario, cibo

contaminato durante la preparazione come verdure e frutti di mare crudi o poco cotti, carne, uova,

6 9

latte e derivati. I portatori presentano una carica batterica elevata, fino a 10 -10 batteri/gr di feci.

raggiunge l’intestino

Patogenetico

Dal punto di vista la salmonella resiste al succo acido gastrico,

tenue, infiltrando mucosa e sottomucosa con infiammazione della lamina propria e placche di

Peyer, iperemia della mucosa e iperplasia linfatica, infiltra i linfonodi mesenterici e attraverso la

linfa raggiunge il dotto toracico e il circolo ematico provocando una batteriemia di breve durata

grazie alla fagocitosi da parte delle cellule del sistema monocito-macrofagico del fegato, milza,

midollo osseo e linfonodi, dove però la Salmonella non viene distrutta, anzi si moltiplica

attivamente e ritorna in circolo provocando una batteriemia secondaria con febbre persistente per

sono trasportate con la bile all’intestino

alcuni giorni. Le salmonelle raggiungono la colecisti e

necrosi della mucosa e sottomucosa

tenue provocando un ulteriore infiammazione fino alla con

escare giallo-verdastre

formazione di per la presenza di bile, che tendono a staccarsi dopo alcuni

ulcera superficiale

con formazione di un’

gg che viene riparata con riepitelizzazione o formazione

l’ulcera è

di una cicatrice, raramente profonda fino alla tonaca muscolare ad alto rischio di

enterorragia perforazione intestinale peritonite

o con .

CLINICO

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 8-14 gg, la malattia esordisce con

febbre durata di 4 settimane

che ha un andamento caratteristico della , corrispondenti agli stadi

evolutivi dell’infezione grazie all’uso tempestivo degli antibiotici

che si osservano raramente:

febbre continua remittente

 I settenario (invasione): il pz presenta con tipico andamento a dente

di sega o a scalini cioè > gradualmente di ~ 1/2 grado rispetto ai valori del giorno prima rilevati alla

stessa h, fino a raggiungere il picco di 39-41°C in 5^-6^ giornata che in assenza di terapia persiste

cefalea dolori addominali modesti

fino al termine del 3° settenario. Il pz presenta anche , ,

bradicardia relativa

anoressia stipsi , mentre all’esame

, obiettivo si osserva cioè la frequenza

meteorismo addominale

cardiaca (polso) non > in modo proporzionale rispetto alla T°C corporea,

gorgoglio ileocecale presenza di liquidi e gas nell’intestino.

e alla palpazione dovuto alla

febbre alta continua profonde alterazioni del sensorio

 II settenario: il pz presenta , e soprattutto

stato tifoso o stuporoso apatia astenia anoressia pz

che configurano il cosiddetto con , , ,

adinamico delirio allucinazioni visive o uditive . All’esame

, raramente e obiettivo si osserva

bradicardia relativa lingua a dardo a punta di freccia bianca al centro arrossata ai

, cioè , ,

margini e all’apice mucosa disepitelizzata e asciutta addome tumefatto dolore

, con , (gonfio),

addominale diffuso meteorismo e gorgoglio ileocecale marcati epatosplenomegalia

con , con

milza allungata a lingua di cane consistenza molle dolente alla palpazione alvo diarroico

, di e , roseole tifose

anche se la manifestazione patognomonica della 2^ settimana è la comparsa delle

formate da 5-6 papule di 1-2 mm di Ø, leggermente rilevate sulla cute addominale o alla base degli

emitoraci, di colore rosa-pallido, dovute a vasodilatazione dei capillari dermici che tendono a

scomparire con la digitopressione.

In realtà le roseole si manifestano solo nel 30% dei pz, sono fugaci e scompaiono nel giro di 24h.

bradicardia

 III settenario: il pz presenta i sintomi e segni della 2^ settimana, anche se la

relativa regredisce febbre diventa intermittente o remittente notevole oscillazione

e la con

complicanze

della T°C corporea distacco dell’escara

. Inoltre si possono avere delle in seguito al

enteroraggia raramente massiva con melena shock ipovolemico

cioè (feci nerastre) fino allo , e

23

perforazione intestinale peritonite dolore violento

soprattutto con (addome acuto) caratterizzato da

di tipo trafittivo a colpo di pugnale reazione di difesa addominale contrattura di tipo

, , con

lignea della muscolatura alvo chiuso a feci e gas falce aerea

, , comparsa della

sottodiaframmatica febbre alta tachicardia leucocitosi neutrofila

all’Rx dell’addome,

diretto , e .

risoluzione della febbre per lisi ripristino del sensorio scomparsa dei sintomi

 IV settenario: , ,

e segni addominali ripristino della diuresi

, ...

si basa sull’ emocoltura

DIAGNOSI

La che è + nel periodo compreso tra il 1° e 2° settenario,

coprocoltura

mentre nel 4° è negativa, mentre la è + intorno alla 3^ settimana quando il parassita

invade le placche di Peyer, consentendo di stabilire lo stato di portatore cronico ma per la diagnosi

sierodiagnosi reazione di sieroagglutinazione di Widal

di certezza è necessaria la con che risulta

Ab specifici di classe IgM

+ nell’85-90% dei casi all’inizio della 2^ settimana con comparsa degli

diretti contro gli Ag O e H con > titolo Ab di 4 volte tra siero prelevato nella fase acuta e siero

prelevato nella fase di convalescenza.

TERAPIA

La si basa sulla somministrazione delle come il

cefalosporine di 3^ generazione

bloccano l’evoluzione della

, associato ai come la che

ceftriaxone fluorochinoloni ciprofloxacina

malattia con prognosi favorevole, evitando gli effetti collaterali del cloramfenicolo usato in passato,

mielotossico con aplasia e ipoplasia midollare, e i fenomeni di resistenza al cloramfenicolo. Nei pz

con grave stato tossico si somministrano anche i come il migliorando il

corticosteroidi Prednisone

ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico

quadro clinico. In caso di disidratazione è necessario con

, in caso di emorragie massive,

infusione di soluzioni saline e glucosate trasfusioni di sangue

intervento chirurgico d’urgenza in caso di perforazione intestinale.

Profilassi

La si basa sul per impedire la contaminazione di

miglioramento delle condizioni igieniche

acqua e alimenti, ,

evitare il consumo di alimenti a rischio riconoscimento e sterilizzazione dei

,

portatori cronici mediante ciprofloxacina e colecistectomia denuncia obbligatoria dei casi di

e fino a quando 3 coprocolture eseguite dopo la

infezione isolamento dei soggetti malati

sospensione della terapia risultano negative, come gli addetti

vaccinazione delle categorie a rischio

ai servizi di approvvigionamento idrico, raccolta e distribuzione del latte, personale delle cucine...

Il vaccino più efficace è quello con germi vivi e attenuati (ceppo Ty21a) con protezione per 2 anni.

Yersinia enterocolitica

La è un batterio Gram appartenente alla fam. Enterobacteriaceae,

endotossina lipopolisaccaridica

presenta l’

bastoncellare, asporigeno, aerobio facoltativo, ed elabora

enterotossina termostabile

un’ a T°C ambiente (25°C) e a basse temperature come i cibi conservati

E’ responsabile di un’enterocolite

in frigorifero a 4°C. invasiva molto frequente nel Nord Europa e

Canada, nonché USA, Sud America, Africa e Asia. animali affetti da diarrea febbrile

trasmissione dell’infezione

La può avvenire da (cani, maiali)

per contagio diretto interumano

oppure .

