Appunti Malattie dell'apparato locomotore

Malattie dell’apparato locomotore

• Torcicollo
• Artrosi
  • Primitiva
  • Secondaria
• Artroprotesi d’anca pag. 24
• Displasia congenita dell’anca
  • Pre-lussazione pag. 5
  • Sub lussazione o lussazione
  • Lussazione inveterata pag. 8
• Epifisiolisi
  • Pre-epifisiolisi pag. 10
  • Acuta o post-traumatica
  • Sub-acuta, acuta o cronica pag. 15
• Malattia di Legg-Calvè-Perthes
• Piede torto congenito
  • Equino-varo-supinato pag. 18
  • Talo-valgo-pronato
  • Metatarso varo pag. 20
  • Astragalo verticale
• Piede piatto
• Piede cavo pag. 24
• Scoliosi
  • Scoliosi strutturata pag. 26
  • Atteggiamento scoliotico pag. 29
• Algodistrofia
• Lombalgia pag. 34
• Lombocruralgia e lombosciatalgia
  • Ernia al disco pag. 43
• Dorso curvo
  • Congenito
  • Acquisito
• Cervicalgia e cervicobrachialgia pag. 45
• Alluce valgo pag. 50
• Osteomielite pag. 47
• Pag. 53

Torcicollo

Torcicollo = Deviazione laterale e permanente del capo e del collo.

Classificazione

Dipendono da un’alterazione genetica:

• Congenito
  • Osseo
  • Miogeno

Si verificano per cause diverse durante la vita, non sono condizionate da elementi genetici:

• Acquisito
  • Reumatico
  • Osteoarticolare
  • Nervoso
  • Isterico
  • Oculare
  • Otogeno
  • Miopatico

Torcicollo congenito

Osseo

= Deviazione laterale del capo, senza componenti di rotazione, con caratteri di irriducibilità.

(Deformità strutturata che non può essere corretta)

Cause

Dovuto ad anomalie di sviluppo della colonna:

Presenza di emispondili -> Difetti di formazione: il corpo vertebrale ha una forma triangolare.

Presenza di sinostosi -> Difetti di segmentazione: corpi vertebrali fusi tra di loro che non hanno raggiunto una loro forma vertebrale corretta.

Presenza sia di emispondili sia sinostosi.

Diagnosi clinica

• Deviazione laterale del capo
• No rotazione del capo
• Anomala brevità del collo

Miogeno (ostetrico)

= Retrazione del muscolo sterno-cleido-mastoideo (alterazioni prevalenti del capo sternale o di quello clavicolare o entrambi). Si tratta di un torcicollo muscolare dovuto a una cicatrice nel muscolo sterno-cleido-mastoideo.

Eziopatogenesi

(Cause)

L’eziopatogenesi non è stata ancora chiarita, non si sa quale sia la causa predominante:

1. Fattori genetici (familiarità)
2. Ipoplasia congenita dello sterno-cleido-mastoideo
3. Compressione intrauterina (ischemia per oligoidramnios, malposizione)
4. Fibromatosi (amartoma)
5. Trauma ostetrico (ematoma per distocia)

Quadro clinico e evoluzione

Alla nascita: presenza di un inspessimento, una tumefazione e un ematoma a livello del muscolo sterno-cleido-mastoideo che porterà poi a una cicatrizzazione e a una retrazione. Non è presente il torcicollo.

La diagnosi è clinica, eventualmente un’ecografia può confermare la diagnosi.

Con l’accrescimento: si verifica il torcicollo:

• Flessione omolaterale del capo
• Rotazione controlaterale del capo

Se cerchiamo di portare la deformità in correzione ruotando il capo si evidenzierà il segno della corda, cioè la cicatrice del muscolo.

Nell’adulto:

Se il torcicollo non verrà trattato insorgeranno altre condizioni, si avrà una crescita anomala caratterizzata da:

• Scoliosi del capo
• Scoliosi del volto (asimmetria degli assi della bocca e degli occhi)

Trattamento chirurgico

Tenotomia tripolare: Distacco ed asportazione di 1 cm di tendine a livello delle 3 inserzioni del muscolo.

Trattamento post-operatorio

• Collare morbido per 10 giorni
• Minerva gessata in ipercorrezione per 2 mesi

Per il trattamento chirurgico va individuata una tempistica ottimale:

• Dopo i 2 anni: quando il bambino ha raggiunto un’autonomia nutrizionale, altrimenti la suzione sarebbe impedita.

