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Lezioni, Metodologia clinica

Appunti di Metodologia clinica per l'esame del professor Cavarape. Gli argomenti trattati sono i seguenti: anamnesi, capo, vie respiratorie, apparato cardiocircolatorio, fegato, neurologico, apparato osteo-muscolare, cute, collo, tiroide, mammella, mediastino, addome, sistema venoso.

Esame di Semeiotica e metodologia clinica dal corso del docente Prof. A. Cavarape

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INTRODUZIONE

La semeiotica è la disciplina che permette il rilevamento e lo studio di segni (rilevabili dal medico) e sintomi (riferiti dal

paziente) della malattia e del loro collegamento con le alterazioni anatomopatologiche e fisiopatologiche che li provocano

In associazione alla patologia (studio delle cause alla base di segni e sintomi finalizzato alla classificazione delle malattie),

la semeiotica viene utilizzata dalla clinica per diagnosticare e curare la malattia che colpisce il paziente

La metodologia medica è dunque essenziale per la clinica, occupandosi dell’analisi dei segni delle varie malattie

(soggettivi, oggettivi, laboratoristici, strumentali) e del loro valore diagnostico (dato da sensibilità, specificità, potere

predittivo positivo e negativo) e della raccolta sistematica secondo un iter logico efficacie dei dati (→ approccio scien'fico)

in una cartella clinica finalizzata allo studio clinico del malato e al raggiungimento di una diagnosi definitiva

SINTOMI e SEGNI

Elementi caratteristici che possono essere considerati indizi di un evento patologico, (→ dato

i primi riferiti dal paziente

anamnestico di cui sono necessarie descrizione e definizione precise, raggiungibili attraverso la guida del medico anche

attraverso assimilazione a stereotipi memorizzati in base ad esperienze precedenti del paziente) e i secondi rilevati dal

medico durante l’EO o da test diagnostici:

• sintomi soggettivi: sensazioni che il paziente avverte e descrive secondo la propria cultura, sensibilità, scala di

valori (→ enfasi o minimalizzazione)

• sintomi oggettivi: osservazioni compiute dal paziente circa il proprio corpo e i suoi prodotti (ittero, feci, epistassi,

…) alle quali vengono assimilate osservazioni compiute da terzi (attacchi epilettici, perdita di conoscenza, …)

• segni fisici: elementi rilevati direttamente dal medico nell’EO o rilevati e/o resi riconoscibili al paziente o dal

paziente durante l’EO (Murphy, diplopia, …)

• segni laboratoristici/strumentali

Il è il sintomo più completo e analizzabile e può essere molto utile ai fini diagnostici in quanto può orientare il

dolore

medico verso l’individuazione del viscere colpito o sulla natura della patologia: essenziale è dunque analizzarne sede,

qualità o tipo, cronologia, fattori allevianti/esacerbanti, paragone con precedenti esperienze, fattori giudicati casuali o

associati e manifestazioni associate

CLASSIFICAZIONE

I sintomi possono essere classificati secondo 3 scale di misura:

• scala nominale: classifica osservazioni qualitative in una serie di categorie, le quali devono essere ben definite,

esclusive ed esaurienti (tutte le osservazioni da classificare devono appartenere a una sola categoria)

• scala ordinale: semiquantitativa ed arbitraria (→ differenze adiacenti incerte ed intervalli non necessariamente

uguali), deve definire un sintomo identificato in una classe nominale nel modo più preciso/riproducibile possibile

Le scale utilizzabili per una misura quantitativa del dolore sono:

→ dolore da 0 a 10

scala numerica (NRS)

o → dolore assente, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte

scala verbale (VRS)

o → dolore da 0 (assente) a 10 (massimo dolore immaginabile) da identificare

scala analogica visiva (VAS)

o su una scala cromatica

• scala intervallare: continua o discreta, è la forma più elevata di misura

ATTENDIBILITÀ

Sintomi, segni e dati di laboratorio e strumentali sono sempre relativamente attendibili in quanto sensibili di errore

(sintomi → enfa'zzazione/minimalizzazione, segni/dati → errore procedurale, indagini istologiche → variabilità

interosservatore/intraosservatore) e di ambiguità terminologica fra diversi specialisti

Il valore diagnostico di un test deriva in ultima analisi da sensibilità (→ alterazione in malattia), specificità (→ normalità in

assenza di malattia), valore predittivo + (alterazione → ≠ condizioni patologiche possibili) e valore predittivo - (normalità

→ esclusione di determinate condizioni patologiche)

ANAMNESI

Lo studio clinico del malato equivale ad un processo di ricerca scientifica e necessita quindi di un metodo scientifico per

differenziale)

stabilire la natura della malattia (diagnosi), escludere forme simili o affini (diagnosi e poter predisporre e

controllare nel tempo una terapia efficacie

Per non escludere alcun dato ed evitare di non considerare ipotesi corrette è necessario reperire i segni organizzandoli in

algoritmi logici che consentano l’indagine sistematica verso condizioni probabili, l’esecuzione di test e il controllo punto per

punto dell’iter diagnostico, il tutto mirando a una razionalizzazione in termini di efficacia, efficienza e riproducibilità

I dati e i processi mentali devono essere tracciati e razionalizzati in una cartella clinica: questo sistema di registrazione e di

trasmissione è essenziale per valutare la validità dei processi decisionali, per effettuare ricerche cliniche ed epidemiologiche

e documento di validità medico-legale

schema generale di organizzazione di una cartella clinica

Lo si struttura nei seguenti punti:

dati identificativi:

1) cognome e nome, sesso, luogo e data di nascita, domicilio e numero telefonico, dati relativi al

medico di medicina generale, codice regionale assistito (CRA)

profilo:

2) professione, scolarità, stato civile, figli, gravidanze, aborti, abitudini, hobbies, ritmo sonno/veglia

anamnesi:

3) raccolta dei dati del paziente in fasi

anamnesi d’organo:

4) revisione dei sistemi utile a non tralasciare dei dati

EO

5) dati di laboratorio/strumentali, consulenze

6) lista dei problemi

7) piano di risoluzione dei problemi

8) note di decorso

9) diagnosi conclusiva

10) comunicazioni col medico di fiducia

11) follow-up

12)

L’anamnesi prevede diverse fasi:

I. motivo del ricovero: il paziente dovrà riferire il sintomo o il disturbo e per poi essere aiutato da domande poste dal

medico con lo scopo di ottenere dati aggiuntivi, senza però sminuire l’opinione e la gerarchia dei sintomi del

paziente ed entrare subito nel dettaglio

Ai fini della compilazione della cartella clinica sarà necessario chiarire il significato di alcune risposte (→ termini

vaghi, termini medici usati impropriamente), virgolettare eventuali citazioni, stimolare la descrizione dei sintomi

senza considerare le risposte diagnostiche (es. “sono qui per una polmonite”), ricercare fatti pertinenti, indicare

dose e via di somministrazione dei farmaci, citare ma non privilegiare eventuali diagnosi e terapie già definite, …

Questa prima fase è essenziale per ottenere tutti i sintomi ritenuti importanti dal paziente, valutare lo stato

mentale e la personalità dello stesso ed instaurare la base del rapporto medico-paziente

II. anamnesi patologica prossima: in questa fase il medico dovrà ricostruire in modo dettagliato, preciso e

sequenziale i sintomi di rilevanza attuale ponendo domande semplici, dirette e brevi circa l’ordine cronologico di

insorgenza e sviluppo, le caratteristiche e l’evoluzione degli stessi

Alla ricostruzione della malattia attuale vanno rapportate malattie pregresse o recenti diverse dalla stessa, oltre

che influenze ambientali, reazioni psichiche, …

La valutazione del sintomo dolore prevede diverse fasi:

localizzazione organica:

1) sede, estensione, irradiazione, percezioni diverse di uno stesso sintomo in zone

diverse della sede di insorgenza; è importante hai fini dell’indagine far indicare e delimitare con il dito la

zona interessata, riferire profondità o superficialità e verificare la coerenza a distanza di tempo

qualità o tipo:

2) identificabile attraverso le 3 scale di misura, utilizzabili di per se o interpretabili in base alla

descrizione del paziente (es. dolore tale da dover dormire con i cuscini sotto la schiena → dispnea)

• scala nominale:

dolore trafittivo → ≈ pugnalata

dolore gravativo → ≈ peso che schiaccia

dolore lancinante/lacerante → ≈ strappo interno

dolore costrittivo → ≈ fasciatura troppo stretta

• scala ordinale:

dolore lieve → fas9dioso, non influenza l’a;vità

dolore moderato → a;vità non ordinarie difficoltose

dolore grave → lavoro necessariamente interro<o

dolore insopportabile → non da riposo la notte

• scala intervallare:

frequenza (minzione, crisi epilettiche, …)

numero (scariche di diarrea, …)

quantità/V (escreato, vomito, sangue, …)

dose (farmaci, alcool, …)

estensione/entità (edema, buchi nella cintura, …)

peso (kg)

range di movimento (gradi)

cronologia:

3) essenziale per stabilire l’evoluzione del sintomo, necessita una precisa ricostruzione basata su

momento esatto di insorgenza, durata, periodicità/frequenza e decorso (peggiorato/migliorato

bruscamente/progressivamente o costante)

circostanze di insorgenza

4) (es. pre/postprandiale, davanti alla TV, a letto, dopo movimenti particolari, …)

fattori influenzanti (allevianti o aggravanti):

5) particolari manovre possono far apparire, scomparire o

mutare il sintomo in esame

sintomi simili:

6) è bene chiedere al paziente fattori ritenuti causali, associati o collegati con il sintomo in

esame, ponderando eventuali incongruenze nella descrizione soggettiva dei fatti

manifestazioni associate:

7) nausea/vomito con/senza vomito/nausea, perdita di peso con/senza

conservazione dell’appetito o con diarrea, sdr (→ associazioni non casuali di sintomi e segni, es. febbre,

brividi, tosse, dolore toracico, espettorato, dispnea → polmonite)

III. anamnesi patologica remota: in questa fase saranno raccolti, valutati ed eventualmente fatti lasciare per una

analisi più completa documenti attestanti diagnosi, lettere di dimissione, esiti di esami, … per poter ricostruire la

storia clinica del paziente; è importante riassumere senza limitarsi a indicazioni generiche, oltre che non accettare

fantomatiche diagnosi proposte dal paziente se non con documenti alla mano (→ virgole<are le citazioni come “a

detta del paziente”)

I dati da raccogliere in ordine cronologico (dall’infanzia a prima della malattia in corso) sono relativi a malattie

infettive dell’infanzia, situazione immunitaria (vaccinazioni), malattie infettive non comuni (→ susce;bilità),

malattie dell’età adulta (mediche, chirurgiche, ostetrico-ginecologiche, psichiatriche, traumi, … ed eventuali

complicanze, postumi e sequele), MST, allergie e sensibilizzazioni (alimenti, farmaci, pollini, …), farmaci assunti,

esposizione ad emoderivati, donazioni di sangue (un donatore viene controllato spesso → sdr recenti), …

IV. anamnesi familiare: ci si informa dello stato di salute/malattia e delle eventuali cause di morte dei familiari

(nonni, genitori e fratelli), facendo attenzione a malattie a carattere ereditario (→ diabete, ipertensione, malattie

cardiovascolari, dislipidemie, malattie neoplastiche, epatopatie, malattie della tiroide, asma o atopie, gotta,

artriti, nefropatie, malattie psichiatriche o neurologiche, talassemia, favismo, …) o contagioso; importanti sono

anche le informazioni circa coniuge e figli (→ problemi sociali o psichici)

V. anamnesi fisiologica:

• parto → a termine o pre/post-termine, eutocico (senza complicanze)/distocico/cesareo

• allattamento → materno, ar9ficiale, balia9co

• sviluppo psico-fisico → suzione, dentizione, deambulazione, sviluppo del linguaggio, pubertà, …

• scolarità e servizio militare (+ eventuale causa di esonero)

• ciclo mestruale → menarca, cara<eris9che del ciclo (ciclicità, quantità, durata, dolore, perdite al di fuori

del ciclo), contraccettivi, menopausa, metrorragie pre/post-menopausa

• storia riproduttiva → numero di gravidanze totali e a termine, abor9, modalità del parto, allattamento

• matrimonio → età al matrimonio, stato di salute di coniuge e figli

• occupazione → storia lavorativa, eventuali rischi professionali (esposizione a polveri, sostanze chimiche,

agenti fisici, emoderivati, …), malattie professionali

• soggiorno all’estero → mala;e tropicali

• alimentazione → introito calorico quo9diano (importante in alcune patologie)

• sostanze voluttuarie → etanolo (g/die, da aggiungere all’apporto calorico), caffè, tabacco, droghe

• fumo → sigare<a/pipa, fumatore/ex-fumatore/mai fumatore, sigarette/die * numero di anni

• stato nutrizionale → BMI, fabbisogno calorico/proteico, fabbisogno addizionale in base all’attività

• alvo (normale ≈ 150-200g/die) → regolarità (stipsi → ritardo di 3gg, diarrea → frequenza >),

evacuazioni/die, localizzazione temporale nella giornata, colore, consistenza, presenza di

muco/pus/sangue, dolore alla defecazione, tenesmo (desiderio illusorio di defecare)

• diuresi (normale ≈ 1500mL/die) → minzioni/die, pollachiuria (stimolo frequente non necessariamente

associato a poliuria), disuria (difficoltà alla minzione), stranguria (dolore alla minzione, spesso

accompagnato da tenesmo vescicale (urgente bisogno di mingere appena terminata la minzione)),

poliuria (> 2000mL/die → transitoria (es. sostanze diuretiche (alcool, caffeina, citrati, …), tensione

nervosa, accessi di asma bronchiale, emicrania, epilessia o tachicardia parossistica, edema, trattamento

con diuretici, …) o continua (es. diabete mellito, diabete insipido, nefropatie croniche)), oliguria (< 400-

500mL/die) e anuria (< 100mL/die)

Devono essere valutati anche alterazioni cromatiche delle urine (ipercromia → urine rosse, color marsala,

a “lavatura di carne”, …), iscuria paradossa (emissione spontanea in gocce dell’urina da ritenzione

urinaria con globo vescicale) e incontinenza urinaria (emissione involontaria di urina)

VI. anamnesi sessuale: parte delicata dell’anamnesi, la quale può rivestire carattere informativo in certi casi di

alterazioni grossolane ma non è obbligatoria; si richiede il massimo della privacy e l’inserimento delle domande

relative a libido e attività sessuale nell’ambito dei quesiti sull’apparato urinario nell’uomo e nella storia

riproduttiva nella donna (menarca, ciclo mestruale, …)

I principali disturbi dell’attività sessuale sono:

• maschio → ipoerotismo (riduzione della libido, fisiologica con l’avanzare dell’età) e ipererotismo (fin

dall’infanzia (base endocrina) o nell’adulto (base psico-emotiva)), impotenza (impossibilità di compiere il

coito da mancata, parziale o non mantenuta erezione), eiaculazione precoce, ritardata o assente

• femmina → ipoerotismo e ipererotismo, dispareunia (dolore alla penetrazione), difficoltà a raggiungere

l’orgasmo, infertilità (frequenza ≈ maschi)

VII. farmaci, medicamenti, tossici

CAPO

ANAMNESI

I sintomi e segni caratteristici di questa regione sono:

• cefalea: sensazione dolorosa al capo di cui se ne distinguono diversi tipi

cefalee essenziali:

o emicrania → crisi dolorose episodiche severe con acme dopo 15-30min, dolore invariato per

alcune ore e poi gradatamente a diminuire; l’insorgenza è insidiosa e si manifesta con una fase

prodromica generale (aura → scotomi (macchie nere nel campo visivo), fosfeni (luccichii nel

campo visivo), fotofobia, irritabilità, torpore, emianestesia, emiparesi, vertigini, aura

gustativa/olfattiva)

dolore

Il assume carattere prima pulsante e poi gravativo, localizzandosi all’inizio in sede

sopraorbitaria per poi diffondersi prima ad una metà del capo e poi ad entrambe

disturbi neurovegetativi

In associazione si hanno quali arrossamento/pallore del viso, salivazione

e sudorazione, talora lacrimazione, rinorrea e vomito; tra le crisi il paziente sta bene

causa fase prodromica)

La di questa condizione sembra essere la vasocostrizione prima (→ e la

acme)

vasodilatazione poi (→ di vasi quali i rami della carotide esterna: questa patogenesi

vasomotoria congestizia è da far risalire all’assunzione di cibi particolari o al ciclo mestruale (→ >

incidenza nelle donne)

cefalea a grappolo → crisi dolorose pluriquotidiane molto intense a localizzazione retro-orbitale,

sempre unilaterali e a durata variabile (min → 1-2h); colpisce soprattutto gli uomini e si

manifesta per periodi di 1-2 mesi 2 volte all’anno con associati lacrimazione, fotofobia e rinorrea

cefalee sintomatiche:

o arterite temporale → dolore lancinante alla tempia omolaterale, spontaneo o indotto dalla

digitopressione, si accompagnano febbre e polimialgia reumatica

infiammazione dell’arteria temporale,

In questo caso si ha la quale risulta rilevata, tortuosa,

dura, dolente e circondata da tessuto infiammato; colpisce soprattutto gli anziani e se non viene

diagnosticata si può incorrere in cecità transitoria o diplopia nel caso in cui risulti essere

interessata l’arteria oftalmica

nevralgia del trigemino → dolore molto intenso che si irradia nel territorio di distribuzione di una

o più branche del V NC, associato spesso a iperemia, iperidrosi e lacrimazione omolaterale

