Malattie del pericardio

Dolore toracico pericardico

• Dolore retrosternale o precordiale
• Tipico è riferito a livello dei margini del muscolo trapezio bilateralmente (per irritazione nervo frenico)
• Può irradiarsi verso alto (collo, spalla sn)
• Può essere riferito a livello epigastrico, dorso, addome superiore: flogosi della parte più laterale del pericardio parietale (DD colecistite e pancreatite acuta)
• Trafittivo, puntorio, urente o sordo e oppressivo (può essere simil-ischemico ma coronarie normali)
• Dolore di lunga durata (ore/giorni)
• ↑ IN INSPIRAZIONE
• Peggiora in posizione supina, con la tosse, con la rotazione del tronco
• MIGLIORA CON FLESSIONE ANTERIORE DEL TRONCO
• Può avere sintomi di accompagnamento: tosse, tachipnea, dispnea antalgica, malessere generale, mialgie, febbre
• DD CON PLEURITE, IMA, DISSEZIONE AORTICA.

Sfregamento pericardico

• Se udibile è diagnostico: indica flogosi acuta dei...

• Fugace e intermittente: auscultazione ripetuta
• Udibili anche se è presente versamento perché generati da vibrazioni prodotte da attrito determinato dalla presenza di depositi di fibrina
• Ascoltare 3°/4° spazio ic sn nella margino sternale o alla punta soprattutto in sistole (per la maggiore escursione) o in protodiastole (per riempimento rapido) o in telediastole (per contrazione atriale) in pz seduto con tronco flesso in avanti e in apnea post-espiratoria
• Lo sfregamento pleurico scompare se il pz non respira, lo sfregamento pericardico NO

1. Sopraslivellamento ST
• Di nuova insorgenza
• Sopraslivellamento ST DIFFUSO (perché interessa tutta l'estensione dei foglietti) (è distrettuale in IMA o angina vasospastica): indica sofferenza degli strati superficiali del miocardio
• INTERVALLO PR LEGGERMENTE SOTTOSLIVELLATO in V2, V3, aVf (sopraslivellato in aVR): indica flogosi pericardioatriale

CONCAVO

IN ALTO (DD IMA in cui è convesso)

• Maggiore estensione
• No sottoslivellamento speculare (solo in aVR, V1, V2)
• No onde Q di necrosi
• Onda R normale
• Onde T non diventano negative prima che ST sia tornato isoelettrico
• Talora sottoslivellamento PQ per ripolarizzazione atriale anomala

STADIO 1: sopraslivellamento diffuso ST

STADIO 2: ST ritorna alla linea isoelettrica mentre T si appiattisce

STADIO 3: inversione diffusa T: anche per molto tempo

STADIO 4: normalizzazione ECG (spariscono T negative)

4. Versamento pericardico

• Per essere visibile a RX un'ombra cardiaca deve esserci accumulo >250-300cc liquido nel cavo pericardico
• RX può mostrare:
• Versamento pleurico modesto per risentimento pleurico→ vedo obliterazione di un seno costo-frenico
• Infiltrati polmonari (broncopolmonite)
• Neoplasia polmonare o mediastinica che porta a pericardite neoplastica
• Visibile con ECOCUORE: falda di versamento (spazio privo di echi)

Permette di escludere miocardite associata (che si presenta con alterazioni distrettuali della cinetica) o Consente anche di quantificare entità versamento.

1. In genere piccolo e clinicamente non significativo (tranne in caso di neoplasia o malattia sistemica autoimmune)

Esami di laboratorio

• Indici di flogosi + (leucocitosi, neutrofilia, ↑VES, ↑PCR)
• Dosaggio biomarker di necrosi: troponine -. Se +→ mio-pericardite (pericardite tipica con troponine+) (parliamo diperi-miocardite se clinica pericardite, troponine+ e alterazioni cinetica parietale)

Se sospetto eziologia TBC:

• Test tubercolina
• Quantiferon-TB
• TC torace

Se sospetto neoplasia:

• Marker tumoral
• TC torace

Se sospetto malattia autoimmune:

• ANA, ENA, anti-SS DNA
• TC torace

Decorso

• Spesso AUTOLIMITANTE e benigna con risoluzione spontanea o con antinfiammatori.
• Il problema è la RECIDIVA nel 5-30% dei casi: ricomparsa dei sintomi a distanza di almeno 1/1,5 mesi dal

primoepisodio.

- 1-2% dei casi la componente essudativa è talmente importante da causare TAMPONAMENTO CARDIACO (studiatocon ecocuore).

- 10-15% dei casi vi è COINVOLGIMENTO MIOCARDICO (studio con RM cuore).

- Minoranza dei casi può evolvere in PERICARDITE COSTRITTIVA.

Terapia

1. RIPOSO
2. ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI:
   • ibuprofene
   • aspirina in associazione con colchicina che permette risoluzione rapida dei sintomi e riduzione incidenzarecidiva:
     1. aspirina alte dosi (1gx3) per 1-2 settimane poi riduzione graduale (sospensionebrusca→↑recidive)
     2. colchicina x3 mesi poi sospensione. No dose da carico per rischio problemi gastrointestinaliiii. associare IPP per protezione gastrica durante trattamento con aspirina
3. QUASI MAI CORTISONE perché aumenta recidive. Si usa per pz che non rispondono a terapia antinfiammatoria
   • No dosi esagerate
   • Sospensione molto lenta per evitare recidive

Somministrare terapia finché non si risolvono

sul cuore e sulle sue funzioni.➢ ELETTROCARDIOGRAMMA: spesso normale, ma può mostrare segni di sovraccarico atriale o ventricolare.➢ ECOCARDIOGRAMMA: permette di valutare la funzione cardiaca e la presenza di eventuali alterazioni strutturali.➢ PUNZIONE PERICARDICA: può essere necessaria per confermare la diagnosi e per valutare la natura del liquido accumulato.➢ TRATTAMENTO: dipende dalla causa sottostante e dalla gravità dei sintomi. Può includere farmaci diuretici, terapia anti-infiammatoria o intervento chirurgico per rimuovere il liquido accumulato.

