Malattie dell'apparato locomotore

Malattie dell'apparato locomotore

Le fratture

La frattura è la formazione di una soluzione di continuo (completa o incompleta) di un osso, cioè si viene a creare uno spazio nell’osso dove non ci dovrebbe essere. La frattura avviene quando un carico applicato (trauma) supera la resistenza massima dell’osso in quella regione. I fattori che determinano una frattura sono:

• Carico applicato (entità e direzione)
• Proprietà meccaniche dell’osso
• Traumi ad alta energia e velocità
• Indebolimento dell’osso (frattura patologica) dovuta a osteoporosi e neoplasia

L’osso ha delle capacità meccaniche che variano: l’osso è fatto da cellule che poi vanno a formare il tessuto e l’organo, quindi l’osso che crea il sistema scheletrico. Le ossa hanno diverse formazioni. La frattura avviene se abbiamo un carico sopra-fisiologico o quando l’osso presenta una ridotta resistenza massima. Il tumore dell’osso può avere diverse forme, può crescere in eccesso e spesso sono asintomatiche. Spesso un evento patologico è la frattura dell’osso; in questo caso abbiamo le fratture patologiche quindi dovute da malattie dell’osso.

Dividiamo le ossa in base alla “forma” che possono essere trasverse con linea parallela all’osso, oblique con linee oblique e spiroidi con linee a spirali dovute a una rotazione dell’osso (si crea una specie di elica) oppure in base alla composizione, quindi composte quando si crea una crepa dentro l’osso o scomposte se ho una frattura che fa perdere la forma anatomica del distretto, infine in base al numero di frammenti quindi semplice, pluriframmentarie dove abbiamo dei frammenti di una certa dimensione e comminute ovvero sbriciolate.

Ovviamente prima di tutto si deve indicare il distretto di cui fa parte l’osso e poi andare a identificare la frattura (epifisi parte vicina all’osso, diafisi nella parte distale, metafisi nel centro). L’osso ha infatti una capacità riparativa, mentre la cartilagine dopo una certa età non ha più capacità riparativa.

Un altro modo di descrivere una frattura è la sede all’interno dell’osso quindi in base ai rapporti con l’articolazione:

• Articolari in cui interrompe sia osso che cartilagine
• Extra-articolari in cui si tocca solo l’osso
• Fratture lussazioni

Oppure in base ai tessuti molli circostanti:

• Fratture esposte quindi si vede l’osso e ovviamente porta moltissimi rischi tra cui le infezioni. L’osso è sterile e se viene a contatto con l’esterno possono venire le osteomieliti. Le infezioni dell’osso se le portano per tutta la vita perché le osteomieliti diventano croniche.
• Fratture chiuse quindi non c'è interessamento cutaneo

Le fratture come avvengono: tramite una forza che può essere applicata in maniera:

• Diretta quindi tramite una forza di flessione (meccanismo combinato di compressione e trazione, frattura diafisaria a farfalla, contusioni e lesione parti molli) e la frattura avviene nel punto in cui è stata applicata la forza
• Indiretta quindi tramite
• Forze di trazione (da avulsione in quanto nelle crisi epilettiche si possono avere spesso le lussazioni della spalla)
• Di compressione, ad esempio le cadute dall’alto quindi si possono avere fratture oblique con schiacciamento del corpo vertebrale o frattura diafisaria.
• Di torsione quindi la frattura avviene a distanza dal punto interessato dall’applicazione della forza
• Con un meccanismo combinato come traumi ad alta energia, fratture pluriframmentarie, fratture comminute.

Le deformazioni delle fratture in quanto va a cambiare l’asse dell’osso possono essere:

• Frattura ingranata
• Schiacciamento della spongiosa e impatto dei frammenti
• Deformazione minima
• Focolaio di frattura stabile
• Sedi comuni: polso, collo femorale e collo omerale

La deformità è dovuta dal tipo di trauma quindi dalla direzione del trauma, dell’energia del trauma e dalle forze meccaniche agenti sull’osso (azione muscolare). Strutture ossee con poche inserzioni muscolari sono più facili da sistemare perché hanno meno muscoli che interagiscono sulla frattura; la tibia, ad esempio, è molto facile da sistemare perché ha pochi muscoli.