Colpisce soprattutto le donne e le crisi dolorose derivano da contatto, masticazione o freddo

cefalea da tensione → dolore fastidioso e continuo riferito come “cerchio alla testa”,

compressione al vertice o a localizzazione occipitale, temporale o retro-bulbare; la durata è

variabile (ore → se1mane) e l’insorgenza è si ha soprattutto in soggetti ansiosi e con irritabilità

psichica in rapporto a eccesso di stress (→ contrazione tonica del mm. di capo e collo)

ipertensione endocranica → cefalea generalizzata, continua, aggravata dagli sforzi (es. tosse,

defecazione, …) e associata a vomito, bradicardia e miosi

spondilartrosi cervicale → dolore a nuca e regione occipitale che si accentua con i movimenti e

alla pressione sulle apofisi spinose e dei mm. nucali

L’importanza della cefalea come sintomo deriva dalla valutazione di segni quali severità mai segnalata prima,

peggioramento progressivo, disturbo del sonno/ritrovamento al risveglio, EO neurologico anormale, sintomi

sistemici (es. febbre) e neurovegetativi (es. vomito franco → non associato ai pas( ma ad origine neurologica),

cefalee croniche

dolore associato a posizioni/movimenti particolari, insorgenza precoce (→

dall’infanzia/adolescenza) malattia organica),

o > 55aa (→ ipoacusia/tinnito e/o diplopia associati, dopo

assunzione di farmaci, storia di patologie all’orecchio, …

• vertigine: disturbo dell’orientamento spaziale che si manifesta con sensazione di movimento del corpo rispetto

all’ambiente (→ vertigine soggettiva) o dell’ambiente rispetto al corpo (→ vertigine oggettiva), da non confondere

con cefalea, mancamento, ottundimento (pienezza della testa) o confusione mentale

Dati rilevanti ai fini anamnestici sono durata, causa, associazione con movimenti del capo (→ vertigine periferica

lesione vestibolare, lesioni sopravestibolari),

da ≠ dalla vertigine centrale da presenza di nausea, vomito,

labirintica congenita

nistagmo/diplopia e ipoacusia/tinnito (→ malattia di Ménière (idrope da alterazioni di

labirintica acquisita

riassorbimento e produzione del liquido labirintico) o sdr di Ménière (idrope da

intossicazione, reazioni allergiche, …)), assunzione di farmaci (→ sovradosaggio di salicila( o antibiotici ototossici),

precedenti patologie all’orecchio

• visiva

funzione visiva: valutabile mediante l’esame dell’acutezza (→ tavole ottimetriche o facendo contare le dita

grado della visione periferica

dell’esaminatore) e del (→ campimetria, la quale si basa su strumenti (es.

perimetro) o sul conteggio delle dita dell’esaminatore alla periferia del campo visivo)

Sintomi associati alla funzione visiva sono, oltre a riduzioni dell’acuità visiva e della visione periferica (→ adenoma

ipofisario), scotoma (macchia cieca nel campo visivo → inclusioni bulbari, re(nopa(a, distacco della re(na, …),

fosfene (luccichii → fenomeni irrita(vi), diplopia (visione doppia da mancata fusione dell’immagini delle 2 retine

→ strabismo, spesso non diagnosticato in quanto l’occhio sano compensa quello deviato; nei bambini si può

osservare l’inclinazione del capo per compensare il deficit visivo)

• funzione uditiva: i sintomi principali sono ipoacusia)

otalgia: dolore auricolare dovuto a trauma o infezione a carico delle strutture uditive (→ o

o delle strutture adiacenti (tube uditive, denti, ghiandole salivari, …), ma se si associa a secrezioni

mucopurulente l’origine è sicuramente l’orecchio

ipoacusia: perdita della funzione uditiva, può essere temporanea/permanente, mono/bilaterale,

o recente/remota e possibilmente associata ad acufeni (→ esposizione rumorosa traumatica), vertigine

(→ interessamento vestibolare) o tinnito (suono metallico legato spesso all’utilizzo di farmaci ototossici)

acufene: percezione permanente di rumori di diversa entità (es. ronzii, fischi, …) anche in silenzio

o

• ostruzione vie aeree superiori: l’accumulo di muco si ha in genere in condizioni quali rinite, sinusite, etmoidite,

faringite, … ma le cause possono variare di molto a seconda dell’età:

neonato → ostruzione congenita (malformazione vie aeree) o virosi

o 1-12 mesi → congenita o più probabilmente virosi

o 1-4aa → congenita, epiglottite, difterite (crup) o corpi estranei

o 4-12aa → epiglo/te, difterite (crup) o corpi estranei

o adulti → epiglo/te, difterite (crup) o neoplasie (fumatori > 50aa)

o

I sintomi principali in questo caso sono:

dolore del cavo orale faringodinia

e → durata variabile (h → gg → se/mane), localizzato/diffuso,

o associabile in certi casi a farmaci, fumo e alcool, si aggrava con l’ingestione di cibo (→ deperimento da

mancata assunzione di cibo, grave in bambini e anziani)

raucedine: deficit della funzione vocale che si manifesta con una voce roca e bassa di cui è bene valutare

o disfonia

durata e rapporto con sintomi di eventuali infezioni respiratorie; le principali cause di raucedine e

disfasie

(≠ → alterazioni SNC) variano a seconda dell’età:

neonato → alterazione congenita o a base neurologica (→ disfunzione corde vocali)

1-12 mesi → crup, congenita o a base neurologica

4-12aa → laringite o abuso della voce

adulti → laringite, abuso della voce, corpo estraneo (es. polipo benigno), irritanti (es. fumo e

alcool) o neoplasie (fumatori > 50aa)

ISPEZIONE

Del capo vanno valutati:

• cranio (normale = normoconformato) → microcefalia, macrocefalia (→ idrocefalia), dolicocefalia (forma

allungata), brachicefalia (forma rotondeggiante), turricefalia (sviluppo in altezza → i5ero emoli(co

costituzionale), oxicefalia (forma a cono), scafocefalia (forma a carena di nave), platicefalia (vertice appiattito),

presenza di bozze, deformità o asimmetrie (→ traumi, osteogenesi, neoplasie ossee, …)

• capelli (normale = annessi cutanei normorappresentati per sesso e per età):

alopecia: perdita diffusa (→ trauma, mala/e infe/ve, …) o circoscritta (→ cicatrizzazione, dermatosi, …)

o secchezza, fragilità e depigmentazione → malnutrizione, carenza marziale, mixedema, …

o

• lesioni cutanee che possono essere coperte dai capelli

cuoio capelluto → controllare la presenza di

• fissità di espressione se paralizzati

mm. mimici → (→ facies amimica, non più composita)

• dolore alla pressione

emergenza NC → (→ infiammazione a carico dei seni)

• naso (normale = piramidale):

alterazioni morfologiche (v. facies)

o alterazioni cutanee: spider naevi (→ cirrosi), rinofima (naso grosso di colore rosso-violaceo e deformato

o per tuberosità date dalla cute ispessita con ipertrofia delle gh. sebacee → alcolismo cronico), basagliomi

(naso esposto alle radiazioni), …

cianosi, deformità, alterazioni della mucosa anosmia

(→ rinite infettiva o allergica, epistassi, …),

o

• emirima deviata

rima labiale → (→ acciden( neurologici di tipo vascolare)

• labbro leporino

rima naso-labiale →

• labbra (normale = rosee e umide):

disidratazione → febbre, disidratazione, freddo, …

o cheilosi angolare: fissurazioni ragadiformi agli angoli della bocca → ipovitaminosi B , PP, carenza di Fe

o 2

cheilite angolare: lesione erosiva degli angoli della bocca a base infettiva

o cheilite erpetica: vescicole raggruppate che esitano in croste

o leucoplasia: placche grigiastre a margini irregolari → chera(nizzazione da irritazione meccanica cronica

o sifilomi, papillomi, neoplasie squamo-cellulari sollecitazione termica cronica,

(→ es. fumatori di pipa)

o

• orecchie:

prominenza deformità

(→ paro(te, neoplasia alla gh. paro(de, ostruzione do5o escretore, …),

o secrezioni dal meato auricolare esterno: pus/siero sangue/liquor

→ o(te media ed esterna, → frattura

o alla base cranica

cianosi: distretto molto periferico e tra i primi a segnalare la presenza di scompenso

o meato acustico esterno e timpano con otoscopio

o

• bocca: gengive ai denti sono spesso indicative dello stato di salute del paziente):

(assieme

o gengivite marginale: depositi di tartaro dentario

da

gengivite dismetabolica (→ diabete, epatopa(e croniche, …)

scorbuto gengive rosso-cianotiche, tumefatte e sanguinanti

(disvitaminosi C) →

gengiviti tossiche orletto di Burton: linea grigio-bluastra al colletto dentario da deposito di Pb

piorrea alveolare delle gengive con formazione di sacche purulente, vacillamento e

(scollamento

caduta dentaria → diabete, iperuricemia)

sanguinamento → an(coagulan(, piastrinopenia, leucemia, parodontiti, …

epulide fibromatosa o angiomatosa connettivale benigno)

(tumore

denti:

o edentulia: assenza dei denti, fisiologica negli anziani → diabete

colore: giallastro rosso-brunastro blu-grigiastro sdr di

→ fumatori, → porfiria eritropoie(ca, →

Van der Hoeve ossee frequenti),

(fratture …

carie, ascessi dentari, periodontite (rarefazione ossea agli apici delle radici)

protesi fisse/mobili corpi estranei che possono bloccare le vie aeree

→ sotto anestesia, intubazione, …

o forza,

masseteri → ottenibile facendo resistenza alla chiusura della bocca del paziente

o lingua (normale = normoposta (in sede) e normoesposta (senza deviazioni), rosea, umida, con rilievi dati

o dalle papille gustative):

deviazione → paralisi dell’ipoglosso (XII NC)

disidratazione → sdr di Sjögren (ipotrofia gh. salivari), sarcoidosi, disidratazione, …

patina: nera → infezione da Aspergillus niger, bianca → mughe5o (Candida albicans), bianco-

grigiastra spessa e uniforme → s(psi cronica, lingua impaniata (patina giallognola da accumulo

di detriti cellulari con degenerazione grassa) → alterato equilibrio metabolico locale

macroglossia con impronte dentarie lat → scompenso cardiaco conges(zio, ipo(roidismo,

amiloidosi, acromegalia, infiltrazione neoplastica, …

superfici sup e inf: cianosi, pallore → anemia, rossore → epatopatie croniche, pellagra, …

glossite: infiammazione della mucosa linguale → candidosi, disvitaminosi, neoplasie, assunzione

di steroidi o immunosoppressori, …

infiltrazione neoplastica → leucoplachia (lesioni pre-cancerose bianche a possibile evoluzione

cancerose, frequenti fra fumatori e alcolisti)

lingua a carta geografica: superficie con figure rotondeggianti circondate da un alone giallastro,

anomalia para-fisiologica dovuta ad alternanza fra aree atrofiche e aree ben epitelizzate

non in asse

ugola e velopendulo → (facendo dire “A” al paziente → paralisi del glossofaringeo (IX NC))

o presenza/assenza, flogosi, essudato biancastro

tonsille → (→ tonsillite)

o

• facies: facies acromegalica (> GH) → estremità voluminose (mani, lingua (→ impronta dentaria lat), naso, piedi,

o orecchie, …), volto allungato per abnorme sviluppo dei mm. mascellari, bozze frontali, zigomi, arcate

sopraorbitarie e mastoidi sporgenti, labbra sporgenti, naso slargato e ingrossato

cortisonici

facies cushingoide (“a luna piena”) (> (adenoma ipofisario secernente ACTH, adenoma

o accumulo di grasso e liquido nel

surrenalico, ipercotisolismo, terapia prolungata con cortisonici) →

sottocutaneo) → volto rotondo, cute tesa, lucente e sottile (→ evidenti vascolarizzazione sottostante e

poliglobulia), attaccatura alta dei capelli, ipertricosi a orecchie e labbro sup nelle donne, > peso corporeo,

dislipidemie associate

facies mitralica (molto rara) → naso, labbra e guance rosso-cianotiche ed edematose su sfondo pallido,

o lineamenti affilati (≈ gnomo)

mixedema

facies ipotiroidea → (→ cute spessa, secca, ruvida, giallastra), occhi piccoli, labbra e lingua

o ipertrofiche, espressione apatica, ipomimico, bradicinetico, bradilalico (parla poco), bradipsichico,

diradamento del 1/3 lat delle sopracciglia (segno di Levi)

facies amimica (Parkinson, sclerodermia (accumulo di collagene nel sottocutaneo → ≈ mixedema ma cute

o rigida, non elastica)) → amimica (rigida e inespressiva), saliva colante dalla bocca

facies parotitica → guance tumefatte

o

• occhio: palpebre

o edema: persistente → nefropa(e; acuto → trombosi del seno cavernoso, calazio; monolaterale

→ sinusite frontale acuta, ascesso dentario; bilaterale → flogosi/neoplasia alle gh. lacrimali (sdr

di Mikulicz), TBC, LES, leucemia, sarcoidosi

ptosi: abbassamento della palpebra sup → paralisi oculomotore comune, sdr di Bernard-Horner

(paralisi del simpatico cervicale da tumore all’apice polmonare (→ compressione ganglio stellato)

→ ptosi, enoftalmo, < rima palpebrale, miosi)

lagoftalmo: > rima palpebrale con < capacità di chiudere le palpebre → paralisi faciale, esoftalmo

chiusura/apertura (normale = simmetrica e contemporanea) → aggrottamento della fronte assente +

o ptosi palpebrale (→ paralisi VII NC)

bulbi oculari (normale = bulbi oculari in asse)

o asimmetria degli assi: strabismo convergente → lesione VI NC; strabismo divergente → lesione

III NC; occhi verso inf-lat → lesione IV NC

motilità: facendo seguire il dito dell’esaminatore

esoftalmo: monolaterale → tumori endo-oculari, metastasi nelle ossa craniche, aneurismi vasi

intracerebrali, parassitosi, …; bilaterale → iper(roidismo

enoftalmo: infossamento dei globi oculari → denutrizione, disidratazione, sdr di Bernard-Horner

nistagmo: movimenti oscillatori ritmici e involontari → lesioni oculari, ves(bolari o centrali (→

nistagmo dissociato, con ampiezza ≠ nei due occhi)

sclere:

o colore: giallo bleu

→ i5ero, → osteogenesi imperfe5a

xeroftalmia: secchezza corneale → avitaminosi A, sdr di Sjögren

panno corneale: opacamento → xeroGalmia, lesioni trauma(che o da tossici

gerontoxon: anello grigiastro attorno all’iride da deposizione di colesterolo → ipercolesterolemia

non patognomonico negli anziani

se a insorgenza precoce,

pallore arrossamento

congiuntiva episclerite della sclera))

→ (→ anemia), (→ congiun(vite, (flogosi

o isocoriche isocicliche

pupilla = (d =) e (rotonde con circonferenza =))

(normale

o anisocoria (d ≠) → irite, tabe dorsale

miosi fissa: restringimento delle pupille → sdr di Bernard-Horner, tabe dorsale, sclerosi multipla,

meningite, oppiacei, …

midriasi fissa: dilatazione delle pupille → miopia, atropina, aneste(ci, dolore

riflessi: riflesso fotomotore: restringimento consensuale delle pupille per effetto dello stimolo

luminoso su un occhio

riflesso dell’accomodazione: dilatazione fissando un oggetto lontano e restringimento

fissando bruscamente un oggetto vicino

segno di Argyll-Robertson: riflesso dell’accomodazione attivo + riflesso fotomotore

assente → neurolue

sdr di Adie: dilatazione e restringimento monolaterale molto lenti

fenomeno paradosso: restringimento al buio e dilatazione alla luce → tabe dorsale

quadri patologici frequenti:

o orzaiolo: ascesso a carico dei un follicolo pilifero delle ciglia (→ edema palpebrale)

calazio: ostruzione del dotto di una gh. sebacea tarsale retro-palpebrale

(ciste → edema)

congiuntivite: arrossamento, tumefazione e iperemia da dilatazione dei vasi congiuntivali

emorragia sub-congiuntivale: raccolta di sangue libera senza dilatazione dei vasi ematici (→

traumi oculari, anticoagulanti)

ectropion: estroflessione palpebrale da ipotonia della palpebra inf, molto comune nell’anziano

entropion: introflessione palpebrale

glaucoma: > P all’interno dei bulbi oculari, associati fissità della pupilla,

acuto o cronico, con

iperemia sclerale, anisocoria, ipomobilità palpebrale

irite: iperemia dell’iride e pupilla iporeagente e

condizione ≈ congiuntivite che si manifesta con

anisociclica in certi casi, può portare a malattie multisistemiche (es. autoimmunitarie)

ulcera corneale: conseguente a traumi da corpo estraneo può infettarsi e

(es. lenti a contatto),

portare a congiuntivite; normalmente non è visibile, è necessario utilizzare lampade a

fluorescenza che rendono evidenti coloranti fluorescenti depositabili sulla lesione

xantelasmo: placca di colesterolo all’angolo nasale delle palpebre, si manifesta nelle

ipercolesterolemie familiari (non sempre)

pinguecola: ispessimento della congiuntiva da degenerazione post-infiammatoria

pterigio: ipertrofia della mucosa congiuntivale, la quale risulta iperemica con comparsa di

estroflessioni ≈ bolle

VIE RESPIRATORIE

ANAMNESI

I principali segni e sintomi associati a patologie delle vie aeree sono:

• sensazione di una respirazione difficoltosa, la quale diventa uno sforzo cosciente

dispnea: (normalmente la

respirazione non è un atto cosciente); questo sintomo varia molto da soggetto a soggetto, potendosi

sensazioni di malessere diverse

accompagnare o meno a (senso di costrizione toracica, irritazione delle vie aeree,

tachipnea e/o ipossiemia soglie

ansia, …), (→ associazioni frequenti ma senza correlazione diretta) e presentando

di insorgenza variabile (elevata nei soggetti con pneumopatia cronica → crisi gravi o fatali da sottostima della

condizione clinica e ipossiemia grave)

I fattori determinanti nella dispnea sono:

> lavoro respiratorio → ostruzione vie aeree, < compliance polmonare, < espansione toracica

o > ventilazione polmonare → > spazio morto, ipossiemia severa, acidosi metabolica, iperventilazione

o debolezza dei mm. respiratori

o

Essendo un sintomo soggettivo complesso la dispnea deve essere definita ponendo domande utili quali:

dispnea acuta dispnea cronica

l’affanno è comparso di recente o è presente da lungo tempo? → o

o dispnea accessionale, da sforzo o continua

l’affanno è costante o episodico? →

o da quanto dura?

o min → ostruzione vie aeree da corpo estraneo, pnx, crisi asmatica, edema o embolia polmonare

h-gg → edema polmonare, polmonite, asma, versamento pleurico, anemia

settimane-aa → BPCO, fibrosi polmonare, anemia

che cosa non può fare per via dell’affanno (fare le scale, andare a fare la spesa, lavare l’auto, tagliare

o dispnea da sforzo lieve, moderato o intenso dispnea a riposo

l’erba in giardino)? → o

quante rampe di scale, quanti gradini, quanti metri di strada?

o con quanti cuscini dorme la notte (almeno con 2 → ortopnea (decubito obbligato))? Le capita di svegliarsi

o di notte con l’affanno? → dispnea parossistica notturna (insorgenza e termine bruschi da scompenso

cardiaco e congestione polmonare)

che cosa lo peggiora (polvere di casa, animali, pollini, esercizio, emozione, sonno, fumo, spray, aria

o dispnea da condizioni allergiche, asma, broncospasmo funzionale (da grandi

fredda, bronchiti)? →

emozioni), …

che cosa lo migliora (cambiando posizione o ambiente)?

o pnx, embolia polmonare, infarto polmonare

è presente dolore toracico? →

o

Le cause della dispnea possono essere:

sdr da iperventilazione (ansia → > FC → ipocapnia → respirazione in un sacchetto per > PCO ) → “testa

o 2

dispnea inspiratoria a riposo e ugualmente severa a riposo e dopo sforzo

vuota”, (→ ≠ dispnea da BPCO

o patologie cardiovascolari, la quale si ha solo da sforzi progressivamente sempre meno intensi),

non ipossiemia

parestesia delle dita, anestesia delle labbra, estraneità, dolore toracico, (→ ≠ BPCO/asma)

ostruzione vie aeree sup asma

patologie ostruttive → (→ dispnea inspiratoria, stridore inspiratorio),

o (stenosi bronchiolare di media intensità e generalizzata → respirazione profonda e rallentata, dispnea

bronchite capillare

espiratoria), (stenosi bronchiolare completa e non generalizzata → tachipnea)

patologie restrittive → infiltrazione infiammatoria o neoplastica, versamento pleurico, BPCO, edema

o polmonare, cifoscoliosi, paralisi diaframmatica bilaterale, obesità cospicua

cause cardiovascolari → scompenso cardiaco, ipertensione polmonare primitiva o secondaria, sdr

o dispnea da sforzo, dispnea parossistica notturna, asma

ipercinetiche del circolo (→ < t di saturazione) →

cardiaco, edema polmonare acuto

anemia, acidosi metabolica, alterazioni SNC, …

o

• segno obiettivo caratterizzato da colore bluasto di cute e mucose,

cianosi: distinguibile in cianosi vera (→ Hb

ridotta ≥ 5g/dL) e pseudocianosi (→ meta-Hb ≥ 1,5g/dL, sulfo-Hb ≥ 0,5g/dL, deposizione nei tegumenti di pigmenti

endogeni (emosiderina, melanina) o coloranti esogeni (Au, Ag))

compare per livelli di desossi-Hb aumentati in modo assoluto: mancherà in condizione

La cianosi ciò significa che

di anemia e avvelenamento da CO

(→ ipossiemia anche grave con Hb ridotta ≤ 5g/dL) (→ Hb-CO di colore rosso

e aumenterà nella poliglobulia

ciliegia e desossi-Hb <) (→ ipossiemia moderata con Hb totale e desossi-Hb >)

Questo segno compare in modo evidente a livello di aree in cui la cute è sottile, scarsamente pigmentata e ricca di

capillari (→ labbra, naso, orecchie, guance, letto ungueale, mucosa del cavo orale, mucosa sublinguale,

estremità); se ne distinguono 2 forme:

pneumopatie acute/croniche, shunt circolatori, < PIO , scompenso cardiaco sx, > Hb anomale →

o 2

ipossiemia arteriosa (saturazione O < 85%) → cianosi centrale (“cianosi calda” da estremità calde) →

2

manifestazione a livello delle mucose del cavo orale e sublinguale, poliglobulia dita a bacchetta di

con e

tamburo con unghie a vetrino di orologio (ippocratismo digitale o clubbing, segno non esclusivo della

alla

cianosi in quanto si ritrova nei fumatori e nelle malattie GI croniche pur senza ipossiemia);

compressione digitale la cute continua a rimanere bluastre (≠ cianosi periferica, nella quale il sangue

riaffluisce alla cute e determina un colorito rosso chiaro)

scompenso cardiaco/shock cardiogeno (→ < portata cardiaca), ostruzione arteriosa/venosa, esposizione al

o rallentamento del circolo periferico > estrazione di O > Hb ridotta alla periferia

freddo → → → →

2

mucose del cavo orale e sublinguale

cianosi periferica (“cianosi fredda” da estremità fredde) →

risparmiate, manifestazione alla periferia

Elementi anamnestici importanti sono:

età di comparsa: neonato → shunt, anziano → scompenso, compromissione polmonare, ostruzione

o venosa/arteriosa

storia di patologie polmonari, cardiache o vascolari

o assunzione di farmaci: nitriti, sulfamidici, fenacetina (quasi del tutto scomparsi) → > meta-Hb

o sintomi associati: dispnea, tosse, …

o

Una condizione di cianosi deve far pensare a una serie di patologie, riscontrabili attraverso una serie di indagini:

esami di I livello → accurato EO cardiaco, polmonare e vascolare, emocromo (→ Hb anomale e Hb totale

o (> 16-18 g/dL → poliglobulia)), emogasanalisi, Rx torace, ECG

esami di II livello → ecocardiogramma con color-Doppler (→ shunt dx-sx, vizi valvolari)

o esami di III livello → cateterismo cardiaco (→ < O negli shunt, ipertensione polmonare, vizio valvolare),

o 2

prove di funzionalità respiratoria (PFR), ecodoppler arterioso/venoso

• rapida ed energica contrazione inspiratoria seguita da una rapida

tosse: processo caratterizzato da una

espirazione espulsiva a glottide prima chiusa e poi riaperta bruscamente;

(→ P endotoracica = 139-160mmHg) è

un sintomo molto frequente dovuto alla risposta del centro bulbare della tosse a stimoli irritativi (infiammazione,

neoplasie, corpi estranei, …) provenienti da orofaringe, laringe, biforcazione tracheale e grossi bronchi attraverso i

nervi vago e glossofaringeo

Si distinguono una tosse produttiva (tosse umida o grassa) e una tosse non produttiva (tosse secca) a seconda che

venga o meno accompagnata da espettorazione; frequenza, severità e caratteri della tosse dipendono

presenza o meno di escreato, natura della lesione responsabile anomalie coesistenti

essenzialmente da e (es.

paralisi corde vocali, insufficienza respiratoria, dolore pleurico, …)

In base alle diverse sedi di insorgenza si possono avere diverse caratteristiche:

stimoli alla faringe

tosse persistente e a volte parossistica → (es. secrezioni)

o laringite acuta

tosse rauca/abbaiante →

o tosse convulsiva (parossistica e severa, data da una rapida successione di colpi espiratori ravvicinati

o pertosse

seguiti da una brusca e rumorosa inspirazione) →

polipo o adinamie delle corde vocali

tosse fioca →

o embolia polmonare

tosse + dispnea →

o processo patologico a carico delle pleure

tosse + dolore toracico →

o tracheite

tosse prima aspra, secca e dolorosa, poi produttiva e indolente → (soprattutto da virus, nella

o quale si ha espettorato solo nella fase finale)

tosse inizialmente secca (può diventare produttiva) + sibili (da broncospasmo) e costrizione toracica →

o bronchite acuta

tosse produttiva, persistente (almeno 3-4 mesi all’anno continuati), presente soprattutto al risveglio (→

o eliminazione delle secrezioni raccolte), manifestantesi in parossismi che culminano con emissione di

bronchite cronica, sintomo premonitore di asma e ca bronchiale

catarro e possibile dispnea → nonché

tosse non produttiva, presente soprattutto la sera (→ posizione supina andando a letto) e accompagnata

o scompenso cardiaco

da respiro sibilante →

Alla tosse si può associare: emissione con la tosse di secreto prodotto dalla mucosa bronchiale,

espettorato (escreato): del quale

o bisogna valutare una serie di caratteristiche

quantità (raramente correttamente stimabile) → da modesto (uno sputo) a molto abbondante

(vomica: emissione a bocca aperta di abbondante materiale purulento → ascesso o gangrena del

polmone, bronchiettasie, caverne tubercolari)

aspetto: sieroso → alto contenuto di Alb

mucoso (biancastro/grigiastro, nerastro nei fumatori e minatori) → bronchite

purulento/mucopurulento (giallo-verdastro) → processo infeAvo

rugginoso (contenente pigmento ematico modificato) → polmonite pneumococcica

ematico gelatinoso → polmonite da Klebsiella, cancro broncogeno

schiumoso rosato → edema polmonare acuto

viscosità (a seconda del grado di idratazione) → denso, fluido o viscoso

odore fetido → gangrena polmonare, bronchiettasie, ascessi da anaerobi

espulsione di escreato striato di sangue o totalmente

emoftoe/emottisi: (emoftoe)/prevalentemente

o ematico (emottisi); questa condizione è di solito preceduta da calore retrosternale, sapore metallico,

bruciore laringeo e difficoltà respiratoria, mentre alla tosse (accompagnata da dispnea e stato ansioso)

segue la coda emoftoica (2-3gg di sputi emoftoici, espettorato striato di sangue o nerastro)

Questo sintomo va distinto dall’ematemesi (emissione di sangue col vomito) in base all’aspetto del

sangue rosso vivo e aerato, sangue scuro e non aerato);

prodotto emesso (emottisi → ematemesi → è

possibile distinguere:

emottisi franca (prevalentemente o totalmente sangue rosso vivo) → bronchiettasie, infarto

polmonare, TBC

emoftoe → carcinoma broncogeno, bronchite cronica

catarro misto a sangue → infezioni bronchiali, polmonite, carcinoma broncogeno

catarro rugginoso (da prodotti di degradazione dell’Hb) → polmonite pneumococcica

Le principali cause di emottisi sono TBC, carcinoma broncogeno (→ allarmante), infezioni, bronchiettasie,

infarto polmonare, embolia polmonare, idiopatiche; cause più rare sono stenosi mitralica, terapie con

anticoagulanti, emopatie, adenoma bronchiale, siderosi polmonare idiopatica, …

• rilievi anamnestici particolari: fumo (attivo e passivo), disturbi del sonno (sleep apnea syndrome → sonnolenza

durante il giorno, deterioramento intellettuale/sociale/familiare, cefalea mattutina, russamento), animali

domestici, hobbies e occupazione (→ esposizione a tossici o allergeni), storia familiare (→ alcune bronchiettasie,

fibrosi cistica, allergie), farmaci (β-bloccanti → asma, ACE-inibitori → tosse, aspirina → bronco stenosi (rara), …)

ISPEZIONE

il paziente deve essere visionato a dorso nudo e con i mm. di torace e spalle rilassati;

In questa fase il torace deve essere

esplorato ant, post e lat tenendo presente punti di repere e proiezioni polmonari:

• torace anteriore:

punti di repere: fossa giugulare, angolo di Louis (→ inserzione II costa), processo xifoideo

o linee di repere:

o verticali: medio-sternale, margino-sternali dx/sx, emi-claveari dx/sx

orizzontali: clavicolari dx/sx, angolo-sternale (passa per l’angolo di Louis), sottomammaria

(→ margine inferiore VI costa)

oblique: xifo-costale (segue l’arcata costale)

proiezioni polmonari:

o dx → lobi superiore, medio, inferiore (quasi solo post)

sx → lobi superiore, inferiore

• torace posteriore:

punti di repere: spina prominens (VII vertebra cervicale), scapola (I → VII spazio intercostale), processi

o spinosi vertebrali (partendo dalla VII cervicale), cresta iliaca

linee di repere:

o verticali: spondiloidea (lungo i processi spinosi), para-vertebrale, scapolare (lungo l’angolo inf)

orizzontali: sopra-scapolare (lungo il limite sup), angolare della scapola (passa per l’angolo inf)

proiezioni polmonari: lobi superiore e inferiore (molto più esteso) in entrambi i lati

o

• torace laterale:

linee di repere: ascellare ant, ascellare post, ascellare media

o proiezioni polmonari:

o dx → lobi superiore, medio, inferiore

sx → lobi superiore, inferiore

I rilievi che si andranno a valutare in questa fase sono:

• aspetto:

impressione generale: è bene valutare segni di dispnea (→ conversazione interrotta per prendere fiato,

o affanno respiratorio e lentezza nello spogliarsi, …), presenza di tosse e decubito ortopnoico obbligato

(impossibilità nel mantenere il decubito supino)

ippocratismo digitale: ipertrofia delle falangi distali delle dita di mani e piedi con unghie a vetrino di

o orologio (convesse e appianate con il margine cutaneo); le cause alla base possono essere diverse:

pneumopatie → carcinoma broncogeno, sepsi polmonare cronica, fibrosi polmonare, asbestosi

cardiopatie → cardiopatie congenite, endocardite batterica

altro → idiopatico, cirrosi, malattie infiammatorie intestinali (IBD), celiachia

cianosi: colorito bluastro che si presenta per Hb ridotta > 5g/dL o saturazione di O < 85%, riscontrabile a

o 2

livello di lingua e labbra (→ cianosi centrale) o di zone periferiche (→ cianosi periferica)

• morfologia del torace:

dimensioni → diametri longitudinale (30-33cm), trasversale (24-26cm) e antero-posteriore (16-29cm),

o circonferenza nelle varie fasi respiratorie, misurazione comparativa delle due emi-circonferenze

forma (normale = d longitudinale > d trasversale > d antero-posteriore):

o torace allungato: d longitudinale prevalente, angolo di Louis sporgente, coste obliquate in basso,

spazi intercostali inf ben visibili → longilinei

torace quadrato: d antero-posteriore e trasversale > d longitudinale, coste quasi orizzontali,

aspetto tozzo e ampio → brachiGpi

torace cilindrico: d longitudinale prevalente, d antero-posteriore ≈ d trasversale

torace astenico: ≈ torace allungato con ipotonia e ipotrofia spiccate dei mm. toracici e del cingolo

scapolare, scapole sollevate

torace a imbuto (pectus excavatum): depressione imbutiforme della metà inferiore dello sterno

