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VERSAMENTO PLEURICO

2° STEP

AGOBIOPSIA PLEURICA ?

1. TUBERCULOUS PLEURITIS IS SUSPECTED AND

A.D.A. LEVELS ARE < 70 U/L

2. MALIGNANCY IS SUSPECTED BUT PLEURAL

FLUID CYTOLOGY IS NEGATIVE AND

THORACOSCOPY IS NOT AVAILABLE

DEFINIZIONE

• Consiste nell’ottenere un

frammento di pleura parietale

utile per l’esame microscopico

e/o per le indagini

batteriologiche

INDICAZIONI

• Qualunque versamento pleurico

essudatizio di origine

indeterminata

• Ispessimenti pleurici di n.d.d.

senza versamento

• Massima resa diagnostica nelle

pleuriti essudative tubercolari

CONTROINDICAZIONI

• Diatesi emorragiche

• Terapie anticoagulanti

• Allungamento dei parametri della coagulazione

• Piastrine < 50.000/mm 3

• Insufficienza respiratoria

• Empiema pleurico

• Lesioni cutanee (Piodermiti, H.zooster)

MATERIALE

• Set per toracentesi

• Lidocaina 2% Eparina sodica Atropina

• Disinfettante Guanti e teli sterili

• Tamponi, garze sterili, cerotti

• Siringhe da 10ml con aghi n.2

• Cannule venose, Fisiologica per fleboclisi, Set

infusione e.v.

• Ago per biopsia pleurica

• Bisturi, Kocher, Materiale di sutura,

Formalina,Provette

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

• INFUSIONE VENOSA DI ATROPINA

E SEDATIVI

• POSIZIONE SEDUTA (Toracentesi)

• DISINFEZIONE CUTE

• ANESTESIA LOCALE (Lidocaina 2%)

AGHI PER BIOPSIA

PLEURICA

• AGO DI ABRAM

• AGO DI COPE

• AGO DI BOUTIN

• AGO DI RAJA

ABRAMS - TECNICA

• INCISIONE CUTANEA

• INTRODUZIONE AGO CHIUSO

• PRELIEVO DI LIQUIDO

• AGGANCIO PLEURA PARIETALE

• ROTAZIONE CANNULA INTERNA SU POSIZ. DI CHIUSURA

• RIAPERTURA E RIPETIZIONE DEL PRELIEVO x 2-3 volte

• ESTRAZIONE DELL’AGO

• PUNTO SUTURA

• PRELIEVO DEI CAMPIONI (2-3 formalina, 1 batteriologia)

• RX TORACE COPE - TECNICA

• INTRODUZIONE CANNULA ESTERNA+TROCAR A PUNTA

SMUSSA CON OTTURATORE

• RIMOZIONE TROCAR CON OTTURATORE E PRELIEVO DI

LIQUIDO ATTRAVERSO CANNULA ESTERNA CON

SIRINGA

• INTRODUZIONE TROCAR AD UNCINO NELLA CANNULA

ESTERNA

• AGGANCIO PLEURA PARIETALE CON TROCAR

UNCINATO E ROTAZIONE DELLA CANNULA ESTERNA

VERSO LO SPAZIO PLEURICO x BIOPSIA

• RIMOZIONE TROCAR UNCINATO (CANNULA IN SITU)

CON FRAMMENTO

• RIPETIZIONE PRELIEVO

AGO DI BOUTIN

• TROCAR ESTERNO CON INCAVO

• CANNULA TAGLIENTE INTERNA

• MANDRINO A PUNTA SMUSSA

AGO DI RAJA

• Simile all’ago di Abram

• Flap interno di cattura del

campione

• Campione di maggiori dimensioni

• Uso sperimentale

ABRAM vs. COPE

• RESA DIAGNOSTICA IDENTICA

(Studi con i due aghi in

simultanea)

• ABRAM: MIGLIORE CAMPIONE DI

CE.MESOTELIALI

• COPE: MAGGIOR CAMPIONE DI

M.INTERCOSTALE

• ABRAM: MINORE INCIDENZA PNX

COMPLICAZIONI

• PNEUMOTORACE

• EMOTORACE

• PUNTURA DI FEGATO O RENE

• PENETRAZIONE NELLA MILZA

(Splenectomia)

… there are two different tecniques for thoracoscopy:

VATS and medical thoracoscopy.

VATS is performed in an operating room, under general

anesthesia with patient selectively intubated to allow for

single lung ventilation.

Multiple punture sites are made in the chest wall through

which the thoracoscope and surgical instruments are

introduced.

Is usualy performed by thoracic surgeons.

MEDICAL THORACOSCOPY is performed in endoscopy

suite. The patient may not be intubated and

breathes sponteneously; the procedure is performed under

local anesthesia and conscious sedation.

It serves as diagnostic tool rather than for intervention.

Is usualy performed by pneumologists.

2007 Textbook of pleural disease

Pratice patterns of repirologist in Canada

Sharma S. et coll

Can. Respir. J. 2002;9:395-400

Rigid bronchoscopic 20.8 %

T.B.B. 43.0 %

T.B.N.A. 38.0 %

Laser, Criotherapy, Stents 8.7 %

T.P.N.A. 22.2 %

Medical thoracoscopy 11.3 %

Equipment for Medical Thoracoscopy

Light source

xenon lamps

Telescopes: there are both rigid and semirigid

RIGID: excellent vision

big biopsy

facilitates the orientation inside the pleural cavity

of great help when biopsies have to be taken from hard lesions

SEMIRIGID: more familiar

very easily for lateral vision

retrovisualization of the point of entry.

more expensive and fragile

the working channel is smaller

biopsies can be difficult when we need to push the

forceps against the ribs to sample lesions

located laterally to the axis of the thoracoscope.

