Malattie infettive

Le malattie infettive sono tutte le affezioni causate da microrganismi. La storia della

Mummia di Ramses V, probabilmente morto di vaiolo nel 1157 a.C. Le specie

microbiche costituiscono circa il 60% della biomassa della terra, fino ad oggi è stato

identificato solo lo 0.5% dei 2-3 miliardi di specie microbiche di cui si stima l’esistenza.

La capacità di controllare le malattie infettive è una conquista recente. L’era pre-

antibiotica: nel corso dei secoli l’umanità è stata vittima di numerose pandemie. Tra il

XIV e il XV sec. il nostro continente ha rischiato il collasso demografico a causa di

ripetute ondate di vaiolo, tifo e peste. Ancora nel XIX sec. l’aspettativa media di vita

era di 50 anni e la probabilità di morire a causa di malattie infettive era del 40%. Nel

1800 in Europa fino al 70% delle donne che partorivano in ospedale moriva per sepsi

puerperale da streptococco. Nel 1918, al termine della I guerra mondiale, un’epidemia

di influenza colpì Europa, Asia, Australia, nord e sud America. L’epidemia causò la

morte di oltre 30 milioni di individui, un numero superiore alle vittime di guerra. Nel XX

secolo con l’introduzione degli antibiotici e con le campagne di vaccinazione di massa

si è assistito a un drastico calo della mortalità per malattie infettive, specialmente nei

bambini. Tali benefici hanno riguardato tuttavia quasi esclusivamente i paesi

industrializzati. Nel 1967, quando l’OMS lanciò la campagna di eradicazione del vaiolo,

l’«antico flagello» minacciava il 60% della popolazione mondiale, uccideva un malato

su 4, deturpava o accecava la maggior parte dei sopravvissuti ed eludeva ogni forma

di trattamento. Ogni anno nel mondo muoiono circa 57 milioni di persone, 14.82

milioni di queste morti sono dovute a malattie infettive (26%) e la maggior parte si

verifica in persone di età inferiore ai 50 anni.

Un’infezione si definisce emergente quando la sua incidenza nell’uomo è aumentata

negli ultimi 30 anni o minaccia di aumentare nel prossimo futuro, una malattia che non

è mai stata identificata prima nell’uomo, per esempio HIV/AIDS, SARS o la variante

della malattia di Creutzfeld-Jakob (“mucca pazza”). Le malattie riemergenti sono

quelle che sono in circolazione da decadi o secoli, ma recentemente sono in rapido

aumento oppure sono ritornate in una forma, area geografica o ospite umano

differente, o infine con un nuovo pattern di farmacoresistenza, come la febbre da virus

West Nile nell’emisfero occidentale, vaiolo delle scimmie negli US, ripresa della

dengue in Brasile e in altre aree del Sud America. Le malattie intenzionalmente

emergenti sono quelle che vengono introdotte deliberatamente per atti di

bioterrorismo.

L’emergenza delle malattie infettive è causata dalle interazioni dinamiche tra agenti

infettivi in grado di evolversi rapidamente e cambiamenti dell’ambiente e dei

comportamenti dell’ospite che forniscono a tali agenti delle nuove nicchie ecologiche.

I fattori che contribuiscono all’emergenza di malattie infettive sono:

Cambiamenti ambientali e sviluppo dell’agricoltura; per l’aumentata possibilità

 che agenti patogeni rompano la barriera tra gli animali e l’uomo. Lo

spostamento degli animali in cerca di cibo a seguito di deforestazione; Animali

costretti a entrare in stretto contatto con gli umani; Uomini che penetrano o

modificano regioni non popolate ed entrano in contatto con serbatoi animali o

vettori. Cambiamenti negli ecosistemi acquatici come la diga di Assuan in

Egitto che ha rallentato il flusso causando il movimento delle lumache verso

nord che portano lo Schistosoma mansoni nell’Alto Egitto. Riscaldamento

globale con l’aumento delle precipitazioni e la creazione di nuovi habitat per le

zanzare o l’aumento di vegetazione e di conseguenza dei roditori. Temperature

più alte negli oceani favoriscono la crescita di Vibrio parahaemolyticus nei

molluschi.