→ malnutrizione, sdr di Marfan, rachitismo, professionale

torace a barca: metà sup del torace anteriore infossata → atrofia grande pettorale

torace carenato (petto gallinaceo): sterno sporgente → malnutrizione, sdr di Marfan

torace cifotico: curvatura a convessità post, a lungo raggio (→ cifosi senile) o angolare (→ Pott)

torace scoliotico: curvatura a convessità laterale

torace enfisematoso (a botte): d trasverso >, d antero-posteriore >>, cifosi, coste orizzontali

(posizione inspiratoria permanente), spazi intercostali ampi

torace a cono: basi ampie → epatosplenomegalia cronica, ascite

• cute → esiti di interventi chirurgici, lesioni cutanee (eruzioni, noduli, porpora, ecchimosi, soffusioni emorragiche),

lesioni sottocutanee, enfisema sottocutaneo (es. rottura di un bronco da traumi e/o neoplasie infiltranti → aria

passante dal mediastino a tessuti a minore resistenza, soprattutto incisura giugulare → crepitio alla palpazione)

• movimenti respiratori:

frequenza: 12-14 atti/min → normopnea, > 14 → tachipnea (ipossia)

o profondità:

o respiro superficiale + tachipnea → staG febbrili, dolore

respiro profondo (iperpnea) → staG tossici, neuropaGe centrali, pnx, paralisi diaframmaGca

espandibilità del torace (misurabile con un nastro centimetrato): si deve valutare a livello dei campi

o medio e inferiore (campo superiore rigido in quanto agisce da perno), rilevando eventuali asimmetrie (<

espandibilità di un emitorace + iperespansione dell’emitorace controlaterale → processi infiltraGvi o

< 2cm anomala

sclerotici, atelettasia, …) e verificando che le basi abbiano la maggiore mobilità; →

modalità:

o uomo → respiro diaframmatico (addome sollevato, parte sup dell’addome quasi fermo)

donna/bambini → respiro costale (addome immobile, ampio movimento del torace sup)

frequenza > → respiro prevalentemente costale in entrambi i sessi

anomalie (peritonite, pleurite, …) → dolore → respiro superficiale

reclutamento mm. accessori → meccanismi di compenso

retrazione (regioni sopra/sotto-claveari, giugulo, spazi intercostali bassi, epigastrio) → stenosi

bronchiale, bronchite spastica, enfisema

retrazione paradossa → fraMure costali

profilo respiratorio di Wenckebach della parte inf del torace e dell’epigastrio in

(immobilità

inspirazione) pericardica)

→ aderenze tra parete sternale e pericardio (accretio

atteggiamento obbligato

insufficienza respiratoria → (posizione seduta, mani appoggiate, spalle

per poter espandere tutto il torace

flesse, labbra socchiuse)

• respiri patologici = eupnea):

(normale inspirazione profonda e rumorosa breve pausa

respiro di Kussmaul (respiro boccheggiante): → →

o espirazione gemente e breve pausa prolungata acidosi

→ stati di (es. coma diabetico, coma uremico)

⟹ aumento graduale di ampiezza e

respiro periodico di Cheyene-Stokes (respiro a rombo/diamante):

o frequenza del respiro ipocapnia diminuzione graduale breve apnea ipercapnia aumento

→ → → → →

graduale respiratori consecutivi di 30-100sec) alterata sensibilità dei centri del respiro alla PCO

(cicli ⟹ 2

scompenso cardiaco, encefalopatie vascolari ed infettive, IRC)

(→ respiri profondi alternati disordinatamente a periodi di

respiro periodico di Biot (respirazione atassica):

o apnea più o meno brevi agonia da depressione della risposta ventilatoria alla PCO fenomeni

(→

⟹ 2

compressivi emorragici/flogistici a carico del bulbo) asincronia tra mm. intercostali e diaframma

respiro atasso-cinetico di Grocco (respiro dissociato):

o

PALPAZIONE

Le fasi della palpazione sono 2 e permettono di evidenziare rilievi diversi:

• palpazione immediata diretto al tatto):

(apprezzamento

posizione della trachea e dell’itto della punta

o dolorabilità:

o punti toracici di Valleix: punti di emergenza dei nervi intercostali spazi intercostali lungo le

(→

linee margino-sternale, ascellare media e para-vertebrale) neurite intercostale

punti frenici di Gueneau De Moussy: punto frenico superiore tra i capi dello st.cl.mastoideo),

(→

punto frenico medio II-III spazi intercostali lungo la linea margino-sternale), punto frenico

(→

inferiore o bottone diaframmatico a livello dell’arcata costale lungo la linea margino-sternale)

(→

punto frenico posteriore tra XI e XII costa lungo la linea para-vertebrale)

e (→ sofferenza del

n. frenico omolaterale (→ pleurite mediasGnica, pleurite diaframmaGca, ascesso sub-frenico)

coste → fraMura, periosGte, osteomielite, metastasi, leucemia

vertebre: apofisi spinose

pressione sulle → osteoporosi, traumi, morbo di PoM, artrosi

muscoli:

• mm. trapezio: ipotonia + ipotrofia di Federici) dolorabilità al pinzettamento

(segno e

di Boeri)

(segno processi infiltrativi apicali (es. TBC)

• mm. sternocleidomastoideo: ipotonia + ipotrofia + dolorabilità di Concato)

(segno ⟹

processi infiltrativi apicali (es. TBC)

• mm. intercostali: pleurodinia malattia

(dolore > con respirazione, tosse, starnuti, …) ⟹

di Bornholm (pleurodinia epidemica da Coxsackie B)

crepitio sottocutaneo: tipico dell’edema sottocutaneo

o pulsazioni toraciche in sede extra-cardiaca aneurismi, art. intercostali dilatate, stenosi istmo aortico)

(→

o fremiti:

o fremito pleurico: continuo, > in inspirazione, ruvido non si modifica con la

a carattere (≈ strofinio),

pleurite

tosse, localizzazione tipicamente basale

a →

fremito bronchiale: in una delle 2 fasi respiratorie, dolce si

presente a carattere (≈ vibrazione),

stenosi bronchiale

modifica con la tosse, localizzazione sotto-claveare e mammaria

a →

espandibilità comparativa: applicando le mani a piatto in zone simmetriche e ponendo i pollici in modo

o durante gli atti profondi del

da farli toccare lungo le linee medio-sternale (ant) e spondiloidea (post),

respiro è possibile evidenziare eventuali asimmetrie e asincronie della motilità della gabbia toracica (→

pollici normalmente in allontanamento simmetrico dalla linea centrale)

• palpazione mediata o vibratoria (con l’ausilio della voce parlata):

sensazione vibratoria di fremito che si percepisce al tatto poggiando le

fremito vocale tattile (FVT):

o mani sul torace del paziente seduto mentre lo stesso ripete parole test (es. “33”), dovuto alla

trasmissione delle vibrazioni che dalla laringe si portano alla parete toracica

Il FVT deve essere esplorato su tutto l’ambito polmonare in modo comparativo, sequenziale (sx → dx, alto

→ basso) e simmetrico poggiando il palmo della stessa mano in corrispondenza degli spazi intercostali;

per delimitare un’area circoscritta si può usare il lato ulnare della mano (→ valutazione della posizione

delle basi polmonari, dove FVT viene a mancare)

Questo reperto è condizionato dallo stato delle strutture che lo producono (laringe) e di quelle che lo

trasmettono (FVT > per mezzi compatti e poco aerati), risultando quindi fisiologicamente più intenso

nell’uomo rispetto alle donne e ai bambini, nei soggetti magri e nella regione apicale dx rispetto alla sx,

meno distinguibile invece nelle regioni basali

normotrasmesso in tutti gli ambiti polmonari;

Un FVT normale sarà cause di anomalia sono:

• FVT > (rara) → addensamento polmonare (indistinguibile col versamento alla percussione), fibrosi

polmonare, cavitazione priva di liquido e in comunicazione con un bronco (≈ cassa di risonanza),

broncopolmonite, infarto polmonare

• FVT < o abolito:

unilateralmente → versamento (indistinguibile con l’addensamento polmonare alla

o percussione), afonia/disfonia (patologie alla laringe), ostruzione bronchiale, atelettasia

(collassamento alveolare da chiusura della via aerea), pneumotorace (→ polmone

assente), aderenze pleuriche

bilateralmente → enfisema polmonare, edema polmonare, ispessimento della parete

o toracica (es. adiposità, edema, sviluppo muscolare, …)

PERCUSSIONE delimitare i margini polmonari, paragonare il grado di risonanza tra un lato e l’altro del torace

Questa fase permette di

e mappare eventuali aree anomale sfruttando la qualità del suono in uscita; la percussione delle zone occupate del

polmone darà in condizioni normali il suono chiaro polmonare (SCP), caratterizzato da tonalità profonda, intensità elevata,

durata prolungata e qualità non timpanica (onde sonore non periodiche)

La tecnica percussoria prevede che la mano sx sia appoggiata a piatto sul torace, con le dita lievemente separate e le

falangi distali del dito plessimetro (dito medio) sul punto da percuotere (spazi intercostali, non sulle coste in quanto si

avrebbe uno slargamento e una superficialità eccessivi del cono di percussione efficacie) e // alle coste; con la punta (non il

polpastrello!) del dito plessore (dito medio della mano dx) si dovrà colpire il dito plessimetro con movimento ampio del

polso e 2 colpi secchi

Le fasi della percussione saranno 2:

• percussione topografica: da delimitare attraverso una lieve percussione a partire dalla linea emi-

margini polmonari anteriori:

o claveare e procedendo verso lo sterno, identificando il punto in cui si passa da SCP a suono ottuso

Risultano spostati verso l’esterno nelle patologie a carico del mediastino anteriore (→ ipertrofia cardiaca,

pericardite essudativa, aneurismi, tumori mediastinici) e verso l’interno nell’enfisema polmonare

da delimitare ant e post con una percussione leggera

margini polmonari inferiori (basi polmonari):

o progressiva dall’alto verso il basso, fino ad incontrare l’ottusità degli organi prossimi ai polmoni (dx →

fegato, sx → stomaco, milza e rene sx); la base polmonare dx è sollevata di 1cm per la presenza del fegato

Nella delimitazione delle basi si riscontrerà anteriormente a sx un‘area di timpanismo di forma

semilunare a convessità verso sup e sx, lo spazio semilunare del Traube, corrispondente alla porzione

fundica dello stomaco: essendo limitata med dal lobo sx del fegato, lat dalla milza, inf dall’arcata costale

e sup dal polmone risulterà ridotta o abolita in condizioni quali epatomegalia, splenomegalia, > aia di

ottusità cardiaca e versamento pleurico mobilità attiva: si inviterà così il paziente a

Alla delimitazione delle basi segue l’esame della loro

inspirare profondamente e trattenere il fiato per poi espirare in modo

(→ limite polmonare inspiratorio)

forzato (→ limite polmonare espiratorio); segnando con una penna dermografica le spostabilità

inspiratoria ed espiratoria dei margini si può così misurarne lo scarto (normale = 3-5cm)

Le basi polmonari risulteranno spostate in ≠ condizioni patologiche

spostate verso l’alto → retrazione fibrotica del parenchima polmonare, versamento pleurico

modesto o sollevamento del diaframma (monolaterale → paralisi, epatomegalia, splenomegalia;

bilaterale → obesità, ascite, meteorismo, epatosplenomegalia, tumori addominali, …)

spostate verso il basso → enfisema polmonare

La spostabilità sarà ridotta nell’enfisema e nel sollevamento diaframmatico, abolita in caso di versamento

pleurico cospicuo (→ abbassamento della linea di Damoiseau-Ellis nel passaggio dalla posizione seduta al

decubito sul lato opposto al versamento) e obliterazione da pleurite del seno costo-diaframmatico

(→ polmone in sede)

aree di ottusità: cuore e fegato sono ricoperti in parte dai polmoni e in parte no; con una percussione più

o forte (→ > profondità) si potrà distinguere nel primo caso aree di ottusità relativa (suono ipofonetico

intermedio tra suono ottuso e SCP), nel secondo caso aree di ottusità assoluta

• da eseguire “a scaletta”, ant e post (sup, med e inf alla scapola);

percussione comparativa: in questa fase

dovranno essere rilevate eventuali differenze del suono plessico ottenuto su zone simmetriche degli emitoraci:

suono chiaro polmonare (SCP): fisiologicamente variabile

o forza di percussione > → > massa polmonare in vibrazione → SCP >

parete toracica sottile → SCP >

contenuto aereo > (rarefazione parenchimale nell’anziano) → SCP >

regione sopra-claveare e mammaria

(→ < massa polmonare sottostante) (→ adipe e mm.

pettorale interposti) → SCP <

scapola e regione sotto-scapolare → SCP <

suono iperfonetico (iperchiaro): conseguente a > quantità di aria negli alveoli, presenza di aria nel cavo

o pleurico, presenza di grandi cavità superficiali e deterse, detensione del parenchima polmonare (subito

sopra un versamento, il quale comprime il parenchima → suono di Skoda (skodismo): carattere timpanico

dell’iperfonesi da versamento cospicuo, apprezzabile molto bene ant nella regione sotto-claveare)

localizzato per pnx, versamento e cavitazione, generalizzato nell’enfisema

Questo suono sarà quindi

senile/da BPCO e nell’asma:

enfisema > vibrazione delle pareti alveolari

→ rarefazione del parenchima → → suono di scatola

(suono tendente al timpanismo), associato ad abbassamento e scarsa mobilità delle basi

polmonari e < ottusità assoluta epatica e cardiaca

pneumotorace:

pnx parziale → suono leggermente iperfonetico solo a livello della bolla pneumotoracica

pnx totale chiuso → suono iperfonetico omolaterale

pnx totale aperto (comunicazione con l’albero bronchiale) → suono di pentola fessa,

suono metallico da risonanza di bronchi e trachea dovuta al polmone semi-collassato

pnx a valvola pnx ipertensivo

→ → suono metallico prima e suono ipofonetico poi per

valori pressori elevati

suono ipofonetico (sub-ottuso): conseguente a < quantità di aria alveolare, versamento non cospicuo

o (raccolta liquida < 250-300cc), cavità polmonari riempite di liquido, ispessimento pleurico, alterazione

della parete toracica, processi infiltrativi infiammatori o neoplastici

diffusa per processi infiltrativi diffusi edema e

L’ipofonesi sarà (anche piccoli se ravvicinati e superficiali),

fibrosi polmonare diffusa, localizzata per processi infiltrativi localizzati e infarto polmonare:

versamento pleurico modesto → ipofonesi basale + abbassamento della linea di Damoiseau-Ellis

nel passaggio dalla posizione seduta al decubito sul lato opposto al versamento

ispessimento pleurico → ipofonesi basale + limite superiore fisso coi cambiamenti di posizione + >

fonesi/SCP in inspirazione forzata

suono ottuso (di coscia): conseguente a scomparsa del contenuto aereo (→ processi infiltraGvi,

o versamento cospicuo,

atelettasia, edema polmonare massivo, infarto polmonare esteso, neoplasie, …),

ispessimento pleurico grave (→ neoplasie pleuriche, fibrotorace, …)

Per quanto riguarda il versamento bisogna fare delle precisazioni:

versamento trasudativo limite superiore dell’ottusità ad andamento lievemente obliquo verso

l’alto a partenza spondiloidea

versamento essudativo limite superiore dell’ottusità disposto secondo una linea curva a

convessità superiore che parte dalla linea spondiloidea, raggiunge l’acme tra le linee scapolare e

ascellare post e ridiscende in avanti verso lo sterno di Damoiseau-Ellis)

(linea

versamento a camicia ottusità solo da percussione lieve

versamento libero cospicuo 250-300cc):

(> non si sposta con

margine sup dell’ottusità disposto secondo la linea di Damoiseau-Ellis,

gli atti respiratori (≠ versamento lieve, caraVerizzato da ipomobilità delle basi)

ottusità vertebrale lungo la linea spondiloidea tra l’ultima vertebra toracica e il limite

mediale della linea di Damoiseau-Ellis

triangolo di Garland: angolo sonoro con apice in basso e base in alto posto tra le linee di

a carattere timpanico da

Damoiseau-Ellis e spondiloidea, caratterizzato da un’iperfonesi

detensione compressiva del parenchima polmonare e da > FVT

(suono di Skoda)

suono di Skoda (iperfonesi timpanica) anteriormente nella regione sotto-scapolare

triangolo para-vertebrale opposto di Grocco: area controlaterale al versamento con base

in basso (2-5cm a seconda dell’entità del versamento) a livello della base polmonare e

lati dati dalla spondiloidea e da una linea obliqua che dal limite esterno della base si

congiunge alla spondiloidea circa all’origine della linea di Damoiseau-Ellis

suono ipofonetico alla percussione, dovuto allo

Questa area è caratterizzata da un

spostamento del mediastino inf-post conseguente al versamento; nel caso di fibrosi

della lamina mediastinica verrà a mancare questo rilievo

spostamento delle ottusità → differenziamento versamenti pleurici liberi da versamenti

saccati, ispessimento pleurico e ottusità polmonare

fenomeno paradosso di D’Amato: nei versamenti cospicui a carattere trasudativo si

assiste all’abbassamento di parecchi cm o alla scomparsa dell’ottusità vertebrale nel

passaggio dalla posizione seduta al decubito sul fianco opposto al versamento

raccolta del liquido nel seno costo-diaframmatico

Questo fenomeno è dovuto alla

anteriore con conseguente addossamento del polmone alla colonna vertebrale

abbassamento marcato della linea di Damoiseau-Ellis nel passaggio dalla posizione

seduta al decubito sul lato opposto al versamento; questo segno si ha solo per i

versamenti a carattere essudativo

versamento saccato parietale → contorni dell’ottusità variabili nella forma e nella posizione

