Malattie dell'apparato respiratorio - esame obiettivo torace

Esame obiettivo del torace

Introduzione

L'esame obiettivo del torace si basa su quattro fasi principali: ispezione, palpazione, percussione e auscultazione. È essenziale valutare la forma e la simmetria del torace.

Ispezione del torace

L'ispezione consente di rilevare eventuali malformazioni, rientramenti inspiratori e la presenza di masse. In condizioni normali, il torace ha la forma di tronco di cono rovesciato, ma nella pratica clinica bisogna tener conto anche di altre forme che rientrano nei limiti della norma:

• Torace allungato: tipico dei longilinei, caratterizzato da angolo di Louis sporgente, prevalente sviluppo longitudinale e regioni sopra-sottoclaveari e giugulari molto infossate. Segno di Stiller e decima costa fluttuante.
• Torace paralitico o astenico: ha le stesse caratteristiche del torace allungato ma con spiccata ipotonia e ipotrofia muscolare toracica, scapola alata bilaterale.
• Torace picnico o quadrato: tipico dei brevilinei (brachitipi), con prevalenza del diametro trasversale e antero-posteriore, spazi intercostali ristretti e coste orizzontali.
• Torace atletico: ampio con maggiore sviluppo delle masse muscolari.
• Torace enfisematoso o torace a botte: caratterizzato da coste a decorso quasi orizzontale, spazi intercostali allargati, clavicole orientate in dietro e in alto, angolo di Louis pianeggiante, angolo epigastrico ottuso, e lordosi del rachide dorso-lombare.

Il torace a botte è tipico dei bronchitici cronici con evoluzione enfisematosa, respiro corto, frequente e superficiale. Si presenta con un atteggiamento di inspirazione profonda costante, escursioni respiratorie scarse e coste immobili. Il paziente è dispnoico e cianotico a causa della buona parte del parenchima polmonare distrutto, con conseguente ventilazione ridotta. Ciò comporta anche l'intervento dei muscoli ausiliari della respirazione, come il muscolo sternocleidomastoideo e il muscolo scaleno.

Palpazione

La palpazione permette di valutare l'espansibilità del torace, il fremito vocale tattile (f.v.t.) e la presenza di crepitii.

• Espansibilità toracica: l'osservatore si pone alle spalle del paziente, mette le mani a piatto sulle regioni sovraclaveari con i pollici a livello delle linee paravertebrali, per valutare l'espansibilità degli apici durante l'inspirazione. Si parla di espansibilità asimmetrica se un emitorace si espande in ritardo o meno rispetto al controlaterale.
• Fremito vocale tattile (f.v.t.): sensazione vibratoria che si apprezza mettendo la mano a piatto sulla parete toracica quando il paziente pronuncia parole ricche di consonanti come "dica Le33". Le vibrazioni delle corde vocali si trasmettono agli alveoli polmonari e alla parete toracica lungo la colonna aerea contenuta nella trachea e nei bronchi. Il f.v.t. è più facile da apprezzare a livello delle regioni sottoclaveari e interscapolo-vertebrali perché sono più vicine alla biforcazione tracheale. È difficile da apprezzare nei punti in cui si interpongono strutture osteo-muscolari, come nella regione scapolare.

Condizioni patologiche

In condizioni patologiche, possiamo avere una diminuzione, aumento o scomparsa del f.v.t.

• Diminuzione del f.v.t.: può essere dovuta a patologie delle corde vocali, come paralisi, laringite cronica, neoplasie della laringe con afonia, o edema polmonare.
• Aumento del f.v.t.: può essere dovuto a bronchiectasie con dilatazione bronchiale, escavazioni del parenchima polmonare comunicanti con un bronco, addensamento del parenchima polmonare senza ostruzione bronchiale da polmonite, atelettasia polmonare con bronco pervio, infiltrazione polmonare tubercolare, o infarto polmonare.
• Assenza o abolizione del f.v.t.: può essere dovuta a occlusione bronchiale da corpi estranei, neoplasie, materiale purulento, enfisema polmonare da bronchite cronica ostruttiva con diminuzione dell'elasticità del parenchima polmonare, o versamento pleurico. Il versamento pleurico provoca un ostacolo alla trasmissione delle vibrazioni tra parenchima polmonare e parete toracica. Se il versamento pleurico occupa tutta la cavità, si ha abolizione del f.v.t. esteso a tutto l'emitorace, mentre in caso di versamento declive il polmone durante l'inspirazione si avvicina alla parete toracica con aumento del f.v.t. al margine superiore del versamento. Se il versamento è sepimentato dalla presenza di aderenze pleuriche, si possono creare condizioni di migliore trasmissibilità con aumento del f.v.t.

L'evoluzione fibrinosa della pleurite può portare alla formazione di cotenne che incarcerano il polmone, come accade nel pneumotorace.

Crepitii

I crepitii sono rumori simili a quelli che si ottengono camminando sulla neve asciutta, tipici dell'enfisema sottocutaneo causato da traumi aperti o fratture costali con comunicazione anomala tra albero respiratorio e mediastino con passaggio di aria.

Percussione

La percussione del torace serve a valutare la presenza di suono chiaro o altre alterazioni.