Malattie Infettive

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Foggia

“Malattie Infettive”

Prof. G. Angarano 1

Programma del Corso di Malattie Infettive

Prof. G. Angarano

Epatite Virale Acuta e Cronica (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV).

 Infezione da HIV; AIDS e sindromi correlate.

 Infezioni del tratto digestivo: intossicazioni alimentari, tossinfezioni, infezioni intestinali

 (Staphylococcus aureus, Colera, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica,

Clostridium difficile...).

Parassitosi Intestinali diffuse nel nostro Paese: Amebiasi, Teniasi, Idatidosi, Ossiuriasi,

 Ascaridiasi, Anchilostomiasi.

Malattie Esotiche a rischio d’infezione in Italia o per i viaggiatori: Malaria, Leishmaniosi,

 Schistosomiasi, Filariosi.

Parotite Epidemica.

 Esantemi e Malattie Esantematiche: Morbillo, Rosolia, Varicella (Herpes zoster),

 Megaloeritema Infettivo, Esantema Critico, Scarlattina, Erisipela. Altri esantemi

vescicolari, Esantemi non infettivi (allergici).

Infezioni da Herpes Virus: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV.

 Infezioni in corso di gravidanza: TORCH, in particolare la Toxoplasmosi.

 Infezioni da Rickettsie (Rickettsiosi esantematiche).

 Infezioni del SNC: meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali.

 Malattia di Lyme da Borrelia burgdorferi, Leptospirosi.

 Tetano e Botulismo.

 Sepsi e Shock settico.

 Endocarditi infettive.

 Brucellosi.

 Infezioni nosocomiali o ospedaliere in particolare nell’ospite immunocompromesso.

 2

Epatiti Virali Acute e Croniche

Epatiti Virali

Le sono processi infiammatori acuti o cronici del fegato causati dai virus epatotropi

Virus dell’epatite A B C D E G

o epatitici (HV o Hepatitis virus) distinti in , , , , , e .

Tutti i virus epatitici provocano le , i virus B, C, D e G possono provocare le

epatiti acute epatiti

, mentre le epatiti da virus A ed E non cronicizzano mai, sono autolimitanti e spesso

croniche

guariscono spontaneamente.

Epatite Virale Acuta

L’ è un processo infiammatorio acuto del fegato caratterizzato da

degenerazione, rigonfiamento e necrosi degli epatociti infettati, a cui segue rigenerazione

epatocitaria e flogosi mesenchimale, con > degli indici di citolisi soprattutto delle transaminasi.

asintomatiche oligosintomatiche

Clinico

Dal punto di vista le epatiti acute spesso sono o , mentre

le forme sintomatiche sono caratterizzate da 4 periodi:

 a seconda del virus dell’epatite,

periodo di incubazione: di durata variabile asintomatico anche

se nell’HBV si può avere un > transaminasi.

sintomi aspecifici simil-influenzali malessere

 periodo preitterico: caratterizzato da cioè

generale astenia febbricola o febbre anoressia nausea vomito diarrea sensazione di peso

, , , , , , ,

all’ipocondrio dx dolore intenso

, raramente per infezione della capsula glissoniana.

ittero di intensità variabile subittero

 periodo itterico (fase acuta): da con bilirubinemia pari a

ittero franco bilirubinemia ≥

2-3 mg/dl, a con 5 mg/dl con colorazione giallastra della cute e

feci

data l’affinità

mucose, soprattutto le sclere tra bilirubina e fibre elastiche delle sclere,

ipocoliche chiare urine ipercromiche

, da scarsa eliminazione fecale dello stercobilinogeno, ,

iperpigmentate color marsala poiché la bilirubina diretta è solubile in acqua, supera il filtro renale

epatomegalia di entità variabile

con eccessiva escrezione urinaria di urobilinogeno, ...

alterazione degli indici di funzionalità epatica >

evidenziano un’

Indagini di Laboratorio

Le cioè

indici di citolisi > transaminasi GOT o AST > GPT o

da necrosi epatocellulare con e soprattutto

ALT lieve > indici di colestasi fosfatasi alcalina bilirubinemia totale e frazionata

; cioè , ...

sindrome post-epatitica astenia

 periodo della convalescenza: spesso in questa fase si ha la con ,

malessere sensazione di peso all’ipocondrio dx

e che tende a risolversi progressivamente con

normalizzazione delle transaminasi restitutio ad integrum della struttura epatica

e .

Epatite Virale Cronica

L’ può essere definita come un processo infiammatorio caratterizzato da

necrosi, alterazioni delle fx epatiche e degli indici di citolisi di durata superiore ai 6 mesi.