(basale o meno (→ ottusità sospesa)) ma non mobili

All’ottusità da versamento di aggiungono:

aree di ottusità circondate da polmone con SCP

ottusità sospese: → versamento saccato,

focolaio bronco pneumonico, infiltrato cistico, micosi polmonare, tumori, …

estese in un’area corrispondente alla proiezione sul torace di un lobo polmonare

ottusità lobari:

→ polmonite lobare, tumori endoluminali dei bronchi principali (→ ateleVasia lobare), fibrosi

pleuriche estese, neoplasie mediastiniche, …

Per distinguere tra processi infiltrativi e atelettasia si deve discriminare il comportamento del

FVT e del respiro

(atelettasia → < FVT, infiltrazione → > FVT) (atelettasia → silenzio respiratorio,

infiltrazione → soffio bronchiale)

Per distinguere invece tra atelettasia estesa e

(es. da compressione di un grosso bronco)

versamento, condizioni che danno entrambe un FVT abolito, si deve discriminare la mobilità

della parete toracica e la disposizione

(atelettasia → retrazione, versamento → estensione)

dell’ottusità, la quale non si modifica con i cambiamenti di posizione nel primo caso

suono percussorio con tono e timbro musicali,

suono timpanico: conseguente a cavità piene di gas in

o tensione (pnx, cavità estese e superficiali, …) e a detensione del parenchima (enfisema polmonare,

parenchima sopra il margine sup del versamento)

suono percussorio ad elevata tonalità con carattere musicale ≈ a quello prodotto dagli

suono metallico:

o oggetti metallici; è indice di un fenomeno cavitario esteso (d > 6-8cm) in comunicazione con un bronco e

con una tensione interna specifica (valori pressori > o < ne determinano l’elisione)

AUSCULTAZIONE

si inviterà il paziente a compiere respiri profondi a bocca aperta e, nel caso, a tossire

In questa fase (→ modificazione o

positivizzazione di reperti auscultatori); l’auscultazione deve essere sistematica e comparativa in zone simmetriche del

distinguere le due fasi respiratorie individuare ampiezza e anomalie di

torace: sarà necessario (→ rilievi variabili) e

timbro dei suono respiratori (→ tipo, sede, posizione nel ciclo respiratorio, estensione, anomala trasmissione della voce)

I rumori respiratori sono essenzialmente 4:

• rumore dolce (frusciante), di bassa tonalità e bassa intensità, normalmente

murmure vescicolare (MV):

evidenziabile a livello di tutti i campi polmonari; viene percepito per tutta la fase inspiratoria e soltanto nel primo

rapporto I/E = 3:1):

tempo dell’espirazione (→ questo per l’intervento dei mm. inspiratori, i quali spingono l’aria

nella direzione della sede di auscultazione con velocità elevata (in espirazione, processo passivo, l’aria sarà in

allontanamento e a velocità <) intensità

Fisiologicamente il MV varia per (→ profondità del respiro, spessore della parete toracica (→ < nelle

età sesso

regioni apicali e ai margini, > nelle regioni sotto-claveari)), (→ > nei bambini, < negli anziani), (→ nella

qualità

donna sarà > nelle regioni apicali), (→ respiro puerile: respiro aspro auscultabile diffusamente nei bambini

continuità

fino a 10-12aa) e

Alterazioni patologiche del MV sono:

intensità:

o > → febbre (→ > velocità dell’aria), compenso funzionale dell’ambito polmonare sano

controlaterale a versamento, pnx o processo infiltrativo esteso

< → eccessivo spessore di parete, ostacolate penetrazioni dell’aria nell’albero bronchiale (→

stenosi) e negli alveoli (→ processi infiltraGvi), < elasticità polmonare (→ enfisema), ostacolata

trasmissione (→ pnx, ispessimento/versamento pleurico lieve), < espandibilità della parete

toracica (→ torace a boMe, affezioni dolorose di parete)

respiro aspro circoscritto (≠ respiro puerile, generalizzato) → prolungamento dell’espirazione da

o restringimento del lume bronchiale o bronchiolare

durata > → espirazione prolungata (→ asma, processi infiltraGvi stenosanG, enfisema)

o respiro a scatti (2-3 interruzioni inspiratorie) con MV discontinuo,

respiro interciso (saccadé):

o generalizzato (→ stato emoGvo, condizioni dolorose di pleura o parete toracica) o localizzato (→ stenosi

parziale di bronchi e bronchioli)

silenzio respiratorio: abolizione totale del MV dovuta alle stesse condizioni che ne riducono l’intensità

o

• il soffio bronchiale non è completamente coperto dal MV e

respiro bronco-vescicolare: respiro in cui

caratterizzato da un suono tubulare, a frequenza e intensità moderate e ugualmente distribuito nelle due fasi

rapporto I/E = 1:1)

respiratorie (→

Questo reperto è normalmente riscontrabile sul manubrio dello sterno e all’apice polmonare dx (→ bronchi più

vicini e parenchima scarso); nel caso in cui prenda il posto del MV ci possono essere condizioni di ridotta

ventilazione alveolare (→ addensamento polmonare, versamento pleurico, pnx)

• suono tubulare (aspro) a frequenza e intensità elevate,

respiro o soffio bronchiale: normalmente riscontrabile in

rapporto I/E = 1:3)

corrispondenza del manubrio sternale; occupa soprattutto la fase espiratoria (→

Il MV normalmente lo copre in modo completo, quindi se viene rilevato a livello dell’ambito polmonare ci devono

essere condizioni patologiche che ne favoriscono la trasmissione e/o che ostacolano la produzione del MV:

addensamento polmonare (polmonite, fibrosi, neoplasia, …) → obliterazione del lume alveolare + >

o trasmissione sonora → soffio bronchiale se bronchi pervi, silenzio respiratorio e FVT abolito in caso

contrario (es. atelettasia da occlusione bronchiale)

cavità polmonari in comunicazione con il bronco → addensamento di parete + perdita della componente

o alveolare → soffio bronchiale

cavità polmonari grandi superficiali e a pareti lisce in comunicazione con il bronco

(d > 6cm), → soffio

o anforico (suono bronchiale a carattere metallico)

cavità polmonare in comunicazione con un bronco con il lume ostruito → respiro metamorfosante

o (soffio versatile: MV all’inizio dell’inspirazione (ostruzione) e successivamente soffio anforico

(comunicazione pervia da aspirazione del secreto))

versamento pleurico libero → collasso parenchimale → soffio bronchiale in diminuzione dall’apice (suono

o aspro (suono

→ bronchi non collassaZ) alla base dell’ottusità dolce → bronchi collassaZ), con area di

rilevazione variabile nel cambio di posizione

versamento a camicia → < MV generalizzato e soffio bronchiale da collasso alveolare totale limitato alla

o (soffio

parte più esterna del polmone bronco-alveolare da collasso parziale)

pnx con ventilazione bronchiale conservata → (risonanza data dalla cavità

soffio anforico

o pneumotoracica), silenzio bronchiale in caso contrario

• rilievo auscultatorio aspro a frequenza e intensità molto alte, evidenziabile

suono tracheale: a livello del giugulo

Ai rumori respiratori tipici si possono aggiungere rumori respiratori accessori:

• stridulo prolungato prevalentemente inspiratorio udibile anche a distanza causato da

soffio laringeo (cornage):

o si associa spesso a

spasmo, edema ostruzione da corpo estraneo della glottide; rientramenti inspiratori del

(tirage)

giugulo

• rumori bronchiali:

rumori secchi derivati dal passaggio dell’aria attraverso un bronco stenotico (→

ronchi: secrezioni

o …);

dense, spasmo, compressione esterna, corpi estranei, l’intensità sarà inversamente proporzionale al

russanti, fischianti, gementi sibilanti

i ronchi saranno nell’ordine o (molto

diametro luminale: acuti)

Si potranno distinguere (→

ronchi inspiratori secrezioni nei grossi bronchi, scompaiono o si modificano

(sovrapposti (→ corpo

con la tosse), ronchi espiratori alla fase espiratoria del MV), ronchi continui

estraneo, linfadenopatia, ipertrofia cardiaca; e (stenosi

associato a tosse che non recede) sibili bronchi di

→ asma)

piccolo calibro

rumori umidi da presenza di secreto fluido nell’albero bronchiale o in una cavità in

rantoli:

o comunicazione con un bronco, il quale determina la suddivisione dell’aria in bolle che scoppiano quando

queste bolle avranno

arrivano in superficie; dimensioni e numerosità diverse a seconda di fattori quali

(> (>

diametro del bronco d → > dimensioni e < numerosità), velocità dell’aria v → < dimensioni e >

(<

numerosità) e densità del fluido densità → < dimensioni e > numerosità)

Si distingueranno rantoli a grosse, medie e piccole bolle in base al diametro del bronco di provenienza;

condizioni patologiche diverse determinano diversi tipi di rantoli:

bronchiti umide, bronchiettasie, cavità → rantoli a medie e grosse bolle

cavità contenenti liquido molto fluido → rantoli gorgoglianti

grandi cavità → (percepibili

rantoli post-espiratori nelle pause respiratorie in quanto le bolle

(rantoli

giungono in superficie con ritardo) con timbro metallico metallici) (apici e basi

Rantoli a grosse bolle in sedi in cui non sono presenti bronchi di grosso calibro

polmonari) indicano la presenza di cavità patologiche

tracheite con > secreto → (segno prognostico grave)

rantolo tracheale

polmonite, edema polmonare → (rantoli

rantoli sub-crepitanti inspiratori a bolle molto piccole)

si modificano con i colpi di tosse;

Caratteristica dei rantoli è che l’origine di questi rilievi ne modifica il

tempo di insorgenza nelle fasi respiratorie:

inspirazione:

I fase → bronchiti (muco a livello bronchiale, soprattutto alle basi polmonari da ristagno)

II fase → bronchiettasie (muco a livello bronchiolare, con bronchioli sacciformi da

sfiancamento, flogosi cronica e tosse continua e produttiva (> al risveglio da accumulo

notturno di secreto))

III fase → alveoli ripieni di essudato (→ polmonite) o trasudato (→ edema polmonare da

scompenso cardiaco congestizio)

espirazione e/o inspirazione → ostruzione di bronchi a medio/grosso calibro

• rumori polmonari:

rumori a più alta tonalità rispetto ai rantoli e tutti uguali

crepitii: conseguenti alla penetrazione dell’aria

o in inspirazione all’interno di distretti alveolari collabiti per la presenza di essudato, le cui pareti vengono

così a distaccarsi in modo brusco

solo in inspirazione si modificano con i colpi di tosse;

Si ascoltano e condizioni patologiche causali sono

fase iniziale (→ crepitatio indux) e risolutiva (→ crepitatio redux) della polmonite, fase iniziale dell’edema

polmonare (trasudato presente nei soli alveoli), broncopolmonite, infarto polmonare emorragico, collasso

polmonare in prossimità di versamenti pleurici

• rumori pleurici:

sfregamenti pleurici: dovuti a modificazioni dei foglietti pleurici, i quali diventano ruvidi, scabri e irregolari

o per deposizione di essudati fibrinosi e producono rumori apprezzabili durante lo scorrimento respiratorio;

l’intensità è molto variabile (fruscio → crepiGi grossolani)

apprezzabili in entrambe le fasi respiratorie o solo durante l’inspirazione

Di solito gli sfregamenti sono

(mai solo espiratori); sfregamenti particolari sono:

sfregamenti raspanti: rumori a carattere di raspa da organizzazione della fibrina in versamenti

determinanti il discostamento totale delle lamine pleuriche (all’inizio non si avranno sfregamenti)

sfregamento pleuro-pericardico: per flogosi della pleura in vicinanza del cuore si avrà attrito con

il pericardio, riscontrabile in corrispondenza del margine polmonare anteriore sx

Facendo trattenere il respiro il rumore pericardico sarà > mentre lo sfregamento scomparirà

Dopo aver rilevato rumori fisiologici e patologici si andrà ad analizzare la trasmissione della voce, la quale normalmente

viene smorzata da un cattivo conduttore quale il parenchima polmonare normalmente aerato e quindi percepita

facendo dire “33” al paziente si

sull’ambito polmonare (lontano da laringe e trachea) come un mormorio indistinto;

potranno però rilevare alterazioni dell’intensità della voce dovute a condizioni patologiche quali:

• addensamento polmonare cavità circoscritta da pareti ispessite con bronco pervio

(→ < aria) e → broncofonia

(parola percepita come se si ascoltasse davanti alla bocca del paziente) e broncofonia afona (chiara percezione

della voce bisbigliata), utili rilievi per individuare focolai di addensamento molto ridotti che sfuggono a

percussione e auscultazione comune

• adenopatia tracheo-bronchiale → fenomeno di D’Espine (broncofonia apprezzabile lungo la colonna vertebrale,

tra I e IV-V vertebra toracica)

• enfisema, edema e congestione polmonare, ostruzione bronchiale, versamento pleurico, pnx con collasso totale

del polmone, limite inferiore di un abbondante versamento pleurico, ispessimento pleurico → < intensità

• addensamenti rilevanti → pettoriliquia (broncofonia spiccata) e pettoriliquia afona

• grandi cavità, pnx → anforofonia (pettoriliquia con timbro metallico)

• limite superiore di un abbondante versamento pleurico addensamenti in

(→ compressione del parenchima) e

genere con compressione bronchiale → vibrazione discontinua → egofonia (voce parlata di intensità >, con

timbro nasale e belante (iii → eee))

• broncofonia + egofonia → egobroncofonia o voce di Pulcinella

SEMEIOTICA STRUMENTALE

Diverse sono le indagini strumentali possibili:

• emogasanalisi venosa (→ equilibri acido-base, usata in nefrologia) e arteriosa (→ funzionalità polmonare)

• saturimetria: metodica non invasiva per la determinazione dell’ossigenazione capillare

• diagnostica per immagini:

radiografia tradizionale (Rx): tecnica molto diffusa e utilizzata (sconsigliata in gravidanza o altre situazioni

o particolari) ad alta qualità che permette di visualizzare tutte le strutture toraciche (parenchima

polmonare, ilo, mediastino, pleura, diaframma, parti molli, ossa, trachea, cuore, grandi vasi)

proiezioni antero-posteriore latero-laterali dx/sx

Le sono (→ quasi tutto il parenchima polmonare) e

(→ aree retro-sternali e retro-cardiache, scissure pleuriche inter-lobari, ilo polmonare); opacità senza

significato patologico possono essere date da capezzoli, mammelle, mm. pettorali, cartilagini costali

calcificate, margine interno della scapola, ponti ossei intercostali, vasi e bronchi presi di traverso, pleure

prese di taglio nelle pliche inter-lobari (strie capillari)

Reperti patologici comuni sono:

polmonite lobare (batterica) → opacità intensa, omogenea e con netta delimitazione scissurale

polmonite virale → opacità moderata, omogenea ed estesa a tutto l’ambito polmonare

enfisema → emi-toraci espansi, emi-diaframmi abbassati e iperdiafania diffusa

atelettasia → zona omogeneamente opaca più o meno ampia, mediastino attratto verso la

porzione atelettasica, enfisema vicariante del polmone controlaterale

edema polmonare acuto → tenui opacità multiple ai campi medi e inferiori, velatura diffusa di

entrambi i campi polmonari, ili ingranditi e addensati

pnx → espansione del polmone controlaterale, iperdiafania dell’emi-campo colpito, mediastino

attratto verso il polmone controlaterale

tomografia computerizzata (TC): tecnica che permette di ottenere una definizione molto elevata in grado

o di evidenziare eventuali rilievi sfuggiti alla radiologia tradizionale, quali addensamenti polmonari coperti

da opacità ossee e patologie dell’interstizio non visibili in Rx (es. LES)

risonanza magnetica (RMN): non molto utilizzata in campo polmonare, può preferirsi alla TC per

o immagini in tempo reale, analisi delle strutture osteo-muscolari e di lesioni che interessino le strutture

vascolari (→ visualizzazione senza mezzi di contrasto)

indagini radioisotopiche:

o 131 99

scintigrafia polmonare perfusoria → iniezione endovenosa di I o Tc, radioisotopi legati a

microsfere di Alb della grandezza dei capillari polmonari

scintigrafia polmonare ventilatoria → inalazione di una miscela di aria e gas radioattivi come lo