L’esame obiettivo è fondamentale perché se abbiamo un trauma la cosa più importante è fare l’esame sperimentale ma se non fossimo in ospedale bisogna visitare la persona e come si deve fare: (la prima cosa da fare è l’anamnesi quindi parlare con il paziente, poi fare l’esame obiettivo e poi quelli strumentali)

• Ci deve essere dolore
• Impotenza funzionale (nella distorsione alla caviglia, la prima cosa fondamentale da fare è la radiografia)
• Deformità/variazione dei profili anatomici
• Tumefazione
• Ecchimosi
• Ferite
• Deficit periferici
• Sintomi derivanti dalle complicanze

L’esame strumentale può essere fatto tramite:

• RX con almeno due proiezioni ed è fondamentale per fare diagnosi e per decidere il trattamento in caso di fratture semplici
• TAC se abbiamo fratture articolari o dubbi di fratture e servono per confermare la diagnosi e per decidere il trattamento.

Come guarisce la frattura abbiamo diverse fasi:

• Fase infiammatoria dovuta dall’ematoma (riparativa precoce)
  • Durata 1-7 gg
  • Formazione dell’ematoma intorno alla frattura
  • Essudazione
  • Infiltrazione cellule infiammatorie

Quando si rompe un osso si ha un ematoma siccome si sta rompendo un tessuto in cui passano i vasi sanguigni. Con l’ematoma si crea una reazione infiammatoria perché le cellule del sangue ne chiamano altre. L’ematoma è la prima cosa, fondamentale per riparare le fratture.

• Fase intermedia che arriva fino a un mese:
  • Differenziazione osteoblastica
• Fase riparativa tardiva:
  • L’osso si rimodella alla forma che aveva prima quindi nei primi due mesi. Si crea il callo osseo
• La fase di rimodellamento:
  • Avviene entro i sei mesi. L’osso in eccesso viene eliminato e si crea un ponte osseo. È fondamentale che l’osso acquisisca le proprietà elastiche che aveva prima.

Spesso ci possono essere delle complicanze e quindi possono essere:

• Sistemiche: come lo shock emorragico (ipovolemia quindi si riduce il volume del sangue, sindrome da schiacciamento e quindi i tessuti che vanno in necrosi creano dei metaboliti tossici che vanno nel corpo e quindi si hanno shock da malattie di metaboliti), embolia grassa (il nostro osso, quando si rompe fa uscire tessuto grasso, che può entrare nel sistema circolatorio e può ostruire i vasi e creare quindi stati confusionali o petecchie cutanee) e TVP (trombosi venose profonda: ostruzione di una vena dovuta da diversi fattori)
• Locali: esposta cutanea, lesione vascolare, lesione nervosa, infezione, sindrome compartimentale

Le fratture esposte

Le fratture esposte le abbiamo quando c'è un’interruzione della pelle ma anche di muscoli, quindi abbiamo un’esposizione dell’osso. Abbiamo un contatto con l’ambiente esterno. Il meccanismo può essere:

• Dall’interno verso l’esterno dove il moncone di frattura lacera i tessuti molli
• Dall’esterno all’interno come le ferite da arma da fuoco o lesioni da macchine agricole
• Elevato rischio sepsico

Abbiamo diversi stadi:

• Stadio 1 con ferita <1 cm
• Stadio 2 con ferita >1 cm
• Stadio 3 con ferita >10 cm

Possiamo avere diverse lesioni neurovascolari:

• Lesioni vascolari - sezione, compressione, dissezione intima - arterie distali - grossi tronchi arteriosi
• Lesioni nervose può portare la perdita del movimento o l’alterazione della sensibilità
  • Neuroprassia: compressione di un nervo e il danno è recuperabile
  • Assonotmesi: il nervo esternamente è intatto ma all’interno si danneggia; è reversibile ma è un recupero più lungo
  • Neurotmesi: il nervo è rotto, quindi non può recuperare se non operato e non è detto che possa recuperare la funzionalità

Le infezioni:

• Germi aerobi come gli osteomieliti colpiscono l’osso
• Germi anaerobi come il gangrena gassosa quindi danni ai tessuti molli
  • Abbiamo un grande rischio nelle fratture esposte di stadio 2 e 3

La sindrome compartimentale è metabolica e la abbiamo sui compartimenti. Ognuno di questi ha una sua pressione interna e se la pressione aumenta troppo nasce questa sindrome perché questo aumento comprime i tessuti che porta a una scarsa ossigenazione dei tessuti, quindi i tessuti stessi producono un essudato che viene immesso nel compartimento, aumentando così la compressione e porta a danni molto gravi come la paralisi, forte dolori e una necrosi.