Torcicollo acquisito

Reumatico

(È probabilmente il torcicollo più frequente sia nei bambini che negli adulti)

= Flogosi della fascia del muscolo in seguito a colpi di freddo.

Osteoarticolare

Alterazioni ossee: Rachitismo, lesioni infiammatorie, neoplasie, o traumatismi.

Alterazioni articolari: Ernia discale, artrite reumatoide, spondilite anchilopoietica.

Alterazioni sia ossee che articolari: Lesione organica, contrattura o antalgica.

Sublussazione rotatorie C1-C2: conseguenza di una violenta ed improvvisa rotazione del capo in seguito a uno schiaffo, segno caratteristico il paziente che con le mani si tiene la testa.

Nervoso

Alterazioni neurologiche: Spasticità (spasmi di torsione), Paralitico, o Nevralgico.

Isterico

Paziente che si atteggia a mantenere quella posizione (pazienti con problemi psichiatrici, molto rari).

Oculare

• Strabismo lieve (Diplopia)
• Astigmatismo

Caratteristicamente scompare correggendo il difetto oculare.

Otogeno

• Otite purulenta
• Mastoidite purulenta

Miopatico

Artrosi

Definizione

Artrosi = artropatia degenerativa caratterizzata da alterazioni regressive della cartilagine articolare, e delle componenti ossea, sinoviale e capsulare dell’articolazione.

= Malattia delle articolazioni.

Nell’artrosi sono coinvolti tutti i componenti dell’articolazione.

L’osso è la componente più evidente, ma sono coinvolte anche altre componenti (es. la pelle).

Il primo danno da artrosi è il danno alla cartilagine: si espone l’osso sotto la cartilagine.

Articolazione

Struttura ossea rivestita da cartilagine articolare con in mezzo il liquido sinoviale.

Nelle ginocchia sono presenti i menischi, che aumentano la superficie di contatto e ammortizzano.

In tutte le articolazioni è presente una certa quantità di grasso che ha la funzione nutritiva e di riempimento della superficie dell’articolazione, a volte è più presente a volte meno, nel ginocchio si trova al di sotto della rotula e rende più fluido il movimento dell’articolazione.

Tutta l’articolazione è rivestita dalla membrana sinoviale che deve creare un ambiente separato da tutto il resto, per mantenere il liquido articolare e produrlo.

Un’altra struttura presente sono le borse articolari che funzionano da ammortizzatori delle strutture più tese come i legamenti, si possono riempire di liquido e aumentare di dimensione in caso di infiammazione.

Classificazione

• Artrosi primitiva
• Artrosi secondaria

Artrosi primitiva

• Frequentissima
• Compare dopo i 40 anni, soprattutto le donne (menopausa e livello infiammatorio più elevato).
• Colpisce una o poche articolazioni (colonna vertebrale, anca, ginocchio, interfalangee, spalla ecc.)

Epidemiologia

(Causa)

Invecchiamento delle articolazioni.

(Processo naturale di invecchiamento con l’età)

Etiopatogenesi

Fattori predisponenti: caratteristiche che possono aumentare il rischio di comparsa dell’artrosi.

• Età
• Sesso femminile
• Obesità
• Malattie metaboliche
• Dislipidemie
• Alterazioni endocrine legate alla menopausa (donne)

L’aspetto fondamentale è il difetto meccanico dell’articolazione: aumenta il carico che l’articolazione deve sostenere e questa può essere danneggiata.

Artrosi secondaria

• Molto frequente in caso di deformità
• Tutte le età
• Colpisce qualunque articolazione che lavora in regime di “difetto meccanico”

Difetto meccanico

Deformità.

Es. Patologia dell’anca ha modificato la testa del femore che dovrebbe essere tonda, la testa non è più tonda quindi non è più congruente con l’articolazione, c’è un difetto meccanico che ha fatto sparire completamente la cartilagine.

L’artrosi comparirà dopo anni, per evitare un’artrosi secondaria va trattata la patologia.

Es. Scoliosi: fa spostare il peso sulla parte della deformità della colonna vertebrale. Uguale a come accade con le ginocchia vare o valghe, cioè che il peso viene spostato portando a un’artrosi.

Trauma.

Es. Frattura al di sotto dell’articolazione del ginocchio: un intervento chirurgico cerca di ridare la giusta anatomia all’osso, sia per ripristinare le funzioni ma anche per cercare di ridurre il rischio di un’artrosi secondaria in futuro.