133

Xe fino a raggiungere l’equilibrio ventilatorio

ecografia: utilizzata per la rilevazione di versamenti pleurici, non per l’analisi del parenchima polmonare

o broncoscopia a fibre ottiche

indagini endoscopiche: la utilizza un sottile tubo flessibile in grado di arrivare

o anche ai bronchi periferici e permette di visualizzare lo stato delle vie aeree, eseguire prelievi bioptici,

estrarre corpi estranei, iniettare soluzioni per BAL (lavaggio bronco-alveolare) e aspirare secreti per poter

eseguire un esame citologico

angiografia digitale

o

APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO

ANAMNESI

Le manifestazioni patologiche nei cardiopatici si distinguono in:

• manifestazioni primarie (espressioni tipiche della cardiopatia):

disturbi respiratori:

o dispnea parossistica notturna: condizione in cui risulta necessario per il cardiopatico svegliarsi e

caratteristica dello scompenso cardiaco sx

sollevarsi dal letto per ridurre il precarico; è (→ >

post-carico (ipertensione, stenosi aortica), patologia del ventricolo sx, stenosi mitralica)

classificazione

dispnea da sforzo: la New York Heart Association (NYHA) ha suggerito una

funzionale dello scompenso in 4 classi basate sul rilevamento di questo sintomo

I. nessun sintomo a riposo, dispnea per esercizio intenso

II. nessun sintomo a riposo, dispnea per esercizio moderato

III. lievi sintomi a riposo, dispnea per esercizio lieve

IV. dispnea a riposo, grave dispnea per minimo sforzo

ortopnea: dispnea che impedisce al paziente di mantenere una posizione supina e che lo obbliga

persistente congestione polmonare

ad un decubito semi-seduto; indica

edema polmonare acuto: condizione in cui si hanno accessi improvvisi di dispnea (prevedibili

all’auscultazione di suoni umidi) accompagnati da tosse, angoscia, escreato acquoso, schiumoso

e rosaceo (trasudato alveolare) e forte dolore toracico

dolore toracico: le fibre dolorifiche risultano essere assenti a livello di polmoni e pleura viscerale, mentre

o mediastino, cuore, pleura parietale e parete toracica ne sono provviste

A seconda della sede di origine dello stimolo dolorifico si distinguono:

dolore acuto, lancinante (≈ pugnalata), esacerbato dalla respirazione

dolore pleurico: localizzabile dal paziente;

(→ strofinamento foglie/ pleurici, assente nel versamento) e cause

frequenti di dolore pleurico sono pleurite e pnx spontaneo

Sedi dolorifiche particolari sono:

pleura diaframmatica → dolore riferito alla spalla (→ porzione centrale innervata dal n.

frenico), alla base del torace e all’addome omolaterale (→ porzioni periferiche innervate

dai nn. intercostali)

pleura mediastinica → dolore in sede para-sternale, può acuirsi con la deglutizione e con

i movimenti della colonna vertebrale

dolore miogeno, dolore artrogeno dolore

dolore della parete toracica: distinguibile in e

osteogeno a seconda della struttura di origine; è un dolore dovuto molto spesso a traumi o

patologie spontanee, esacerbato dai movimenti in genere e dalla pressione della parete in

particolari punti (es. punti di Valleix)

Sindromi dolorose della parete toracica sono:

sdr di Bornholm (pleurodinia epidemica): mialgia infettiva (soprattutto Coxsackie B) a

carico dei mm. intercostali → febbre, dolore > alla palpazione e col respiro

sdr di Tietze: osteocondrite di natura reumatica o traumatica a carico delle articolazioni

condro-sternali → dolore gravativo, continuo, localizzato nella parte centrale della

parete toracica anteriore, > con la respirazione profonda; si associa a tumefazioni

nevralgia da Herpes zoster → dolore a distribuzione radicolare

neoplasie infiltranti la parete toracica → dolore costante e severo

neoplasie polmonari infiltranti il mediastino → dolore sordo non localizzabile

dolore di derivazione cardiaca: variamente presente nei cardiopatici (molto spesso sono

asintomatici (es. neuropatia diabetica) con prevalenza di manifestazioni secondarie da ridotta

dolore avvertito in sede retro-sternale a localizzazione estesa

funzionalità cardiaca), è un irradiato nei segmenti C8-T4 sx

(→ il paziente lo indica con la mano o il pugno sul torace),

(→ precordio, parte mediana di braccio, avambraccio e mano, collo, mandibola, regione retro-

a carattere costrittivo o gravativo e con durata e intensità variabile a seconda della

auricolare),

causa scatenante

A seconda del tipo e del grado della lesione cardiaca indotta dall’ischemia il dolore retro-sternale

assumerà aspetti e caratteristiche diverse che permettono la differenziazione delle cause:

dolore toracico improvviso precipitato dall’esercizio fisico conseguente

angina pectoris:

ad una transitoria insufficienza coronarica (→ ischemia transitoria); avrà caratteristiche

breve durata (2-3min) intensità lieve o moderata

di dolore costrittivo/oppressivo, di e di

(→ fattori essenziali per la distinzione da un dolore infartuale!)

si manifesta sempre dopo sforzi di intensità paragonabile,

L’angina ma può passare da

angina stabile ad angina ingravescente (instabile) e manifestarsi con episodi dolorosi per

sforzi minori caratterizzati da intensità e durata >

Fattori aggravanti quali pasti, freddo, eccitazione, stress, paura, … (→ > consumo

cardiaco di O ) e fattori di rischio quali diabete, obesità, ipertiroidismo, … possono

2

favorire l’insorgenza del dolore anginoso rapida interruzione del dolore

Importanti rilievi diagnostici differenziali sono la

anginoso con i nitriti e con il riposo;

(→ vasodilatazione periferica) fenomeni associati

sono dispnea, singhiozzo, eruttazioni e vertigini, molto rari sono invece i sintomi

vegetativi tipici dell’infarto (nausea, vomito)

dolore toracico continuo, oppressivo e molto intenso conseguente a

dolore infartuale:

necrosi miocardica, spesso improvviso ma preceduto a volte da un senso di fastidio

precordiale o da fugaci dolori anginosi; si protrae per h o gg e non è correlato a sforzi o

cause scatenanti particolari

Si accompagna a sensazione di morte imminente, intensi fenomeni vegetativi (→

dispnea, tachicardia, sudorazione, nausea, vomito), ipotensione e a volte shock: questi

sintomi sono molto caratteristici e molto spesso sono gli unici indicatori di una

condizione infartuale (→ dolore non costante per condizioni di ridotta sensibilità algica

quali neuropatia diabetica, sclerosi miocardica secondaria ad ischemia cronica, …)

dolore pericardico: il pericardio non è particolarmente innervato (in 1/3 dei casi di

pericardite acuta non si ha dolore) ed eventuali stimoli algogeni derivano da flogosi e

distensione dei foglietti sierosi, con sfregamenti e versamento

dolore precordiale, oppressivo, sub-continuo

Normalmente si presenta come un

> in inspirazione, deglutizione e decubito

(difficilmente episodico), (→ compressione

camere cardiache); si associa spesso a dispnea

L’interessamento delle pleure mediastinica e diaframmatica possono determinare

l’insorgenza di un dolore violento improvviso, molto intenso e lacerante,

dolore da aneurisma dissecante dell’aorta:

spesso associato a un sforzo; se non si ha morte improvvisa il dolore si estenderà a dorso

(scapole), addome, sacro, inguine e gambe, fino allo shock ipovolemico da rottura

tumefazione dei tessuti per accumulo di liquido interstiziale,

edemi: distinguibile in molle/duro e

o improntabile/non improntabile; a seconda che il paziente deambuli o sia allettato si distribuiranno nelle

parti declivi (malleoli → 1/3 inf gambe → 1/3 sup gambe → scroto → addome) o nella regione pre-sacrale

Si possono distinguere cause generali (→ mala/e cardiache, renali, epa6che, intes6nali, disordini

nutrizionali) e cause locali (→ ostruzione al deflusso venoso o linfatico, flogosi, allergia)

sgradevole sensazione soggettiva cosciente dell’attività cardiaca,

cardiopalmo (palpitazioni): molto

o comune nei soggetti ansiosi; le cause principali del cardiopalmo sono aritmie cardiache (→ FC >>),

tachicardia, marcata bradicardia (es. blocco atrio-ventricolare) e > GC (es. stati ansiosi)

risulta necessario far descrivere in dettaglio al paziente questo sintomo, definirne le

Ai fini anamnestici

modalità di insorgenza e di interruzione

(a riposo o dopo uno sforzo) (es. massaggio carotideo, molto

e far emergere rilievi anamnestici importanti

pericoloso in bradicardia) (→ storia di patologia cardiaca,

sostanze voluttuarie (caffè, fumo, alcool), farmaci (es. digossina, ormoni tiroidei, β-stimolanti (es. anti-

asmatici), …), durata degli episodi, presenza di altri sintomi (dolore toracico, sudorazione, tremori,

agitazione, altri sintomi che indirizzino verso una genesi cardiaca o psicogena o che suggeriscono la

presenza di sdr ipercinetiche (ipertiroidismo, anemia, feocromocitoma)))

brusca e transitoria perdita di coscienza da riduzione dell’afflusso di sangue al cervello

sincope: (organo

o molto sensibile alla carenza di O ) che costituisce un meccanismo di difesa (clinostatismo → ritorno

2

venoso al cuore → > circolazione efficacie)

Questo sintomo è spesso preceduto da deficit visivi; le cause scatenanti sono < GC, vasodilatazione

periferica o entrambe le condizioni psichica

astenia ed esauribilità: nei cardiopatici migliora con il riposo e il sonno, mentre l’astenia (es. da

o ansia o depressione) è sempre presente

cianosi

o

• tosse, emottisi, alterazioni del visus,

manifestazioni secondarie (conseguenti alla sofferenza di tutto l’organismo):

sintomi GI, anomalie della funzione renale (nicturia soprattutto)

EO dei VASI

ISPEZIONE

Patologie a carico del cuore determineranno manifestazioni in diverse sedi:

• mani → calde (→ vasodilatazione) o fredde (→ vasocostrizione), umide (> attività simpatico da scompenso

cardiaco), cianosi, ippocratismo digitale, emorragie sotto-ungueali (→ endocardite) e noduli di Osler (fenomeni

embolici ai polpastrelli → endocardite subacuta)

• viso → facies (→ palato ogivale (sdr di Marfan), ipertelorismo (occhi distanziati → stenosi arteria polmonare),

facies mitralica), dentatura, fundus oculare, xantelasmi, arco corneale, …

PALPAZIONE

valutazione dei polsi,

Consiste nella percepiti come sollevamenti della parete vasale con i polpastrelli di 3 dita:

• polsi arteriosi: i polsi periferici sono percepibili dove le arterie sono accessibili e comprimibili contro una struttura

derivano dalla propagazione dell’impulso generato dalla contrazione ventricolare sx (v = 0,2-0,5sec) e

ossea;

permettono di valutare la pervietà del sistema arterioso e la funzionalità cardiaca

I polsi valutabili sono:

polso carotideo

o polso della succlavia → fossa sopra-claveare

o polso brachiale (omerale) → faccia mediale del braccio, tra i mm. bicipite e tricipite

o polso radiale → medialmente all’estremità distale del radio

o polso ulnare → lateralmente all’estremità distale dell’ulna

o polso dell’aorta addominale (solo nei magri) → tra xifoide e ombelico

o polso delle iliache comuni → sopra il legamento inguinale

o polso femorale → sotto il legamento inguinale, tra SIAS e sinfisi pubica

o polso popliteo → cavo popliteo

o polso tibiale posteriore → solco tra malleolo tibiale e tendine d’Achille

o polso tibiale anteriore (pedidio) → dorso del piede, lat al tendine dell’estensore lungo dell’alluce

o pervietà delle arterie tibiali posteriore e anteriore e delle arterie radiale e ulnare

Per valutare la si ricorre alla

prova di Allen, la quale consiste nella compressione alternata di entrambe: nel caso in cui la cute del dorso del

piede o del palmo della mano diviene pallida l’arteria opposta risulterà non pervia

morfologia normale dell’onda pressoria

La varia dalle arterie centrali a quelle periferiche (→ ritardo sempre più

cospicuo, PS e P differenziale >, PD e PAM <) ed è documentabile dallo sfigmogramma periferico:

1) onda anacrota (sollevamento della P) → apertura della valvola aortica → inizio della sistole

2) incisura anacrota → impedenza all’eiezione sistolica subito dopo l’apertura della valvola aortica

3) branca ascendente (anacrota) → sistole espulsiva

4) plateau → picco di pressione sistolica

5) incisura dicrota → chiusura della valvola aortica → inizio della diastole

6) onda dicrota (lieve sollevamento della P) → rimbalzo elastico dei vasi

7) branca discendente (catacrota) → minima pressione (PD)

Caratteristiche valutabili del polso arterioso sono:

frequenza: valutabile facilmente sul polso radiale contando il numero di pulsazioni al min; normalmente

o oscilla tra 60 e 80 pulsazioni/min, variando molto con l’età, il sesso, la posizione, lo stato emotivo, …

Si parla di tachisfigmia per frequenza > 100 pulsazioni/min e di bradisfigmia per frequenza < 60

possono non associarsi a tachicardia e bradicardia, rendendo

pulsazioni/min; queste due condizioni

quindi necessario valutare la frequenza cardiaca con l’auscultazione del cuore e non con i polsi periferici

Diverse sono le condizioni alla base delle alterazioni di frequenza:

tachicardia + tachisfigmia → febbre (> 8-10 battiti/min ogni grado in più), sostanze voluttuarie

(caffè, alcool, nicotina, …), esercizio fisico, emozioni, farmaci inibenti il vago ed eccitanti il

simpatico, ipertiroidismo, anemia, shock, ansia, insufficienza cardiaca e pericardite essudativa

bradicardia + bradisfigmia → ipotiroidismo, ipertensione endocranica, stenosi aortica,

iperkaliemia, ittero ostruttivo, risposta riflessa a vomito e crisi dolorose, blocco seno-atriale (BSA)

e blocco atrio-ventricolare (BAV)

bradisfigmia senza bradicardia (deficit di polso) → bigeminismo (extrasistolia)

tachisfigmia senza tachicardia → polso bifido

ritmo: si parla di polso aritmico quando la successione delle pulsazioni non avviene in modo regolare; le

o aritmie rilevabili al polso sono:

extrasistole: battito anticipato con ampiezza < e seguito da una pausa > rispetto ai battiti

isolate, raggruppate a salve

normali; le extrasistoli possono essere o (scariche in successione) e

con regolarità

manifestarsi (→ alloritmia: bigeminismo (sistole normale seguita da una

extrasistole), trigeminismo (2 sistole normali seguite da una extrasistole), quadrigeminismo, …) o

in modo disomogeneo (→ differenziamento con la fibrillazione atriale attraverso la valutazione

del polso, il quale può apparire ritmico per pause libere dalle extrasistoli e mai nella fibrillazione)

intermittenza: pausa anomala nel corso della normale successione dei battiti, determinata da

una extrasistole precoce (→ mancata onda sfigmica) o debole (→ onda sfigmica non apprezzabile

alla periferia) e da difetti di conduzione cardiaca (es. BAV)

aritmia completa: successione, ampiezza e forza dei battiti senza alcuna regolarità; è la

fibrillazione atriale

condizione tipica della

volume (ampiezza): grado di espansione dell’arteria, influenzato da contrazione miocardica, GS, massa di

o sangue circolante, elasticità e tono di parete; si distingueranno un polso ampio (→ ipertrofia cardiaca,

bradicardia (es. atleti → > riempimento ventricolare → > GS)) e un polso piccolo (→ ipovolemia, scarsa GS

da scompenso, tachicardia, …)

celerità (durata): tempo che intercorre tra inizio e fine del sollevamento di parete, dipendente da durata

o di svuotamento ventricolare, elasticità e tono di parete (→ rapidità di espansione); si distingueranno un

polso celere (→ condizioni di < R periferica) e un polso tardo (a plateau → stenosi aortica)

carattere dipendente non dal V sanguigno ma dalla qualità della parete vascolare,

consistenza: la quale

o dura per alterazioni sclerotiche

risulterà (→ > F richiesta per l’espansione); si distingueranno un polso

P misurata > P vera

duro (→ resistenza alla compressione digitale, (valutabile con catetere arterioso) e

arteria radiale a trachea di pollo (sensazione data da piccole calcificazioni circolari in corso di

arteriosclerosi avanzata)) e un polso molle

uguaglianza: normalmente i battiti sono uguali fra loro in quanto l’energia contrattile del cuore è

o costante (polso uguale); in corso di incapacità da parte del cuore di contrarsi in modo costante ed

efficacie si avrà un polso irregolare (v. polso alternante)

