Malattie dell'apparato respiratorio - Versamenti Pleurici

PLEURICO

La pleura è una membrana che ricopre la superficie interna

della parete toracica

della superficie del diaframma Pleura parietale

del mediastino Pleura viscerale

riveste il polmone

Lo spazio pleurico è una cavità virtuale delimitata dalla

pleura viscerale e parietale che scivolano l’una sull’altra

grazie alla presenza di un liquido pleurico che viene

prodotto e riassorbito e rimane sempre a volume costante

L’accumulo di liquido nello spazio pleurico che si

verifica in condizioni patologiche dipende da:

- aumentata formazione

- alterato drenaggio

sono:

I meccanismi responsabili

- Aumento pressione idrostatica nei capillari (scompenso

cardiaco congestizio)

- Diminuzione della pressione oncotica plasmatica (cirrosi

epatica scompensata, ipoalbuminemia)

- Diminuzione della pressione nello spazio pleurico

(atelettasia polmonare)

- Aumento permeabilità dei capillari per flogosi

- Compromissione drenaggio linfatico (neoplasie)

- Passaggio di liquido dal peritoneo (versamenti ascitici)

SINTOMATOLOGIA

ACUTA: dolore trafittivo (per la flogosi pleura parietale),

tosse (per distorsione architettura polmonare),

dispnea (per disventilazione polmonare da

compressione e per diminuita efficienza

meccanica dei mm respiratori)

ASINTOMATICA

RIDUZIONE DEI VOLUMI POLMONARI (CV, VR, CPT)

SCARSE MODIFICHE EMOGASANALISI (diminuzione

analoga di ventilazione e perfusione)

ESAME OBIETTIVO

Alterazioni evidenti per versamenti > 300 ml

ISPEZIONE: decubito lato versamento, > FR, emitorace

patologico ipomobile.

PALPAZIONE: FVT diminuito o abolito (è aumentato nella

polmonite lobare)

PERCUSSIONE: ipofonesi-ottusità. Il limite superiore del

versamento (linea Damoiseau-Ellis ) è una linea che dalla

colonna vertebrale sale a livello di ascellare posteriore e

poi scende anteriormente.

AUSCULTAZIONE:sfregamenti pleurici in ed espiratori al

limite superiore; soffio bronchiale nella parte al di sopra;

silenzio respiratorio sul versamento.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

Distinguere tra essudato: aumentata permeabilità capillare,

e trasudato: alterazione meccanismo filtrazione/riassorbimento

Prova di Rivalta positiva per essudato: se proteine > 3 g/dl

Criteri di Light per conferma essudato:

rapporto proteine liq pleurico/plasma >0.5

Rapporto LDH liq pleurico/plasma >0.6

LDH liq. pleurico > 2/3 limite superiore plasma

Colesterolo liq. pleurico > 45 mg/dl

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

ASPETTO MACROSCOPICO: → es colturale

Liquido purulento e odore putrido: batteri anaerobi

Liquido denso: sospetto mesotelioma

Ematico o siero/ematico:

- Htc > 50% sospetto emotorace

- Htc < 50% sospetto tumore, infarto polmonare, trauma toracico

Lattescente, cremoso: chilotorace, empiema

LABORATORIO:

LEUCOCITI: < 1000/mm trasudato

3

~ 3000/mm tubercolare o neoplastico

3

> 10.000/mm infezioni del cavo, pancreatiti, connettivopatie

3

LINFOCITOSI (> 50%): tubercolare, neoplastico

EOSINOFILIA (?)

BASOFILIA (leucemie)

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

LABORATORIO:

Glucosio < 60mg/dl: sospetto infezioni, TBC, neoplasie,

M. reumatoide, S. Churg Strauss

pH basso: infezioni, M. Reumatoide

Amilasi alti valori: M. pancreatica

ES. CITOLOGICO: eseguire sempre,

è positivo nel 60% dei versamenti maligni

BIOPSIA PLEURICA

- Quando c’è sospetto di neoplasia o TBC

- In anestesia

- Biopsia solo di pleura parietale

- Con Aghi fenestrati di Abrams (il mandrino

scorrendo nell’ago taglia il tessuto

penetrato nella fenestratura)

o Cope (fenestratura uncinata nel

mandrino e l’ago esterno seziona il tessuto

agganciato al mandrino).

TORACOSCOPIA

In caso di biopsia non diagnostica

Effettuare prelievi mirati

TORAC. MEDICA: anestesia locale, in sala

endoscopica

- per diagnosi versamenti, stadiazione tumore,

mesotelioma, pleurodesi.

TORAC. CHIRURGICA o VATS (vidotoracoscopia

assistita): anestesia generale, in sala operatoria.

- alternativa alla toracotomia

ASPETTI RADIOLOGICI

La presenza di versamento libero nel cavo pleurico si

evidenzia come una opacità omogenea, la cui estensione

dipende dalla quantità e disposizione.

I piccoli versamenti si dispongono in strati sottili sulla

superficie costale “ a camicia”

o raccolti nel seno costo-diaframmatico posteriore

o al disopra della cupola diaframmatica.

Versamenti più cospicui si dispongono con limite superiore

.

a linea Damoiseau-Ellis

Grandi versamenti: emitorace opacato con spostamento

controlaterale del medisatino.

Versamento saccato: se presenza di aderenze nel cavo

pleurico.

Versamento nelle scissure: in caso di pleuriti interlobari

ASPETTI RADIOLOGICI

La Rx del torace:

Diagnosi di presenza

Indicazioni della patologia causale: cardiomegalia (ridistribuzione

del circolo venoso polmonare in pz con insufficienza cardiaca

congestizia);

Masse polmonari

Elevazione del diaframma per patologia sottodiaframmatica

Ecografia:

Presenza di versamento,

Esatta definizione del sito per toracentesi

In caso di versamenti saccati

TC:

Ricerca di patologie in causa ( del cavo pleurico e del

parenchima, del mediastino e del torace tutto),

Guida in caso di biopsie pleuriche o polmonari.

RM:

Meno soddisfacente della TC.