• Sindrome ischemica
• Sofferenza muscolare e neuromuscolare
• Aumento della pressione dell’arto

Queste sono tutte complicanze precoci. Abbiamo anche delle complicanze tardive che possono essere sistemiche quindi che interessano tutto il corpo e quindi come polmonite, cistiti, piaghe da decubito che sono le principali cause da allettamento. Oppure possono essere locali:

• Ritardi di guarigione
• Pseudoartrosi quindi la non guarigione di una frattura
• Vizio di consolidazione quindi si fa un danno guarito male
• Sindrome di Volkman ovvero la conseguenza di una sindrome compartimentale non trattata
• Algodistrofia

Lesioni capsulo-legamentose del ginocchio

Il ginocchio è un’articolazione che non possiede una stabilità intrinseca dovuta alla conformazione ossea. Abbiamo due superfici ossee a contatto. Non presenta ampi movimenti. Per la sua conformazione infatti, l’articolazione del ginocchio non possiede stabilità che viene data da legamenti e muscoli. Il suo corretto funzionamento dipende in maniera notevole dall’integrità dei legamenti.

È principalmente un’articolazione ad un solo grado di libertà ovvero la flesso-estensione. Prevede però anche un grado di libertà di movimento accessorio: la rotazione che si verifica quando è flesso. Ci sono molte strutture che vanno a rafforzare tutta l’articolazione. Queste strutture collegano le strutture ossee principali (femore, tibia, perone e patella), e anche i muscoli che si collegano, hanno una funzione fondamentale nella stabilizzazione.

Il ginocchio ha una grande stabilità quando siamo in piedi grazie a una forza compressiva dall’alto verso il basso, in estensione, e una grande mobilità a partire da un determinato angolo di flessione. Infatti durante la flessione avremo un aumento del rischio nelle fratture legamentose e meniscali mentre in estensione aumenta il rischio di fratture articolari o rotture dei legamenti. Durante la flessione quindi l’articolazione perde stabilità.

Il ginocchio ha una capacità di flessione variabile in base alla posizione di tutto l’arto inferiore nello spazio e può arrivare a una flessione massima di 160°, ad esempio quando ci accovacciamo, mentre quando lo utilizziamo andiamo sui 120°. Il ginocchio ha la rotazione della tibia rispetto al femore su un asse longitudinale, anche se minima; può ruotare all’esterno di 45/50° e all’interno di 30/35°.

Durante la flessione, il condilo rotola e scivola contemporaneamente tramite la rototraslazione. Quindi abbiamo una traslazione, quindi tibia e femore si muovono tramite rototraslazione.

I menischi

I menischi e i legamenti del ginocchio operano in sintonia per la normale cinematica del ginocchio. Da un punto di vista osseo non riesce a essere perfettamente stabile, quindi ci sono altre strutture che cooperano alla stabilità. I menischi e i legamenti sono i principali promotori della stabilità, perché se abbiamo un danno a questi il rischio è che si ha difficoltà a svolgere le mansioni quotidiane, a volte invece si riesce a fare tutto senza dolore, ma il ginocchio invecchia molto più velocemente e va incontro molto più precocemente a artrosi.

I menischi del ginocchio sono dei cunei di fibrocartilagine a forma di C interposto tra i condili femorale e il piatto tibiale. In estensione il 50% del carico è trasmesso alla tibia attraverso i menischi, in flessione a 90° si arriva all’85%. I menischi sono due strutture: mediale e laterale; che fanno da spessore tra tibia e femore. Hanno un effetto ammortizzante durante il carico, migliorano la congruenza tra femore e tibia in quanto i condili del femore hanno una struttura convessa in senso antero-posteriore mentre il piatto è appunto piatto, infine hanno la funzione di stabilizzatori.

La parte più interna dell’articolazione non riceve vascolarizzazione quindi non può riparare. Abbiamo tre parti infatti:

• Più esterna che è ROSSA, molto vascolarizzata
• Intermedia che è ROSSA-BIANCA, meno vascolarizzata
• Interna che è BIANCA, quindi non vascolarizzata

I menischi avanzano durante l’estensione del ginocchio e arretrano durante la flessione. A partire dalla posizione di estensione il menisco esterno arretra il doppio rispetto a quello interno. Se il femore scivola rispetto alla tibia e cambia posizione è possibile grazie alla capacità di muoversi dei menischi.

