Malattie del sistema immunitario - sindrome Sjogren

T presenteranno

un•aumentata sopravvivenza per una maggiore espressione dei fattori

antiapoptotici della famiglia

delle Bcl-??Inoltre l?aumentata produzione locale di IL-10 da parte dei

linfociti T CD4 determina

l?attivazione ed espansione dei linfociti B (CD5), con conseguente produzione di

Immunoglobuline,

Anticorpi anti-nucleo, Fattore reumatoide e formazione di immunocomplessi

circolanti responsabili

delle manifestazioni extraghiandolari (meccanismo di tipo III). In particolare

in questi soggetti vi

sarà sempre iper-gammaglobulinemia e positività per il fattore reumatoide.

Questo spiega anche

perch?, al di fuori dell?attivazione policlonale e dell?iper-gammaglobulinemia,

la prognosi è buona:

l?unico rischio ?infatti l?insorgenza di un linfoma a cellule B, a causa dell?

espansione clonale dei

linfociti B. Ecco perché la malattia deve essere sorvegliata attentamente, in

quanto i soggetti affetti

da Sjögren hanno un rischio di andare incontro ad un linfoma di quaranta volte

superiore rispetto ai

pazienti normali.

Perché dunque la flogosi si automantiene? Perché le cellule epiteliali

ghiandolari diventano esse stesse in

grado di presentare gli autoantigeni, proprio per l?aumento della loro apoptosi

e per l?espressione degli

antigeni MHC-II con le molecole costimolatorie, a cui si associa l?aumentata

sopravvivenza dei linfociti T e

l?aumento dell?espressione dell?RNA messaggero per la sintesi di IL-10.

DOMANDA??noto da cosa sia indotta l??espressione di MHC-II nelle cellule

epiteliali ghiandolari?

-No, probabilmente è dovuto alla predisposizione genetica, in quanto non avviene

nei soggetti normali. In

questi soggetti l??infezione stranamente determina l??espressione di questi geni

che normalmente sono

repressi.

Il complesso MHC-II espone gli autoantigeni, tra cui uno caratteristico delle

ghiandole salivari ?l?alfafodrina?l?attivazione delle caspasi durante il

processo di apoptosi sembra che determini la liberazione di

questa proteina da un?altra struttura proteica, rendendola attiva come

autoantigene e determinando le

varie conseguenze sulla ghiandola salivare. Stesso meccanismo lo ritroviamo

anche nelle altre ghiandole

esocrine.

SINTOMATOLOGIA:

Si ?detto che l?inizio della malattia ?subdolo, quindi non vi saranno

manifestazioni acute come febbre,

malessere generale;Ma la paziente comincerà ad accusare?

•Xerostomia, in quanto la ghiandola salivare comincia ad essere distrutta e la

saliva comincia ad

essere carente, la bocca sarà asciutta e per ingerire cibi solidi sarà

necessario aiutarsi con l?acqua?

Inoltre vi sarà il caratteristico segno del cracker. Si ricorda che nella saliva

sono anche contenuti

enzimi e sostanze che hanno azione battericida, per cui i pazienti che hanno un

deficit della saliva

vanno più facilmente incontro a stomatiti, carie, arrossamento della mucosa

gengivale e della

lingua (si ritroverà liscia, glossite). Questo ovviamente comporta anche

difficoltà a parlare per

lungo tempo, quindi problemi nella fonazione. Mentre nella xeroftalmia è

possibile utilizzare le

lacrime artificiali, nella xerostomia si può fare ben poco: utilizzare caramelle

per stimolare la

secrezione di saliva o nei casi più gravi si da la Pilocarpina, che va a

stimolare la funzione

colinergica, ma solo se la ghiandola ?ancora funzionante e può rispondere all?

effetto

parasimpaticomimetico. In generale è un disturbo molto fastidioso.