Es. Lussazione di una caviglia, si ha la perdita del contatto articolare, tutte le strutture dell’articolazione vengono interessate (legamenti, capsula, tendini, ecc.) e con il tempo si può arrivare ad un’artrosi. Per evitare l’artrosi dovrò trattare la lussazione per cercare di ridare la struttura anatomica all’articolazione.

Es. Lussazione testa del femore, frequenti in un incidente stradale. Sono lesioni molto gravi perché molte volte compare l’artrosi secondaria a distanza di anni.

Cartilagine articolare

La cartilagine è formata in gran parte da acqua, è molto liscia e morbida. È formata anche da condrociti, collagene e proteoglicani.

Cartilagine costituita da tanti strati:

• Gli strati inferiori sono quelli a contatto con l’osso, hanno tutti una struttura diversa e sono ricchi di acqua. Prendono nutrimento dall’osso.
• Gli strati superiori sono i più maturi ma anche i più vecchi, essendo lontani dall’osso non prendono nutrimento. Hanno bisogno del liquido sinoviale per mantenersi vitali ma fanno più fatica, la cartilagine si secca e piano piano muore. La morte della cartilagine porta a un restringimento della cartilagine e a un avvicinamento delle ossa, che si deformano e aumentano la superficie formando degli osteociti: cioè aumento laterale dell’osso per cercare di ridurre il dolore. La condizione finale è assenza di cartilagine (oggi questo non avviene più perché tutti si curano un’artrosi). L’assenza di cartilagine porterebbe alla fusione delle due ossa che porterebbero ad assenza di dolore e assenza di mobilità.

Quadro clinico

• Sintomi solo locali
• Dolore
• Limitazione del movimento

Segni radiografici

(Diagnosi di certezza)

• Restringimento della rima articolare: non si vede più il nero, perché la cartilagine comincia a ridursi e le ossa si avvicinano tra di loro.
• Sclerosi dell’osso subcondrale: sotto la cartilagine l’osso si compatta e diventa bianco.
• Comparsa di osteofiti marginali (becchi ossei): allargamento laterale dell’osso per dare maggiore resistenza alla struttura, in mancanza di cartilagine, sulla radiografia è bianco.
• Comparsa di geodi: delle cisti, strutture cave in cui l’osso non riesce più a crescere e viene sostituito da strutture fibrose.

Non è detto che siano presenti tutti questi segni contemporaneamente, ma se sono presenti tutti questi segni si tratta sicuramente di artrosi.

Terapia

Ad oggi l’artrosi viene già individuata nelle prime fasi. È possibile fare una diagnosi anche grazie all’ecografia e ancor più con la risonanza magnetica, con solo la radiografia non è possibile vedere la cartilagine, se è vitale o meno.

Se la cartilagine è vitale va stimolata per produrre più liquido sinoviale. La stimolazione, nelle fasi iniziali, avviene grazie al movimento. L’acido ialuronico aumenta la fluidità dell’articolazione, si possono fare delle infiltrazioni intrarticolari di acido ialuronico, aumentando la fluidità diminuendo il dolore, in più mi permette di assorbire l’acqua, grazie ai proteoglicani che fanno da spugna.

Insieme all’acido ialuronico si possono effettuare anche somministrazioni di antinfiammatorio (es. dall’aspirina al cortisone) per ridurre lo stato infiammatorio. Le vie di somministrazione sono tante e diverse, l’infiltrazione articolare agisce direttamente sull’articolazione ma non è una cosa banale, posso andare incontro a un’infezione.

Artrosi primaria

• Terapia sintomatica
• Eliminazione di fattori di rischio (obesità, turbe ormonali ecc.)
• Artroprotesi o artrodesi: Operazioni chirurgiche. Artrodesi: eliminazione dell’osso sclerotico e fissaggio delle due ossa tra di loro, si perde movimento ma anche dolore, è possibile rimuovere il dolore senza perdere troppo movimento (es. alluce valgo).

Artrosi secondaria

• Prevenzione
• Eliminazione dei difetti meccanici prima che si instauri l’artrosi secondaria: con un intervento chirurgico posso rimuovere un triangolo di osso e ripristinare l’asse corretto dell’articolazione (es. ginocchio varo).
• Osteotomie correttive ricostruzioni articolari: potenzialmente le protesi possono essere costruite su tutte le articolazioni, devono essere affidabili e dare al paziente quello che chiede.

