Malattie dell'apparato locomotore

Malattie dell'apparato locomotore

Malattie

Esistono varie tipologie di malattie, troviamo:

• Malattie congenite presente dalla nascita, come malattia genetica dovuta alla mutazione di uno o più geni o come alterazione del numero di cromosomi. Saranno quindi ereditarie oppure dovute a mutazioni avvenute dopo la nascita. Esempi: scoliosi.
• Malattie infiammatorie e infettive, solitamente i nomi finiscono per -ite. Quelle infettive sono dovute da batteri o virus. Il quadro infiammatorio importante è perché è alla base di moltissime altre malattie ed al loro processo di guarigione. Malattie con rilievo infiammatorio: ematoma (si ha dolor, calor, tumor, tubor e functio laesa), malattia con bassa rilevanza infiammatoria (danno esteso e l'elemento infiammatorio viene perso). Esempi: sinuviti, artrite reumatoide, morbo di Crohn, uretrite, cistite.
• Malattie degenerative, solitamente terminano con -osi; dovute al decadimento del tessuto causato da invecchiamento oppure da radicali liberi. Esempi: artrosi.

Queste tre malattie sono tutte o primitive o secondarie:

• Primitive: sono idiopatiche (sono malattie solo perché si chiamano così, non è un sintomo). Nascono perché devono nascere, hanno un decorso perché devono avere un decorso e poi possono prendere due vie: guarire o continuare senza finire realmente.
• Secondarie: hanno spesso decorso silente.

Malattie traumatiche

Dovute da agenti fisici, si suddividono in microtraumatica e in macrotraumatica.

• La microtraumatica è una vera malattia professionale; chi lavora con martello pneumatico diventa sordo oppure va incontro ad altri traumi. Chi studia e chi sta tanto seduto può avere lombalgia.

Traumi ad alta e bassa energia

L'energia che viene trasmessa è un’energia cinetica; questa energia viene trasmessa al nostro corpo e molto spesso produce danni di vario grado che dipendono da quanta energia il corpo assorbe. L’energia assorbita è direttamente relazionabile alla massa che ci colpisce rispetto al quadrato della velocità. Quindi una pressa che lavora a tonnellate ha un’ampia superficie di attacco ed ampia massa ma bassa velocità, può comunque creare gravi danni. Un proiettile da assalto va velocissimo e anche se pesa molto poco è in grado di provocare un grave danno. Più si aumenta la velocità più aumenta il danno, è una crescita esponenziale. Il trauma ad alta energia è correlato, ma non sempre, alla velocità del mezzo. I traumi richiamano il processo infiammatorio.

Malattie neoformative

Il tumore può essere benigno o maligno, dipende dalla capacità invasiva, infiltrativa e dalla velocità di crescita ed espansione.

Malattie disfunzionali

Non c’è niente, niente traumi, niente infiammazione ma l’articolazione e il muscolo lavorano male (es. valvola gastro-esofagea che nel reflusso non funziona oppure le valvole atrio-ventricolari nel cuore). Provoca difficoltà oggettive nell’eseguire movimenti. Un esempio molto frequente è l’instabilità di spalla.

Dolore e diagnosi

Il dolore è uno dei rilievi che hanno le persone affette da patologie ortopediche traumatiche; è spesso un sintomo nella malattia ortopedica. Il dolore è immediato e notturno in tre patologie in particolare: infiammatorie, infettive e neoformative maligne.

Come si riconosce un dolore osteo-articolare, un dolore osteo-muscolo-tendineo da un dolore riferito? Si chiede al paziente di muovere le articolazioni, se si muovono e c’è dolore vuol dire che c’è functio laesa. Se invece muovendo l’articolazione non si crea dolore, vuol dire che può essere un infarto perché la causa non è la functio laesa del muscolo.

Segni e sintomi

I segni e i test sono elementi specifici che vediamo e attuiamo per avere conferma del problema; un segno di patologia articolare è il versamento. I sintomi sono soggettivi e vanno indagati ponendo domande/scelte di facile comprensione. Il segno della fovea è il segno del tessuto comprimibile, che rimane dopo una pressione.