Il microrganismo invade la tonaca mucosa e il tessuto linfatico del tenue, con iperemia della

mucosa, infiltrazione leucocitaria, necrosi ed ulcerazioni, tumefazione dei linfonodi mesenterici e

portatore asintomatico

dell’appendice, determinando alcune volte la condizione di cioè il pz

elimina il batterio con le feci per lunghi periodi di tempo, oppure dopo un periodo di incubazione di

enterocolite diarrea febbre dolori addominali vomito

2-11 gg provoca con , e , raramente ,

adenomesenterite flogosi appendicolare sintomi simili all’appendicite acuta

, con , ecco perchè

manifestazioni extraintestinali sindrome di

spesso si ricorre erroneamente alla chirurgia, come la

Reiter congiuntivite uretrite artrite

con , e .

emocoltura coprocoltura

Diagnosi

La avviene con e per la ricerca di Yersinia enterocolitica,

sieroagglutinazione test immunoenzimatico ELISA immunofluorescenza fissazione del C

, , e

tenendo conto che gli Ab compaiono nel siero nella fase acuta e persistono per 2-6 mesi.

Terapia

La avviene con , , , .

ampicillina tetracicline cotrimossazolo cefalosporine di 3^ generazione

Colite Pseudomembranosa lesione flogistica-necrotica del colon

La è una caratterizzata

formazione di pseudomembrane

dalla , detta anche colite iatrogena perchè nella maggior parte dei

somministrazione prolungata di antibiotici ad ampio spettro d’azione

casi è causata dalla ,

clindamicina lincomicina ampicillina cefalosporine

soprattutto la , , , , che uccidono la flora

batterica intestinale aerobica a favore di quella anaerobica, favorendo la colonizzazione

24

+

Clostridium difficile

dell’intestino da parte del , batterio Gram , sporigeno, anaerobio obbligato

tossina A o enterotossina citotonica

così chiamato perchè è difficile da coltivare, elabora la , perchè

tossina B o citotossina

stimola le normali fx cellulari, e la che danneggia le cellule intestinali con

pseudomembrane materiale necrotico-fibrino-purulento muco

formazione di costituite da e ,

aderenti alla mucosa, con infiltrato di PMN nella lamina propria, riempimento delle cripte

ghiandolari da parte di essudato purulento e distruzione della ghiandola.

dopo alcuni giorni dall’inizio della terapia antibiotica

Sintomi

I in genere si manifestano o 1-2

diarrea acquosa mucosanguinolenta febbre dolori

settimane dalla loro sospensione, con , spesso , ,

addominali leucocitosi shock ipovolemico perforazione del colon

e . Tra le complicanze abbiamo e

ad alto rischio di mortalità. colonscopia

Diagnosi

La si basa sulla osservando le pseudomembrane, erosioni e necrosi della

test Elisa immunofluorescenza diretta

mucosa, e per la ricerca del Clostridium e tossine nelle feci.

Terapia somministrazione dell’antibiotico

La consiste nel che ha scatenato la

sospendere la

malattia che alcune volte è sufficiente a fare regredire la sintomatologia, altrimenti si ricorre alla

somministrazione della o , eventualmente associati a

vancomicina metronidazolo soluzioni

.

elettrolitiche e proteine

Staphylococcus aureus

Lo normalmente fa parte della flora batterica intestinale ma può

+

diventare patogeno quando viene a costituire la parte più cospicua della flora Gram come in

uso prolungato di antibiotici ad ampio spettro d’azione cloramfenicolo

seguito all’ , soprattutto ,

tetracicline neomicina deficit dei sistemi di difesa dell’ospite

e , oppure come nei neonati

enterocolite invasiva

provocando un’

prematuri e soggetti anziani, e lesioni anatomo patologiche

febbre dolori addominali nausea

L’esordio

simili alla colite pseudomembranosa. è brusco con , , ,

vomito diarrea con feci liquide ricche di muco ematiche disidratazione

e , , talora , fino alla e

squilibri idroelettrolitici oligo-anuria shock ipovolemico fatale

con e , nei neonati prematuri.

coprocoltura striscio di materiale fecale colorato

Diagnosi

La su basa sulla e ricercando lo S.

Terapia dell’equilibrio idroelettrolitico

aureus. La si basa sulla , bisogna subito

correzione

interrompere la terapia antibiotica a largo spettro e somministrare un farmaco attivo verso lo S.

aureus come la e per os o per via e.v. in caso di batteriemia.

vancomicina teicoplanina

Parassitosi Intestinali Diffuse nel nostro Paese (Italia)

Parassitosi intestinali infezioni intestinali diffuse nei paesi tropicali e subtropicali

Le sono

precarie condizioni igienico-sanitarie socio-economiche

favorite dalle e ma spesso si verificano

infezioni da parassiti autoctoni parassitosi

anche in Italia dove alle (locali) spesso si associano le

esotiche o da importazione soggetti che si recano nelle aree a rischio

che colpiscono e le

parassitosi degli immigrati incremento dei flussi migratori

dovute all’ .

parassitosi intestinali da protozoi amebiasi

come l’

Eziologico

Dal punto di vista abbiamo le e le

parassitosi da elminti o vermi teniasi idatidosi ossiuriasi ascaridiasi anchilostomiasi

come la , , , , .

AMEBIASI Entamoeba histolytica

infezione del colon

L’ è un’ trasmessa

causata da (protozoo)

per via orofecale ingestione di acqua, frutta o verdura contaminati dalle

all’uomo in seguito all’ per contatto diretto

feci contenenti le cisti rilasciate da portatori asintomatici , raramente

interumano cisti

mani sporche rapporti sessuali resistono al pH acido-

attraverso o : le ingerite

trofozoiti

gastrico e dopo varie trasformazioni danno origine ai (forma vegetativa) da cui possono

portatori sani, asintomatici

originare nuove cisti che vengono eliminate con le feci da , oppure i

elaborano enzimi citolitici e

trofozoiti si impiantano sulla mucosa del colon, invadono la parete ed necrosi ulcere a bottone di

proteolitici lesioni della mucosa e sottomucosa

responsabili di con e

camicia 1-2 cm di Ø

di che nei casi più gravi possono interessare anche la tonaca muscolare e

perforazione peritonite

sierosa fino alla con . l’amebiasi

CLINICO

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 2-4 settimane intestinale

diarrea lieve severa 10-30 scariche diarroiche/die muco-

esordisce con prima poi fino a ,

sanguinolente meteorismo dolore addominale esacerbato dalla palpazione febbricola

, , , ,

cachessia dimagrimento anoressia

con e , raramente complicanze ad alto rischio di mortalità come

enterorragia perforazione intestinale peritonite

l’ in seguito a lesione dei vasi parietali, e . 25

Nel 40% dei casi ha la disseminazione dei trofozoiti per via ematica in altri organi con

manifestazioni extraintestinali ascesso epatico da necrosi colliquativa del

soprattutto al fegato con

parenchima epatico dolore all’ipocondrio dx febbre alta malessere generale

, , e , inoltre l’ascesso

pleurite ascesso

può perforarsi nello spazio subfrenico, cavità pleurica dx, polmone dx con e

polmonare vomica di materiale bruno-rossastro

che può anche perforarsi in un bronco con simile

lesioni cutanee necrotico-ulcerative a livello perianale

alla cioccolata, e possono verificarsi .

si basa sull’ esame microscopico a fresco delle feci colonscopia con biopsie

DIAGNOSI

La , per

cisti trofozoiti ripetendo l’esame nei giorni successivi.

la ricerca delle e (mobili), retto-colite ulcerosa

La colonscopia consente di escludere la presenza di altre malattie come la

cronica emorragica carcinoma del colon di tipo ulcerato

e il , ma deve essere evitata in caso di

sierodiagnosi test immunoenzimatico ELISA emoagglutinazione

perforazione intestinale. La con ,

presenza di Ab specifici

indiretta ... consentono di valutare la .