simmetria e sincronismo: i polsi sx e dx possono essere simmetrici/asimmetrici e sincroni/asincroni; per

o valutare questa caratteristica si devono usare 2 mani, il che è possibile solo per i polsi tibiali posteriore e

anteriore, radiale, ulnare e femorale in quanto i polsi popliteo e brachiale richiedono 2 mani per lato e

comprimendo simultaneamente le 2 carotidi si incorre in sincope

La morfologia normale è data dal polso normosfigmico, variabile dal centro alla periferia; alterazioni della

conformazione del polso arterioso sono:

polso bifido: per ogni ciclo cardiaco si palpano 2 onde sfigmiche, un’onda di percussione (onda P → urto

o trasmesso dal ventricolo sx) e un’onda di trasmissione o di marea (onda T)

pulsazione aggiunta sistolica:

polso anacroto (pulsazione aggiunta sulla branca ascendente): polso piccolo e ritardato

tipico della stenosi aortica

polso bisferiens (pulsazione aggiunta mesodiastolica sul plateau): polso con 2

componenti in rapida successione interposti da un’incisura, tipico della steno-

insufficienza aortica (P > T → stenosi prevalente, P < T → insufficienza prevalente)

pulsazione aggiunta diastolica → polso dicroto (onda dicrota >)

polso scoccante di Corrigan: polso molto ampio e celere da rapida ed improvvisa espansione sistolica

o tipico dell’insufficienza aortica (→ rigurgito → GS ampia + rapido ritorno sanguigno)

polso alternante: caratterizzato dall’alternarsi di una pulsazione ampia con una pulsazione piccola (≈

o ticchettio), tipico dello scompenso cardiaco congestizio

polso paradosso di Kussmaul (polso inspiratorio intermittente): caratterizzato da pulsazioni che si

o riducono durante l’inspirazione e aumentano durante l’espirazione quando invece dovrebbe accadere

l’inverso (inspirazione → > precarico → > GS)

dell’aumento del letto capillare polmonare in inspirazione

La causa è da ricercare nell’esasperazione

forzata con conseguente riduzione del precarico: in corso di tamponamento cardiaco, pericardite

costrittiva e BPCO si ha una PAS ridotta per più di 10mmHg

• P < 10mmHg, caduta pressoria sistolica innalzamento

polsi venosi: a differenza dei polsi arteriosi presentano e

diastolico; valutabile sopra la clavicola

il polso venoso giugulare, normalmente non visibile in ortostatismo ma

nel paziente semi-assiso (45°) col collo reclinato dal lato opposto, può essere utilizzato per valutare lo stato del

cuore dx in quanto ne riproduce l’andamento pressorio dovuto al pre-carico (normale = 7-8mmHg)

morfologia del polso venoso giugulare:

Attraverso il giugulogramma (associabile all’ECG) è possibile registrare la

1) onda A (positiva) → contrazione atriale dx

2) onda X (negativa) → rilassamento atriale

1

3) onda C (positiva) → sistole ventricolare dx (→ chiusura valvola tricuspide, la quale sporge in atrio dx)

4) onda X (negativa) → collasso sistolico dovuto alla discesa della base cardiaca

5) onda V (positiva) → accumulo del sangue in atrio dx (fine della sistole ventricolare dx)

6) onda Y (negativa) → diastole ventricolare dx (→ apertura valvola tricuspide → decompressione atrio dx)

Alterazioni del giugulogramma si possono riscontrare in tutte le fasi cardiache:

onda A:

o onda A > → > resistenze allo svuotamento atriale (→ stenosi tricuspidale, ipertrofia ventricolare

dx da stenosi della valvola polmonare, hpt polmonare, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca dx)

onda (A) cannone o gigante (A > 2V) → contrazione atriale con valvola tricuspide chiusa (→ BAV)

onda A assente → fibrillazione o flutter atriali

onda V > + onda X assente → grave insufficienza tricuspidale

o onda Y:

o onda Y > → riempimento ventricolare < all’inizio della diastole (→ pericardite costrittiva)

onda Y < → stenosi tricuspidale

Le pulsazioni visibili delle giugulari turgide (permanenti o in posizione semi-assisa) possono essere:

pulsazione autoctona (propria della giugulare) → movimento più rapido verso l’interno, 2 picchi per ciclo

o (polso bifido → onde A e V), si modifica durante gli sforzi espiratori (tosse, Valsalva, canto, … →

compressione addominale → > ritorno venoso → > P) e nei cambi di posizione, può dislocare i lobi

auricolari e scompare alla compressione della giugulare

pulsazione carotidea (trasmessa alla giugulare) → movimento più rapido verso l’esterno, 1 picco per ciclo,

o non si modifica durante gli sforzi espiratori e nei cambi di posizione, non disloca mai i lobi auricolari e non

scompare alla compressione della giugulare

Per valutare la P venosa in modo approssimativo sono possibili diversi metodi:

P venosa periferica (PVP): con il paziente in posizione semi-assisa e con la mano abbassata in modo da

o distendere le vene del dorso della stessa si procede a sollevare gradualmente l’arto fino al collabimento

venoso, il quale normalmente si ha con il dorso della mano all’altezza dell’angolo di Louis

approssimata come uguale all’altezza in cm dal livello 0 dell’atrio dx (P interna = 0) al

La PVP può essere

punto di collabimento venoso: tenendo conto che l’atrio dx si trova a circa 5cm sotto l’angolo di Louis la

PVP approssimata in questo punto sarà di 5cmH O (1,36cmH O = 1mmHg)

2 2

P venosa giugulare: con il paziente in posizione semi-assisa e con inclinazione di 45° si andrà a ricercare la

o giugulare turgida con pulsazione bifida, escludendo la componente carotidea esercitando una leggera

pressione sopra il capo sternale della clavicola in cm dall’angolo di Louis al limite craniale

Il valore approssimato della pressione sarà dato dall’altezza

di pulsazione della giugulare dx sommata di 5 (distanza tra angolo di Louis e atrio dx): normalmente

questa altezza sarà < 4cm (4 + 5 = 9cmH O)

2

Per reperti ispettivi dubbi si può ricorrere a una compressione di 30sec verso l’alto con mano a piatto

sull’ipocondrio dx e sull’epigastrio: in questo modo si potrà evidenziare un reflusso epato-giugulare,

elevazione latente > 2cm delle giugulari che si manifesta in corso di insufficienza cardiaca dx con

congestione del circolo venoso epatico preferibile il cateterismo venoso

Questo test risulta scarsamente specifico e sensibile ed è quindi

centrale ai fini della valutazione esatta della P giugulare

La P venosa giugulare rispecchia in modo preciso la P venosa centrale (PVC), ossia la P del sangue che si registra

dipende da V ematico totale, tono venoso, capacità dei

all’unione delle vene cave con l’atrio dx; questo valore

compartimenti venosi, compliance ventricolare e durata del riempimento diastolico, risultando > (con

conseguente turgore permanente delle giugulari) in condizioni quali scompenso cardiaco congestizio, insufficienza

e stenosi tricuspidale, eccesso di terapia infusionale (molto pericoloso in corso di insufficienza cardiaca),

tamponamento cardiaco, embolia polmonare massiva, ostruzione VCS, pericardite costrittiva

Il comportamento delle giugulari turgide può indicare la patologia sottostante:

< in inspirazione profonda → scompenso cardiaco conges6zio

o assenza di pulsazione giugulare ed epatomegalia + circolo collaterale nel torace sup + edema a mantellina

o + cianosi del volto → ostruzione VCS

dilatazione bilaterale pulsante → > PVC → insufficienza cardiaca congestizia, vizi tricuspidali,

o tamponamento cardiaco

segno venoso di Kussmaul (dilatazione inspiratoria delle vv. del collo) → pericardite adesiva/essuda6va,

o grave insufficienza cardiaca dx, cardiomiopatie restrittive

turgore espiratorio → BPCO

o dilatazione unilaterale non pulsante → ostruzione venosa localizzata

o

EO del CUORE

ISPEZIONE

I rilievi da esaminare in questa fase sono:

• aspetto della regione precordiale: il precordio è la regione della parete toracica anteriore corrispondente alla

proiezione di cuore e grossi vasi, normalmente simmetrica alla porzione toracica controlaterale

Deformazioni in questo ambito possono essere:

bozze precordiali: prominenze del precordio conseguenti ad aneurisma dell’aorta ascendente o dell’arco

o aortico (circoscritta alla regione parasternale sup dx o al manubrio dello sterno) o ad ipertrofia cardiaco

(estesa → cardiopatia congenita o acquisita in giovane età, ossia quando l’osso è più facilmente

deformabile); sono condizioni piuttosto rare

depressioni → conseguen6 a medias6no-pericardite adesiva o fibrosi pleuro-polmonare

o

• pulsazioni precordiali:

itto della punta: lieve e ritmico sollevamento corrispondente all’impulso sistolico isometrico e all’inizio

o dell’eiezione aortica, localizzato al IV-V spazio intercostale, 1-2cm medialmente alla linea emi-claveare sx

e con estensione in un’area con d ≈ 2cm; viene rilevato nel 30% dei soggetti normali

Dell’itto puntale bisogna valutare:

spostamento sx → ipertrofia ventricolare sx, versamento pleurico dx, pnx dx, paralisi emi-

diaframma dx, fibrotorace sx

spostamento dx → versamento pleurico sx, pnx dx, fibrotorace dx, paralisi emi-diaframma sx

spostamento sx e in basso → ipertrofia cuore sx

spostamento sx e in alto → ascite, splenomegalia, gravidanza avanzata, distensione gassosa

dell’addome, grosse masse addominali

assenza (anche in donne con grosse mammelle e per battito dietro le coste) → grandi versamen6

pericardici, enfisema polmonare, insufficienza cardiaca, obesità

> estensione → emozioni e sforzo fisico, ipertrofia ventricolare sx, sta6 febbrili

< estensione → versamento pericardico, enfisema polmonare, insufficienza cardiaca

rientramento sistolico in sede puntale → aderenza tra foglie/ pericardici e parete toracica

o impulso ventricolare dx in sede para-sternale al III-V spazio intercostale sx → ipertrofia ventricolare dx

o pulsazione epigastrica (anche nel normale) → ipertrofia ventricolare dx, aneurisma addominale

o pulsazione sistolica in sede para-sternale al II spazio intercostale dx → aneurisma dell’aorta ascendente

o pulsazione al giugulo → aneurisma dell’arco aor6co

o pulsazione sistolica al II spazio intercostale sx → ectasia dell’arteria polmonare

o

PALPAZIONE

Da eseguire con la mano dx a piatto sulla regione precordiale (emi-torace sx) e il dito medio in movimento dalla zona

dell’itto a tutto il precordio; questa fase permette di confermare e completare i rilievi ispettivi e di evidenziarne altri:

• itto della punta: la palpazione può meglio definirne sede (entro 10cm dalla linea medio-sternale), estensione

(normale = d ≤ 2,5cm), ampiezza (normale = 0,5-2cm) e durata (normalmente termina molto prima di S2)

L’itto della punta non è palpabile per obesità, enfisema polmonare, versamento pericardico, destrocardia (rara

anomalia congenita), sbandieramento mediastinico; reperti patologici sono:

itto sollevante (protratto), normalmente ampio ed esteso, in sede → ipertrofia ventricolare sx da

o sovraccarico sistolico (→ ipertensione, stenosi aor6ca, …)

itto ipercinetico ed esteso verso sx a durata normale) ipertrofia ventricolare sx da sovraccarico

(ampio →

o diastolico (→ insufficienza mitralica, insufficienza aor6ca, …)

• fremiti: equivalenti palpatori dei soffi, vibrazioni trasmesse alla mano conseguenti al flusso

caratterizzati da

sanguigno turbolento che si instaura a livello di valvole o arterie anomale; l’intensità è proporzionale al grado

della lesione a all’energia di contrazione cardiaca

diversi tipi di fremito

È possibile distinguere in base a sede e fase cardiaca in cui si produce:

fremito sistolico in sede puntale → insufficienza mitralica

o fremito sistolico sul focolaio aortico irradiantesi verso il collo → stenosi valvola aortica

o fremito sistolico sul focolaio polmonare → stenosi valvola polmonare

o fremito sistolico nella regione mesocardica → difetto del setto inter-ventricolare

o fremito diastolico alla punta con rinforzo pre-sistolico → stenosi mitralica

o fremito continuo con rinforzo sistolico al II-III spazio intercostale sx → pervietà dotto di Botallo

o fremito sistolico → aneurisma aor6co

o

• sfregamenti pericardici o pleuro-pericardici: sensazione vibratoria che si differenzia dal

in questi casi si ha una si

fremito per superficialità, estensione <, discontinuità, grossolanità e rapporto non costante con le fasi cardiache;

differenziano dagli sfregamenti pleurici per la persistenza in apnea

AUSCULTAZIONE posizione supina o semi-assisa rilassamento muscolare

In questa fase il paziente dovrà mantenere una (→ → S1, S2, soffi

ma è possibile farlo muovere in posizione di decubito laterale sx avvicinamento della valvola

e suoni su tutti i focolai) (→

in posizione eretta

mitralica alla parete toracica suoni a genesi mitralica,

→ soprattutto S3), (→ S1, S2, soffi e suoni su

e in posizione eretta inclinata in avanti suoni a genesi aortica)

tutti i focolai) (→

campana appena appoggiata premuta funge da diaframma

L’auscultazione può essere fatta con la (se → suoni a bassa

e con il diaframma

frequenza) (→ suoni ad alta frequenza (200-400Hz))

I fenomeni acustici cardiaci hanno essenzialmente origine valvolare e possono essere percepiti in modo elettivo a livello

focolai clinici di auscultazione, focolai anatomici valvolari di proiezione sulla

dei punti che non corrispondono ai (punti

mettono in evidenza la direzione del sangue in uscita dalle valvole:

parete toracica delle valvole) in quanto

• focolaio aortico II spazio intercostale dx sulla linea margino-sternale

• focolaio polmonare II spazio intercostale sx sulla linea margino-sternale

• focolaio tricuspidale IV spazio intercostale dx e sx sulla linea margino-sternale

• focolaio mitralico V spazio intercostale sx sulla linea emi-claveare (≈ itto puntale)

• focolaio di Erb S2 e soffi aortici) III spazio intercostale sx sulla linea para-sternale

(→ → i toni cardiaci sono 4

toni cardiaci rumori aggiuntivi;

All’auscultazione si valutano i ed eventuali per quanto riguarda essi

(S1, S2, S3, S4), di cui S1-S2 sono i principali e normalmente udibili e S3-S4 sono aggiunti ed udibili solo in certi casi:

• S1: corrispondente all’inizio della sistole originato dalla chiusura contemporanea delle valvole atrio-

tono

ventricolari precede immediatamente itto puntale e polso carotideo, precede il polso

(soprattutto dalla mitrale);

radiale di 0,1sec, è percepibile sia con la membrana che con la campana più intenso sul focolaio mitralico

e risulta

L’intensità del primo tono dipende dalla posizione dei lembi mitralici (> distanza → > intensità da schiocco di

chiusura) e dal vigore dell’eiezione sistolica cardiaco → S1 aQenuato)

(scompenso

piccola pausa

Tra S1 ed S2 si ha la

• S2: corrispondente all’inizio della diastole originato dalla chiusura contemporanea delle valvole semilunari;

tono

segue itto puntale e immediatamente il polso carotideo è meglio percepibile con la membrana sulla linea

ed

margino-sternale sx grande pausa

Tra S2 ed S1 si ha la

• S3: grave, debole e breve riscontrabile fisiologicamente in bambini e giovani adulti atleti → > GC

tono (soprattutto

a fronte di una FC bassa) quasi sempre patologico nei soggetti > 40aa; brusca apertura delle

e è originato dalla

valvole atrio-ventricolari e dal rapido riempimento ventricolare successivo risonanza degli elementi muscolari

(→

del ventricolo sfiancato in scompenso cardiaco dx/sx o sovraccarico per insufficienza valvolare)

meglio percepito con la campana in decubito laterale sx a livello del focolaio mitralico si apprezza

Viene e

immediatamente dopo S2 della diastole tono proto-diastolico)

(inizio →

• S4: debole e grave originato dalla sistole atriale tono tele-diastolico) e dalla risonanza delle pareti

tono (→

ventricolari; precede immediatamente S1 ed è udibile solo con ritmo sinusale in fibrillazione atriale!)

