Malattie Funzionali Esofagee

Disfagia episodica per i solidi e/o liquidi

Nello Zenker, presenza di tumefazione palpabile in latero-cervicale sin., che si riduce alla compressione, con sensazione di gorgogliamento e di ruminazione (d.d. con altre patologie del collo)

Scialorrea (segno del cuscino)

Rigurgiti alimentari

Fetor ex ore (fermentazione degli alimenti) dell'apparato

Compartecipazione respiratorio (bronchiti ripetute per fenomeni di ab-ingestis)

Diagnosi

Clinica (zenker)

Endoscopica (attenzione!!)

Radiologica (esofagografia: meglio associarla allo studio anche dello stomaco, per verificare la presenza di reflusso e/o di ernia jatale) l'eventuale

Manometria (documenta: assenza di onde peristaltiche primarie, il mancato rilascio del LES o il suo ipotono)

pHmetria (documenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sede esofagea)

Complicanze

Infiammazione

Emorragia

Esterna (Zenker)

Perforazione

Mediastiniti

Diverticoli esofagei: Immagini radiologiche... ...ed

endoscopiche!!!

Terapia

Se sintomatico

CHIRURGIA

Se di grosse dimensioni

Miotomia longitudinale completa

sottodiverticolare con stapler

Asportazione del diverticolo

Asportazione del diverticolo

con conseguente sutura della parete esofagea

DIVERTICOLI ESOFAGEI

Test di autovalutazione

Come si possono classificare i diverticoli esofagei?

Quali sono i sintomi di un diverticolo di Zenker?

l'endoscopia

Perché deve essere eseguita con particolare attenzione in caso di diverticoli esofagei?

Quali sono le complicanze di un diverticolo esofageo?

ACALASIA

dell'esofago

Alterazione neuro-muscolare causante un alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore (LES). "rilasciamento" (Dal Greco: mancato rilasciamento)

Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30 e i 50 anni

Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)

Eziopatogenesi

Il primum movens è ignoto (Distruzione del nucleo ambiguo? Vagotomia?).

Osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici di Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES. Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata: assenza di onda peristaltica primaria, onde peristaltiche terziarie inefficienti, mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ostacolo al normale transito del bolo alimentare.

Anatomia patologica:

Fase I: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca muscolare del segmento esofageo inferiore.

Fase II: Iniziale dilatazione dell'esofago a monte del tratto ipertrofico.

Fase III: Dilatazione massiva dell'esofago con assottigliamento della tonaca muscolare e della tonaca mucosa. Parete esofagea a "carta velina".

Sintomatologia:

• Alternanza di periodi di esacerbazione e remissione, anche in rapporto allo stato psichico del paziente.
• Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per i solidi (da considerare differenziale con neoplasia).

DISFAGIA ("a scatto"): si risolve quando si apre il LES.

Per il peso del cibo)Rigurgito

Non sempre presente

Diagnosi

Allargamento del mediastino

Rx torace

Aumentato diametro esofageo

Alterato transito cardiale

Esofagografia

Megaesofago atonico (sfiancamentoe allungamento dell'esofago)

Rivela l'atonia e la distensione della parete

Esofagoscopia

Evidenzia al gravità di un'eventuale esofagite

Onde peristaltiche primarie assenti

Manometria esofagea

Mancato rilascio del LES

Immagini radiologiche

ACALASIA

Manometria esofagea

Complicanze

Dimagrimento

Anemia

Cachessia

Bronchite cronica

GENERALI

Polmonite ab ingestis Rigurgito

Ascesso polmonare

Esofagite > ulcere croniche > cancro

Emorragie

LOCALI

Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo

Terapia

Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce la contrazione del LES

Medica

Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES

Infiltrazioni intraparietali di tossina

botulinica: provocano la paralisi flaccida del LES

Sonda + palloncino dilatabile

Dilatazioni pneumatiche parete esofagea

Complicanze: Incontinenza cardiale con esofagite da reflusso

Chirurgia

Cardiasmiotomia extramucosalongitudinale sec. Heller + Plastica antireflusso (vedi MRGE)

Vie d'accesso:

Toracica

Laparotomica

Laparoscopica (consigliata!!)

ACALASIA

Test di autovalutazione

Che cos'è l'acalasia esofagea?

Quali sono i sintomi caratteristici?

Quali esami diagnostici sono maggiormente indicati?

Quali sono le strategie terapeutiche possibili?

MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al passaggio del contenuto gastrico nell'esofago.

E' spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti, come l'ernia iatale da scivolamento e l'equilibrio l'ernia l'esofagite.

protettivi si altera a favore dei primi, consentendo un prolungato contatto del materiale di provenienza gastrica con la mucosa esofagea.

