Malattie dell'apparato locomotore - principi e metodi della medicina fisica e riabilitativa

Fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità

Si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l'attività di riabilitazione sociale. Le tipologie degli interventi di riabilitazione includono:

• Attività di riabilitazione estensiva o intermedia
• Attività di riabilitazione intensiva

Le attività di riabilitazione possono essere svolte in diverse location, tra cui:

• Day Hospital
• Ambulatorio
• Domicilio

Il setting riabilitativo è gestito dall'Unità di Valutazione dei Bisogni Riabilitativi (U.V.B.R.), una struttura propria delle Aziende Sanitarie Locali (A.S.L.) e delle Aziende Ospedaliere (A.O.) con il compito di valutare il singolo bisogno individuale e l'insieme dei bisogni (bisogno globale) delle persone afferenti all'Azienda Sanitaria cui appartiene. L'U.V.B.R. fa capo all'unità operativa fisiatrica competente per territorio o al Dipartimento di Riabilitazione Aziendale, se presente.

Gli elementi del management riabilitativo (presa in carico) includono:

• Esame del paziente
• Valutazione dei bisogni individuali e globali
• Definizione del piano di riabilitazione
• Attuazione del piano di riabilitazione
• Monitoraggio dei progressi
• Eventuale revisione del piano di riabilitazione

• PT : recupero delle attività motorie grossolane, con speciale enfasi agli arti inferiori e al tronco;
• OT: recupero della motricità artosuperiore e movimenti fini

• PT : lavoro su specifici problemi (debolezza muscolare, spasticità, deficit di flessibilità, coordinazione, etc);
• OT: lavoro su attività funzionali integrate nell'ambiente ed in considerazione dello stato emotivo e dei desideri del paziente

• PT : lavoro su impairments
• OT: lavoro su disabilities

• Movimento: la modificazione della posizione del corpo o di alcune sue parti nello spazio
• Azione: risultato della somma di più movimenti coordinati tra loro
• Controllo motorio: insieme delle funzioni fisiologiche e psicologiche che la mente ed il corpo svolgono per governare la postura ed il movimento (Schmidt, 1982)

• Equivalenza motoria: risultati simili con movimenti diversi
• Unicità del movimento: variabilità delle prove
• Modificabilità del movimento: le informazioni provenienti dall'ambiente determinano aggiustamenti nell'esecuzione dell'azione

• Quale traiettoria?
• Problema cinematico inverso
• Quali momenti delle articolazioni?
• Problema dinamico inverso
• Distribuzione della forza tra i muscoli
• Attivazione muscolare da parte dei motoneuroni

• Sistema esecutivo
• Selezione dell'azione da eseguire
• Correzioni durante l'esecuzione
• Esecuzione prima parte del movimento
• Modificazioni ambientali o interne all'organismo agente
• Feedback propriocettivo (tendini, legamenti, etc)
• Feedback esterocettivo (visivo, acustico, olfattivo)
• Confronto con rappresentazione interna del movimento
• Si/no
• Esecuzione parte

1. programmacentrale motorio;
2. Il feedback correggerebbe i successivimovimenti effettuati
3. Programma motorio“insieme di comandi muscolari che vengono strutturati
4. prima dell’inizio del movimento e che fanno sì che l’interasequenza motoria venga portata a termine senza l’influenzadel feedback periferico” (Keele , 1968);
5. Programma motorio generalizzato (Schmidt, 1975):
6. vengono immagazzinate solo le caratteristiche delmovimento che rimangono invariate attraverso un grandenumero di situazioni;
7. Adattamenti situazione-specifici
8. Carattersitiche invarianti del programma motorio: ordine
9. degli elementi, suddivisione in fasi, forza relativa.
10. Critiche alla teoria del programma motorio
11. Sistema cognitivo = computer (hardware= neuroni interconnessi; software= pattern discariche all’interno dei neuronidell’hardware);
12. Come vengono conservati questi software mentre non vengono utilizzati ?
13. Come vengono selezionati e assemblati i programmi

motori relativi all'azione voluta? Come vengono formati i nuovi programmi

motori controllo motorio e modelli connessionisti

OUTPUT

RESTO DEL CORPO

GENOTIPO INPUT

Ipotesi della plasticità

• L'applicazione di uno stimolo mette capo, nel sistema nervoso, a due tipi di modificazioni... la prima proprietà in virtù della quale la cellula nervosa reagisce allo stimolo afferente... viene detta "eccitabilità", chiameremo invece "plasticità", la seconda proprietà in virtù della quale, in determinati sistemi neuronali, si stabiliscono talune modificazioni funzionali permanenti a seguito di particolari stimoli o di particolari loro combinazioni e indicheremo queste modificazioni con il nome di "modificazioni plastiche". Jerzy Kornorsky, 1948

neuroplasticità

• Il sistema nervoso è continuamente rimodellato dall'esperienza e dall'apprendimento in risposta

Il pattern di attività di lettura (Pascual-Leone 1995) neuroplasticità:

• PET, fMRI, TMS (transcranial magnetic stimulation) hanno dimostrato che la corteccia cerebrale è funzionalmente e strutturalmente dinamica;
• Dopo un ictus si ha una riorganizzazione neurale;
• I pattern di attività neurale alterata e gli eventi molecolari influenzano tale riorganizzazione funzionale (Johansson, 2000).

Meccanismi della neuroplasticità:

• Modificazioni attività-dipendenti di connessioni sinaptiche;
• Riorganizzazione delle aree corticali di rappresentazione;
• Long-term Potentiation;
• Long-term depression.

Meccanismi della neuroplasticità:

• Ruolo del glutammato;
• Ruolo del nitrossido;
• Ruolo delle neurotrofine;
• Ruolo degli astrociti;
• Il meccanismo varia a seconda della regione corticale interessata.

Modificazioni post-lesionali in altre regioni cerebrali:

• Da deafferentazione;
• Rimozione di inibizione;
• Modificazioni.

sinaptiche attività-dipendenti

Modificazioni di eccitabilità di membrana

Crescita di nuove connessioni

Smascheramento di connessioni preesistenti

Modificazioni post-lesionali in regioni vicine

Si ha ulteriore perdita territoriale dell'area motoria nel tessuto perilesionale, probabilmente legato al non-use della mano affetta in scimmie;

Può essere evitato con l'uso dell'arto affetto che inizi 5 giorni dopo l'evento lesionale; (Nudo et al 1996)

Eventi analoghi si realizzano anche nella corteccia somato-sensoriale; (Xerri et al 1998)

Modificazioni post-lesionali nell'altro emisfero

Si ha incremento della branchedendritiche nell'emisfero controlaterale con un massimo dopo 2-3 settimane; (Jones et al 1992)

Incremento del numero delle sinapsi con un massimo dopo 30 giorni (Jones et al. 1996)

Plasticità ed ambiente A: dendrite di corteccia somatosensoriale di ratto tenuto in gabbia standard con

Altri tre ratti;

B: dendrite di ratto tenuto in ambiente arri