Cambiamenti demografici e comportamentali;

 Viaggi e commerci internazionali;

 Tecnologia e industria;

 Adattamento e mutazioni microbiche;

 Collasso delle infrastrutture sanitarie pubbliche.



AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) è una sindrome ad eziologia virale

causata dal retrovirus HIV (Human Immunodeficiency Virus) e caratterizzata da una

grave compromissione dell’immunità cellulo-mediata che favorisce la comparsa di

infezioni opportunistiche, manifestazioni neurologiche e neoplasie. Causata da un virus

quindi gli antibiotici sono inutili, HIV si modifica rapidamente ed è difficile fare un

vaccino. Infetta i CD4. I CD4 sono linfociti essenziali per le difese immunitarie, sotto un

certo valore di CD4 il paziente non è in grado di difendersi da alcune infezioni

altrimenti innocue (infezioni opportunistiche). La morte sopraggiunge in genere

proprio a seguito di una manifestazione opportunistica (infezioni o tumori) non per

azione diretta di HIV. Malattia cronica, dal contagio alla morte possono passare 10-20

anni. Nella prima fase i sintomi sono inesistenti o scarsi e l’unico segno di malattia è la

presenza di anticorpi (sieropositivitò). Alla comparsa della prima manifestazione

opportunistica il paziente viene classificato come AIDS.

Nel 1981: in California si riscontrano numerosi casi di giovani precedentemente sani,

omosessuali, con malattie rare come il sarcoma di Kaposi o la polmonite da

Pneumocystis carinii, linfoadenopatia persistente. Presentano un comune difetto

immunologico: deficit immunità cellulare soprattutto linfociti T CD4 e probabile

eziologia retrovirale.

Trasmissione dalla scimmia all’uomo tramite processi alimentari, contaminazione

ematica. Stretta relazione filogenetica tra HIV-2 e SIV, un virus proveniente da una

specie di scimpanzee (Pan troglodytes troglodytes). Vendita carne di primati nell’

Africa centro occidentale, Esposizione a sangue di primati durante la macellazione.

È un virus estremamente labile nell’ambiente esterno. Infettività 20-30 volte inferiore

all’HBV. Isolato da molti materiali biologici come Sangue, Sperma, Secrezioni vaginali,

Latte materno e Liquido amniotico.

La Trasmissione parenterale (ematica) tramite Sangue ed emoderivati. Siringhe

 ed aghi infetti (tossicodipendenti), Esposizione occupazionale. La prevenzione

per la trasmissione parenterale si compie testando tutti i derivati del sangue

(dal 1988 in Italia screening obbligatorio), sterilizzando tutti gli strumenti

invasivi e usando le norme di precauzione universali per il personale sanitario.

Per Trasmissione sessuale (70-80% di tutte le infezioni): Eterosessuale o

 Omosessuale. La prevenzione per la trasmissione sessuale tramite l’utilizzo del

preservatio dall’inizio del rapporto, in rapporti sessuali con partner di cui non sia

certo lo stato rispetto all’HIV, avendo rapporti sessuali con un solo partner HIV-

negativo, non avendo rapporti sessuali.

Per Trasmissione materno-fetale: Gravidanza, Parto, Allattamento. Prevenzione

 si fa raccomandando il test per HIV a tuttele donne in gravidanza: se HIV + si fa

una terapia anti-HIV durante la gravidanza (per abbassare la carica virale nel

sangue materno). Parto cesareo elettivo e non si allattata.

Circa 4900 nuove infezioni da HIV ogni giorno nel 2016, più del 95% nei paesi in via di

sviluppo, circa 70% in Africa Sub Sahariana, oltre 400 in bambini (meno di 15 anni),

4.500 in adulti, di cui oltre il 48% sono donne e circa il 30% colpiscono persone tra i 15

ed i 24 anni.

