Malattie del piccolo e del grande intestino

Malattie del piccolo e del grande intestino

Funzioni dell'apparato digerente

• Transito
• Digestione
• Rimescolamento: è importante che il chimo venga rimescolato con gli enzimi
• Assorbimento

Tutte sono importanti. La prima digestione è delle proteine e avviene nello stomaco insieme ai carboidrati. Al livello dell'intestino abbiamo una fase endoluminale con enzimi idrolitici e poi abbiamo la fase parietale con enzimi specifici posizionati sulla parete dell'intestino.

Per quanto riguarda l'assorbimento dell'acqua all'intestino tenue arrivano circa 10 litri d'acqua, di cui 6,5 sono assorbiti al livello del digiuno e 2,5 al livello dell'ileo. Al colon arrivano solo 1,5 litri di acqua. Alla fine vengono espulsi circa 100 ml. Se il danno è al livello dell'ileo la quantità di acqua persa sarà maggiore.

Vediamo per ogni nutriente la sede specifica di assorbimento. Se il danno al livello del digiuno mi aspetto una carenza di ferro; invece se ho un danno al livello dell'ileo ho un difetto di B12. Gli acidi grassi sono assorbiti al livello di digiuno e ileo, soprattutto nell'ileo. Se ho un danno al livello dell'ileo ho anche un deficit di vitamina K, perché la vitamina K è liposolubile e quindi non si assorbe neanche la vitamina. Le proteine sono assorbite nel digiuno; l'ipocloridria, la pancreatite influiscono sull'assorbimento delle proteine.

Sindrome da malassorbimento

Malassorbimento, sindrome da malassorbimento ed enteropatia. Questi termini non sono sinonimi. Per malassorbimento si intende il difettoso passaggio attraverso la mucosa dell'intestino tenue dei prodotti della normale digestione. La maldigestione è il venir meno della demolizione dei nutrienti e quindi l'impossibilità per l'intestino tenue di assorbirli. Per sindrome da malassorbimento si intende invece il corteo di sintomi e segni insorti a causa del malassorbimento. Infine, per enteropatia si intende il processo patologico causa del malassorbimento.

Malassorbimento intestinale

Si intende un quadro clinico caratterizzato da una serie di segni e sintomi dati da una carenza selettiva o generalizzata di nutrienti. Questo è dovuto alla deficienza di un enzima o di una vitamina. Per carenza generalizzata si intende una condizione caratterizzata da riduzione della superficie intestinale o un aumento della motilità. Il malassorbimento è un difetto di assorbimento di nutrienti, vitamine e sali minerali da parte della mucosa intestinale. La maldigestione è un difetto dell'idrolisi dei nutrienti. A monte del malassorbimento ci può essere una maldigestione.

Da un punto di vista fisiopatologico la patologia che causa malassorbimento si distingue in:

• Pre-mucosale: è dovuta ad un deficit degli enzimi. Troviamo insufficienza pancreatica, deficit enzimatici, fibrosi cistica. Abbiamo un deficit di sintesi di enzimi e quindi un malassorbimento. Troviamo anche cirrosi epatica, sovraccrescita batterica intestinale. Quando c'è una sovraccrescita batterica si ha in caso di disfunzione di valvola ileo-cecale, oppure gastriti.
• Mucosale: morbo di Crohn, Morbo di Whipple, malattia celiaca, linfoma intestinale, ischemia mesenterica. Enterite aritmica.
• Post-mucosale: scompenso cardiaco congestizio, pericardite ostruttiva, ipertensione portale.

Algoritmo diagnostico

• Anamnesi clinica e nutrizionale, peso fecale nelle 24h, dosaggio grassi fecali.
• Esami di laboratorio: emocromo, ferritinemia, colesterolo, trigliceridi, proteine totali elettroforesi, PT-PTT-Fibrinogeno, elettroliti.
• Esame parassitologico e colturale delle feci.
• Breath test per il lattosio.
• Anticorpi anti endomisio anti-transglutaminasi.
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsie multiple.
• Rx con bario
• Colonscopia.

Quadro clinico

Il grado dipende fondamentalmente dall'estensione e dalla sede del tratto colpito. Nel caso di un'enteropatia di un tratto limitato di intestino, responsabile dell'assorbimento specifico di un nutriente, il paziente svilupperà una sindrome da malassorbimento selettiva. L'interessamento dell'ultima ansa ileale ostacola l'assorbimento della vitamina B12 e quindi determina anemia megaloblastica e nei casi più gravi neuropatie centrali e periferiche. Non bisogna dimenticare che l'anemia causata dal deficit di vitamina B12 è molto simile a quella causata dal deficit di acido folico e che anzi risponde alla somministrazione di quest'ultimo. L'acido folico non è però in grado di prevenire le complicanze neurologiche del deficit di vitamina B12. Pertanto non si deve mai iniziare un trattamento sostitutivo se prima non si è appurata quale sia la vitamina deficitaria.