L’

ecografia epatica biopsia con esame cito-istologico TAC RMN

+ , , consentono di valutare le

localizzazioni extraintestinali.

TERAPIA

La si basa sulla somministrazione del e utili anche nella

metronidazolo paromomicina

chemioprofilassi dei portatori asintomatici bloccare la diffusione dell’infezione.

per

Profilassi

La si basa sul evitando la contaminazione del

miglioramento delle condizioni igieniche

cibo e acqua da parte delle feci umane.

TENIASI Taenia saginata solium

La è una parassitosi dovuta a vermi della famiglia Tenidae cioè e

che sono vermi piatti o platelminti appartenenti al gruppo dei cestodi: Taenia saginata è un verme

testa o scolice 4 ventose collo corpo o strobila

lungo 3-19 mt costituito da una munita di , un e un

contenenti l’apparato

formato da ~ 2000 proglottidi sessuale dove avviene il deposito delle uova,

testa o scolice numerosi

Taenia solium è un verme lungo 3-5 mt costituito da una munita di

uncini 4 ventose corpo o strobila

e , un contenente ~ 1000 proglottidi immature, lunghe e strette.

Epidemiologico

Dal punto di vista la teniasi da Taenia saginata è diffusa in Europa, Italia

compresa (Piemonte), la teniasi da T. solium è endemica in Africa, Asia e America Latina, mentre

in Europa sono stati segnalati vari casi in Germania.

ospite definitivo ospite

uomo

l’ è rappresentato dall’ , l’

Ciclo Biologico

Il si svolge in 2 ospiti:

intermedio bovini suini

è rappresentato dai (bue) in caso di Taenia saginata e dai (maiale,

cinghiale) in caso di Taenia solium, ecco perchè queste parassitosi sono rare nei paesi dove la

religione proibisce il consumo della carne bovina (India) e suina (musulmani).

Taenia saginata l’infezione nell’uomo si deve al verme adulto,

Ricordiamo che nel caso di mentre

nel caso di Taenia solium oltre alla teniasi si verifica anche la cisticercosi dovuta alla forma larvale.

ingestione di carne bovina o

verifica in seguito all’

trasmissione dell’infezione all’uomo

La si cisticerco

suina poco cotta o cruda forma larvale del parassita

contenente la , detta (muscoli): il

cisticerco aderisce mediante le ventose alla parete intestinale dando origine nel giro di 5-12

verme adulto nell’intestino per 2-4

settimane al che in media sopravvive anni, oppure oltre 25 anni.

l’uomo

In genere ospita solo un verme, per cui si parla di verme solitario: il verme adulto rilascia le

proglottide gravide che tramite movimenti autonomi raggiungono lo sfintere anale oppure sono

espulse verso l’ambiente esterno con le feci, dove le proglottidi si rompono liberando nel terreno le

uova uova vengono ingerite dall’ospite

. Le intermedio (bovini, suini) dove a livello duodenale si

larve esacante

schiudono e liberano le che mediante gli uncini perforano la parete intestinale e

cisticerchi

raggiungono per via ematica i muscoli trasformandosi in : il ciclo biologico si ripete se

l’uomo mangia la carne di questi animali.

In caso di Taenia solium il cisticerco può perforare la parete intestinale e per via ematica si diffonde

cisticercosi

in vari organi ed apparati, soprattutto occhi e cervello, per cui si parla di .

asintomatica alterazioni

CLINICO

Dal punto di vista la teniasi spesso è , oppure si manifesta con

dell’alvo di modesta entità dolore addominale meteorismo prurito anale

, , e in seguito al

movimento delle proglottidi. manifestazioni oculari

La cisticercosi oltre alle manifestazioni intestinali, è caratterizzata da cioè

manifestazioni cerebrali

irite corioretinite distacco della retina cefalea vomito

, , , e cioè , ,

ipertensione endocranica , necrosi del tessuto nervoso per schiacciamento dei vasi e morte del pz.

26

tecniche di centrifugazione con formalina-etere

DIAGNOSI

La di teniasi si basa sul di un

uova

campione fecale o della mucosa anale cellofan adesivo

prelevato mediante un ricercando le

sferiche Ø di 30-40 μm embrione esacanto munito di uncini

contenenti l’

con , (oncosfera).

La diagnosi di cisticercosi prevede anche la ricerca del parassita in sede extraintestinale, mediante

e l’

TAC RMN ecografia tecnica immunoenzimatica ELISA immunofluorescenza

la , , , nonché la .

TERAPIA

La si basa sulla somministrazione del attivo contro le forme adulte e larvali.

praziquantel

Profilassi

La si basa su ,

controlli veterinari della carne dopo la macellazione rispetto delle norme di

, , (-10°C).

igiene nelle stalle mangiare carne ben cotta surgelare la carne

IDATIDOSI Echinococcus granulosis

L’ è una parassitosi da (Cestode) responsabile della

idatidosi cistica diffusa in America Latina, Australia, Nuova Zelanda, Africa ed alcuni paesi

l’Italia

Europei come soprattutto nelle popolazioni dedite alla pastorizia, allevamento e

cane ospite definitivo

rappresenta l’

macellazione del bestiame (Sardegna, Sicilia) dove il per la

forma adulta pecora a pascolo libero ospite intermedio forma

rappresenta l’

, mentre la per la

larvale membrana esterna o

detta cisti idatidea o idatide delimitata da una parete costituita dalla

pericistio osteocisti membrana proligera

, e contenente il liquido idatideo, numerose cisti figlie, la

sabbia idatidea responsabile di manifestazioni tossico-allergiche in caso di rottura della cisti.

per ingestione accidentale delle uova rilasciate

trasmissione dell’infezione all’uomo

La avviene

dal cane per contatto diretto cane-bestiame-uomo antropozoonosi

o , per cui si tratta di una .

cisti idatidee

Ciclo Biologico

Il inizia quando il cane si nutre dei visceri di pecore parassitate dalle :

verme adulto proglottidi gravide

nell’intestino del cane si ha la formazione del , il distacco delle

uova embrione

l’

dallo strobilo ed espulsione con le feci di ~ 600 ogni 2 settimane contenenti

esacanto , contaminando il terreno dove le uova riescono a resistere per ~ 2 anni e possono essere

non strappando l’erba come fa

ingerite dalle pecore quando brucano in profondità nel suolo e il bue.

embrione

ingerite dall’uomo l’

Se le uova sono raggiungono il duodeno dove si schiudono e liberano

esacanto che mediante gli uncini perfora la parete intestinale e per via portale raggiunge il fegato

cisti idatidea

dove si forma la . asintomatica

l’idatidosi

Clinico

Dal punto di vista cistica è nelle fasi iniziali perchè la cisti è di

dimensioni di 10-12 cm

piccole dimensioni, poi si accresce lentamente fino a raggiungere le nel

forma a testa di feto

giro di 10 anni con tipica che comprime le strutture circostanti scatenando la

senso di peso all’ipocondrio dx epatomegalia ittero

sintomatologia cioè , , da compressione delle

febbricola dispepsia guarigione calcificazione della parete

vie biliari, , . Raramente si ha la con e

morte della cisti lacerazione della parete cistica

mentre spesso si ha la con fuoriuscita di una

manifestazioni tossico-allergiche febbricola

piccola quantità di liquido idatideo e insorgenza di cioè ,

prurito crisi d’asma orticaria eosinofilia rottura della cisti in peritoneo vie

, , con , oppure la ,

biliari vena cava

o con disseminazione delle cisti figlie e di una grossa quantità di liquido idatideo

shock anafilattico morte

con fino alla . Nel 60-70% dei casi le larve superano il filtro epatico e

attraverso il sangue raggiungono vari organi con idatidosi secondaria cioè:

idatidosi polmonare febbre tosse

 : la cisti si accresce e comprime i bronchi alveolari provocando , ,

dolore toracico dispnea vomica emissione

e . In caso di rottura della cisti in un bronco si ha la con

massiva di liquido sabbia idatidea sovrainfezioni batteriche atelettasia polmonare

e , e .