Dal contagio dopo 10-15 gg si ha un’infezione acuta; tra 3 e 6 mesi la formazione

anticorpi (periodo finestra); infezione cronica: asintomatica, con sintomi aspecifici, con

infezioni opportunistiche minori; fase terminale (AIDS conclamato) con infezioni

opportunistiche maggiori e morte.

Per i test diagnostici sospetto di Infezione cronica ricerca degli anticorpi anti-HIV, per

l’nfezione acuta Monitoraggio in infezione cronica, ricerca e quantizzazione del virus.

Classificazione dell’infezione da HIV secondo CDC: Ogni paziente con malattia da HIV

viene indicato: con una lettera (A, B, C) che indica lo stadio clinico della malattia, con

un numero (1, 2, 3) che indica il numero dei linfociti T CD4. A per infezione retrovirale

acuta, per infezione asintomatica e per linfoadenomegalia generalizzata. B per

condizioni sintomatiche non incluse nella categoria A né in quella C. C per la presenza

di condizioni cliniche indicative di AIDS (manifestazioni opportunistiche).

Categorie secondo il numero di CD4: 500/mmc ( 29%); 200-499/mmc (14-28%);

  

200/mmc ( 14%).



CDC gruppo A per sindrome retrovirale acuta più infezione asintomatica. Sindrome

retrovirale acuta: manifestazioni cliniche, immunologiche e virologiche che

accompagnano o precedono la sieroconversione anticorpale. Incidenza: 50-80% dei

casi. Le manifestazioni cliniche (sindrome similmononucleosica) compaiono dopo 1-2

settimane dal contagio. Il quadro sintomatologico viene attribuito all’infezione da HIV

quasi sempre a posteriori, anamnesticamente. Aspetti clinici infezione primaria:

spesso asintomatica, sindrome mononucleosica (Cefalea, Febbre, Malessere, Astenia,

Mal di gola, Linfoadenopatia, Esantema), altri segni (Ulcerazioni mucose, Linfopenia,

Piastrinopenia). Aspetti virologici: carica virale elevata, disseminazione del virus negli

organi linfatici, ELISA e/o WB negativo o indeterminato.

Infezione asintomatica è spesso una diagnosi occasionale: Test come screening (donne

in gravidanza, detenuti), Test volontario per percezione del rischio (rapporti

omosessuali o eterosessuali non protetti, partner sieropositivo), Test offerto in

presenza di infezioni sessualmente trasmesse, IST (sifilide, epatite virale, gonorrea,

ecc.).

INFEZIONE SINTOMATICA PRECOCE (CDC B) ARC. Presenza di almeno uno dei seguenti

sintomi: Febbre (intermittente o continua), che dura più di 1 mese e non dipende da

altre patologie; Diarrea persistente per più di un 1 mese; Calo ponderale: più del 10%

del peso corporeo; Alterazioni degli esami di laboratorio: per Anemia, Leucopenia,

Trombocitopenia, Riduzione marcata dei linfociti CD4+. Manifestazioni opportunistiche

“minori” quindi Candidosi persistente (>1 mese), orofaringea o vulvovaginale;

Leucoplachia orale; Dermatite seborroica; Herpes zoster ricorrente e

multidermatomerico; Displasia cervicale moderata, severa o con carcinoma in situ;

Neuropatia periferica; Infezioni batteriche minori come otiti, sinusiti o polmoniti.