Il medico deve capire da dove viene il dolore, lo fa creando ancora più dolore nel paziente muovendo l’articolazione. Se il muscolo è rilassato e si muove passivamente grazie ad un operatore, quindi il muscolo non viene attivato, e il paziente prova un aumento di dolore, vuol dire che il problema del dolore non è né il muscolo né il tendine ma l’articolazione. Se il movimento invece è attivo si ha l’allungamento attivo dei tendini e il problema riguarda il muscolo e i tendini. Per avere un allungamento passivo dei tendini si fa stretching e se provoca dolore si ha la riprova che sia un problema di tendini.

Processo di guarigione

Per guarire da una malattia è necessario che ci sia flusso. È l’apporto ematico che fa la differenza in tutti i processi di guarigione. Si ha bisogno di un processo di infiammazione e di neoangiogenesi; si differenziano, nel processo di cicatrizzazione interstiziale, la guarigione di prima intenzione (la ferita si rimargina da sola perché i margini sono vicini), di seconda intenzione e di terza intenzione. La cicatrizzazione è un processo avverso rispetto al processo di guarigione; più un tessuto è cicatrizzato più perde le proprie funzioni.

Esempi:

• Pelle: se abbiamo una cicatrice sulla pelle perdiamo la sensibilità, l’elasticità e i pori in quel punto. Ma se la ferita è stata saturata in quel punto, il tessuto manterrà il più possibile le sue caratteristiche.
• Muscolo: se nel muscolo è presente la cicatrice, in quel punto si avrà una perdita delle funzioni ovvero si avrà una perdita di funzione motoria perché la cicatrice non ha proprietà contrattili. Inoltre è probabile che si ristrappi la cicatrice.
• Legamenti: hanno il processo di cicatrizzazione molto lungo, fino a sei mesi, per avere la cicatrice capace di tenere fino al 90% del legamento. Devo avvicinare le due estremità per far sì che la cicatrice sia il più corta possibile.
• Osso: dal processo infiammatorio si arriva a un processo di guarigione che porta sempre a una cicatrice, ad esclusione dell’interessamento del tessuto osseo. Quando si rompe un osso, dice si lesione di continuità, ovvero una frattura, vi è un processo infiammatorio locale doloroso, ma il processo di guarigione esita con la restitutio ad integrum con altro osso. Dal momento che l’osso produce altro osso, dopo la guarigione ha le stesse caratteristiche di quello precedente.
• Cartilagine: la cartilagine è l’elemento più vulnerabile, guarisce con una cicatrice che però non ha le stesse caratteristiche del tessuto ed è molto probabile che si inneschi un processo degenerativo. Questo perché non è vascolarizzata.

La cartilagine è formata da uno strato basale dove troviamo i condroblasti che formano i condrociti che producono la matrice extracellulare. Fuori c’è il liquido sinoviale, lo strato basale prende nutrimento dall’osso subcondrale (nutrimento indiretto). La matrice extracellulare e i condrociti, che piano piano passano gli strati, prendono nutrimento dal liquido sinoviale stesso; per cui il liquido sinoviale è in costante turn over dato dal movimento; se non c’è movimento la cartilagine non si accresce e si atrofizza. Danno dovuto da rottura o carenza di flusso ematico.

Nei calciatori è ricorrente il dolore alle ginocchia e ai talloni perché si ha un eccessivo utilizzo muscolare e si ha un carico elevato sui muscoli. Nella crescita i muscoli si ipertrofizzano facilmente, al contrario dei tendini e della cartilagine, e c’è un elevato apporto ematico; questo provoca una malattia, l’osteocondrosi. Se la cartilagine si rovina si ripara con l’osso e questo provoca un abbassamento dell’apporto ematico. Il danno alla cartilagine non è facilmente recuperabile.

La spalla

Anatomia della spalla

L’anatomia della spalla è particolarmente complessa e comprende diverse strutture fra cui ossa (clavicola, scapola e omero) e tutta una serie di legamenti, muscoli e tendini che le uniscono. Iniziamo il nostro percorso partendo da una breve descrizione delle ossa che costituiscono questo fondamentale complesso articolare che permette di compiere molti tipi di movimento: flessione-estensione, abduzione-adduzione, rotazione interna-esterna e circumduzione.

