Malattie del piccolo e del grande intestino

CASO CLINICO.

Pz con dolori addominali prevalentemente in fossa iliaca destra postprandiali, pre-evacuativi; diarrea (6-8 av/die) con sangue e muco;

febbricola; artralgie bilaterali e simmetriche.

Il dolore è dovuto a qualcosa che distende. La perdita di sangue indica la presenza di lesione; invece il muco è prodotto dalle cellul

emucipare: quando abbiamo il transito alterato non c'è neanche il tempo di rimescolare il tutto. Ecco perchè c'è mucorrea, che si

verifica anche in caso di intestino irritabile. La febbricola è un sintomo importante, ci fa pensare a un qualcosa di cronico. Le

artralgie bilaterali e simmetriche potrebbero far parte di un altro problema, non lo sappiamo.

Viene fatto un prelievo. La VES è 60 (valore elevato), la PCR è 12,3, il fibrinogeno è 54% e l'alfa-2 gobuline sono del 16%. Sono

tutte aumentate. L'emoglobina è 10,3g/dl; MCV è 80; la ferritina è 12; le proteina totali 5 g/dl; albumina 2,3 g/dl; colesterolo 100 e

trigliceridi 90. la ferritina, le proteine e i grassi sono bassi.

Pensiamo che sia una malattia infiammatoria cronica intestinale.

Il pz vine sottoposto a colonscopia e l'esame viene condotto fino al cieco. Si vedono delle ulcere nel colon.

Come chiamiamo questa patologia? Colite. Se è una colite, perchè abbiamo distensione postprandiale? Come giustifichiamo la

carenza di vitamina B12?

Le malattie infiammatorie dell'intestino sono tante:

1. aspecifiche (malattie infiammatorie croniche):

o rettocolite ulcerosa

o coliti microscopiche

1. altre cause:

o colite ischemica

o colite attinicae post radioattiva

1. patologie specifiche (slide)

2. malattie infettive.

La cause più comuni sono:

• morbo di Crohn

• rettocolite ulcerosa

• coliti indeterminate.

La malattia di Crohn e la retto colite ulcerosa sono malattie infiammatorie croniche intestinali ad eziologia sconosciuta. Presentano

caratteristiche comuni, quali il decorso cronico ricorrente, sintomi intestinali e talvolta manifestazioni extraintestinali che presentano

severità e decorso variabile, alternati a periodi di remissione.

Epidemiologia.

Incidenza, prevalenza e distribuzione.

Sono più frequenti nei paesi a maggior sviluppo socioeconomico e molto rare in quelli sottosviluppati. Questo suggerisce il ruolo di

fattori ambientali (abitudini alimentari, flora batterica intestinale, fumo di sigarette) nella patogenesi delle due malattie.

L'incidenza è in aumento e, nella malattia di Crohn, è quasi quadruplicata negli ultimi 25 anni. In Italia per la malattia di Crohn è

stata stimata una incidenza di 3,7-4,2/100.000/anno ed una prevalenza di 50-54/100.000, senza differenza fra uomini e donne. Nei

soggetti compresi fra i 15 e 25 anni la malattia di Crohn rappresenta la causa organica più frequente di dolore addominale ricorrente.

Il picco di incidenza è più altro fra i 15 ed i 40 anni, ma si osserva un secondo picco fra i 50 ed i 60 anni.

La rettocolite ulcerosa ha un incidenza variabile nelle differenti aree geografiche. In Italia l'incidenza è pari a. 55,5/100.000/anno e la

prevalenza è pari a 60-70/100.000. L'esordio dei sintomi si osserva più di frequente tra i 15 e i 40 anni, ma può insorgere in tutte le

età.

Fattori di rischio.

Familiarità.