Equipment for Medical Thoracoscopy

Telescopes: there are both rigid and semirigid

DIAMETER: from 3 ( MINITHORACOSCOPY * ) to 13mm

7mm diameter is considered a good compromise

ANGLE OF VISION: direct view (0 degree optic),

oblique view (30 or 50 degree optic), and

‘periscope’ view (90 degree optic).

OPTICAL FORCEPS: 5mm

Trocar conical shape

Equipment for Medical Thoracoscopy

Endoscopic camera

Video monitor

Recorder

Printer for still photography

Other aspects regarding the equipment

good suction system

monitoring of the patient including oxygen saturation and ECG

drain and the water seal

training of chest physician

Rass Pat App Resp 1997; 12: 330-355

AIPO Gruppo di Studio di Endoscopia Toracica.

Standard Operativi e Linee Guida in Endoscopia

Toracica: Toracoscopia Medica

PERSONALE: trainining

Lo pneumologo endoscopista per poter procedere personalmente all’esecuzione di

toracoscopie dovrebbe aver eseguito, presso “Centri Pneumologici Accreditati”, almeno 10

esami personalmente ed avere assistito ad almeno 20 esami.

E’ opportuno, in aggiunta a quanto indicato precedentemente che per i primi 50 esami ci si limiti

alla diagnosi e al trattamento sinfisario dei versamenti pleurici e dello pneumotorace.

Le pratiche più invasive (es: biopsia polmonare con pinza) dovranno essere effettuate dopo il numero

minimo di 50 esami e comunque in U.O. di III° livello.

Chest. 2003;123:1693-1717

AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

Interventional Pulmonary Procedures

Guidelines from the American College of Chest Physicians

TRAINING

Trainees should perform at least 20 procedures in a supervised setting to establish

basic competency. To maintain competency, dedicated operators should perform

at least 10 procedures per year

Technique for Thoracoscopy – preparation of pz

Explanation of the technique to the patient

Evaluation of the Performance Status of the patient

Studies to Be Done prior to Thoracoscopy

posteroanterior and lateral chest X-ray film

contrast CT scan

ECG

coagulation ( plt > 60.000 – INR < 2.0 )

blood gas analysis ( PaCO2 < 55 )

( pneumothorax a few hours or even the day before thoracoscopy )

Technique for Thoracoscopy – premedication

The role of preoperative medication has not been subjected to randomized

Studies

0.4–0.8 mg of atropine, to prevent vasovagal reactions.

Intravenous midazolam ( Ipnovel 5 mg ) can be very useful, especially in young

patients .

Sedation during the procedure is performed

• using incremental dosages of a narcotic (morphine, pethidine or fentanyl) and a

benzodiazepine.

• agents to antagonize both morphine and benzodiazepine should be available.

Technique for Thoracoscopy – particular considerations

Mental status of the patient

patients afraid of any medical procedure, children and mentally retarded

patients should be treated under general anesthesia.

Suspected duration and type of thoracoscopy

in multiloculated empyema, lysis of adhesions, or lung biopsy procedures with

more than 2 ports of entry general anesthesia is preferred.

Painless talc poudrage

propofol ( MAC: monitored anesthesia care )

morphine

pethidine ( 100 mg )

Rass Pat App Resp 1997; 12: 330-355

AIPO Gruppo di Studio di Endoscopia Toracica.

Standard Operativi e Linee Guida in Endoscopia

Toracica: Toracoscopia Medica

PERSONALE: dotazione minima

Per un’indagine condotta con finalità diagnostiche o pleurodesiche sono necessari:

· 1 medico toracoscopista

· 1 infermiere che l’assista ed operi nel campo sterile

· 1 infermiere presente nella sala endoscopica per l’assistenza video, l’assistenza

tecnica e la cooperazione con l’infermiere che partecipa all’esame endoscopico

Chest. 2003;123:1693-1717

AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS

Interventional Pulmonary Procedures

Guidelines from the American College of Chest Physicians

Medical Thoracoscopy PERSONNEL

A dedicated operator performs the procedure.

An RN to administer and monitor conscious sedation,

A separate RN to assist the dedicated operator.

Technique for Thoracoscopy – procedure

Local anesthesia

generously and carefully around the chosen point of entry

A four-step approach: epidermis, aponeurosis of the thoracic muscles,

intercostal muscles, and parietal pleura

Sutures for the drain

at the beginning, just before inserting the trocar

three sutures, in order to attach the drain, close the thoracoscopy tract

when the tube has been removed, and a third one to close the skin

Technique for Thoracoscopy – procedure

Entry point

mid-axillary line and always perpendicular to the chest wall.

For recurrent pneumothoraces, a high intercostal space (3rd or 4th)

For suspected MPE in the 6th or 7th intercostal space

Ultrasound exploration of the affected hemithorax can provide additional

information to select the entry point

Technique for Thoracoscopy – procedure

Biopsies

should preferably be taken from lesions located at the inferior and posterior

zone of the parietal pleura, and it is safer taking them over the ribs,

whenever possible.

Chest drain

gentle step-by-step suction is applied afterwards and the drain kept in place

until complete reexpansion of the lung has been achieved

talc poudrage: the drain stay should not be less than 2 days in order to

achieve a tight symphysis between the visceral and parietal pleura


PAGINE

61

PESO

1.86 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Malattie Apparato Respiratorio e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Foschino Barbara Maria Pia.

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