Clinico

Dal punto di vista le epatiti croniche sono asintomatiche per lunghi periodi di tempo,

> transaminasi insufficienza epatica

caratterizzate da un , mentre solo nelle fasi avanzate si ha e

cirrosi ittero ipertensione portale ascite

con , con cioè raccolta più o meno abbondante di liquido

edemi declivi epatomegalia

sieroso trasudativo nel cavo peritoneale da ipoalbuminemia, , ,

splenomegalia ematemesi o melena rottura delle varici esofagee rapido decadimento

, da con

delle condizioni generali del pz .

Virus dell’Epatite A HAV)

Il ( , scoperto nel 1973, è un virus ad RNA a singola catena,

inizialmente classificato come Enterovirus appartenente alla famiglia Picornaviridae, attualmente è

Ø

stato collocato nella famiglia degli Eparnavirus. Presenta un capside a simmetria icosaedrica con

di 27 nm, privo di involucro esterno, resistente ai solventi, detergenti, pH acido per cui resiste al

succo acido gastrico, inoltre resiste alle alte e basse T°C, infatti può essere congelato a -20°C e

conservato per moltissimi anni, e viene disattivato solo a 100°C dopo 5 minuti.

l’epatite

Epidemiologico

Dal punto di vista A è diffusa in Africa, America Latina, Sud-Est

precarie condizioni socio-economiche e igienico-

Asiatico, ex Unione Sovietica favorita dalle

sanitarie , con alta incidenza nei bambini dove spesso la malattia è asintomatica ma determina

spesso l’infezione

immunità e protezione da reinfezioni. In Italia e altri paesi occidentali colpisce

soggetti che si recano nelle aree a rischio, soprattutto soggetti adulti non immunizzati.

per via orofecale ingestione di acqua e alimenti

attraverso l’

Trasmissione

La avviene

contaminati da materiale fecale umano consumati crudi o poco cotti

, come verdure, latte, frutti

per contatto diretto per via parenterale

di mare (molluschi), raramente da persona a persona o in

seguito a trasfusioni di sangue o emoderivati, tossicodipendenza. 3

azione citopatica diretta

il virus esercita un’

Patogenetico

Dal punto di vista : ingerito con acqua o

resiste all’ambiente acido gastrico,

alimenti contaminati, viene assorbito dalla mucosa intestinale e

attraverso il circolo portale raggiunge il fegato dove si lega a recettori presenti sulla superficie delle

penetra nell’epatocita,

cellule epatiche, si libera del capside, si replica attivamente e viene

immagazzinato in vescicole che in seguito a lisi possono infettare le cellule epatiche adiacenti,

diffondendo il virus nell’ambiente,

oppure vengono riversati nella bile ed eliminati con le feci,

soprattutto nel periodo di incubazione e prima settimana di malattia.

periodo di incubazione è di 15-50 gg

Clinico

Dal punto di vista il , spesso la malattia decorre in

febbre malessere astenia nausea dolori

maniera asintomatica oppure esordisce con , , , ,

addominali ittero > transaminasi e bilirubina

. L’epatite

, fino alla comparsa di con A ha un

decorso autolimitante e l’80-

con guarigione spontanea nel giro di 1 mese, senza mai cronicizzare

90% dei pz presenta Ab protettivi in seguito al contatto con il virus, conferendo immunità duratura

che protegge da eventuali reinfezioni. Spesso si tratta di forme sporadiche con ittero assente, per cui

cioè l’epatite

si parla di epatite anitterica, altre volte si ha una complicanza acuta colestatica in

seguito alla formazione di trombi nei piccoli dotti biliari intraepatici che impediscono il deflusso

ittero a iperbilirubinemia diretta feci ipocoliche urine ipercromiche prurito

della bile con con , ,

intenso >> fosfatasi alcalina e bilirubina > transaminasi

, , , tali da simulare un ittero ostruttivo

extraepatico. Spesso la prognosi è buona con guarigione e restitutio ad integrum.

dell’epatite si basa sull’ anamnesi test

Diagnosi

La A valutando tutti i fattori di rischio e su

ricerca degli

sierologici tecnica immunoenzimatica Elisa e radioimmunologica

come la per la

IgM

Ab specifici cioè che compaiono nelle fasi di esordio e persistono per alcune settimane dopo la

IgG

guarigione, e che compaiono 2-3 giorni dopo le IgM, persistono per tutta la vita con immunità

permanente, per cui sono Ab protettivi.

dell’epatite

Prevenzione

La A si basa su cioè miglioramento delle

misure di carattere generale

condizioni igienico-sanitarie, evitare il consumo di cibo e acqua contaminati soprattutto nelle aree a

Inoltre è importante l’

rischio. con indicata nei soggetti che si

immunoprofilassi attiva vaccino

recano nelle aree a rischio, omosessuali, tossicodipendenti, emodializzati, familiari di pz affetti da

epatite A, soggetti affetti da malattie epatiche croniche. Il vaccino è costituito da un virus inattivo,

nei bambini viene somministrato in 3 dosi per via i.m. (muscolo deltoide) cioè una dose iniziale,

una dopo 1 mese e una dopo 6-12 mesi, negli adulti si somministrano 2 dosi a distanza di 6-12 mesi.