Fisiopatologia:

• Disfunzioni dello sfintere esofageo inferiore (LES): La maggior parte (60-70%) degli episodi di reflusso sono correlati a rilasciamenti transitori, spontanei ed inappropriati del LES, non evocati dalla deglutizione.
• Pilastri diaframmatici un'ernia: La presenza di iatale impedisce ai pilastri del diaframma una corretta opposizione agli aumenti pressori intraddominali.
• Clearance esofageo un'alterazione: Una peristalsi esofagea insufficiente e la secrezione salivare provocano un prolungato tempo di contatto fra il materiale gastrico e la mucosa esofagea.
• Agenti lesivi e resistenza della mucosa esofagea: L'acido gastrico, i sali biliari, la pepsina e gli enzimi pancreatici provocano un danno alla mucosa esofagea, causando una diminuita efficienza della barriera epiteliale.

Le ghiandole mucose secernono

esofagee svolgono un ruolo protettivo nei confronti degli agenti lesivi, specialmente durante il sonno.

Svuotamento gatrico: Un ritardato svuotamento dello stomaco, con ritenzione di acido e alimenti per lungo tempo nel lume, è un fattore importante nellapatogenesi della MRGE.

Reflusso duodeno-gastrico: (E' un'alterazione dovuta alla coordinazione antro-piloro-duodenale. Il ruolo el reflusso duodeno-gastrico è controverso)

Anatomia patologica

ESOFAGITE DA REFLUSSO all'irritazione: Lesione legata chimica della mucosa esofagea in seguito al contatto con il contenuto acido gatrico e/o alcalino duodenale (per acloridria, gastrite atrofica, dopo chirurgia gastrica, ecc.). E' indicativa di MRGE.

Aspetti MICROSCOPICI

• allungamento delle papille
• aumento di spessore dello strato basale epiteliale
• presenza di infiltrato infiammatorio
• comparsa di cellule squamose ingrandite, di aspetto pallido
• strato squamoso con spessore diminuito

MACROSCOPICI

• Esofagite eritemato-edematosa (I° GRADO)
• Esofagite ulcero-emorragica (II° GRADO)
• Esofagite sclero-cicatriziale (III° GRADO)

ESOFAGO DI BARRETT

Lesione caratterizzata da metaplasia ghiandolare (con epiteliocilindrico colonnare) della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza da reflusso cronica e una lesione a rischio per lo sviluppo di un adenocarcinoma dell'esofago (5-6% dei casi).

Sintomatologia

SINTOMI TIPICI

• Anemia
• Pirosi
• Ematemesi
• Rigurgito
• Disfagia
• Eruttazione
• Chest pain (dolore retrostenale)
• Nausea, vomito
• Disturbi respiratori
• Odinofagia
• Disturbi ORL

Diagnosi

ESOFAGO-GASTROGRAFIA (con bario)

Successione di radiogrammi che possono evidenziare il momento del reflusso del materiale gastrico in esofago.

ESOFAGOSCOPIA

Rivela: la beanza del cardias ed il reflusso gastro-esofageo dell'esofagite la presenza ed il grado (+)

• biopsie)l’eventuale stenosi cicatriziale
• MANOMETRIA ESOFAGEADocumenta l’ipotono del LES
• pH-METRIADocumenta la presenza e la durata di un pH anomalo in sedeesofageaLa pH-metria nelle 24 ore evidenzia il numero e la durata degliepisodi di reflusso gastro-esofageo.
• COLESCINTIGRAFIA (con Tc marcato)Evidenzia la presenza di acidi biliari in esofago in caso di reflussobilio-gastro-esofageo (causante esofagite alcalina)
• I°GRADO II° GRADO III° GRADOEsofagite da reflussoEsofago di BarrettArea di metaplasia gatricaComplicanze
• EMORRAGIALe ulcere di II° e III° grado causano uno stillicidio ematico che puòportare ad anemia ipocromica (spesso è il primo segno dellamalattia).
• ESOFAGO DI BARRETT (metaplasia della mucosa)Lesione precancerosa che nel 5-6% dei casi esita in carcinoma.
• STENOSIGrave complicanza che comporta un restringimento concentrico dellume esofageo e che si accompagna a disfagia. nell’esofago cortoPuò dar

luogo a retrazione longitudinale che esitaacquisito. Terapia

TERAPIA MEDICAL' associazione farmacologico-comportamentale è la terapiaprincipale dell'esofagite da reflusso.Spesso cura l'effetto ma non la causa.

• H antagonisti (ranitidina , cimetidina)2
• Inibitori della pompa protonica (omeprazolo)
• Procinetici

Cibi non pirogeni (grassi, cioccolata, alcool, limone, ecc...)

TERAPIA CHIRURGICAE' indicata quando la terapia medica fallisce.Gli interventi funzionali (FUNDOPLICATIO)* sono quelliattualmente più utilizzati e possono essere eseguiti anche per vialaparoscopica. all'esofagoLe *plastiche antireflusso mirano a ricreare intorno una"zona pressione"di alta per ristabilire la situazione fisiologicanormale.Si distinguono:

• Fundoplicatio sec. NISSENPlastica antireflusso con un manicotto gastrico che avvolgel'esofago circonferenzialmente a 360°.
• Fundoplicatio sec. DORPlastica antireflusso con un