Se invece l'enteropatia coinvolge la maggior parte della superficie mucosale è molto probabile che il paziente sviluppi una sindrome da malassorbimento globale con sintomi e segni dovuti sia al mancato utilizzo dei nutrienti sia alla persistenza dei nutrienti non assorbiti nel lume intestinale. Tra i sintomi ricordiamo l'astenia e il calo ponderale, dovuti al malassorbimento dei nutrienti in toto; gli edemi per il malassorbimento di proteine; deficit di vitamina K che comporta un venir meno della sintesi epatica dei fattori della coagulazione. Un malassorbimento di vitamina D comporta rachitismo nel bambino e osteoporosi e osteomalacia nell'adulto. Un deficit di vitamina A comporta glossiti, ulcere aftoidi del cavo orale, distrofie cutanee, alterazione della vista, l'emeralopia o cecità notturna. I sintomi dovuti alla persistenza dei nutrienti nel lume sono meteorismo, dolore addominale, diarrea e steatorrea.

Il riscontro di una sindrome da malassorbimento globale con tutti i sintomi sopra riportati è raro e in presenza anche di solo uno di questi sintomi la mancanza degli altri non deve essere assolutamente considerata un buon motivo per escludere la possibilità di un malassorbimento.

Malattia celiaca

È un'enteropatia caratterizzata da atrofia dei villi intestinali, ipertrofia delle cripte ed infiltrazione della mucosa da parte di cellule infiammatorie, causata, in individui geneticamente predisposti, dall'ingestione di glutine, la componente proteica delle farine di frumento, orzo e segale. Queste alterazioni regrediscono eliminando il glutine dalla dieta. È una delle poche malattie che consideriamo importante che guarisce nell'arco di due mesi per sempre. Quando ci sono condizioni associate come tiroiditi, dermatiti ecc. tutto è reversibile escludendo il glutine dalla dieta.

Malassorbimento enteropatico

Il glutine determina le alterazioni istopatologiche dopo di che il malassorbimento non assorbe nulla, per cui il malassorbimento è globale.

Storia

La descrizione della malattia in modo perfetto è stata fatta da Arateo di Cappadocia nel I secolo DC. Il termine “spruw” deriva dal tedesco e compare nel XVIII secolo. Viene descritta come una malattia che compare con l'ingestione del grano. Nel 1888 Samuel J Gee, inglese, legge il libro di Arateo e lo traduce in inglese. Scoppia la seconda guerra mondiale e WK Dicke nota che i suoi figli, che prima stavano male, stanno meglio. Dopo la guerra il frumento torna e i bambini ristanno male. Nel 1960 CE Rubin prende un pezzo di digiuno e lo esamina al microscopio.

Epidemiologia

Prevalenza.

• Europa: 1:800
• Europa occidentale: 1:300
• Italia, Svezia, Irlanda: 1:150
• Nord America: 1:150

La prevalenza della MC nella popolazione generale del mondo occidentale è stimata essere compresa tra 1/80 e 1/200. Tale prevalenza sale al 15% quando si considerano particolari gruppi a rischio quali i familiari di primo grado, i pazienti affetti da anemia sideropenica, i pazienti affetti da talune malattie autoimmuni.

Eziologia

Rientrano sia fattori ambientali che genetici. Il fattore ambientale è rappresentato dalla gliadina, una proteina alcol-solubile contenuta nella farina di frumento e, a sua volta, separabile in quattro sotto frazioni elettroforetiche provviste di tossicità decrescente nei confronti della mucosa intestinale. Sebbene la riduzione a singoli aminoacidi di tali polipeptidi ne abolisca la tossicità, la loro digestione enzimatica con pepsina e tripsina genera dei peptidi ancora in grado di attivare il sistema immune del paziente.

L'importanza dei fattori genetici è confermata dall'elevata prevalenza della MC tra i familiari di primo grado di pazienti (10-15%). Questa prevalenza sale al 35% quando si considerano fratelli e sorelle con HLA identico. È caratterizzata da una forte associazione con gli aplotipi HLA DQ2 e DQ8. Più del 90% dei pazienti celiaci presentano l'aplotipo DQ2 ed i pazienti DQ2 negativi presentano quasi invariabilmente l'aplotipo DQ8. Nella popolazione generale, la frequenza dell'aplotipo DQ2 è pari al 20-25% e quella per il DQ8 al 5-8%. In compenso, però, la negatività per tali aplotipi permette in pratica di escludere la diagnosi di MC.