Oltre il 4% del pazienti ha un consanguineo affetto da malattia di Crohn o rettocolite ulcerosa. Il rischio per un paziente di avere un

figlio affetto dalla stessa malattia è circa 10 volte maggiore rispetto ad un soggetto non affetto. Questo suggerisce fattori

eziopatogenetici comuni ed il ruolo di una predisposizione genetica per le due malattie. In un terzo circa dei pazienti con malattia di

Crohn è presente una mutazione di un gene situato nel cromosoma 16 che codifica per una proteina coinvolta nella risposta

immunitaria nel confronti dei batteri intestinali.

Fumo di sigarette.

Rappresenta l'unico fattore ambientale significativamente associato. Il rischio relativo di malattia di Crohn è nei fumatori compreso

fra 2,5 e 3: inoltre il fumo si associa ad un aumentato rischio di malattia, ad un decorso più severo, e ad una più precoce recidiva

post-chirurgica. Al contrario il fumo è un fattore protettivo per lo sviluppo della rettocolite ulcerosa, più frequente nei non fumatori,

in particolare negli ex-fumatori.

Appendicectomia.

Il sintomo d'esordio nella malattia di Crohn è spesso rappresentato da sintomi compatibili con appendicite acuta e la diagnosi di

malattia di Crohn viene di frequente posta in corso o poco dopo appendicectomia. Differentemente, la pregressa appendicectomia

rappresenta un fattore protettivo per lo sviluppo di rettocolite ulcerosa.

Altri fattori di rischio.

Dieta ricca di grassi e povera di fibre, l'uso dei contraccettivi orali, di antibiotici e/o di FANS. Tuttavia, per nessuno di questi è stata

ad oggi dimostrata una certa associazione con lo svilu]Jpo delle due malattie.

Patogenesi.

Il morbo di Crohn è una patologia su base autoimmune. C'è una predisposizione genetica e lo vediamo nei familiari dei pz. I familiari

di I grado di pz hanno probabilità più alte di avere una patologia infiammatoria intestinale. C'è anche un difetto di regolazione

immunitaria.

Il morbo di Crohn e la rettocolite ulcerosa sono malattie croniche, idiopatiche che hanno riacutizzazioni.

L'infiammazione è dovuta all'incapacità di modulare la risposta ad una infiammazione e la mucosa intestinale fallisce nel

downregolare l'infiammazione. Normalmente l'intestino è dotato di una tolleranza che è in grado di tollerare un'infiammazione.

Quando abbiamo un insulto da FANS abbiamo un insulto acuto che poi regredisce. Nella malattia infiammatoria cronica abbiamo

l'incapacità di spegnere l'infiammazione che perpetua e cronicizza.

Non è stato ad oggi identificato un agente eziologico della malattia di Crohn. Il Mycobacterium paratuberculosis è stato ipotizzato,

ma non confermato. Il virus del morbillo anche è stato suggerito quale possibile agente eziologico, ma questa Ipotesi non è stata

confermata.

La rettocolite ulcerosa è una malattia ad eziologia sconosciuta. L'ipotesi patogenetica include il ruolo di una inappropriata risposta

immunitaria mucosale nei confronti di antigeni presenti nel . lume intestinale. Il coinvolgimento di meccanismi immunitari è

suggerito da:

• La frequente associazione fra rettocolite ulcerosa e malattie autoimmunitarie organo-specifiche;

• L'elevata frequenza di autoanticorpi non organo-specifici, fra cui p-ANCA.

• la specificità d' organo della malattia;

• aumento del numero e stato di attivazione delle cellule immunocompetenti nelle lesioni con aumentato rilascio di citochine.

• risposta a terapie immunomodulatorie.

La associazione inversa fra rettocolite ulcerosa e pregressa appendicectomia è ulteriore elemento a favore della partecipazione di

meccanismi immunitari, in relazione al ruolo dei follicoli linfatici dell'appendice nella regolazione dell'omeostasi immunitaria

dell'apparato digerente.

Fisiopatologia.

Il pattern infiammatorio nelle due patologie è un po' diverso:

• rettocolite: (slide)

• morbo di Crohn: TNF alfa (slide).