Le ossa della spalla

Clavicola – La clavicola è un osso sottile e lungo che collega lo sterno con la scapola. La sua forma ricorda la lettera S. La clavicola è costituita da un corpo centrale e da due estremità; l’estremità mediale (anche sternale) è più vicina allo sterno, quella laterale (anche acromiale) si articola con l’acromion ed è più vicina alla scapola. La funzione principale della clavicola è quella di fornire la comunicazione della spalla con il tronco; ha inoltre funzioni di protezione nei confronti dei vasi ematici sottostanti, dei polmoni e del plesso brachiale.

Scapola – La scapola (anche omoplata) è un osso piatto la cui forma ricorda un triangolo. Ha due facce (una anteriore, detta anche costale, e una posteriore, detta anche dorsale), tre margini (mediale, laterale e superiore) e tre angoli (mediale, inferiore e laterale). La faccia costale presenta una concavità che viene chiamata fossa sottoscapolare; la faccia dorsale presenta due fosse divise da un rilievo di forma triangolare, la spina scapolare. Le due fosse, la fossa sovraspinata e la sottospinata (anche infraspinata) occupano rispettivamente il terzo superiore e i due terzi inferiori e danno origine ai muscoli sovraspinato e sottospinato (anche infraspinato). La scapola termina con una struttura ossea detta acromion.

Il margine mediale (detto anche margine vertebrale) è un margine sottile dall’andamento verticale; quello laterale (detto anche margine ascellare) è più grande del margine mediale ed è caratterizzato da una tuberosità, detta tuberosità infraglenoidea, che rappresenta la zona cui si ancora il capo lungo del muscolo tricipite brachiale, il muscolo posteriore più importante del braccio e che è formato da tre capi (lungo, laterale e mediale).

Il margine superiore è caratterizzato da un’incisura che consente il passaggio del nervo soprascapolare. Medialmente a tale incisura si inserisce un muscolo della parte anteriore del collo, il cosiddetto muscolo omoioideo. Lateralmente all’incisura si trova il cosiddetto processo coracoideo dal quale originano i muscoli piccolo pettorale e coracobrachiale; dal processo coracoideo origina anche il capo breve del bicipite brachiale.

Gli angoli superiore e inferiore hanno rispettivamente forma appuntita e arrotondata. L’angolo laterale è caratterizzato dalla presenza di una fossa di forma ellittica detta fossa glenoidea (anche cavità glenoidea) che si articola con la testa omerale. La fossa glenoidea è separata dal corpo scapolare dal cosiddetto collo della scapola. Sotto la fossa glenoidea è presente il margine laterale, mentre in posizione superiore troviamo la tuberosità sovraglenoidea.

Omero – L’omero è un osso del braccio costituito da un corpo (detto diafisi) e da due estremità (anche epifisi); tali estremità vengono dette estremità prossimale ed estremità distale. Superiormente l’omero si articola con la scapola, inferiormente con le due ossa che costituiscono l’avambraccio, ovvero il radio e l’ulna. Il corpo dell’omero, di forma cilindrica in alto e prismatica triangolare in basso, presenta tre facce (antero-mediale, antero-laterale e posteriore) divise da tre margini: anteriore, mediale e laterale. L’estremità prossimale si articola con la fossa glenoidea scapolare costituendo l’articolazione scapolo-omerale. È la sede della testa dell’omero il cui contorno è delimitato da un restringimento detto collo anatomico nei pressi del quale sono visibili due rilievi, la piccola e la grande tuberosità. Inferiormente, rispetto al collo anatomico, troviamo il cosiddetto collo chirurgico, una zona spesso esposta a traumi, in particolar modo nella fase senile. L’estremità distale dell’omero è caratterizzata dalla presenza di due superfici articolari dette condilo e troclea.

La spalla è l’articolazione con più ampio movimento del corpo umano. Articolazioni della spalla sono cinque, tre anatomiche e due funzionali:

• Sterno-claveolare: articola lo sterno con la clavicola.
• Acromion-clavicolare: articola la clavicola con la scapola.
• Gleno-omerale: articolazione della testa dell’omero con la scapola.
• Scapolo-toracica: articola la scapola con il torace.
• Sottoacromiale: provoca la maggior parte delle patologie lavorative. Costituita da Acromion, spazio sottocromiale, borsa, cuffia e epifesi e metafasi omerale.