Sull'emodinamica.

➢ ESCLUDERE EZIOLOGIA INFIAMMATORIA (leucocitosi, VES, PCR)

➢ RICERCARE EZIOLOGIE SPECIFICHE (neoplastica, malattie del collageno, ipotiroidismo, TBC)

Se escludo tutte le eziologie→ versamento IDIOPATICO.

Terapia

Non esiste terapia medica efficace.

Monitoraggio stretto per evitare il tamponamento cardiaco che può improvvisamente svilupparsi per versamenti>2cm.

Pericardiocentesi si fa in emergenza. In asintomatici la probabilità che si riformi il versamento post-pericardiocentesi è alta.

Non è situazione benigna: pericardio si distende fino al limite massimo dello stiramente dopo di che la pressione intrapericardica sale verticalmente, supera la pressione intracardiaca e compare il TAMPONAMENTO CARDIACO.

Se dopo la pericardiocentesi le recidive dovessero essere frequenti→

➢ FENESTRAZIONE PERICARDICA: mette in collegamento cavo pericardico e cavo pleurico, che è più semplice dadrenare.

➢ PERICARDIECTOMIA PARIETALE.

4TAMPONAMENTO CARDIACO

EMERGENZA CARDIOLOGICA che richiede trattamento tempestivo. Unico trattamento è la PERICARDIOCENTESI (drenaggio).

Condizione in cui un liquido ad alta pressione comprime le camere cardiache in maniera tale che impedisce il riempimento diastolico ventricolare.

Cause:

• Rottura parete libera VS (complicanza IMA)
• Rottura aneurisma dissecante intrapericardico
• Iatrogene: complicanze di procedure intracardiache
• Stadio finale di versamento pericardico infiammatorio o neoplastico
• Traumi torace
• Interventi di cardiochirurgia: per prevenire viene posizionato tubo di drenaggio nel cavo.

Se il liquido si ACCUMULA VELOCEMENTE (caso di emopericardio) → sintomi e segni immediati;

Se il liquido si ACCUMULA LENTAMENTE E GRADUALMENTE (versamento infiammatorio) → sintomi da scompenso cardiaco dx (dispnea, edemi declivi, epatomegalia, turgore delle giugulali) perché col tempo porta a ↑pressione venosa sistemica.

Il cuore dx

è il primo ad essere interessato perché le pressioni al suo interno sono più basse e più facilmente/velocementeraggiungibili dalla pressione intrapericardica che sta aumentando a causa del versamento.

Clinica:

• tachicardia riflessa/compensatoria (per ↓GS)
• vasocostrizione periferica
• ipotensione per ↓portata cardiaca
• polso paradosso: dato dalla ↓PA in inspirazione ed esasperato nel tamponamento:
  • in inspirazione ↑ritorno venoso al cuore dx→ VD si espande e espandendosi sposta setto iv verso sx→questo spostamento del setto ↓riempimento VS→ ↓GS→ ↓PA
  • polso scompare in inspirazione e ricompare in espirazione.
• a livello cardiaco la corrispondenza è data dalla presenza di ↓FLUSSO TRANSMITRALICO
• segni e sintomi scompenso dx
• dispnea per congestione venosa polmonare data da aumento pressioni di riempimento del cuore sn
• toni cardiaci lontani.

Le conseguenze sono

Le date da: • ↑pressioni a monte: A livello sistemico: turgore giugulare, epatomegalia, ascite, edemi periferici A livello polmonare: congestione venosa = dispnea • ↓GS con caduta portata cardiaca, ipotensione e tachicardia riflessa fino a quadro di shock. CASO ESTREMO: • Paziente in ARRESTO CARDIACO con dissociazione elettromeccanica o L'attività elettrica senza polso diventa asistolia o fibrillazione ventricolare → morte. Diagnosi ➢ ECOCUORE: o Documenta quantità tamponamento o Ricerca effetti del polso paradosso sul flusso transmitralico con ECODOPPLER: ▪ Inspirazione: ↑ritorno venoso al cuore dx e ↑flusso attraverso la tricuspide e ↓flusso transmitralico ▪ Espirazione: ↓flusso transtricuspidalico e ↑flusso transmitralico. o Collassabilità diastolica AD e VD o Movimento a festone del setto IV per aumento pressione intrapericardica e accentuazione interdipendenza dei ventricoli o Ridotto collasso inspiratorio vena cava

inferiore.➢ ECODOPPLER per registrare la curva di velocità del flusso transmitralico: due picchi= 1 riempimento ventricolarerapido, 2 riempimento lento per contrazione atriale.o In inspirazione la curva di velocità del flusso transmitralico si riduce drasticamente▪ Significative se >25-30%→diagnosi di tamponamento cardiaco.Terapia− No terapia medica specifica (NO BETA-BLOCCANTI E DIURETICI). 5− PERICARDIOCENTESI: ago per via sottoxifoidea in direzione della spalla sinistra fino a che non si sente superamentoresistenza opposta dal pericardio e la siringa non si riempie da sola. È sufficiente rimuover pochi cc di liquido perrisolvere.o Necessario inserire poi nel cavo un catetere forato “pig-tail” che viene lasciato in situ per alcuni giorni perpermette