Virus dell’Epatite E (HEV)

Il scoperto nel 1990, è di difficile classificazione perchè ha

caratteristiche simili ai Calicivirus e Alphavirus: è un virus a RNA a singola elica, non capsulato,

sferico con Ø di 32 nm, responsabile di epidemie in Africa, Russia, Messico e India, favorite da

er via

condizioni igienico-sanitarie precarie dell’infezione avviene p

trasmissione

, dove la

orofecale soprattutto attraverso l’acqua contaminata dalle feci.

Italia l’epatite E rappresenta ~ il 10% delle forme non-A,

In non-B e non-C, spesso si tratta di forme

da importazione legate ai flussi migratori o a viaggi eseguiti nelle aree a rischio.

virus dell’epatite E è molto diffuso in Europa

Tramite la sierodiagnosi è stato dimostrato che il nei

soggetti risultati negativi agli altri markers epatitici, per questo motivo il virus HEV deve essere

preso in considerazione quando ci troviamo di fronte ad un’epatite acuta a sierologia negativa.

periodo di incubazione di 2-8 settimane astenia

Clinico

Dal punto di vista dopo un si ha ,

dispepsia gastroenteriti ittero > transaminasi eliminazione del virus con le feci

, , , , . La malattia è

autolimitante guarigione senza mai cronicizzare

con , , anche se nelle donne al 3° trimestre di

spesso si ha l’insorgenza dell’epatite

gravidanza fulminante con morte nel 40% dei casi,

insufficienza epatica grave

caratterizzata da necrosi epatica massiva con comparsa precoce di ,

manifestazioni emorragiche deficit dei fattori della coagulazione CID encefalopatia

da o da ,

epatica acuta tremori difficoltà nel

(flapping tremor o tremore a battito d’ala),

caratterizzata da

linguaggio amnesie disorientamento temporo-spaziale agitazione coma

, , , fino al nel giro di

ittero severo e ingravescente << tempo di protrombina PT

qualche h. Inoltre il pz presenta , (<

ipoalbuminemia ascite iperammoniemia insufficienza renale acuta oligo-

25%), con , , con

anuria insufficienza cardiaca respiratoria : l’unica

, e possibilità terapeutica è il trapianto epatico.

4

test immunoenzimatico ELISA

Diagnosi

La di epatite E si basa sul per la ricerca degli Ab nel siero

IgM

cioè le che compaiono durante la fase acuta e permangono in circolo per alcune settimane, poi

IgG

compaiono le che persistono a lungo in circolo come segno di infezione pregressa.

Virus dell’Epatite B (HBV)

Il scoperto nel 1969, appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, ha un

Ø nucleo centrale o core

capside a simmetria sferica con di 42 nm, costituito da un contenente il

involucro esterno o envelope

genoma virale e da un di natura lipoproteica.

genoma del virus B molecola di DNA circolare parzialmente a doppia elica

Il è costituito da una ,

filamento corto incompleto a polarità positiva filamento lungo a

infatti presenta un (S+) e un

polarità negativa (L-) con ~ 3200 nucleotidi costituito da 4 geni sovrapposti (non contigui) a

gene S

lettura aperta che consentono di leggere il genoma più volte, in particolare il che codifica

gene C

Ag di superficie HBsAg Ag del

per l’ presente sull’involucro codifica per l’

virale e il che regione del

core virale HBcAg che è una proteina nucleocapsidica. Il gene C è preceduto dalla

pre-core proteina strutturale HBeAg

che codifica per la localizzata nello spessore del capside, la

replicazione virale attiva viremia infettività

cui presenza in circolo è indice di cioè di o .

gene P gene X

Poi abbiamo il che codifica per la DNA polimerasi e il .

virus dell’epatite B si comporta come un virus a RNA

In realtà il : si lega ai recettori presenti sulla

superficie della cellula epatica, penetra nella cellula per endocitosi, si libera del suo rivestimento e

si ha l’integrazione tra il genoma virale e genoma della cellula ospite che rappresenta una

, iniziando la replicazione virale con

condizione necessaria ma non sufficiente per la cancerogenesi

enzima DNA polimerasi

intervento di vari enzimi: l’ corregge l’errore di lettura del DNA

enzima topoisomerasi nucleare

l’

completando il tratto mancante a livello del filamento corto, enzima RNA polimerasi

l’

converte il DNA circolare aperto in DNA circolare chiuso covalentemente, RNA

trascrive un’elica del DNA circolare chiuso in RNA a singola elica dell’

con formazione

pregenomico enzima trascrittasi inversa

che per intervento dell’ viene convertito in DNA.