idatidosi cerebrale ipertensione endocranica

 : .

idatidosi renale coliche renali eliminazione di materiale idatideo con le urine

 : con .

idatidosi splenica splenomegalia dolore all’ipocondrio sx

 : e .

idatidosi ossea osteolisi fratture ossee spontanee

 : con .

mediante un’

Ecografia epatica Rx torace TAC RMN

DIAGNOSI

La spesso avviene casualmente , , o

esplorazione laparoscopica

richiesti per altri motivi o durante un’ con diagnosi intraoperatoria. La

biopsia epatica deve essere evitata perchè favorisce la disseminazione delle cisti figlie in altre sedi

test immunoenzimatico Elisa

con idatidosi secondaria o reazioni anafilattiche. Il e

l’

emoagglutinazione indiretta con emazie di pecora degli Ag di echinococco.

consentono la ricerca

TERAPIA

La è in caso di cisti voluminose, sintomatiche, mentre in caso di cisti multiple,

chirurgica

si ricorre all’

inoperabili e somministrazione di e

agoaspirazione ecoguidata albendazolo

, favorendo la < di volume della cisti e la sua morte.

praziquantel 27

Profilassi

La consiste nella .

sterilizzazione del cane e bestiame

OSSIURIASI Enterobius vermicularis

L’ è una parassitosi da nematodi intestinali cioè da o

gregorii , (fam. Oxyuriade, Enterobiasi), diffusa nei paesi a clima freddo e temperato, tra cui

comunità infantili condizioni igieniche precarie

l’Italia, soprattutto nelle favorita dalle dove la

per via oro-fecale

trasmissione dell’infezione avviene mettendo le mani sporche in bocca con

autoinfestazione , oppure attraverso biancheria, lenzuola, pigiami contaminati.

larva

Le uova ingerite raggiungono il duodeno dove liberano la (L3) e nel giro di 4 settimane si

verme adulto all’accoppiamento

trasforma in : in seguito i M muoiono e sono espulsi con le feci,

a contatto con l’aria

mentre le F gravide durante le h notturne migrano verso lo sfintere anale, dove

vanno in contro a disidratazione e morte, rilasciando ~ 16.000 uova che matureranno entro la

mattina dopo, contenenti la larva allo stadio L3. Alcune volte le larve risalgono dallo sfintere anale

retroinfestazione

nell’intestino con dando origine ad altri vermi adulti.

prurito anale e perianale intenso

l’ossiuriasi

CLINICO

Dal punto di vista si manifesta con ,

insonnia irritabilità lesioni da

dovuto alla migrazione della F durante la notte, responsabile di , e

grattamento anoressia dolore alla palpazione della fossa iliaca dx diarrea

, inoltre , , , alcune volte

prurito vulvare edema leucorrea

il verme raggiunge la vagina provocando , e .

nastro adesivo

Diagnosi

La avviene applicando un a livello della cute anale, da eseguire al

risveglio, prima della toilette, osservando al microscopio le uova ovoidali, delimitate da un guscio

trasparente che consente di osservare le larve allo stadio L3.

Terapia

La avviene con e sia nel pz che nei suoi familiari

mebendazolo sali di piperazina

Profilassi

La si basa sul : ,

rispetto delle norme igieniche lavarsi bene le mani igiene intima

, ...

accurata cambiare e lavare tutti i giorni il pigiama, lenzuola, biancheria intima

ASCARIDIASI Ascaris lumbricoides

L’ è una parassitosi da nematodi intestinali cioè da (fam.

(T°C ≥ 17°C),

Ascaridae), diffusa nei Paesi a clima caldo o temperato dove colpisce oltre 1

per via oro-fecale

trasmissione dell’infezione

miliardo di persone, con in seguito a ingestione di

cibi contaminati, soprattutto acqua, frutta e verdura, oppure mettendo le mani sporche in bocca.

uova ingerite si schiudono nell’intestino

Le liberando le larve (L3) che penetrano nella mucosa

intestinale e per via ematica raggiungono il fegato, cuore dx, alveoli polmonari, risalgono verso la

ritornano nell’intestino tenue

faringe dove sono deglutite e dove si trasformano in vermi adulti che

l’accoppiamento

aderiscono alla parete intestinale: le F dopo depongono ~ 200.000 uova/die,

ovoidali, dotate di un guscio spesso, con superficie mammellonata. Le uova sono eliminate con le

feci maturando in 3-4 settimane nei terreni umidi a 25-30°C.

asintomatica

l’ascaridiasi

CLINICO

Dal punto di vista spesso è , altre volte le larve provocano la

Sindrome di Loeffler polmonite eosinofila fugace febbricola tosse secca

con , , o con

parassitosi intestinale grave

espettorazione mucosa , mentre i vermi adulti provocano una con

dolori addominali nausea vomito anoressia calo ponderale alterazioni dell’alvo con stipsi

, , , , ,

alternata a diarrea occlusione intestinale

, fino ad in caso di vermi di grosse dimensioni e

volvolo appendicite perforazione intestinale peritonite ostruzione del dotto

aggrovigliati, , , con ,

coledoco ittero coliche biliari ostruzione del dotto pancreatico pancreatite acuta

con e , con .

tecniche di centrifugazione del campione fecale

Diagnosi

La si basa su per la ricerca delle uova.

Terapia

La avviene con , , , in caso di

albendazolo mebendazolo sali di piperazina chirurgia

Profilassi

complicanze. La si basa sul miglioramento delle condizioni igieniche evitando la

contaminazione dell’acqua, frutta e verdura

e la .

dispersione delle feci umane

ANCHILOSTOMIASI Ancylostoma

L’ è una parassitosi da nematodi intestinali cioè da

duodenale Necator americanus

o , diffusi nel bacino del mediterraneo, India, Sud-Est Asiatico,

America Latina e USA. Si tratta di vermi di piccole dimensioni (1-2 cm), costituiti da una capsula

buccale munita di denti aguzzi piegati ad uncino o lamine taglienti semilunari. Inoltre la capsula

buccale presenta gli orifizi di sbocco di ghiandole secernenti sostanze tossiche e anticoagulanti.

per via percutanea

trasmissione dell’infezione

La avviene con ingresso delle larve soprattutto nei

soggetti che camminano a piedi nudi oppure mettendo le mani sporche di terra in bocca, poiché le

28

larve crescono in terreni fertili o sabbiosi, miniere e gallerie: le larve raggiungono per via ematica il

attraverso l’albero respiratorio giungono alla faringe,

cuore dx, capillari e alveoli polmonari, vermi adulti

vengono deglutite e raggiungono il tenue dove nel giro di 20 gg si trasformano in (500-

3000) che aderiscono tenacemente alla mucosa mediante le strutture buccali, attraverso le strutture

taglienti provocano lesioni della mucosa, rilasciando sostanze tossiche e anticoagulanti responsabili

anemia sideropenica In seguito all’accoppiamento

di . le F gravide di Ancylostoma duodenale

9000 uova/die 20000-30000 uova/die

producono ~ , le F di Necator americanus : le uova eliminate

con le feci resistono in terreni umidi, a 25-30°C, protetti dai raggi UV solari, con trasformazione

larva rabtidoide larva

dell’embrione in che fuoriesce perforando il guscio, si trasforma in

strongiloide larva infestante può penetrare nell’uomo per via percutanea.