Il glutine è contenuto in:

• Frumento
• Farro
• Orzo
• Segale
• Sarago
• Spelta
• Kamut

Invece il glutine è assente da:

• Castagne
• Ceci
• Legumi
• Mais
• Riso
• Tapioca

È soltanto il glutine che scatena tutte queste cose? In realtà la gliadina assomiglia molto all'adenovirus numero 12. Non sarà che in alcuni organismi la gliadina viene scambiata per un virus e combattuta? Gli svedesi e i danesi sono geneticamente identici, ma mentre in Svezia abbiamo un'elevata incidenza di malattia celiaca, in Danimarca questa non esiste quasi per niente. È certo che negli anni '80 e '90 c'è stato un grande acquisto di latte al supermercato che contiene molta gliadina. In Danimarca non c'è la gliadina nel latte per motivi di gusti.

Fisiopatologia

Le prime alterazioni sono rappresentate dalla rapida attivazione dei linfociti T della lamina propria e dall'aumento del numero dei linfociti intraepiteliali. Fanno seguito l'atrofia dei villi e l'ipertrofia delle cripte. I linfociti T presenti nella mucosa intestinale di pazienti celiaci sono linfociti T gliadina-specifici DQ2-ristretti. Sono, cioè, linfociti in grado di riconoscere la gliadina soltanto quando questa viene loro presentata da cellule antigene-presentanti HLA DQ2 positive. Tali linfociti, una volta attivati producono un pattern di citochine di tipo Th1, caratterizzato cioè dalla sovrapproduzione di IFN-gamma, IL-2, IL-6 e TNF-alfa, le quali sono le responsabili dello sviluppo delle successive lesioni intestinali. Attraverso la produzione di ossido nitrico e l'aumentata apoptosi enterocitaria si ha lo sviluppo delle lesioni intestinali. Per quello che riguarda l'immunità umorale, la MC è caratterizzata dalla presenza nel siero di anticorpi specifici antigliadina ed antiendomisio/antitransglutaminasi. Questi sono prodotti dalle plasmacellule della mucosa intestinale e la loro sintesi è gliadina-dipendente. La transglutaminasi è infatti una proteina citoplasmatica che catalizza il legame tra peptidi e riconosce tra i suoi substrati preferenziali proprio la gliadina.

Villi intestinali

Abbiamo 4 tipi, cioè 4 gradi di atrofia dei villi:

• Tipo 0 e 1: non sono specifici di celiachia e non consentono di dare terapia.
• Tipo 2: siamo certi che si tratti di malattia celiaca. La mucosa è più alta perché l'ipertrofia causa l'innalzamento della mucosa. La mucosa può essere anche non alterata. L'infiltrato può essere abbondante. L'iperplasia compensa la perdita dei villi.
• Tipo 3
• Tipo 4

Sintomi

Associati a nutrienti non assorbibili. Mancato utilizzo di soluti.

• Diarrea
• Steatorrea
• Calo ponderale
• Aumento di peso delle feci
• Anemia: di solito normocitica
• Astenia
• Osteopenia
• Neuropatie

In casi di malattia sintomatica e conclamata abbiamo sintomi e segni tipici. In caso di sintomatologia atipica abbiamo: anemia, sintomi neurologici, ipostaturalismo, osteopenia, stomatite aftosa, ipertransaminasemia. La celiachia può comparire nel bambino o nell'adulto, in cui rimane silente per lungo tempo. Il sintomo maggiore è anemia. Distinguiamo:

Celiachia nel bambino

• Ritardo puberale
• Riduzione della velocità di crescita lineare
• Alterazioni osteo-condrali
• Anemia
• Infertilità

Celiachia nell'adulto

• Anemia
• Diarrea con steatorrea (notturna)
• Calo ponderale
• Sintomi “IBS-like”

Condizioni cliniche associate

• Dermatite herpetiforme: prende il tronco e gli avambracci.
• Sindrome di Sjogren
• Tiroiditi autoimmuni
• Diabete

Possiamo avere come primi sintomi uno di questi, poi il paziente accusa diarrea ecc. tolto il glutine la dermatite herpetiforme guarisce per sempre.

Diagnosi

Si fa a tappe. Il paziente si presenta con sintomi più o meno tipici. Il prelievo di sangue si fa a tutti i pazienti che hanno intestino irritabile. È vero che la celiachia colpisce lo 0,9%, ma tra quelli che hanno la sindrome dell'intestino irritabile sono celiaci il 10%. Si fanno gli anticorpi anti-endomisio (sens>95;spec>98), anticorpi anti-transglutaminasi (sens>95; spec>96); anticorpi antigliadina (sens >85; spec<80%). Li facciamo uno solo. Gli anti-endomisio non si fanno in tutti i laboratori.