Per cui il virus HBV ha le (HIV), infatti

stesse caratteristiche di variabilità genetica dei Retrovirus

la trascrittasi inversa, rispetto alla DNA polimerasi, non riesce a correggere gli errori di lettura del

DNA, per cui ad ogni ciclo di replicazione si formano virus mutanti molto eterogenei, capaci di

eludere il sistema immunitario, resistere alle terapie con IFN, vaccini e di cronicizzare.

danno epatico è immunomediato

Patogenetico

Dal punto di vista il virus B non è citolitico ma il

linfociti T CD8+ e cellule NK

per azione dei che riconoscono gli Ag presenti sulla superficie delle

mutazioni genetiche

cellule epatiche infettate (Agc) e le aggrediscono. In caso di si sviluppano dei

virus mutanti che riescono ad eludere il sistema di difesa immunitario, come la mutazione

sintesi dell’HBeAg

puntiforme del gene pre-C con deficit di ad alto rischio di epatite fulminante.

l’epatite

Epidemiologico

Dal punto di vista B è diffusa in tutto il mondo, soprattutto in Asia,

mentre l’Italia

Africa e Paesi Tropicali dove provoca 1 milione di morti/anno, è a moderata-media

endemia con picco più alto in Puglia e Campania, anche se il tasso di incidenza è diminuito negli

ultimi anni grazie alla vaccinazione anti-epatite B che è obbligatoria in tutti i bambini, controllo

prevenzione contro l’AIDS con rapporti sessuali protetti.

delle trasfusioni di sangue e campagna di

dell’infezione può

Trasmissione

La avvenire in diversi modi:

− per via parenterale trasfusioni di sangue o emoderivati

attraverso più rara rispetto al passato

grazie al controllo delle sacche di sangue.

− per via percutanea siringhe o aghi contaminati

attraverso con rischio maggiore nei

uso di strumenti non sterili rasoi pettini forbici

tossicodipendenti e operatori sanitari, , , , ,

trattamenti estetici con strumenti non monouso manicure, pedicure tatuaggi piercing

come , , .

− trasmissione mediante altri liquidi biologici saliva sudore latte materno liquido seminale

: , , , e

secrezioni vaginali rapporti sessuali con partner diversi e non protetti

in particolare in caso di .

− trasmissione da madre (HBsAg+) a feto per via transplacentare verticale

o durante il passaggio

90-100% dei neonati diventa portatore cronico del virus

nel canale del parto. Il ad alto rischio di

sviluppare un’epatite cronica attiva con cirrosi ed epatocarcinoma, ecco perchè è importante

l’ e la del neonato entro la 1^ settimana dopo la nascita.

immunoprofilassi vaccinazione 5

epatite acuta

l’

CLINICO

Dal punto di vista dopo un periodo di incubazione di 60-120 gg esordisce

malessere anoressia ittero urine ipercromiche

con e , e dopo alcuni gg si ha la comparsa di con e

cute giallastra > transaminasi

e intorno alla 12^ settimana di malattia (3° mese).

guarigione

Nell’85-90% , solo nell’1-3% si ha l’epatite

dei casi si ha la dei casi fulminante con

epatite cronica

mortalità nel 50% dei casi , mentre l’ colpisce il 10% dei soggetti adulti favorita

dalla resistenza all’IFN, infezione da virus mutanti, immunodepressione da AIDS e terapia

immunosoppressiva in caso di linfomi e anti-rigetto post-trapianto. alti

laboratorio

Si parla di epatite B cronica se dopo 6 mesi di malattia il evidenzia la persistenza di

cirrosi

livelli delle transaminasi HBsAg

e soprattutto di , nel 60% dei casi evolve verso la e

epatocarcinoma stato di portatore sano di

l’ si ha l’evoluzione

, mentre nel 40% dei casi verso lo

HBsAg

, per cui possiamo fare una distinzione tra: HBsAg HBeAg DNA virale

 epatite B cronica tipica: caratterizzata dalla presenza nel siero di , , e

HBcAg IgM anti-Agc

dell’

dalla presenza nel fegato a cui segue la comparsa delle nel siero. In

forma asintomatica cirrosi

genere si tratta di una che raramente evolve verso la .

 epatite B cronica atipica: causata da virus B mut