Malattie dell'apparato locomotore - principi e metodi della medicina fisica e riabilitativa

L’ Unità di Valutazione dei

Bisogni Riabilitativi (U.V.B.R.)

• struttura propria delle AA.SS.LL. e delle AA.OO.

con il compito di valutare il singolo bisogno

individuale e l’insieme dei bisogni (bisogno

globale) delle persone afferenti all’Azienda

Sanitaria cui appartiene, facente capo all’unità

operativa fisiatrica competente per territorio o

al Dipartimento di Riabilitazione Aziendale, ove

esistente

Elementi del management riabilitativo

(presa in carico)

• Esame del paziente

• Diagnosi riabilitativa

• Valutazione

• Formulazione del progetto riabilitativo

• Formulazione dei programmi riabilitativi

• Interventi riabilitativi

• Le risorse a disposizione (umane e strutturali)

• I tempi riabilitativi

• La rivalutazione periodica del piano riabilitativo

• Dimissione

Approccio riabilitativo problem-related

Diagnosi riabilitativa:

definizione di problemi

obiettivi immediati

(goals)

programma obiettivi intermedi

(objectives)

outcome funzionale

Attività in Medicina Fisica e

Riabilitativa

• Attività mediche

• Trattamenti fisici

• Terapia occupazionale

• Terapia del linguaggio

• Management della disfagia

• Attività neuropsicologiche

• Assessment psicologico ed attività di counseling

• Terapia nutrizionale

• Ausili, ortesi, protesi, tecnologia assistenziale

• Attività educativa

• Nursing riabilitativo

• Attività di nedicina complementare ed alternativa

Riabilitazione neurologica

Anni 50

• PT : recupero delle attività motorie

grossolane, con speciale enfasi agli

arti inferiori e al tronco;

• OT: recupero della motricità arto

superiore e movimenti fini

Anni 60-70

• PT : lavoro su specifici problemi

(debolezza muscolare, spasticità, deficit

flessibilità, coordinazione, etc) ;

• OT: lavoro su attività funzionali

integrate nell’ambiente ed in

considerazione dello stato emotivo e dei

desideri del paziente

Anni 80-90

• PT : lavoro su impairments

• OT: lavoro su disabilities

Il controllo motorio

• Movimento: la modificazione della

posizione del corpo o di alcune sue parti

nello spazio

• Azione: risultato della somma di più

movimenti coordinati tra loro

• Controllo motorio: insieme delle funzioni

fisiologiche e psicologiche che la mente ed

il corpo svolgono per governare la postura

ed il movimento (Schmidt, 1982)

Studio dell’azione: cosa si fa

Teorie del controllo motorio

Studio del movimento : come lo si fa

Aspetti del controllo motorio

• Equivalenza motoria : risultati

simili con movimenti diversi

• Unicità del movimento: variabilità

delle prove

• Modificabilità del movimento: le

informazioni provenienti dall’ambiente

determinano aggiustamenti

nell’esecuzione dell’azione

` Azione da eseguire

Quale traiettoria?

Problema cinematico inverso

Quali momenti delle articolazioni?

Problema dinamico inverso

Distribuzione della forza tra i muscoli

Attivazione muscolare da parte dei motoneuroni

movimento

Controllo motorio a circuito chiuso

Sistema esecutivo

Selezione dell’azione

da eseguire correzioni

Esecuzione prima parte movimento

Modificazioni ambientali o interne

all’organismo agente

Feedback propriocettivo Feedback esterocettivo

(tendini, legamenti,etc) (visivo,acustico,olfattivo)

Confronto con rappresentazione

interna del movimento

si no

Esecuzione parte Rilevamento

dell’errore

Corrispondono

successiva

movimento ?