Artroprotesi d’anca

Quando tutte le terapie non hanno effetto si parla di protesi. Presentiamo la protesi dell’anca come esempio per tutte le altre protesi, quella d’anca è la più riuscita e più studiata.

Protesi = sostituzione completa dell’articolazione.

Il senso è che la protesi riproduca dal punto di vista anatomico e funzionale l’articolazione (l’anatomia può essere anche modificata a patto che rimanga la funzione).

Storia della nascita delle protesi

La protesi d’anca nasce a fine 800 inizio 900, i medici vedevano che le articolazioni erano usurate e hanno provato a mettere del materiale tra le due facce articolari (es. lamine d’oro), i risultati non furono buoni ma capirono che il concetto era quello di sostituire la parte danneggiata, crearono così le prime protesi che sostituivano tutta la testa del femore. Cambiarono diversi materiali, l’intuizione più grande fu quella di utilizzare materiali simili al vetro, come ceramiche, metalli, ecc.

Perché una protesi abbia successo devono essere presenti questi aspetti:

1. Pianificazione pre-operatoria: scelta del modello in base alle richieste del paziente e del tipo di intervento chirurgico (l’esame indispensabile è la TAC).
2. Fissazione della protesi all’osso: può essere di tre tipi.
   • Cementata
     Sostanza in polvere che viene unita a un liquido, diventa una pasta a contatto con l’osso e con la protesi che dopo un certo periodo di tempo solidifica e come è rimane, è solida fin da subito. È una tecnica facile che permette di correggere eventuali errori durante il tempo di cementazione (11 minuti). Costa poco. È l’ideale per i pazienti anziani e sconsigliata nei pazienti giovani perché potrebbe danneggiarsi col tempo.
   • Non cementata (press-fit)
     Protesi rivestite di sostanze simili all’osso, che l’osso riconosce come osso (le ossa aderiscono come una frattura). Non ci sono i rischi della cementata, non c’è un tempo di cementazione, quindi devo essere molto preciso. Si utilizzano tecniche di pressione, le protesi vengono impattate verso l’osso, rischiando di romperlo, l’osso per aderire deve essere giovane (non può esserci osteoporosi).
   • Biologica
     Fissazione grazie a sostanze che rivestono la protesi, mimando l’osso stesso e favorendo ancora di più il contatto con l’osso.
3. Disegno dell’impianto funzionale:
   • Retto: una specie di cono, senza curve, posizionato nel canale senza problemi di rotazione perché tutto uguale (le prime protesi erano fatte così e funzionavano bene, si sono conservate e vengono usate solo per pazienti con difetto osseo molto importante).
   • Stelo anatomico: struttura con curve caratteristiche e specifiche, complementare all’interno del canale del paziente (come un calco). Ho il massimo del contatto tra la protesi e l’osso. In questo caso invece deve essere inserita con la massima precisione.
4. Lunghezze delle protesi:
   Devo cercare di mantenere più osso possibile, con protesi più piccole. Tanto più riesco a conservare l’osso (il collo del femore) tanto più sarà conservatrice.
   C’è meno rischio fratture, c’è la possibilità di intervenire nuovamente in futuro.
   Sono state create protesi piccole che mimano il collo del femore in modo da poter conservare quello del paziente.
   Protesi di rivestimento (prof. Moroni): viene eliminata solo la cartilagine e poco osso subcondrale, la testa del femore rimane e viene rivestita.
   Endoprotesi: è tutta sulla testa del femore e niente sull’acetabolo. Viene usata nei pazienti con artrosi e basse richieste funzionali (es. anziani).
5. Accoppiamenti materiali:
   • Metallo - polietilene: la protesi di metallo va dentro al femore, la testa deve inserirsi dentro al bacino, tra la testa del femore e l’interno dell’acetabolo è presente polietilene (es. testa in metallo e interno dell’acetabolo in plastica).
     La plastica si può usurare, sono plastiche trattate ma un certo grado di usura ci può essere (per questo viene riservata agli anziani).
   • Metallo - ceramica: ceramica molto resistente molto liscia e biocompatibile, riproduce bene la superficie liscia della cartilagine. È meno usurabile e consigliabile per i giovani. Si può rompere o graffiare, un piccolo graffio può rovinare l’intervento.
   • Metallo - metallo: (accoppiamento usato per le protesi di rivestimento) è il materiale più resistente e più duraturo. È stato