Malattie dell'apparato respiratorio - Versamenti Pleurici

Fisiopatologia dello spazio pleurico

La pleura è una membrana che ricopre la superficie interna della parete toracica, la superficie del diaframma (pleura parietale), del mediastino e la pleura viscerale riveste il polmone. Lo spazio pleurico è una cavità virtuale delimitata dalla pleura viscerale e parietale che scivolano l'una sull'altra grazie alla presenza di un liquido pleurico che viene prodotto e riassorbito e rimane sempre a volume costante.

Accumulo di liquido nello spazio pleurico

L'accumulo di liquido nello spazio pleurico che si verifica in condizioni patologiche dipende da:

• Aumentata formazione
• Alterato drenaggio

I meccanismi responsabili sono:

• Aumento della pressione idrostatica nei capillari (scompenso cardiaco congestizio)
• Diminuzione della pressione oncotica plasmatica (cirrosi epatica scompensata, ipoalbuminemia)
• Diminuzione della pressione nello spazio pleurico (atelettasia polmonare)
• Aumento della permeabilità dei capillari per flogosi
• Compromissione del drenaggio linfatico (neoplasie)
• Passaggio di liquido dal peritoneo (versamenti ascitici)

Sintomatologia

Acuta: dolore trafittivo (per la flogosi della pleura parietale), tosse (per distorsione dell'architettura polmonare), dispnea (per disventilazione polmonare da compressione e per diminuita efficienza meccanica dei muscoli respiratori).

Asintomatica:

• Riduzione dei volumi polmonari (CV, VR, CPT)
• Scarse modifiche emogasanalisi (diminuzione analoga di ventilazione e perfusione)

Esame obiettivo

Alterazioni evidenti per versamenti > 300 ml

• Ispezione: decubito lato versamento, > frequenza respiratoria, emitorace patologico ipomobile.
• Palpazione: fremito vocale tattile diminuito o abolito (è aumentato nella polmonite lobare).
• Percussione: ipofonesi-ottusità. Il limite superiore del versamento (linea Damoiseau-Ellis) è una linea che dalla colonna vertebrale sale a livello di ascellare posteriore e poi scende anteriormente.
• Auscultazione: sfregamenti pleurici in inspiratori ed espiratori al limite superiore; soffio bronchiale nella parte al di sopra; silenzio respiratorio sul versamento.

Diagnostica di laboratorio

Distinguere tra essudato: aumentata permeabilità capillare, e trasudato: alterazione meccanismo filtrazione/riassorbimento.

Prova di Rivalta positiva per essudato: se proteine > 3 g/dl.

Criteri di Light per conferma essudato:

• Rapporto proteine liquido pleurico/plasma > 0.5
• Rapporto LDH liquido pleurico/plasma > 0.6
• LDH liquido pleurico > 2/3 limite superiore plasma
• Colesterolo liquido pleurico > 45 mg/dl

Aspetto macroscopico

Liquido purulento e odore putrido: batteri anaerobi.