Le ultime due non sono anatomiche perché non sono rivestite da cartilagine ma vengono considerate articolazioni perché producono movimento. A partire dal 1900, alcuni autori hanno iniziato a prendere in considerazione la spalla per il suo fascino. Infatti, si tratta di un’articolazione affascinante per il fatto che sia articolata e per il fatto che sia la sede del nostro corpo con un più ampio margine di movimento. I modelli geometrici non sono mai stati in grado di spiegare la complessità della spalla. La spalla non ha stabilizzatori passivi e l’ampio movimento è dato dagli stabilizzatori attivi.

Movimento e stabilità

Possiamo quindi valutare due aspetti importanti:

• Con l’aumento del grado di movimento di un’articolazione noi dobbiamo avere delle strutture anatomiche che siano meno congruenti, meno efficaci nel bloccarsi l’una con l’altra.
• Dobbiamo avere dei muscoli antagonisti e agonisti che funzionano assieme per dare un movimento forte e veloce ma consapevole e graduale.

Se io aumento la congruenza articolare avrò un’articolazione molto stabile ma limitata nel movimento (esempio: anca).

Paradosso di Codman dimostra che, effettuando il movimento di abduzione e di estensione, l’arto subisce una rotazione di 180°, senza l’intervento della volontà. Ciò è possibile perché i movimenti della spalla non devono essere considerati su un piano cartesiano, cioè su un piano bidimensionale, ma devono essere considerati su un piano a tre dimensioni. Dunque, è proprio la rotazione di 180° che sottolinea la differenza tra un movimento geometrico biplanare ed uno triplanare.

Nella spalla ci sono più di 30 muscoli che collaborano, alcuni di essi sono: Trapezio, Gran dorsale, Piccolo e grande rotondo, Deltoide, ecc. I muscoli si suddividono in intrinseci ed estrinseci. L’evoluzione della biomeccanica ha portato ad uno strumento che mira a simulare il movimento dell’arto superiore.

Piani di movimento

La spalla si muove sul piano frontale o coronale, sul piano assiale e sul piano sagittale:

• Il piano sagittale divide la persona in due emipersone speculari, una destra e una sinistra.
• Il piano assiale divide la persona per far vedere gli interni (affetta la persona come un salame).
• Il piano frontale divide la persona in due parti, una parte posteriore e una anteriore.

Per ogni piano ne esistono infiniti.

Movimenti della spalla

• Elevazione omerale
• Adduzione
• Rotazione interna: braccio indietro
• Innalzamento
• Rotazione esterna: braccio in anteposizione
• Retroposizione
• Abduzione

La clavicola è un osso piatto, anche se di conformazione longitudinale, e si connette con il processo acromiale della scapola (parte superiore della scapola) e con l’incisura del manubrio sternale. Si articola con la prima costa. La sua funzione è quella di ruotare; ha una doppia curvatura (perché è a forma di S) che permette alla scapola di seguire il movimento di elevazione e di abduzione ruotando di 60°. Ogni 3° di elevazione o abduzione sono dovuti ad 1° di scapola (rapporto 2:1). Questo vuol dire che se ho una scapola che non funziona bene neanche la spalla funzionerà bene. Se blocco la scapola io riduco il movimento della spalla di 1/3. Nessun muscolo da solo è capace di svolgere movimento ovvero un movimento è svolto da più muscoli; se su 6 muscoli ne funzionano 5 il movimento ci sarà ma comunque ridotto.

Spalla patologica

• Dolore notturno; senza gonfiamento e versamento.
• Rigidità passiva o attiva (muscolo): 1) il muscolo non funziona ma se non funziona bene vuol dire che passivamente si può muovere quindi l’articolazione è libera, 2) il muscolo funziona bene ma l’articolazione non è libera, quindi si ha un problema all’articolazione stessa 3) entrambi gli elementi sono presenti, si deve capire da che cosa parte questo problema.
• Instabilità e iperestensione delle ginocchia, gomito.