Il TNF-alfa è in grado di perpetuare 'infiammazione, ma un altro effetto è la produzione di trombina, che aumenta il danno tissutale,

e poi attraverso l'attivazione di metalloproteine porterà all'ulcera.

L'ulcera.

Le ulcere sono presenti sia a nella rettocolite sa nel morbo di Crohn ma nel morbo di Crohn sono molto più profonde. Tant'è vero che

il morbo di Crohn porta e a lesioni transmurali.

Nel morbo di Crohn troviamo stenosi, granulomi, anticorpi specifici.

Nella colite ulcerosa abbiamo rettorragia, coinvolgimento continuo. ( slide).

La stenosi è dovuta ad una fibrosi reattiva. È come quando abbiamo una ferita e si forma una cicatrice. Le fistole sono dei tramiti che

si formano tra due organi continui. Sono presenti nel morbo di Crohn e non nella rettocolite perchè nel morbo di Crohn abbiamo una

lesione transmurale. Un'altra localizzazione tipica sono le fistole perianali. Sono canalicoli che si formano tra l'intestino o cmq la

regione pelvica e la cute anale. All'esame obiettivo troviamo un orifizio estero e altri orifizi li possiamo vedere durante la

colonscopia. Questi orifizi sono una via di sfogo per gli ascessi che si vengono a formare. Se ho un ascesso ho un'infezione e non mi

conviene dare farmaci immunosoppressivi.

Torniamo al caso clinico. Vediamo dei punti in comune, ma non riusciamo a fare ancora diagnosi.

Differenze: Malattia di Crohn Rettocolite ulcerosa

Continua, simmetrica e diffusa con interi tratti

Discontinua, asimmetrica e con tratti risparmiati. interessati

Microulcerazioni meno profonde e presenza di

Ulcere aftoidi che poi diventano ulcere continue con aspetto ciottolato. pseudopolipi

Interessamento incompleto del colon Colon sempre coinvolto.

Ileo coinvolto nel 75% Ileo non coinvolto.

Coinvolti tutti gli strati Non transmurale

Malattia perianale, stenosi, fistole. Le fistole sono le perianali, le

enterocutanee.

Distribuzione focale dell'infiammazione. Presenza di grnaulomi.

Il morbo di Crohn può essere una pancolite, dalla bocca fino all'ano.

Nel caso in cui sospetti una malattia infiammatoria cronica faccio una ileoscopia retrograda.

Se avessimo visto anche l'ileo lo avremmo visto tutto coinvolto e ulcerato. Il pz con morbo di Crohn mangia e ha delle crisi occlusive

e vomita. Le stenosi possono essere o infiammatorie o fibrotiche.

Ora ci spieghiamo perchè c'è carenza id B12 e difetti vari di assorbimento.

La rettocolite ulcerosa può guarire togliendo il colon. In qualche modo il pz riprende quella capacità peristaltica. Nel morbo di

Crohn se vado a togliere un tratto di intestino, la recidiva è matematica.

Quadri infiammatori.

Vediamo un quadro macroscopico di vacuolite.

Rettocolite ulcerosa.

Aspetto macroscopico.

Interessa il retto con possibile estensione a tutto il colon fino al cieco. Le lesioni interessano solo il retto nel 10-15%, retto-sigilla nel

30-40%, colon discendente nel 20%, colon trasverso nel 15% ed il colon totale 15% dei casi. Il quadro macroscopico è dominato

dalla componente emorragica delle lesioni. La parete del colon è intrisa di sangue e la sua superficie interna appare edematosa,

iperemica e di aspetto granulare. Nelle forme severe si può osservare la presenza di sangue libero nel lume. Nel tempo possono

svilupparsi lesioni polipoidi di forma, numero e dimensioni variabile. Queste lesioni poi lipoidi sono il risultato di una esuberante

rigenerazione epiteliale su lembi di pregresse ulcere sottominate e non mostrano una evoluzione neoplastica