e poi in (L3) che dermatite prurito

CLINICO

Dal punto di vista nel punto di penetrazione delle larve si ha una con ,

lesioni da grattamento eritema vescicole

, e . Alcune volte la larva resta in superficie con

dermatite serpiginosa eruzione cutanea lineare e tortuosa

con .

sindrome di Löffler polmonite

A livello polmonare le larve alcune volte provocano la con

eosinofila transitoria mentre a livello del tenue i vermi adulti provocano la parassitosi intestinale

dolori addominali anoressia nausea vomito diarrea muco-sanguinolenta

con , , , , da

anemia ipocromica sideropenica anemia di San

microulcerazioni emorragiche, fino ad detta

Gottardo , luogo dove si è verificata per la prima volta tra i minatori che camminavano scalzi.

si basa sull’ esame parassitologico delle feci tecniche di centrifugazione con

Diagnosi

La con

formil-etere per valutare la presenza delle uova, mentre la ricerca delle larve avviene mettendo il

campione fecale su carta da filtro con carbone attivo, a T°C di 20-26°C in condizioni di umidità.

Terapia

La avviene con , , .

mebendazolo albendazolo flubendazolo

Profilassi

La consiste nel e .

proteggersi con guanti stivali nelle aree a rischio

Malattie Esotiche a rischio d’infezione in Italia o per i viaggiatori

Malaria

Malaria genere Plasmodium Plasmodium

La è una parassitosi provocata da sporozoi del cioè

falciparum vivax ovale malariae

, , e , endemica nei paesi tropicali e subtropicali dove la

puntura della zanzara femmina del

trasmissione dell’infezione all’uomo avviene in seguito a

genere Anopheles , soprattutto durante la stagione delle piogge, con incidenza > 300 milioni di

nuovi casi/anno e 2 milioni di decessi/anno.

emoglobinopatie genetiche deficit di G6PDH talassemia

I soggetti affetti da come il (favismo), e

anemia falciforme sono più resistenti alla malaria poiché i plasmodi ricavano energia dal

dall’Hb

metabolismo anaerobio del glucosio in acido lattico e ricavano gli amminoacidi per la

sintesi proteica.

Nei paesi occidentali la malaria è stata eradicata grazie alla lotta contro la zanzara Anopheles

disinfezione dell’ambiente

mediante con DDT e bonifica delle aree paludose, mentre spesso si

malaria esotica importazione

verificano casi di o da tipica dei viaggiatori che si recano nelle aree

malaria da flussi migratori malaria aeroportuale

endemiche, e con trasporto delle zanzare dalle aree

a rischio nei paesi occidentali. uomo

l’

Ciclo Biologico

Il dei Plasmodi si compie in 2 ospiti, essendo parassiti endocellulari dixeni:

ospite intermedio ciclo asessuato o schizogonico zanzara

rappresenta l’ dove avviene il , la

Anopheles ospite definitivo ciclo sessuato o sporogonico

rappresenta l’ dove avviene il :

ciclo schizogonico asessuato

 : la zanzara femmina Anopheles durante un normale pasto di

sporozoiti

sangue inietta gli contenuti nelle sue ghiandole salivari che per via ematica raggiungono

il fegato dando origine al ciclo asessuato intraepatocitario cioè penetrano negli epatociti dove si

schizonti merozoiti

trasformano in da cui originano numerosi che dopo alcuni giorni passano in

circolo in seguito a rottura della parete della cellula epatica.

P. vivax e ovale

In caso di alcuni sporozoiti presenti nelle cellule epatiche si trasformano in

ipnozoiti che restano silenti per lunghi periodi di tempo prima di dare origine ai merozoiti e invadere

i globuli rossi, ecco perchè in questi casi si hanno frequenti recidive a distanza di molti mesi. 29

I merozoiti presenti nel sangue penetrano nei globuli rossi dando luogo al ciclo asessuato

trofozoiti anello con castone μm

intraeritrocitario cioè si trasformano in con tipica forma di di 2-3

di Ø, citoplasma basofilo disposto concentricamente intorno ad un grosso vacuolo centrale in cui

emozina

degradata l’Hb

viene con trasformazione del gruppo eme in che è un pigmento bruno.

ciclo schizogonico ha la durata di 48 h nella malaria terzana da P. vivax, ovale e falciparum

Il ,

72 h nella malaria quartana da P. malariae

e , termina con la trasformazione del trofozoita in

schizonte con lisi dei globuli rossi che rilasciano i merozoiti e il pigmento malarico con

conseguente febbre preceduta da brividi, i merozoiti invadono altri globuli rossi ripetendo il ciclo

schizogonico, mentre il pigmento viene fagocitato dal sistema monocito-macrofagico e si deposita a

melanosi

livello della milza e fegato provocando la con tipico colore bruno-scuro.

ciclo sessuato sporogonico

 : dopo alcuni cicli schizogonici i merozoiti presenti nei globuli

gametociti maschili e femminili micro

rossi danno origine a forme sessuate cioè i detti e

macrogametociti che rappresentano le forme infettanti per la zanzara Anopheles che per deporre le

uova ha bisogno di sangue umano, per cui durante il pasto di sangue acquisisce i gametociti presenti

nei globuli rossi che nello stomaco della zanzara fuoriescono e diventano sessualmente maturi

microgameti (M) macrogameti (F)

producendo e che in seguito a fecondazione danno origine allo

zigote oocinete oocisti sporozoiti

che si trasforma in e in da cui originano migliaia di che migrano

iniettati nell’uomo.

nelle ghiandole salivari della zanzara e possono essere

CLINICO

Dal punto di vista il periodo di incubazione è di 6-10 gg per P. falciparum, 10-20 gg per

P. vivax e ovale, 21-30 gg per P. malariae. Nelle fasi iniziali in genere la malaria esordisce con

sintomi aspecifici malessere mialgie tosse cefalea

cioè , , e , mentre tra i sintomi tipici abbiamo:

accesso febbrile brividi di freddo scuotenti

─ con , di durata variabile da 15 min a 2 h, a cui segue

febbre alta fino a 39-41°C in seguito a lisi dei globuli rossi con liberazione in circolo dei merozoiti

e pigmento malarico che funge da pirogeno endogeno. In realtà la lisi delle emazie avviene in modo

febbre irregolare continua , e l’accesso

irregolare nelle 24 h, per cui il pz presenta , febbrile tipico

della malaria si manifesta solo quando si è verificata la sincronizzazione del ciclo schizogonico.

sudorazioni profuse < T°C corporea in 2-3 h

Nella fase di defervescenza si hanno con .

epatosplenomegalia

─ da iperattività del SRE con iperplasia nel tentativo di rimuovere dal sangue il

pigmento malarico e frammenti di eritrociti.

anemia di natura emolitica ittero a iperbilirubinemia indiretta

─ da lisi dei globuli rossi con .

febbre terzana maligna

Il Plasmodium falciparum è responsabile della , terzana perchè

l’accesso febbrile si manifesta ogni 48 h (3 gg), maligna perchè è responsabile di parassitemia

spiccata con interessamento del 20% dei globuli rossi, mentre nei soggetti non immunizzati e non

trattati tempestivamente spesso si va in contro alla malaria perniciosa dovuta a cicli schizogonici

febbre alta continua

ripetuti con notevole distruzione dei globuli rossi, che si manifesta con ,

cefalea intensa agitazione psicomotoria convulsioni coma profondo nausea vomito crampi