INFEZIONE SINTOMATICA TARDIVA (CDC C) malattia conclamata: presenza di una delle

infezioni opportunistiche maggiori o delle neoplasie indicate come caratteristiche di

AIDS; tempo di sopravvivenza alla diagnosi di AIDS influenzato da diversi fattori:

patologia d’esordio dell’AIDS, età del paziente alla diagnosi, terapia antiretrovirale. Le

Patologie opportunistiche maggiori sono: Infezioni fungine quindi Candidosi, PCP

(Polmonite da Pneumocystis carinii), Criptococcosi extrapolmonare, Istoplasmosi,

Coccidioidomicosi; Infezioni virali quindi Citomegalovirosi disseminata o retinica,

Herpes simplex disseminato o cronico, PML-Leucoencefalite multifocale progressiva;

Infezioni protozoarie come Toxoplasmosi cerebrale, Criptosporidiosi intestinale,

Isosporiasi intestinale; Infezioni batteriche quindi Polmoniti batteriche ricorrenti, Sepsi

da Salmonella recidivanti, Micobatteriosi atipiche e Tubercolosi; Neoplasie, Sarcoma di

Kaposi, Linfomi non-Hodgkin, Linfoma cerebrale primitivo, Carcinoma invasivo della

cervice uterina; Patologie provocate da HIV, AIDS - dementia complex (ADC), Wasting

Syndrome.

Neoplasie in HIV: AIDS-definenti Virus, Sarcoma di Kaposi KSHV, Linfoma non-Hodgkin

EBV, KSHV, HIV, Carcinoma cervice invasivo HPV. AIDS-associate: Malattia di Hodgkin

EBV, Leiomiosarcoma (pediatrico) EBV, Ca. squamoso congiuntivale HPV, Carcinoma

squamoso anale HPV.

Eradicazione del virus Attualmente impossibile. Soppressione virale massima e

durevole è possibile. Recupero immunologico o prevenzione dell’immunosoppressione

è possibile. Miglioramento della qualità della vita è possibile. Riduzione morbilità e

mortalità HIV-correlata a volte possibile.

Pre-HAART: Decorso della malattia rapidamente fatale; Assistenza diretta

 principalmente al trattamento delle infezioni opportunistiche ed alle cure

palliative; Qualità della vita fortemente condizionata dai sintomi.

Post-HAART: Decorso della malattia ad andamento cronico; Malattia comunque

 sempre contagiosa e potenzialmente letale; Regimi terapeutici estremamente

complessi e gravati da numerosi effetti collaterali; Sottostima del rischio di

contagio; Persistenza della discriminazione.

definizione Aderenza: Ingestione del corretto numero di pillole, al momento giusto, in

accordo con le eventuali restrizioni dietetiche prescritte. Deve derivare da un processo

decisionale condiviso dal paziente e dall’operatore sanitario.

Caratteristiche della terapia anti-HIV che possono influenzare l’aderenza:

 Trattamento di lunga durata; Possibilità che l’assunzione delle terapie faccia

svelare la sieropositività; L’assunzione della terapia “ricorda” la condizione di

infezione e malattia; Interferenza di alcune condizioni HIVcorrelate.

Fattori che influenzano negativamente l’aderenza: Paziente (Dipendenze in atto

 droga e/o alcol, Sesso maschile, Età giovane, Depressione, Bassi livelli

educativi, Mancanza di autostima, Ansia, Dolore, Assenza di miglioramento

clinico); Farmaco (Frequenza delle dosi >2/die, Numero di pillole, Tipo di

farmaco, Impossibilità di assumere il farmaco fuori casa, Restrizioni dietetiche,

Effetti collaterali); Struttura sanitaria (Rapporto medico-paziente non valido,

Precedenti esperienze negative con strutture sanitarie).

Legge 135/90 Interventi di prevenzione, informazione, ricerca e sorveglianza

epidemiologica. Costruzione e ristrutturazione reparti di malattie infettive e laboratori

ed integrazione degli organici di personale. Ospedalizzazione diurna. Assistenza

domiciliare. Formazione operatori sanitari. Tutela dei pazienti HIV+ Tutela della privacy.