(Esiste anche un test che si conduce per vedere il grado di salivazione e che

non si fa mai perché

particolarmente fastidioso: il paziente deve stare con la bocca aperta quindici

minuti per vedere

quanta saliva si forma, con un valore che dovrebbe essere almeno superiore ad

1,5 ml; oppure si

può usare una spugnetta dentro la bocca).

•Xeroftalmia, secchezza dell?occhio?si manifesta nei pazienti con una sensazione

di ?sabbia dentro gli

occhi?, congiuntiva arrossata proprio per riduzione delle lacrime, che anche in

questo caso

predispone più facilmente a cherato-congiuntiviti?Un test che l?oculista fa per

riconoscere

l?associazione alla s?di Sjögren ?il test di Schirmer, in cui si prende una

striscetta di carta

assorbente, si mette nel fornice congiuntivale per cinque minuti e si vede

quanto si imbibisce in

lunghezza: alcuni testi indicano un valore al di sotto dei 5 mm, altri al di

sotto dei 9 mm perché il

test sia positivo?E?un test da richiedere sempre quando c??il sospetto di

malattia?

Questi soggetti soffrono anche di fotofobia?In generale l?uso delle lacrime

artificiali migliora la situazione.

•Tumefazione mono o bilaterale a carico delle parotidi e/o delle ghiandole

salivari minori (nel 30%

dei casi). La tumefazione non si presenta persistente, anzi, quando si protrae e

tende ad aumentare

si deve sospettare un?evoluzione di tipo adenomatoso?Questo avviene sia per le

parotidi che per le

Libera distribuzione. Non soggetto a commercio.

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ghiandole salivari minori. A questa tumefazione può contribuire in alcuni casi

anche la saliva, che

diventa più densa e forma dei calcoli che ostruiscono lo sbocco della ghiandola,

condizione che può

essere dolorosa. Queste tumefazioni sono più frequenti nella forma primitiva.

•Xerotrachea, a carico delle ghiandole mucipare. Questo non avviene solo nella

trachea, ma in tutto

l?albero bronchiale?In questo modo si altera anche la clearance muco-ciliare,

impedendo la difesa

contro i microrganismi patogeni. In più a livello dei bronchi può determinare

frequentemente

bronchiti acute e un quadro di broncopatia ostruttiva?L?infiltrato di linfociti

a carico della mucosa

circostante alle ghiandole mucipare determina un?iperreattività della mucosa che

può scatenare

attacchi di asma. Conducendo la spirometria dunque si vedrà che a livello del

polmone ci saranno

delle alterazioni sia di tipo ostruttivo (broncopatie croniche ostruttive) sia

di tipo restrittivo (fibrosi

polmonare -> fibroadenosi restrittiva) [si rimanda alle spiegazioni di

pneumologia]

•Xeroderma, secchezza della cute e vaginale, in quest?ultimo caso con

dispareunia, ovvero con

rapporti sessuali dolorosi legati alla carenza di muco.

•Dispepsia iposecretiva, data ad esempio da gastrite atrofica, in quanto anche

le ghiandole che

secernono l?HCl sono esocrine, mentre in alcuni rari casi ?possibile l?

interessamento della parte

esocrina del pancreas, con conseguente digestione lenta, meteorismo, anoressia,

ecc... In questi

casi esistono dei preparati che migliorano la situazione.

MANIFESTAZIONI EXTRAGHIANDOLARI:

Di queste si devono distinguere quelle date da immunocomplessi (meccanismo di

tipo III):

•Artrite: ha caratteristiche cliniche che ricordano quelle dell?AR, con reuma-

test positivo (presenza di

fattore reumatoide) e infiammazione a livello articolare, soprattutto nelle

mani. Questo può far

confondere una condizione di Sjögren con una di AR. In realtà questa artrite non

è mai erosiva, non

c??mai formazione del panno sinoviale, a meno che non sia associata realmente

all?AR?