, , , , , ,

addominali astenia anoressia diarrea dissenteria disidratazione collasso

, , , o con e

cardiocircolatorio epatomegalia fegato di consistenza molle anemia emolitica normocitica-

, con ,

normocromica ittero a iperbilirubinemia indiretta ipoglicemia insufficienza renale

con , , da

oligoanuria iperazotemia proteinuria emoglobinuria

necrosi tubulare acuta con , , ed con

febbre

urine nere

emissione di dovute alla presenza del pigmento malarico, per cui si parla di

dell’acqua nera insufficienza respiratoria

(black water fever) e (ARDS).

trombi

Spesso si ha la formazione di nei capillari del microcircolo cerebrale, renale, epatico,

CID gravi fenomeni trombotico-emorragici

polmonare, fino alla con a prognosi infausta.

febbre terzana benigna

Il Plasmodium vivax e ovale sono responsabili della , terzana perchè

l’accesso febbrile si manifesta ogni 48 h, benigna perchè interessano solo il 2-5% dei globuli rossi,

parassitemia bassa evoluzione favorevole frequenti recidive

con ad , anche se si possono avere

dovute agli ipnozoiti presenti nel fegato. febbre quartana benigna

Il Plasmodium malariae è responsabile della , quartana perchè

l’accesso febbrile si manifesta ogni 72h (4 gg), benigna perchè in genere la guarigione è spontanea,

persiste una lieve parassitemia silente recidive

anche se spesso responsabile di che si

manifestano periodicamente anche per oltre 50 anni. 30

malaria cronica o viscerale evolutiva

Ricordiamo che nelle aree endemiche spesso si verifica la

nei soggetti con deficit delle difese immunitarie e non sottoposti a chemioprofilassi, caratterizzata

splenomegalia enorme epatomegalia anemia ritardo della crescita calo ponderale

da , , , , ,

cachessia morte

fino alla soprattutto in età pediatrica. striscio di sangue periferico

DIAGNOSI

La si basa sulla ricerca del parassita nello prelevato

durante l’acme febbrile tecnica della goccia spessa

e ripetuta ogni 6-12 h: una goccia di sangue

viene fatta essiccare su un vetrino in acqua distillata, fissato con alcol metilico, colorato con Giemsa

e osservato al microscopio con obiettivo ad immersione:

− P. falciparum

: i globuli rossi presentano forma e dimensioni normali, contengono 1-3 trofozoiti,

macchie di Maurer

spesso si osservano le rosa scure, mentre lo schizonte contiene 8-32 merozoiti.

− P. vivax e ovale

: interessano i reticolociti e solo il 2-5% dei globuli rossi che > di volume,

granuli di Schüffner

contengono 1 trofozoite e numerose granulazioni di colore rosa o dovuti alla

degradazione dell’Hb con aspetto tigrato dei globuli rossi; lo schizonte contiene 12-24 merozoiti.

− P. malariae

: colpisce globuli rossi invecchiati che presentano una < di volume, contengono 1

trofozoite, non ci sono granulazioni o macchie, mentre lo schizonte contiene 6-12 merozoiti.

La sierodiagnosi è utile solo per studi epidemiologici perchè gli Ab compaiono solo 10-15 gg dopo

l’esordio clinico e permangono a lungo dopo la guarigione.

TERAPIA

La avviene con i , distinti in:

farmaci antimalarici

 schizonticidi ematici: attivi contro le forme ematiche asessuate, tra cui abbiamo ,

chinino

, , , , , , , .

clorochina meflochina sulfamidici solfoni proguanil pirimetamina trimetropim tetracicline

 schizonticidi tessutali: attivi contro le forme epatiche, come la (8-aminochinoline).

primachina

In caso di malaria da P. vivax, ovale, malariae e ceppi di P. falciparum clorochina-sensibili si

somministrano gli schizonticidi ematici come la alla dose di 600 mg

clorochina difosfato o solfato

per os, 300 mg dopo 6 h, 300 mg dopo 24 h e 300 mg dopo 48 h.

In caso di malaria da P. vivax e ovale la terapia prosegue con la somministrazione degli

schizonticidi tessutali cioè la alla dose di 15 mg/die per 14 gg, da evitare nei pz affetti

primachina

può favorire l’anemia perniciosa,

da deficit del G6PDH perchè e nelle donne in gravidanza dove si

somministrano il e la .

chinino clindamicina

In caso di malaria da P. falciparum clorochina-resistente si usa la mentre in

meflochina cloridrato

caso di resistenza alla meflochina si somministra il o .

chinino + doxiciclina chinino + proguanil

In caso di malaria perniciosa da P. falciparum si somministra il per via e.v. alla

chinino cloridrato

dose di 600 mg in 300 ml di soluzione fisiologica per 3 volte/die ed è necessario tenere

sottocontrollo le altre manifestazioni cliniche mediante in caso di oligoanuria, o

diuretici diazepam

in caso di convulsioni, in caso di ipoglicemia, in

fenobarbital soluzioni glucosate emotrasfusioni

caso di anemia severa, in caso di insufficienza respiratoria.

ventilazione assistita

Profilassi

La si basa sulla e per sterminare le

disinfezione con DDT bonifica delle aree paludose

zanzare Anopheles, indicata nei soggetti non immuni che si recano nelle aree

profilassi individuale evitare di stare all’aperto durante le

endemiche cioè uso di zanzariere, repellenti cutanei, insetticidi,

in luoghi muniti di condizionatori d’aria

h notturne, alloggiare che riducono la vitalità delle zanzare,

e che deve iniziare una settimana prima della partenza e deve continuare per 4

chemioprofilassi

settimane dopo il ritorno, mediante o in caso P. falciparum

clorochina meflochina + doxiciclina

clorochina-resistente, per evitare le recidive da P. vivax e ovale.

primachina Leishmaniosi

Leishmaniosi Leishmania

Le sono malattie infettive provocate da protozoi appartenenti al genere

Phlebotomus

da animali domestici o selvatici all’uomo

trasmessi da insetti vettori del genere cioè

insetti ematofagi che si nutrono del sangue fuoriuscito dai vasi e localizzato a livello del derma,

senza attingere dai capillari, sono insetti di piccole dimensioni, dotati di una gobba sul torace, corpo

e ali ricoperte da una peluria fine e dorata, volano in maniera molto silenziosa, non sopravvivono al

di sopra di 600-800 m di altitudine, mentre sopravvivono lungo le zone costiere, anche in Italia.

ceppi viscerotropi

Eziologico

Dal punto di vista si fa una distinzione tra responsabili della

ceppi dermotropi

Leishmaniosi viscerale e responsabili della Leishmaniosi cutanea e mucocutanea:

31

Leishmaniosi viscerale complesso della Leishmania donovani

 : dovuta al cioè L. donovani,

infantum e chagasi diffuse in Africa orientale, penisola arabica, India, bacino del Mediterraneo,

ceppo viscerotropo di L. infantum

dove in genere l’infezione è dovuta al

Italia compresa ed è più

frequente nei soggetti che si recano nelle aree endemiche e immunodepressi provocando infezioni

opportunistiche nei pz con AIDS.

Leishmaniosi cutanea del Vecchio Mondo o bottone d’Oriente complesso della

 : dovuta al

Leishmania tropica che comprende la L. tropica, major ed aethiopica diffusi in Medio Oriente,

Asia sud-occidentale, Africa, mentre in Italia e altri paesi del bacino del Mediterraneo è dovuta al

ceppo dermotropo di Leishmania infantum .

