Malattie dell'apparato respiratorio - la diagnostica dei versamenti

Diagnosi e trattamento del versamento tubercolare

Informazioni diagnostiche

Versamento tubercolare: Medical A.D.A. > 50 U. Thoracoscopy L:N > 0.75. Needle biopsy.

A.D.A. > 50 u. L:N > 0.75. Needle biopsy. Diacon A.H. et coll. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur. Respir. J. 2003;22:589-591.

Pubblicazioni rilevanti

Chest. 2007; 131:880-889. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006. Arun Gopi, MBBS; Sethu M. Madhavan, MD; Surendra K. Sharma, MD, PhD and Steven A. Sahn, MD, FCCP.

ADA > 70 U/L: Diagnosis of TB is virtually established. Linf / Neut > 0.75.

ADA 40 – 70 U/L: A presumptive diagnosis of TB. Linf / Neut > 0.75 can be made.

ADA < 40 U/L: Linf / Neut > 0.75. If the patient’s clinical picture is not typical, diagnosis of TB is unlikely.

Strumenti diagnostici

Medical thoracoscopy or if the patient’s clinical picture is typical, needle biopsy.

Light WR Pleural Disease - 2001 Respir. Med. 1999;93:816-821.

ADA1/ADAp ratio in pleural tuberculosis: an excellent diagnostic parameter in pleural fluid. Perez Rodriguez E. et coll.

Parametri diagnostici

Pleural effusion with high ADA level and ADA1/total ADA ratio of < 0.45 makes the diagnosis of TB highly likely, suggesting that isoenzyme estimation could increase the diagnostic utility of ADA in pleural effusion. Sensitivity 100%, specificity 98.6%.

Valore diagnostico dell'Interferone-gamma

Chest. 2007; 131:1133-1141. Diagnostic Value of Interferon-γ in Tuberculous Pleurisy: A Meta-analysis. Jing Jiang, MD et coll.

Results: Twenty-two studies met our inclusion criteria. Sensitivity: 0.89, specificity: 0.97.

Conclusions: IFN-γ determination is a sensitive and specific test for the diagnosis of tuberculous pleurisy. The measurement of IFN- levels in pleural effusions is thus likely to be a useful tool for diagnosing tuberculous pleurisy. The results of IFN- assays should be interpreted in parallel with clinical findings and the results of conventional tests.

Procedure diagnostiche

Versamento pleurico: 2° step

Agobiopsia pleurica?

• Tuberculous pleuritis is suspected and A.D.A. levels are < 70 U/L.
• Malignancy is suspected but pleural fluid cytology is negative and thoracoscopy is not available.

Definizione

• Consiste nell’ottenere un frammento di pleura parietale utile per l’esame microscopico e/o per le indagini batteriologiche.

Indicazioni

• Qualunque versamento pleurico essudatizio di origine indeterminata.
• Ispessimenti pleurici di n.d.d. senza versamento.
• Massima resa diagnostica nelle pleuriti essudative tubercolari.

Controindicazioni

• Diatesi emorragiche.
• Terapie anticoagulanti.
• Allungamento dei parametri della coagulazione.
• Piastrine < 50.000/mm³.
• Insufficienza respiratoria.
• Empiema pleurico.
• Lesioni cutanee (Piodermiti, H. zoster).

Materiale

• Set per toracentesi.
• Lidocaina 2% Eparina sodica Atropina.
• Disinfettante Guanti e teli sterili.
• Tamponi, garze sterili, cerotti.
• Siringhe da 10 ml con aghi n.2.
• Cannule venose, Fisiologica per fleboclisi, Set infusione e.v.
• Ago per biopsia pleurica.
• Bisturi, Kocher, Materiale di sutura, Formalina, Provette.

Preparazione del paziente

• Infusione venosa di atropina e sedativi.
• Posizione seduta (Toracentesi).
• Disinfezione cute.
• Anestesia locale (Lidocaina 2%).

Aghi per biopsia pleurica

• Ago di Abram.
• Ago di Cope.
• Ago di Boutin.
• Ago di Raja.

Abrams - Tecnica

• Incisione cutanea.
• Introduzione ago chiuso.
• Prelievo di liquido.
• Aggancio pleura parietale.
• Rotazione cannula interna su posiz. di chiusura.
• Riapertura e ripetizione del prelievo x 2-3 volte.
• Estrazione dell’ago.
• Punto sutura.
• Prelievo dei campioni (2-3 formalina, 1 batteriologia).
• RX torace.

Cope - Tecnica

• Introduzione cannula esterna + trocar a punta smussa con otturatore.
• Rimozione trocar con otturatore e prelievo di liquido attraverso cannula esterna con siringa.
• Introduzione trocar ad uncino nella cannula esterna.
• Aggancio pleura parietale con trocar uncinato e rotazione della cannula esterna verso lo spazio pleurico x biopsia.
• Rimozione trocar uncinato (cannula in situ) con frammento.
• Ripetizione prelievo.

Ago di Boutin

• Trocar esterno con incavo.
• Cannula tagliente interna.
• Mandrino a punta smussa.

Ago di Raja

• Simile all’ago di Abram.
• Flap interno di cattura del campione.
• Campione di maggiori dimensioni.
• Uso sperimentale.

Abram vs. Cope

• Resa diagnostica identica (Studi con i due aghi in simultanea).
• Abram: Migliore campione di ce. mesoteliali.
• Cope: Maggior campione di m. intercostale.
• Abram: Minore incidenza PNX.

Complicazioni

• Pneumotorace.
• Emotorace.
• Puntura di fegato o rene.
• Penetrazione nella milza (Splenectomia).

There are two different techniques for thoracoscopy: VATS and medical thoracoscopy.

VATS

VATS is performed in an operating room, under general anesthesia with patient selectively intubated to allow for single lung ventilation. Multiple puncture sites are made in the chest wall through which the thoracoscope and surgical instruments are introduced. It is usually performed by thoracic surgeons.

Medical thoracoscopy

Medical thoracoscopy is performed in endoscopy suite. The patient may not be intubated and breathes spontaneously; the procedure is performed under local anesthesia and conscious sedation. It serves as diagnostic tool rather than for intervention. It is usually performed by pneumologists.

2007 Textbook of Pleural Disease Practice Patterns.