•Vasculite, porpora negli arti inferiori, sintomatica e ben distinguibile da

quella caratteristica delle

piastrinopenie. Inoltre a volte è presente crioglobulinemia, ovvero la presenza

di immunoglobuline

che precipitano a temperatura inferiore a 37°C. (N.B: studiare a parte la

crioglobulinemia in quanto

la professoressa non arriverà a trattarla).

•Nevriti periferiche ed interessamento del SNC, per vasculite dei vasa nervorum

e dei vasi centrali

del SNC rispettivamente, accompagnata in quest?ultimo caso da cefalea?Un nervo

spesso

interessato è il trigemino, per cui questi pazienti spesso presentano cefalea

localizzata nelle

diramazioni trigeminali. E?un fenomeno molto comune?

•Fibrosi polmonare, quindi processo restrittivo causato da un processo

infiammatorio che interessa

l?interstizio e porta a fibrosi?E?importante attenzionarla in quanto ?quella che

può condizionare la

prognosi della malattia.

•Pericardite fibrosa o pleurite

E quelle date non da immunocomplessi:

•Nefropatia interstiziale: si potrebbe pensare che sia derivata dalla

precipitazione degli

immunocomplessi circolanti con danno di tipo glomerulonefritico, come avviene

nel LES con gli

anticorpi anti-DNA nativo. Al contrario qui il danno glomerulonefritico si ha in

una percentuale

bassissima (20% dei casi) e non è mai grave, mentre si manifesta una nefrite

interstiziale, con

infiltrato peritubulare e danno quindi a carico dei tubuli renali, con acidosi

tubulare causata

dall?alterato riassorbimento del K?e dalla mancata escrezione degli ioni H??

•Cirrosi biliare primitiva. In questi pazienti spesso si associano altre

malattie autoimmuni, come la

tiroidite autoimmune o la cirrosi biliare primitiva, a patogenesi immunologica,

caratterizzata dalla

Libera distribuzione. Non soggetto a commercio.

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distruzione dei duttuli biliari, per cui uno dei primi segni riscontrati è la

positività agli anticorpi

anti-mitocondrio e l?aumento della gamma-GT?E?quindi importante andare a

controllare gli indici

di funzionalità epatica, di colestasi e gli anticorpi anti-mitocondri.

ALTERAZIONI SIEROIMMUNOLOGICHE:

Dopo aver fatto protidogramma ed emocromo si evidenzierà:

•Ipergammaglobulinemia

•Immunocomplessi circolanti

•Il complemento può essere ridotto

•Presenza di Fattore Reumatoide

•Crioglobulinemia (frequente)

•ANA: si richiede titolo e pattern di fluorescenza , che sarà di tipo

punteggiato (ovvero con anticorpi

rivolti non contro il DNA in se?ma contro le ribonucleoproteine del DNA??

•Anticorpi anti-ENA : SSA/Ro e SSB/La, di cui i primi si possono riscontrare

anche nel LES, mentre gli

SSB sono più specifici della Sjögren.

•Anticorpi anti alfa-fodrina (non si possono ricercare in laboratorio)

•Anticorpi anti-recettore muscarinico, sottotipo M3. Difatti in alcuni casi

conducendo un?ecografia

od una scintigrafia delle ghiandole salivari si vede che sono funzionanti,

eppure tali pazienti

presentano una secchezza ingiustificata della bocca. In questi casi è utile

ricercare gli anticorpi antirecettori

muscarinici, in quanto potrebbe verificarsi la stessa situazione della Miastenia

Gravis, in

cui tali anticorpi anticolinergici vanno a bloccare lo stimolo colinergico

parasimpatico. Quindi la

secchezza non sarà dovuta alla distruzione della ghiandola ma all?azione sui

recettori muscarinici.

INDAGINI STRUMENTALI:

•Ecografia??l?indagine più utile e meno dannosa per il paziente, attraverso la

quale ?po