Leishmaniosi mucocutanea del Nuovo Mondo

 : dovuta a L. braziliensis e mexicana diffuse

dell’America Latina.

in Brasile, Messico e altri paesi cani domestici cani selvatici roditori

Serbatoio naturale dell’infezione

Il è rappresentato da , o : in

serbatoio dell’infezione in cui l’infezione

Italia il è rappresentato dai cani è asintomatica nel 50%

notevole calo di peso caduta dei peli incurvamento delle

dei casi oppure si manifesta con , , amastigoti

unghie congiuntiviti ulcere

, e soprattutto da cui le zanzare assumono gli durante il

l’amastigote μm,

pasto di sangue: inizialmente è privo di flagello, sferico o ovale con Ø di 2-5

promastigote flagellato μm,

mentre nello stomaco della zanzara si trasforma in , mobile, lungo 15-20

che si moltiplica nel proventricolo per scissione binaria longitudinale, e migra nella valvola

esofagea dell’insetto, trasmessa mediante puntura all’uomo

e da qui può essere dove i promastigoti

vengono subito fagocitati dai macrofagi del derma e ritrasformati in amastigoti: le leishmanie grazie

ai lipofosfoglicani di superficie riescono ad eludere il killing macrofagico per intervento dei

l’IL4 e

linfociti Th2 che rilasciano IL10 che inibiscono la sintesi di citochine ad azione protettrice

IL1, TNF e IFNγ,

da parte dei linfociti Th1 come per cui le leishmanie invadono le cellule del

sistema reticolo-endoteliale, dove si moltiplicano fino a distruggerle, provocando a seconda dei

leishmaniosi cutanea mucocutanea viscerale

ceppi patogeni la , o per disseminazione in organi

ricchi di cellule del SRE cioè milza, fegato, midollo osseo e linfonodi.

CLINICO

Dal punto di vista si fa una distinzione tra:

Leishmaniosi Viscerale

 : dopo un periodo di incubazione variabile da 4 a 10 mesi (range 10

febbre alta per alcuni gg fase di apiressia di 3-4 gg

gg-9 aa), esordisce con , a cui segue una ,

astenia anoressia malessere diarrea splenomegalia consistenza parenchimatosa

, , , , di . Dopo

qualche settimana inizia il periodo di stato caratterizzato dai sintomi classici della malattia cioè

febbre continua o remittente picco elevato nelle h serali senza brividi

con , e che recedono con

sudorazione profusa splenomegalia voluminosa consistenza

occupa tutto l’ipocondrio sx,

, che di

dura epatomegalia tumefazione dei linfonodi cute scura nerastra a livello dell’addome,

, , , , mani

kala-azar o febbre nera cachessia decadimento delle

e piedi, da cui deriva il termine , fino a con

condizioni generali del pz aplasia midollare dissenteria insufficienza cardiaca e renale

, , , con

proteinuria ematuria edemi ascite morte

ed , , e nel giro di 1-2 anni.

pancitopenia

Laboratorio

Il evidenzia da ipertrofia della milza con sequestro degli elementi

anemia leucopenia piastrinopenia

corpuscolati del sangue cioè , (neutropenia) e a rischio di

emorragie infezioni intercorrenti morte nei soggetti non trattati

, e .

biopsia sternale con prelievo del midollo osseo biopsia epatica

Diagnosi

La si basa sulla o con

osservando il parassita all’interno dei

esame parassitologico diretto , colorando con Giemsa e

terreni agar

macrofagi. Le leishmanie crescono nei con sangue di coniglio e antibiotici, come il

dell’amastigote in promastigote.

terreno NNN dove si ha la trasformazione La sierodiagnosi si basa

sull’

immunofluorescenza indiretta test immunoenzimatico

e valutando la comparsa degli Ab nel

siero diretti contro gli Ag rappresentati dai promastigoti ottenuti in coltura (IgG).

Leishmaniosi Cutanea del Vecchio Mondo o bottone d’oriente

 : il periodo di incubazione

varia da 2 sett a 3 aa, è caratterizzata dalla comparsa di lesioni cutanee nel punto di inoculazione del

parassita, soprattutto al volto e arti che sono le parti più scoperte. Si fa una distinzione tra 3 forme:

L. tropica papula rossa

 forma secca: da , si manifesta con una che evolve lentamente verso il

nodulo o bottone fenomeni necrotico-ulcerativi

. L’ulcera

di 2 cm di Ø, duro che va incontro a

crosta spessa tenacemente aderente

viene ricoperta da una e che distaccandosi mette in evidenza

32

segno di Montpellier

il cioè una radice profonda nel derma. In genere sono lesioni autolimitanti

che guariscono spontaneamente in 6-12 mesi, lasciando una cicatrice residua, antiestetica.

L. major ulcera più profonda

 , caratterizzata da un’

forma umida: da , fino a 8 cm di Ø, ad

sovrainfezioni batteriche linfadenite linfangite

evoluzione più rapida, ad alto rischio di con e .

L. aethiopica lesioni papulo-nodulari

 forma cutanea diffusa: da , caratterizzata da diffuse su

tutta la superficie corporea, senza ulcerazioni, fatali nei soggetti denutriti e immunodepressi.

Leishmaniosi Mucocutanea del Nuovo Mondo L. mexicana

 : la interessa solo la cute con

L. braziliensis

lesioni papulo-nodulari tendenti alla guarigione spontanea mentre è responsabile

espundia lesioni cutanee granulomatose necrotizzanti

dell’ caratterizzata da che tendono a

soprattutto a livello dell’orofaringe,

diffondersi per contiguità o per via ematica alle mucose, naso,

trachea, palato, provocando la distruzione dei tessuti molli e delle cartilagini con formazioni di

enormi cavità sovrainfezioni batteriche sepsi polmonite da aspirazione morte

a rischio di , , e .

biopsia delle lesioni cutanee esame parassitologico diretto

Diagnosi

La si basa sulla con per la

ricerca degli amastigoti oppure sul test cutaneo alla leishmanina con inoculazione intradermica di

Ag di Leishmania: la reazione è + se dopo 48 h si ha la formazione di un granuloma in seguito a una

reazione immunitaria cellulo-mediata con intervento di macrofagi e linfociti T.

Terapia

La delle leishmaniosi si basa sulla somministrazione dei derivati di antimonio pentavalente

cioè , (Pentostam),

antimoniato di N-metilglutamina pentamidina isetionato amfotericina B

Profilassi

(antifungino). La si basa sulla ed .

lotta ai vettori eliminazione dei serbatoi animali

Schistosomiasi

Schistosomiasi genere Schistosoma

Le sono parassitosi provocate da elminti del (trematodi)

distinte in schistosomiasi intestinale e genito-urinaria, diffuse nei paesi tropicali e subtropicali

dove oltre 200 milioni di individui sono portatori intestinali o urinari di questi vermi. Schistosoma

Eziologico

Dal punto di vista la schistosomiasi intestinale è causata soprattutto da

mansoni Schistosoma

diffuso in Africa, Sud-Est Asiatico e America Latina, raramente da

intercalatum S. japonicum

diffuso in Africa centrale, diffuso in Giappone, Cina, Corea e

S. mekongi

Filippine e diffuso in Cambogia, mentre la schistosomiasi genito-urinaria è causata

Schistosoma haematobium

dallo diffuso in Africa. mollusco acquatico

ospite intermedio

l’

Ciclo Biologico

Il avviene in 2 ospiti: è rappresentato dal

larva ciliata o miracidio uomo

ospite definitivo

presente nell’acqua, l’ è l’

che ingerisce la .

sporocisti

Nel mollusco il miracidio si trasforma in che dopo varie riproduzioni asessuate danno

cercarie per via percutanea

vengono rilasciate nell’acqua,

origine a numerose (larve) che penetrano

per via ematica

nell’uomo e sono veicolate al cuore dx, polmoni e infine al sistema portale dove si

vermi adulti canale ginecoforo

trasformano in dove il M si incurva formando il per accoppiarsi con

~ 400

la F che dopo la fecondazione passa dal circolo portale ai vasi mesenterici dove depone

uova/die F di S. mansoni plessi venosi intestinali pericolici e

: le depongono le uova nei F di S.

perirettali Ø di 140-150 μm sperone laterale

tributari della v.m.i., con dotate di uno . Le

intercalatum e japonicum plessi venosi mesenterici superiori e inferiori

depongono le uova nei ,

F di S. mekongi

Ø di 150-180 μm 70-100 μm sperone terminale laterale

con e dotate di e . Le

plesso venoso mesenterico superiore piccole sperone laterale

depongono le uova nel , con .

