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MALATTIE DEL PERICARDIO

FISIOLOGIA DEL PERICARDIO

Le malattie del pericardio si riscontrano in circa l'1 % delle autopsie. Le manifestazioni cliniche sono molto varie, andando

dall'asintomatico al tamponamento cardiaco, che costituisce una vera emergenza. L'evoluzione pure è varia, andando dalla guarigione

completa all'evoluzione in forme costrittive.

Normalmente sono presenti circa 30-40 cc di liquido. Il tessuto pericardico è fibroso e relativamente inestensibile: un'infusione

rapida di solo 60 cc di liquido aumentano grandemente le pressioni intrapericardiche; invece la distensione cronica aumenta molto le

dimensioni dello spazio pericardico. Normalmente la pressione intrapericardica è vicina allo zero. Il pericardio fissa il cuore nella

posizione intratoracica e ne limita i movimenti; inoltre la sua struttura lo protegge dall'infiammazione degli organi vicini e

contribuisce all'interdipendenza dei ventricoli. Il ruolo più importante è la limitazione del volume ventricolare.

Limitazione del volume ventricolare .

Il pericardio esercita un' azione di contenimento. Se manca il pericardio in corrispondenza dell'auricola sinistra, questa si dilata e

tende a erniare; se manca in corrispondenza del ventricolo destro, questo si dilata e compare un blocco di branca destra. È

particolarmente evidente nei sovraccarichi diastolici acuti e nelle variazioni brusche del ritorno venoso.

Un sovraccarico diastolico acuto si crea per insufficienza mitralica o aortica acuta. La pressione diastolica del ventricolo aumenta

molto, mentre il volume aumenta relativamente di meno perché un piccolo aumento di volume delle cavità occupa tutto lo spazio

pericardico e qualsiasi aumento successivo aumenta molto la pressione di riempimento. Variazioni del ritorno venoso si ottengono

con farmaci venodilatatori, come la nitroglicerina.

Malattie del pericardio:

• difetti congeniti

• pericarditi

• tamponamento cardiaco

• pericardite costrittiva

• cisti pericardiche

I difetti congeniti sono rari e si riscontrano durante un'autopsia. Raramente può mancare totalmente il pericardio, di solito ne manca

una parte.

PERICARDITI.

Le pericarditi sono delle infiammazioni del foglietto pericardico. Possono essere di origine virale, oppure manifestazioni di

patologie sottostanti. Il 5% dei pazienti che vengono ricoverati per dolore toracico non ischemico ha pericardite.

Nel 5% dei casi è idiopatica. In realtà le pericarditi sono patologie gestite per via ambulatoriale, per cui spesso non andiamo neanche

a scoprire al causa.

La causa può essere virale, batterica, tubercolare, fungina o da parassiti. In caso di patologie neoplastiche possiamo avere

versamento pericardico.

Le miopericarditi variano a seconda di quanto miocardio è coinvolto.

Pericardite acuta.

Le forme isolate sono più frequentemente virali o idiopatiche, con presentazione clinica di tipo effusivo.

Quadro clinico.

È dominato dal dolore, dalle alterazioni elettrocardiografiche, dalla febbre e dai segni sistemici di infiammazione e, nella

maggioranza dei casi, dal versamento pericardico.

Diagnosi.

Per fare diagnosi sono necessari 2 dei seguenti:

• caratteristico dolore toracico.

• Presenza di sfregamenti pericardici: segno più specifico;

• suggestive anomalie elettrocardiografiche

Dolore.

È legato alla stimolazione delle terminazioni nervose pericardiche e freniche, è retrosternale o comunque centrale sulla faccia

anteriore del torace, irradiato posteriormente, particolarmente alla scapola sinistra, raramente irradiato alle braccia. Può insorgere

bruscamente o, più spesso, instaurarsi nel corso di una o due ore. È in parte di origine pleurica, cosicché varia con gli atti respiratori

ed è più fastidioso in posizione supina. Può variare con 1'attività fisica. Il dolore alla spalla, o comunque lungo il bordo del trapezio,

spesso sinistro, è quasi patognomonico. L'irradiazione a uno o entrambi dei trapezi è dovuto a pericardite perchè sono innervati dal

nervo frenico che innerva anche il pericardio. Il dolore limita gli atti respiratori, e il respiro dei pazienti si fa superficiale e

polipnoico.

Obiettività clinica.

Il dato caratteristico è lo sfregamento pericardico. Non sono di facile ascoltazione. Consistono in un rumore da "sfregamento", o da

"grattamento", molto superficiale, avvertito proprio sotto la membrana del fonendoscopio e variabile con la pressione. Hanno una

componente sistolica e una diastolica ma è presente anche una componente atriale. Sono causati dalla frizione dei foglietti pericardici

tra loro, sono più facilmente presenti quando il versamento è piccolo, e scompaiono se è abbondante, ma ci sono delle eccezioni.

La febbre è presente molto spesso, di solito < 38,5 °C, a meno che non si tratti di una forma batterica, e sono anche presenti mialgia,

cefalea, astenia, leucocitosi. È spesso presente una componente miocarditica.

Esami di laboratorio.

Vanno ricercati fattori reumatoidi e anticorpi antinucleo. Si associa un aumento della troponina I dato da un minimo coinvolgimento

cardiaco. A meno che non ci siano elevati livelli di troponina, che potrebbero associarsi ad ischemia, di solito l'elevazione della

troponina non è importante.

ECG.