Già nei primi anni dell’epidemia l’AIDS si associa a paura, colpevolizzazione,

discriminazione e pregiudizio. Gli stessi operatori sociosanitari provavano disagio e

difficoltà nel dare soluzione ai quesiti dei cittadini e alle problematiche sollevate dai

pazienti. Approvazione di una specifica normativa per richiamare l’attenzione su

aspetti già esistenti nell’ordinamento giuridico ma quasi “dimenticati” di fronte

all’emozione sviluppatasi. Consenso al test. Riferimenti nella Costituzione e nella legge

di istituzione del Servizio Nazionale. Principio di autodeterminazione del paziente nel

processo di diagnosi e cura. Il paziente è il protagonista nella gestione della propria

salute, che resta un suo bene personale. Screening per HIV Non esiste alcuna

normativa che preveda un trattamento sanitario obbligatorio specifico per i pazienti

affetti da HIV. Non giuridicamente legittimo proporre di sottoporre "routinariamente"

al test per HIV alcune categorie (chi deve essere sottoposto a intervento chirurgico,

donne gravide, ecc.), senza preventivo consenso. Ingiustificato anche se lo scopo

fosse tutelare la salute degli operatori sanitari. Assistenza sanitaria oggi: La gestione

dell’infezione da HIV necessita, ormai per definizione, di un approccio integrato per

l’attuazione del quale è richiesta la collaborazione di strutture assistenziali differenti e

di molteplici figure professionali Processo assistenziale complesso. Meno episodi di

degenza ordinaria, Maggior ricorso ad accessi di Day Hospital o ambulatorio, Terapie

estremamente costose, Complesso monitoraggio clinico e di laboratorio, Costante

aumento dei nuovi casi di infezione che richiedono trattamento. Le nuove diagnosi

sono spesso di pazienti già in fase di malattia conclamata. I “rovesci” della medaglia:

L’AIDS ha anche provocato positivi cambiamenti nella prevenzione, nell’assistenza e

cura dei malati, nelle politiche sanitarie e nel rispetto dei diritti del cittadino, Questioni

etiche, Ricerca scientifica, Rapporto medico-paziente Etica. Ha sollevato nuovi

problemi etici: rispetto della privacy e del segreto professionale (quando ancora

l'Autorità Garante della Privacy non era stata nemmeno programmata), consenso

informato a cure e partecipazione a studi sperimentali, problematica sulla necessità di

informare i familiari o il partner del malato circa la sieropositività, rivalutazione

dell’importanza del counselling, diritto/dovere alle cure, desiderio di procreazione,

richiesta d’eutanasia o di suicidio assistito. Ricerca Non vi è altro esempio nella storia

della medicina di un trasferimento così significativo di fondi destinati alla ricerca, alla

prevenzione, alle cure, quale quello che si è verificato per la lotta all'AIDS Qualità della

vita e dell’assistenza, Qualità della vita oltre che quantità di vita, Soddisfazione degli

utenti, dei familiari e degli operatori, Il trattamento e la cura dell'infezione da HIV ci

hanno obbligato a considerare ogni singolo atto medico all'interno di un contesto

sociale che contribuisce a determinare il risultato dell'atto stesso.

Malaria Parassitosi provocata da protozoi intracellulari obbligati appartenenti al

genere Plasmodium e trasmessa all’uomo dalla puntura di zanzare femmine del

genere Anopheles .“Mal aria” malattia contratta in zone considerate malsane (paludi,

acquitrini, ecc.). Trasmissione da Puntura di zanzara femmina infetta del genere

Anopheles, da Inoculazione di sangue infetto: Emotrasfusioni, Siringhe contaminate,

Trasmissione transplacentare. “Malaria da aeroporto”: soggetti residenti in aree

indenni da malaria infettati da zanzare trasportate da aerei provenienti da zone

endemiche.

Esistono 400 specie diverse di Anopheles; solo 27 fungono comunemente da vettori.

Puntura: ogni 2-4 giorni, di sera e di notte. Vivono vicino al