Le uova attraverso lo sperone perforano la parete vasale e intestinale, passano nel lume intestinale

scatenando la sintomatologia e sono eliminate con le feci resistendo nelle acque dolci a T°C

ambiente e alla luce, dove si ha la fuoriuscita della larva ciliata o miracidio che viene ingerita dal

mollusco acquatico ripetendo il ciclo. Alcune uova restano bloccate nella parete intestinale dove si

granuloma eosinofilo

ha la formazione del costituito da eosinofili, linfociti, macrofagi e fibroblasti,

lesioni periportali

mentre altre uova sono veicolate al fegato attraverso la vena porta provocando .

dopo l’accoppiamento

ciclo biologico di S. haematobium

Il è simile alle altre specie ma le F

plessi venosi perivescicali

depongono le uova nei , attraverso lo sperone terminale perforano la

parete vasale e vescicale e sono eliminate con le urine, alcune uova restano intrappolate nella parete

vescicale oppure attraverso la circolazione sistemica giungono ai polmoni. 33

dermatite prurito

Clinico

Dal punto di vista si ha una nel punto di penetrazione delle larve con ,

edema papula petecchie emorragiche

, , , mentre dopo 40-50 gg si ha la schistosomiasi:

ulcerazioni della parete intestinale dolori addominali tenesmo

 Schistosomiasi intestinale: , , e

meteorismo . In genere la malattia guarisce nel giro di qualche mese, altre volte evolve verso la

cronicizzazione iperplasia della mucosa intestinale pseudopolipi infiammatori sclerosi

con , , ,

complicanze subocclusione enterorragie schistosomiasi epatosplenica

fino all’insorgenza di cioè , ,

epatite granulomatosa fibrosi epatica ipertensione portale epatosplenomegalia notevole

con , , , ,

ascite varici esofagee

, e attraverso il circolo collaterale porto-cavale le uova possono raggiungere i

insufficienza respiratoria

polmoni con .

eritema edema sclerosi della mucosa vescicale

 Schistosomiasi genitourinaria: , , e

lesioni nodulari

calcificazione della parete disuria bruciori alla minzione pollachiuria

con , , ,

ulcero-necrotiche complicanze

ematuria micro e macroscopica emissione di coaguli

con ed . Tra le

iperplasia polipi stenosi del 3° inferiore dell’uretere idronefrosi

abbiamo con formazione di , con ,

pielonefrite insufficienza renale prostatite vescicolite cervicite endometrite

, , , , ed (donna).

si basa sull’ esame parassitologico delle feci, urine materiale prelevato con

Diagnosi

La o per valutare l’entità delle

biopsia Rettosigmoidoscopia Cistoscopia

durante una o che sono utili eosinofilia

Ecografia epatica laboratorio

lesioni intestinali e vescicali, . Il evidenzia (10-20%).

Terapia

La avviene col efficace contro tutte le specie fino alla scomparsa delle uova

praziquantel

normalizzazione dell’eosinofilia. consiste nell’

Profilassi

nelle feci e urine e La evitare il contatto

, ...

con le acque contaminate proteggendosi con stivali e guanti lotta contro i molluschi

Filariosi

Filariosi

Le sono parassitosi che interessano la cute e il tessuto connettivo sottocutaneo (tegumenti)

Filarie Wuchereria bancrofti Loa-Loa

dovute alle , nematodi lunghi e sottili, tra cui abbiamo , ,

Onchocerca volvulus Mansonella streptocerca

, diffuse nei paesi tropicali e subtropicali.

Wuchereria bancrofti Filariosi linfatica trasmessa all’uomo

La è responsabile della da zanzare

larve

del genere Culex che inocula le durante il pasto di sangue: le larve attraverso piccole ferite

vermi adulti l’accoppiamento le F

cutanee raggiungono il tessuto linfatico, si trasformano in e dopo

embrioni microfilarie durante le h notturne vivono nel sangue

producono migliaia di o che

periferico mattino vivono nei capillari polmonari

dove possono essere ingerite dalla zanzara, al .

asintomatico

Clinico

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 3-15 mesi , la filariosi

sintomi sistemici di tipo allergico prurito crisi asmatiche febbre

linfatica si manifesta con cioè , ,

alta ricorrente linfoadeniti linfangiti linfedema agli arti inferiori e genitali

, e con . Poi si ha il

varici linfatiche

periodo di stato con gravi alterazioni della circolazione linfatica con sviluppo di

voluminose linfangiti linfoadenopatie ascellari e inguinali varicocele

, , , . Dopo 15-20 anni si ha

pachidermia dello scroto

l’elefantiasi da ipertrofia sclero-fibrosa del tessuto sottocutaneo con

mammelle grandi labbra arti inferiori

negli uomini, e nelle donne, in entrambi i sessi.

Loa-Loa Loaiasi trasmessa all’uomo

La è responsabile della dalla mosca del genere Chrysops: il

vermi adulti vivono nel tessuto

ciclo biologico si differenzia dalla filariosi linfatica perchè i

microfilarie

sottocutaneo sangue periferico nelle h diurne

e le sono dimostrabili nel . migrazione

Clinico

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 6-15 mesi, si osserva la

dei vermi adulti nel tessuto sottocutaneo connettivo sottocongiuntivale prurito

o nel con ,

palpazione di un cordone sensazione di corpo estraneo a

che si sposta alla velocità di 1 cm/min,

livello oculare fotofobia edema periorbitario dell’edema

, , . Inoltre si ha lo sviluppo di Calabar

reazione cutanea eritemato-angioedematosa Ø di 6-12 cm

(Nigeria) cioè una con localizzata sul

parestesie prurito intenso fugaci

dorso della mano, dita, volto e arti, con e , perchè regrediscono

eosinofilia spiccata

nel giro di qualche h o pochi gg, associati a (80%).

Onchocerca volvulus Oncocercosi o filariosi oculo-cutanea

L’ è responsabile della , trasmessa

vermi adulti

all’uomo da ditteri del genere Simulium (Simulide): i vivono nel tessuto sottocutaneo

oncocercomi noduli indolenti dimensioni variabili da una lenticchia a

dove formano gli cioè di

un mandarino

, localizzati a livello delle superfici ossee cioè gabbia toracica, creste iliache, femore,

microfilarie

l’accoppiamento

osso sacro, ginocchia. Dopo le F producono le che attratte dalla luce

34


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60

PESO

1.28 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Malattie infettive sui seguenti argomenti: epatite Virale Acuta e Cronica, infezione da HIV e AIDS; tetano e Botulismo; infezioni del tratto digestivo, parassitosi intestinali, parotite Epidemica; malattie Esantematiche quali Rosolia, morbillo, Varicella etc.; malattie rare ed esotiche quali Leishmaniosi o malaria; infezioni da Herpes e Toxoplasmosi; infezioni del sistema nervoso centrale quali meningiti, encefaliti, malattia di Lyme da Borrelia burgdorferi, Leptospirosi; .


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie Infettive e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Angarano Giovanni.

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