Malattie del pericardio

Malattie del pericardio

Fisiologia del pericardio

Le malattie del pericardio si riscontrano in circa l'1% delle autopsie. Le manifestazioni cliniche sono molto varie, andando dall'asintomatico al tamponamento cardiaco, che costituisce una vera emergenza. L'evoluzione pure è varia, andando dalla guarigione completa all'evoluzione in forme costrittive. Normalmente sono presenti circa 30-40 cc di liquido. Il tessuto pericardico è fibroso e relativamente inestensibile: un'infusione rapida di solo 60 cc di liquido aumenta grandemente le pressioni intrapericardiche; invece la distensione cronica aumenta molto le dimensioni dello spazio pericardico. Normalmente la pressione intrapericardica è vicina allo zero. Il pericardio fissa il cuore nella posizione intratoracica e ne limita i movimenti; inoltre la sua struttura lo protegge dall'infiammazione degli organi vicini e contribuisce all'interdipendenza dei ventricoli. Il ruolo più importante è la limitazione del volume ventricolare.

Limitazione del volume ventricolare

Il pericardio esercita un'azione di contenimento. Se manca il pericardio in corrispondenza dell'auricola sinistra, questa si dilata e tende a erniare; se manca in corrispondenza del ventricolo destro, questo si dilata e compare un blocco di branca destra. È particolarmente evidente nei sovraccarichi diastolici acuti e nelle variazioni brusche del ritorno venoso. Un sovraccarico diastolico acuto si crea per insufficienza mitralica o aortica acuta. La pressione diastolica del ventricolo aumenta molto, mentre il volume aumenta relativamente di meno perché un piccolo aumento di volume delle cavità occupa tutto lo spazio pericardico e qualsiasi aumento successivo aumenta molto la pressione di riempimento. Variazioni del ritorno venoso si ottengono con farmaci venodilatatori, come la nitroglicerina.

Malattie del pericardio

• Difetti congeniti
• Pericarditi
• Tamponamento cardiaco
• Pericardite costrittiva
• Cisti pericardiche

I difetti congeniti sono rari e si riscontrano durante un'autopsia. Raramente può mancare totalmente il pericardio, di solito ne manca una parte.

Pericarditi

Le pericarditi sono delle infiammazioni del foglietto pericardico. Possono essere di origine virale, oppure manifestazioni di patologie sottostanti. Il 5% dei pazienti che vengono ricoverati per dolore toracico non ischemico ha pericardite. Nel 5% dei casi è idiopatica. In realtà le pericarditi sono patologie gestite per via ambulatoriale, per cui spesso non andiamo neanche a scoprire al causa. La causa può essere virale, batterica, tubercolare, fungina o da parassiti. In caso di patologie neoplastiche possiamo avere versamento pericardico. Le miopericarditi variano a seconda di quanto miocardio è coinvolto.

Pericardite acuta

Le forme isolate sono più frequentemente virali o idiopatiche, con presentazione clinica di tipo effusivo.

Quadro clinico

È dominato dal dolore, dalle alterazioni elettrocardiografiche, dalla febbre e dai segni sistemici di infiammazione e, nella maggioranza dei casi, dal versamento pericardico.

Diagnosi

Per fare diagnosi sono necessari 2 dei seguenti:

• Caratteristico dolore toracico.
• Presenza di sfregamenti pericardici: segno più specifico;
• Suggestive anomalie elettrocardiografiche

Dolore

È legato alla stimolazione delle terminazioni nervose pericardiche e freniche, è retrosternale o comunque centrale sulla faccia anteriore del torace, irradiato posteriormente, particolarmente alla scapola sinistra, raramente irradiato alle braccia. Può insorgere bruscamente o, più spesso, instaurarsi nel corso di una o due ore. È in parte di origine pleurica, cosicché varia con gli atti respiratori ed è più fastidioso in posizione supina. Può variare con l'attività fisica. Il dolore alla spalla, o comunque lungo il bordo del trapezio, spesso sinistro, è quasi patognomonico. L'irradiazione a uno o entrambi dei trapezi è dovuto a pericardite perché sono innervati dal nervo frenico che innerva anche il pericardio. Il dolore limita gli atti respiratori, e il respiro dei pazienti si fa superficiale e polipnoico.

Obiettività clinica

Il dato caratteristico è lo sfregamento pericardico. Non sono di facile ascoltazione. Consistono in un rumore da "sfregamento", o da "grattamento", molto superficiale, avvertito proprio sotto la membrana del fonendoscopio e variabile con la pressione. Hanno una componente sistolica e una diastolica ma è presente anche una componente atriale. Sono causati dalla frizione dei foglietti pericardici tra loro, sono più facilmente presenti quando il versamento è piccolo, e scompaiono se è abbondante, ma ci sono delle eccezioni.

La febbre è presente molto spesso, di solito < 38,5 °C, a meno che non si tratti di una forma batterica, e sono anche presenti mialgia, cefalea, astenia, leucocitosi. È spesso presente una componente miocarditica.

Esami di laboratorio

Vanno ricercati fattori reumatoidi e anticorpi antinucleo. Si associa un aumento della troponina I dato da un minimo coinvolgimento cardiaco. A meno che non ci siano elevati livelli di troponina, che potrebbero associarsi ad ischemia, di solito l'elevazione della troponina non è importante.

ECG

È presente un sopraslivellamento del tratto ST con concavità superiore, onda T positiva "a tenda", innalzamento del punto J e spesso sottoslivellamento del tratto PR, espressione della compromissione atriale. Ci sono vari stadi:

• Stadio 1
• Stadio 2
• Stadio 3
• Stadio 4

Queste alterazioni sono assai simili a quelle dell'infarto miocardico acuto e la distinzione è davvero difficile. Non compare mai un'onda Q, al massimo, dopo qualche settimana può persistere un'onda T negativa. L'Rx del torace ci può aiutare se il versamento pericardico è almeno 200ml. All'ecocardiogramma vediamo il versamento, ma solo se è abbastanza.

La TAC e la risonanza non sono esami comuni. La risonanza è utile per studiare lo spessore del pericardio. È importante perché se la pericardite recidiva allora si ispessisce. Se supera i 4mm allora è patologico. Normalmente il pericardio è nero. Se lo vediamo bianco perché ha preso il mezzo di contrasto allora c'è qualcosa che non va.

Versamento pericardico

Non dà sintomi particolari, a meno che non interferisca sul ritorno venoso. Se è importante può ridurre l'intensità.