Malattie del sistema immunitario - sindrome Sjogren

Sindrome di Sjögren

Classificazione e caratteristiche

Se si considera la classificazione che la professoressa ha fatto all'inizio delle lezioni riguardo le malattie autoimmuni, identificabili come sistemiche, organo-specifiche e intermedie, si può ben collocare la sindrome di Sjögren tra le forme intermedie. È infatti presente un organo bersaglio: le ghiandole esocrine (esocrinopatia autoimmune), tra cui soprattutto le salivari e le lacrimali, ma può interessare qualsiasi organo. In più, oltre all'interessamento ghiandolare, vi saranno manifestazioni extraghiandolari.

Reattività e manifestazioni

Si avrà quindi una reattività contro autoantigeni che comporta la distruzione delle ghiandole esocrine attraverso un meccanismo immunopatogeno di tipo cellulo-mediato (tipo IV), mentre in circolo vi saranno anticorpi rivolti contro antigeni nucleari che determineranno le manifestazioni extraghiandolari, quali l'artrite, le sierositi, le vasculiti ecc. Queste ultime manifestazioni allora, nella maggior parte dei casi, tranne alcune particolarità che vedremo, saranno indotte da meccanismo di tipo III, con formazione di immunocomplessi.

Sindrome primaria e secondaria

Si distingue una sindrome primaria ed una forma secondaria associata ad altre connettiviti, quali LES o artrite reumatoide. Molto spesso la sindrome di Sjögren è associata all'AR e, dato che nella Sjögren è quasi sempre riscontrato il fattore reumatoide, è molto importante distinguere la forma primitiva di Sjögren dalla forma associata all'AR, in quanto cambia il tipo di terapia. Oggi infatti l'AR è curata con anti-TNF, cosa che non avviene nella sindrome di Sjögren, per cui la diagnosi differenziale è molto importante.

Chi colpisce?

La sindrome di Sjögren è più frequente nel sesso femminile, con picco di comparsa tra i 40-50 anni. Considerando che la comparsa della malattia è subdola, quindi la paziente comincia a manifestare la sintomatologia quando già una parte della ghiandola non funziona, è probabile che in realtà cominci anche prima, tra i 25-30 anni. Ha una prevalenza dello 0.5-1%, per cui è la connettivite più frequente dopo l'AR, seguita dal LES.

Eziopatogenesi

Per quanto riguarda l'eziopatogenesi, come per tutte le altre malattie autoimmuni è sconosciuta, anche se sembra che fattori ambientali, soprattutto di natura virale, possano essere implicati nello scatenamento della sindrome in individui geneticamente predisposti. I fattori genetici sono molto importanti, in quanto si è visto che vi è una sorta di familiarità. Gli antigeni di istocompatibilità che sono frequentemente associati alla Sjögren sono gli antigeni HLA DRW52 e HLA DR3. Si è visto che i pazienti che presentano l'HLA DRW52 hanno un rischio di circa venti volte maggiore di insorgenza della malattia, mentre il rischio è ridotto nell'HLA DR3.

Per quanto riguarda i fattori ambientali, i virus che più frequentemente scatenano la malattia sono quelli che hanno un particolare trofismo per le ghiandole salivari, come il virus della mononucleosi infettiva (EBV), alcuni retrovirus come l'HIV o il virus dell'epatite C (HCV). La patogenesi si è detto è immunologica, condizione avvalorata dai risultati della biopsia delle ghiandole salivari, biopsia che si farà a carico delle ghiandole minori e non delle maggiori, che si possono altrimenti fistolizzare. L'indagine metterà in evidenza un infiltrato costituito per l'80% da linfociti T CD4 e per un 20% da linfociti B, che saranno CD5 positivi, ovvero quelli responsabili della sintesi del fattore reumatoide, che è una immunoglobulina anti-immunoglobulina. Abbiamo già detto come i meccanismi immunopatogeni siano di tipo IV a carico delle ghiandole esocrine e di tipo III per le manifestazioni extraghiandolari, con produzione di autoanticorpi contro gli antigeni nucleari e il fattore reumatoide.

Patogenesi dettagliata

• In un paziente normale che non ha predisposizione genetica, nel momento in cui avviene l'infezione delle ghiandole salivari avverrà l'attivazione dei linfonodi satelliti per trasporto degli antigeni ai linfonodi da parte delle APC: con la risposta immunitaria il virus viene eliminato e questi soggetti non vanno incontro a malattia ma a remissione della flogosi.
• Nei soggetti invece geneticamente predisposti alla sindrome di Sjögren la flogosi si automantiene, in quanto le cellule epiteliali dei duttuli e degli acini ghiandolari cominciano ad esprimere antigeni di istocompatibilità MHC di classe II, che normalmente non esprimono. In più aumenta l'espressione di molecole costimolatorie, molecole di adesione, citochine proinfiammatorie quali IL-6, TNF, TGF-β e di FAS/FASL, quindi vanno più facilmente incontro ad apoptosi, esponendo in superficie.