Controllo motorio a circuito chiuso

Scopo dell’azione Teoria di

Recupero della Adams,

traccia mnesica

aggiornamento della 1971

traccia mnesica Esecuzione prima parte movimento

Rilevamento delle informazioni

sensoriali

Confronto con la traccia percettiva Correzione

si no

Registrazione della parte di

conseguenze Corrispondono movimento

sensoriali nella traccia ? eseguita

percettiva

Critiche al chiuso

sistema

• È ipotizzabile solo per azioni

richiedenti un tempo di esecuzione

sufficientemente lungo da consentire

che il feedback venga percepito ed

elaborato prima che il movimento

venga completato;

• Problema dell’immagazzinamento

(Schmidt , 1975);

• Problema della novità (Stelmack,

1982)

Controllo motorio a circuito

aperto

• Struttura di controllo centrale;

• Totale assenza di feedback o in

presenza di feedback che non esercita

alcuna funzione durante l’esecuzione

del movimento;

• Esecuzione secondo programma

centrale motorio;

• Il feedback correggerebbe i successivi

movimenti effettuati

Programma motorio

“insieme di comandi muscolari che vengono strutturati

 prima dell’inizio del movimento e che fanno sì che l’intera

sequenza motoria venga portata a termine senza l’influenza

del feedback periferico” (Keele , 1968);

Programma motorio generalizzato (Schmidt, 1975):

 vengono immagazzinate solo le caratteristiche del

movimento che rimangono invariate attraverso un grande

numero di situazioni;

Adattamenti situazione-specifici

 Carattersitiche invarianti del programma motorio: ordine

 degli elementi, suddivisione in fasi, forza relativa.

Critiche alla teoria del programma motorio

Sistema cognitivo = computer (hardware=

 neuroni interconnessi; software= pattern di

scariche all’interno dei neuroni

dell’hardware);

Come vengono conservati questi software

 mentre non vengono utilizzati ?

Come vengono selezionati e assemblati i

 programmi motori relativi all’azione voluta ?

Come vengono formati i nuovi programmi

 motori ?

controllo motorio e modelli connessionisti

OUTPUT

RESTO

DEL

CORPO

GENOTIPO INPUT

Ipotesi della plasticità

• L’applicazione di uno stimolo mette capo, nel

sistema nervoso, a due tipi di modificazioni… la

prima proprietà in virtù della quale la cellula

nervosa reagisce allo stimolo afferente … viene

detta “eccitabilità”, chiameremo invece

“plasticità”, la seconda proprietà in virtù della

quale, in determinati sistemi neuronali, si

stabiliscono talune modificazioni funzionali

permanenti a seguito di particolari stimoli o di

particolari loro combinazioni e indicheremo

queste modificazioni con il nome di

“modificazioni plastiche". Jerzy Kornorsky, 1948

neuroplasticità

• Il sistema nervoso è continuamente

rimodellato dall’esperienza e

dall’apprendimento in risposta ad

un’attività o un comportamento

durante la vita e dopo una lesione (

Jenkins et al. 1990, Johansson 2000,

Nudo et al. 2001)

Le aree di rappresentazione corticali e le

mappe corticali possono essere modificate da

input sensoriali, esperienza e apprendimento

Jenkins, 1990

neuroplasticità

• Modificazioni transitorie delle rappresentazioni

corticali possono essere comuni nella vita

quotidiana come indicato da studi con

stimolazione magnetica transcranica durante

l’apprendimento (Pascual-Leone 1994);

• Se viene eseguito regolarmente un compito

motorio, la rappresentazione corticale dei

muscoli coinvolti risulta allargata, come visto

nella rappresentazione corticale delle dita a

sinistra e non a destra nei suonatori

professionisti di chitarra (Elbert 1995)

Appunti di Malattie apparato locomotore (Ortopedia) del professor Iolascon sui principi e metodi della Medicina fisica erRiabilitativa e sui seguenti argomenti: riabilitazione, team riabilitativo, fasi della riabilitazione, principio della presa in carico globale, l'Unità di Valutazione dei Bisogni Riabilitativi (UVBR).