La malattia celiaca ha bisogno di conferma: troviamo gli anticorpi e poi prescriviamo la gastroscopia con biopsia. Non possiamo dare dieta senza la biopsia. Troveremo nel 2012 che la malattia celiaca è una delle poche malattie che ha bisogno di una conferma di secondo livello, quando il paziente ha fatto dieta e dopo un anno la sua mucosa è ritornata normale. Se il paziente ha riacquistato peso, non ha più diarrea, non è più anemico e ci sono altri segni non serve rifare la biopsia. Ma se il paziente risponde poco alla terapia allora è necessario. Nella forma conclamata con tutti i sintomi possiamo fare diagnosi con gli anticorpi, i sintomi e la biopsia. La forma potenziale e silente non danno sintomi, abbiamo anticorpi positivi e anche l'istologia positiva. Che cosa è? E come siamo arrivati a questi esami? Perché il fratello o la sorella hanno la malattia celiaca. Queste due forme sono secondo gli esperti malattie celiache. Prima o poi esploderanno e dipende da quanto intestino è stato preso.

Le forme dell'adulto in realtà sono forme pediatriche che si slatentizzano in età adulta. Con l'endoscopia non si può fare diagnosi. La mucosa appare appiattita ma non ha elevata sensibilità e specificità. Qualche endoscopista scrive “sospetta malattia celiaca”. L'RX con bario può aiutare ma non è né sensibile né specifico. Le anse del tenue sono “digiunizzate”.

La celiachia è una malattia autoimmune. A questo punto ci sono altre due patologie che qualcuno fa rientrare nella malattia celiaca ma ci somigliano:

• Allergia alla farina di grano: compare dopo pochi minuti dall'ingestione o dal contatto con farina, si chiama asma dei panettieri. Porta sintomi respiratori principalmente. Non c'entra nulla con quello che abbiamo detto fin'ora.
• Gluten sensitivity: molti dicono che togliendo pasta e pane stanno meglio. Questa non è celiachia, ma rientra nel capitolo confuso delle food intolerance. Non abbiamo modo di fare diagnosi di precisione. Si fa un challenge: si toglie il glutine per un mese e il paziente sta meglio. I carboidrati, tutti, fermentano e fanno gonfiore. Questa è una patologia o un'aumentata sensibilità al gas intestinale che si chiama intestino irritabile?

Complicanze

La mortalità dei celiaci diagnosticati in età adulta è pressoché raddoppiata. In molti casi, la causa di morte è rappresentata da una delle complicanze. Tali complicanze sono il linfoma intestinale a cellule T, la digiunoileite ulcerativa, il cancro dell'intestino tenue, la malattia celiaca refrattaria e la sprue collagenosica; queste vanno sempre sospettate in tutti i pazienti celiaci che, pur continuando a seguire una rigorosa dieta priva di glutine, manifestano una recrudescenza della sintomatologia. Altre volte, invece, la storia clinica del paziente può esordire direttamente con la comparsa di queste complicanze.

Diarrea

È un sintomo e non una patologia. La diarrea è l'emissione di un volume fecale maggiore di 200g/die con aumento della componente liquida fecale ed un aumento del numero di evacuazioni giornaliere. È una evacuazione urgente associata o meno a meteorismo.

La diarrea si associa ad una o più delle seguenti situazioni:

• Urgenza
• Tenesmo: sensazione impellente di dover evacuare anche in assenza di feci nell'ampolla rettale. Questo accade in caso di infiammazione.
• Dolori addominali
• Gonfiori
• Incontinenza

Diarrea acuta: durata inferiore a 4 settimane.

Diarrea cronica: durata maggiore di 4 settimane.

Diarree acute

Nei paesi in via di sviluppo abbiamo 3-4 milioni di episodi l'anno e 5 milioni di morti, soprattutto bambini al di sotto dei 5 anni.

Diarree croniche

Infezioni

• Entamoeba histolytica
• Giardia
• Tubercolosi

È importante in questo caso l'anamnesi.

Infiammazioni

• Diverticoli
• Morbo di Crohn
• Colite ulcerosa

Endocrinopatie

• Ipertiroidismo: l'ipertiroidismo determina un aumento della peristalsi.
• Diabete: si può associare una neuropatia autonomica.
• Insufficienza surrenalica

Diarrea secretoria

Diarree particolari

Diarrea da Clostridium difficile. È un batterio che prende il sopravvento quando abbiamo fatto una terapia antibiotica. È un'infezione molto importante perché provoca vere e proprie ulcere. Nel quadro avanzato è caratterizzato dalla formazione di membrane biancastre al di sopra delle ulcere.