E presente un sopraslivellamento del tratto ST con concavità superiore, onda T positiva "a tenda", innalzamento del punto J e spesso

sottoslivellamento del tratto PR, espressione della compromissione atriale. Ci son vari stadi:

• stadio 1

• stadio 2

• stadio 3

• stadio 4

Queste alterazioni sono assai simili a quelle dell'infarto miocardico acuto e la distinzione è davvero difficile. Non compare mai

un'onda Q, al massimo, dopo qualche settimana può persistere un'onda T negativa.

L'Rx del torace ci può aiutare se il versamento pericardico è almeno 200ml.

All'ecocardiogramma vediamo il versamento, ma solo se è abbastanza.

La TAC e la risonanza non sono esami comuni. La risonanza è utile per studiare lo spessore del pericardio. È importante perchè se

la pericardite recidiva allora si ispessisce. Se supera i 4mm allora è patologico. Normalmente il pericardio è nero. Se lo vediamo

bianco perchè ha preso il mezzo di contrasto allora c'è qualcosa che non va.

Versamento pericardico.

Non dà sintomi particolari, a meno che non interferisca sul ritorno venoso. Se è importante può ridurre l'intensità dei toni o può

aumentare 1'aia di ottusità cardiaca con itto all'interno. Viene riconosciuto alla radiografia del torace, con 1'ingrandimento dell'ombra

cardiaca e aspetto a fiasca, mentre i campi polmonari non mostrano segni di stasi. L'ecocardiogramma dà informazioni molto precise

sulla presenza e sulla quantità di liquido pericardico. La presenza di liquido viene solitamente diagnosticata individuando uno spazio

ecoprivo tra il foglietto viscerale e quello parietale. A seconda dell'entità di questo spazio il versamento viene classificato in:

• lieve: lo spazio ecoprivo è confinato alla zona retrostante al ventricolo sinistro.

• Moderato: il versamento si può estendere alla regione anteriore, ma non costantemente durante il ciclo cardiaco.

• Importanti: esiste uno spazio ecoprivo attorno all'intero ventricolo sinistro e il cuore oscilla all'interno del sacco

pericardico. L'ecocardiogramma dà anche informazioni sul grado di corpuscolarità presente nel liquido, sulla presenza di

coaguli o di tralci di fibrina.

Evoluzione.

La guarigione senza reliquati è presente nell'80% dei casi. Ci sono delle forme recidivanti e croniche, come pure quelle che evolvono

verso la costrizione.

L'ospedalizzazione non è necessaria, ma solo in quei pazienti in cui ci sono fattori di rischio per complicanze:

• temperatura elevata

• 2 cm di versamento

• pazienti che hanno avuto trauma acuto,

• pz immunodepressi

• pz che stanno sviluppando il tamponamento cardiaco.

Terapia.

È semplicemente antinfiammatoria: aspirina ad alte dosi, indometacina e FANS.

C'è un cut-off oltre il quale possiamo stabilire se la terapia no ha funzionato: dopo 4 settimane. O cambiamo antinfiammatorio,

colchicina. Non dobbiamo usare la terapia cortiscosteroide in prima battuta perchè è associata a un numero elevato di recidive.

Questo non vale se la causa è autoimmune.

Pericardiocentesi.

Consiste nell'evacuazione del liquido dalla cavità pericardica. Veniva eseguita un tempo direttamente al letto del malato, oggi si

preferisce eseguirla in sala di emodinamica o quanto meno in Unità Coronarica. Il paziente è in posizione semi seduta, si punge al di

sotto dell'arcata costale, tenendo l'ago apposito inclinato 30° e diretto verso la metà della clavicola sinistra o la spalla sinistra. Mentre

l'ago avanza si aspira continuamente. Quando la punta tocca il pericardio, se questo è teso l'operatore avverte nettamente la

pulsazione; con un lieve ulteriore avanzamento entra nel sacco pericardico e il liquido immediatamente esce dall'ago.

Pericardite ricorrente e cronica.

È una forma che va incontro a frequenti recidive intervallate da periodi di benessere. La durata dell'intervallo libero è molto variabile.

Molte volte queste forme sono iatrogene. Il meccanismo patogenetico più comune è immunitario, più rara è la reinfezione. La terapia

può avvalersi della colchicina, oppure degli steroidi a dosaggio adeguato.

Forme specifiche di pericardite

PERICARDITE VIRALE.

È la forma più frequente. Numerosi virus sono implicati: Echo, Coxsackie, Adenovirus, Ebstein-Barr, Herpes, Influenza,

Cytomegalovirus. Il meccanismo patogenetico è diretto, ma molto spesso immunomediato. La clinica è quasi sempre acuta. La

diagnosi tuttavia non è semplice: bisogna dimostrare il virus mediante la PCR, mentre 1'aumento degli anticorpi sierici non è

specifico. L'evoluzione è generalmente benigna, ma in qualche caso la malattia tende a cronicizzare e a recidivare.

PERICARDITE BATTERICA.

È una forma molto rara nell'adulto, ma estremamente grave perché ha una mortalità di circa il 50%. Di solito è una complicanza di

un' infezione localizzata altrove e diffusa al pericardio per contiguità o disseminazione ematogena. Dà luogo a un essudato purulento

che è importante evacuare. Il quadro clinico è quello delle sepsi.

PERICARDITE TUBERCOLARE.

È essudativa ed estremamente grave perché ha una mortalità dell'85% e una evolutività verso la pericardite costrittiva del 50%. La

diagnosi si fa tenendo conto dell'eventuale presenza del Mycobatterio in altre sedi,

PERICARDITE NELL'INSUFFICIENZA RENALE


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DETTAGLI
Esame: Cardiologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Di Sciascio Germano.

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