Durante i movimenti del ginocchio, i menischi possono essere lesi quando non seguono gli spostamenti dei condili sui piatti tibiali. Si ritrovano allora in una posizione anormale detta tra incudine e martello. Da posizione accovacciata a in piedi, se il movimento avviene in maniera troppo brusca, il menisco può strapparsi perché rimane impigliato tra tibia e femore.

Le lesioni che possiamo avere ai menischi sono:

• Lesioni radiali cioè si tagliano in senso trasversale il menisco
• Lesioni a flap si creano frammenti che si possono spostare
• Lesioni longitudinali e orizzontali
• Lesioni manico di secchio in cui un frammento di menisco si sposta verso l’interno e sono molto dolorose, e in questo caso abbiamo il blocco meniscale

Da un punto di vista del trattamento, abbiamo due possibilità: togliere il frammento rotto o sistemare la lesione, ma non tutte possono essere riparate, come ad esempio quelle radiali. Asportare il menisco comporta una mal distribuzione dei carichi tra femore e tibia e quindi si può andare incontro ancora a artrosi, quindi sarebbe meglio preservarli e favorire le suture alle meniscectomie. Abbiamo diversi tipi di suture come le suture aperte, suture artroscopiche che permettono di suturare il menisco in artroscopia.

I legamenti

I legamenti del ginocchio stabilizzano l’articolazione naturalmente instabile del femore e della tibia pur consentendo vari gradi di movimento. Sono bande di tenace ma flessibile tessuto fibroso che connette le ossa. Sono delle strutture stabilizzatrici. Abbiamo diverse strutture:

• Strutture mediali: legamento collaterale mediale e la porzione postero mediale della capsula articolare (supporto statico al valgo stress)
• Strutture laterali: legamento collaterale laterale che unisce femore a perone e fibula (supporto statico allo stress)
• Legamenti crociati:
  • Legamento crociato anteriore: è la struttura principale di controllo della lussazione anteriore del ginocchio fuori carico. Evita lo scivolamento in avanti della tibia rispetto al femore
  • Legamento crociato posteriore: fornisce stabilità alla lussazione posteriore della tibia

Lesioni legamentose

Distorsione: lesione traumatica di un’articolazione che, iper-sollecita nei piani normali della sua escursione articolare o secondo piani diversi da quello del movimento fisiologico, va incontro a una perdita temporanea ed incompleta dei rapporti articolari.

• Grado 1: dolore e gonfiore lungo il legamento con una piccola instabilità, il legamento può ad esempio allungare
• Grado 2: rappresenta un grado variabile di distruzione del legamento, ma non una completa rottura
• Grado 3: rottura completa del crociato

Lesione del legamento collaterale mediale: La maggior parte di queste lesioni sono il risultato di un colpo o di un contatto sulla parte laterale della gamba con il piede fermamente piantato a terra. Se al valgo si somma una rotazione si può ledere anche il LCA. Il valgo stress, con il ginocchio a 30° di flessione, è il test più importante per evidenziare la lesione; si tratta di riprodurre il movimento ponendo una mano sotto il ginocchio e l’altra stringe la caviglia, in questa posizione inizio a spingere la caviglia verso l’esterno e il ginocchio verso l’interno e si nota che la tibia fa un movimento strano.

Lesione del legamento collaterale esterno: La maggior parte di queste lesioni sono il risultato di un colpo o di un contatto sulla parte mediale della gamba con il piede fermamente piantato a terra. Se al valgo si somma una rotazione esterna si può ledere anche il LCP, se si associa una rotazione interna si può ledere il LCA. Il valgo stress è il test più importante per evidenziarne la lesione.

Lesione del legamento crociato anteriore: La sua rottura può essere il risultato di una distorsione in valgo rotazione esterna, varo rotazione interna o trauma diretto in senso postero anteriore. La lassità che ne consegue è uno slittamento anteriore della tibia sul femore. Le lesioni di terzo grado non si riparano.

Lesione legamento crociato posteriore: Può essere il risultato di una distorsione in varo rotazione esterna, iperestensione o trauma diretto in senso antero-posteriore. La lassità che ne consegue è uno slittamento posteriore della tibia sul femore. Solo le lesioni del LCP nella sua porzione più distale.