(mai

soprattutto a livello del focolaio mitralico con la campana

diventa prominente quando un atrio sx ipertrofico e non ampio fibrillazione

Non è fisiologicamente udibile ma (in

atriale la camera è troppo ampia per generare un suono) pompa attraverso una valvola mitralica normale il

sangue in un ventricolo sx irrigidito per cardiopatia ischemica o ipertensione

Le modificazioni dei toni possono riguardare diverse caratteristiche degli stessi:

• intensità <: dovuto a fattori extracardiaci (→ enfisema, versamento pericardico/pleurico, obesità, mammelle

voluminose) o a fattori intrinseci del cuore (→ < energia contra/le del miocardio)

S1 → scompenso cardiaco, insufficienza mitralica severa, BAV I (→ contrazione inefficace del ventricolo →

o chiusura incompleta delle valvole atrio-ventricolari), endocardite mitralica (→ edema → < vibrazione)

S2:

o A2 → ipotensione arteriosa, scompenso cardiaco sx, stenosi aortica

P2 → scompenso cardiaco dx, stenosi polmonare

• intensità >: dovuto a fattori extracardiaci (→ parete toracica so/le, fibrosi polmonare (→ < parenchima

interposto)) o a fattori intrinseci del cuore (→ cardiaca per sforzi, stati febbrili, ipertiroidismo, …)

> a/vità

S1 → ipertrofia ventricolare sx, stenosi mitralica lieve (→ < afflusso di sangue dall’atrio al ventricolo → >

o gradiente pressorio ai capi dei lembi valvolari tra sistole e diastole → S1 intenso, scoccante e con timbro

ligneo), mixoma atriale (neoplasia rara)

S2:

o A2 → ipertensione arteriosa, aterosclerosi aortica (→ A2 con 6mbro metallico)

P2 ipertensione polmonare

→ (→ > velocità di chiusura della valvola polmonare → > P2)

• timbro: toni metallici ampie cavità aeree vicine al cuore

→ (→ pnx, pneumo-pericardio, distensione dello

o stenosi della valvola aortica e sclerosi aortica

stomaco),

tono ligneo stenosi mitralica

di S1 →

o toni parafonici fattori extracardiaci attenuanti mammelle voluminose, …),

(velati e impuri) → (→ obesità,

o iniziali alterazioni valvolari o di contrattilità miocardica

• sdoppiamento: toni costituiti da 2 componenti distinte e ravvicinate (→ percezione non con6nua)

S1:

o M1 + T1 sul focolaio mitralico squilibri transitori tra gli afflussi sanguigni agli atri dx e sx

→ blocco di branca

(fisiologico → chiusura non contemporanea delle valvole atrio-ventricolari),

(→ ritardo di eccitazione di uno dei ventricoli → mancato sincronismo delle contrazioni

extrasistole ventricolare

ventricolari dx e sx),

M1 + T1 sul focolaio tricuspidale fisiologico

S2: mancato sincronismo nella chiusura delle valvole semilunari

dovuto al

o A2 precede normalmente P2 e in inspirazione si possono percepire

sdoppiamento fisiologico:

come componenti distinte >

(distanza max: 0,03sec (espirazione) → 0,06sec (inspirazione)) →

tempo di svuotamento del ventricolo dx

A2 precede P2 sia in inspirazione che in espirazione e con

sdoppiamento fisso (ampio):

bipartizione ampia ipertensione polmonare, BBD, difetto anatomico inter-atriale

(0,03-0,08) → P2 precede A2 e in espirazione si possono percepire come

sdoppiamento paradosso (invertito):

componenti distinte ritardo della chiusura della valvola aortica anticipo

→ (→stenosi aortica) o

della contrazione ventricolare dx Wolf-Parkinson-White tipo B)

(→ BBS,

sdoppiamento per notevole ritardo di P2 BBD, stenosi polmonare

• ritmi di galoppo: sommazione dei toni aggiunti (S3 e/o S4) ai toni principali, hanno sempre significato

dovuti alla

patologico; il tono aggiunto è quasi sempre diastolico

S4 + S1 + S2 (ta-tùm-ta) brusca distensione del ventricolo sx

galoppo atriale (tele-diastolico) = →

o irrigidito per effetto della contrazione dell’atrio sx ipertrofico → infarto miocardico recente, cardiopatia

ischemica e ipertensiva, fibrosi o ipertrofia ventricolare

Per distinguere la successione S4-S1 dallo sdoppiamento di S1 si deve tenere presente che in questo

ultimo caso le 2 componenti sono molto più ravvicinate e hanno le medesime caratteristiche acustiche

Il galoppo atriale manca in corso di fibrillazione atriale ed è meglio percepibile con tachicardia

S1 + S2 + S3 (tùm-ta-tù) abnorme distensione delle pareti

galoppo ventricolare (proto-diastolico) = →

o ventricolari con vibrazione delle corde tendinee in fase di rapido riempimento diastolico fisiologico

nei pazienti < 40aa e negli atleti, insufficienza miocardio-cinetica

Il galoppo ventricolare è frequente in corso di tachicardia e può coesistere con la fibrillazione atriale

S4 + S1 + S2 + S3

ritmo a 4 tempi (ritmo di treno) = → grave compromissione ventricolare

o S1 + S2 + (S3 + S4)

galoppo di sommazione (meso-sistolico) = → grave compromissione ventricolare

o

Rumori aggiunti saranno:

• clicks: rumori aggiunti sistolici ad alta frequenza, brevi e secchi

clicks di eiezione (proto-sistolici): seguono immediatamente S1 e sono espressione di apertura valvolare;

o possono essere distinti dai toni cardiaci in quanto variano in base al focolaio di auscultazione (> nei

focolai di pertinenza della valvola coinvolta)

clicks aortici → valvulopatie aortiche (→ insufficienza aor6ca, stenosi aor6ca, valvola bicuspide,

aorto-sclerosi, dilatazione del tratto iniziale dell’aorta, stati ipercinetici

dilatazione aortica),

Si apprezzano meglio nel focolaio aortico e non si modificano col respiro

(→ udibilità > all’apice)

clicks polmonari dilatazione idiopatica art. polmonare, ipertensione polmonare, stenosi

polmonare, stati ipercinetici (→ ipertiroidismo, anemia)

Si apprezzano meglio nel focolaio polmonare sono più tardivi rispetto ai

(udibilità > alla base),

clicks aortici e scompaiono durante l’inspirazione

clicks meso/tele-sistolici: tipici del prolasso sistolico di uno dei lembi della valvola mitrale di Barlow);

(sdr

o meglio udibili sul focolaio aortico con il diaframma, possono associarsi a soffi sistolici

• schiocco di apertura (opening snap) della mitrale (OS): rumore aggiunto proto-diastolico, forte, breve, secco e ad

alta tonalità riscontrabile nella stenosi mitralica dopo 0,04-0,12sec da A2 grave → >

(≈ schiocco di frusta) (stenosi

P atriale sx → intervallo < fino alla non chiara distinzione dei 2 reperti)

meglio udibile sull’apice e sulla linea margino-sternale sx con il diaframma, presente anche

L’opening snap è è

in corso di fibrillazione atriale e scompare quando la valvola è rigida o calcifica; dovuto al

si pensa sia

sollevamento a vela della valvola stenotica aperta in modo incompleto

Si differenzia dallo sdoppiamento di S2 per il suo carattere secco e scoccante e per non essere influenzato dalla

respirazione, dal galoppo proto-diastolico in quanto questo è cupo e sordo (tùm-ta-tà ≠ tùm-ta-tù)

• colpo (knock) pericardico: rumore aggiunto proto-diastolico ad alta frequenza e ben udibile sul meso-cardio

caratteristico della pericardite costrittiva; brusco arresto della dilatazione ventricolare in corso di

origina dal

riempimento rapido dovuto all’impedimento esercitato dalla cotenna fibrosa tra epicardio e pericardio parietale

• soffi cardiaci: suoni ± musicali costituiti da numerose vibrazioni prolungate nel tempo a frequenza di 80-600Hz,

distinguibili dai toni per la > durata (> 0,15sec → 25% di diastole o sistole); l’origine dei soffi è da ricercarsi nella

modificazione del flusso sanguigno da laminare a turbolento: > velocità di flusso,

le possibili cause sono quindi

brusco restringimento/dilatazione della parete dei vasi, comunicazioni anomale tra spazi vascolari, anomalie di

parete dei vasi, < viscosità ematica, vibrazione di strutture endocardiche, flusso anterogrado attraverso valvole

anomale o ristrette soffio da eiezione), rigurgito da valvole insufficienti o difetti settali soffio da rigurgito)

(→ (→

“toni cardiaci validi, pause apparentemente libere da soffi”

Se non vengono percepiti soffi si indicherà

3 tipi di soffi

Si distinguono in rapporto alla causa scatenante: per rinforzarli e renderli più riconoscibili

soffi patologici: conseguenti a patologie cardiache e/o valvolari;

o manovra di Azoulay sul paziente supino con testa sollevata da un cuscino,

si ricorre alla (auscultazione

braccia tese in alto e gambe flesse a 90° sulle cosce rialzate)

soffi funzionali: legati a condizioni circolatorie conseguenti a patologie (febbre, anemia, ipertiroidismo, …)

o per

soffi innocenti: non legati a patologie in atto, sono frequenti nell’infanzia e nell’adolescenza;

o distinguerli dai soffi patologici si possono tenere presente caratteristiche tipiche prevalenza

quali

sistolica, intensità max 3/6, timbro dolce, irradiazione assente, auscultazione più frequente nel focolaio

polmonare, incostanza e variabilità con le posizioni del corpo, riduzione dopo sforzo, ECG normale

almeno 5 degli 8 caratteri rilevabili

Dei soffi è necessario descrivere (la morfologia è optional): anche per

intensità: sonora del soffio, scala di Levine

indica l’ampiezza identificabile attraverso la (valida

i soffi vascolari, per i quali è tuttavia necessario esercitare una pressione decisa col fonendoscopio)

1/6 → udibile solo concentrandosi attentamente e nel silenzio completo

2/6 → immediatamente udibile

3/6 → massima intensità in assenza di fremito alla palpazione

4/6 → minima intensità in presenza di fremito alla palpazione (→ nel 90% dei casi di fremito si

tratta di un soffio da 4/6 in quanto quelli da 5/6 e da 6/6 sono molto rari (→ valvulopa6e gravi))

5/6 udibile con fonendoscopio appoggiato di taglio

6/6 udibile con fonendoscopio staccato dalla parete toracica o su altri distretti del corpo

soffio dolce aspro

timbro → (→ solo il soffio), (da poco a ≈ carta vetrata → ostacoli al flusso, es. stenosi

sibilante, musicale pigolante,

serrate), (raro, es. vibrazione corde tendinee o lembo valvolare sclerotico),

metallico “di locomotiva”, “a getto di vapore”,

(→ risonanza di una cavità aerea vicina al cuore), …

proto-/proto-meso/meso-/meso-tele/tele-/olo-diastolico/sistolico, continuo

cronologia →

sede di massima intensità → indicare il focolaio di auscultazione a livello del quale il soffio ha intensità >

necessario distinguere i soffi

irradiazione ascella, vasi del collo, dorso addome

→ (raro), (molto raro); è

cardiaci irradiati dai soffi vascolari

solito bilaterali) solito unilaterali

(di (di (→ placca aterosclero6ca) e

senza soffi percepibili in nessun focolaio di auscultazione cardiaca)

in crescendo, in decrescendo, in crescendo-decrescendo

morfologia → (“a diamante” o “a rombo” in

“a plateau”

fono-cardiografia),

alta bassa

frequenza soffi dolci), soffi aspri)

→ (tipica dei (tipica dei

o variabilità con gli atti respiratori:

o inspirazione < P cuore dx, > ritorno venoso e > GS cuore dx, < ritorno venoso e GS cuore sx, < P

arteriosa sistemica > soffio da insufficienza tricuspidale di Rivero-Carvalho)

→ (segno

espirazione → opposto dell’inspirazione

manovra di Valsalva forzata a glottide chiusa per 10-15sec) precoce rinforzo dei

(espirazione →

soffi sistolici e diastolici tricuspidali e polmonari, soffi continui da fistole artero-venose polmonari

e più tardivamente da comunicazione interventricolare per i soffi aortici e mitralici

manovra di Müller forzata a glottide chiusa)

(inspirazione → effe/ oppos6 al Valsalva

classificazione di Leatham

I soffi cardiaci possono essere distinti grazie alla in base alla modalità di origine:

soffi sistolici:

o soffi sistolici da eiezione (anterogradi): soffi generalmente meso-tele-sistolici con morfologia in

crescendo-decrescendo di eiezione in aumento dopo l’apertura delle valvole semilunari e

(velocità

in diminuzione fino a terminare prima di S2)

soffi da eiezione aortici:

o ostruttivi sopra-valvolari valvolari

(stenosi sopra-aortica), (stenosi e sclerosi

infundibolari

aortica), (cardiopatia ostruttiva)

da iper-afflusso → sta6 ipercinetici, insufficienza aortica, BAV completo

da dilatazione dell’aorta ascendente → ateroma, aor6te, aneurisma dell’aorta

soffi da eiezione polmonari:

o ostruttivi sopra-valvolari valvolari

(stenosi art. polmonare), (stenosi e sclerosi

infundibolari

polmonare), (cardiopatia ostruttiva)

da iper-afflusso → sta6 ipercine6ci, shunt sx-dx (DIA, DIV)

da dilatazione primitiva o secondaria a DIA dell’art. polmonare

soffi sistolici da rigurgito (retrogradi): soffi generalmente olo-sistolici con morfologia “a plateau”

dovuti a insufficienza delle valvole atrio-ventricolari o shunt sx-dx ventricolare (→ difetto del

o oltre

setto interventricolare (DIV)) (→ dotto di Botallo)

soffi diastolici:

o soffi diastolici da eiezione (proto-diastolici) insufficienza delle valvole semilunari

soffi diastolici da rigurgito (meso/tele-diastolici) stenosi od ostruzione delle valvole atrio-

ventricolari, iper-afflusso alle valvole atrio-ventricolari

SEMEIOTICA STRUMENTALE

Indagini strumentali essenziali sono:

• elettrocardiogramma (ECG): registrazione grafica di superficie delle variazioni del campo elettrico risultante dalla

attività elettrica del mm. cardiaco, ottenibile attraverso l’applicazione sulla cute di elettrodi metallici a livello dei 4

arti ed in particolati punti del torace (→ rilevazione dell’attività cardiaca in diverse posizioni spaziali)

1mV = 10mm di deflessione dalla linea

L’ECG viene registrato su carta millimetrata e tarato in modo che

isoelettrica e per ogni mm si registrano 0,04sec (→ v di scorrimento = 25mm/sec); il tracciato in derivazione I

viene utilizzato come riferimento

L’ECG si basa sulle ipotesi di Einthoven:

l’attività elettrica del cuore può essere assimilata ad un dipolo risultante dalla somma di tutte le cariche

o positive e negative prodotte dal mm. cardiaco

mezzo di conduzione omogeneo

tessuti e liquidi corporei rappresentano un

o il dipolo si trova al centro di un triangolo equilatero radici degli arti superiori

i cui vertici sono dati dalle

o e dall’arto inferiore sx, i cui lati corrispondono agli assi delle derivazioni bipolari periferiche

Le derivazioni più usate nella pratica clinica sono:

derivazioni periferiche bipolari di Einthoven (DI, DII, DIII) → elettrodi alle radici degli arti sup e dell’arto inf

o piano frontale

sx; definiscono il triangolo di Einthoven e si dispongono sul

derivazioni periferiche unipolari aumentate di Goldberger (aVL, aVR, aVF) → elettrodi ai vertici del

o piano frontale

triangolo equilatero di Einthoven; si dispongono sul trasverso)

derivazioni precordiali unipolari di Wilson (V1, V2, V3, V4, V5, V6) → elettrodi sul torace (piano

o

L’ECG è uno strumento molto chiaro ma può essere sopravvalutato se letto non in rapporto al quadro clinico

indicazioni

generale; nell’uso dell’ECG sono aritmie, anomalie della ripolarizzazione, alterazioni della conduzione

ventricolare (BBS, BBD), ischemia, infarto, ipertrofia ventricolare, pericarditi, miocarditi, miocardiopatie, anomalie

metaboliche ed elettrolitiche

• ECG da sforzo: l’ECG viene registrato durante l’esecuzione di uno sforzo dinamico (tappeto ruotante, cyclette) di

intensità crescente sino al raggiungimento della massima prestazione cardiaca compatibile con lo stato clinico del

largamente utilizzato per la valutazione indiretta della riserva coronarica,

paziente; questo test viene ottenibile

dalla valutazione del lavoro cardiaco (→ GC*PA)

indicato

Questo strumento è per accertamento diagnostico di cardiopatia ischemica, definizione della soglia

ischemica, valutazione prognostica, funzionale e dell’efficacia terapeutica dei soggetti con angina da sforzo; i

limiti sono riferibili alla possibilità di FN o FP in relazione a età (→ gli anziani non possono raggiungere intensità di

non superare il carico di

sforzo elevate), sesso, sintomatologia e farmaci (→ sospensione della terapia) ed è bene

lavoro previsto per i cardiopatici controindicazioni assolute

Il medico deve tenere presente, prima di far eseguire un test da sforzo, le (→ IMA,

insufficienza cardiaca congestizia, angina pectoris instabile, tachicardia ventricolare o pericolose aritmie,

controindicazioni relative

aneurisma dissecante dell’aorta, stenosi aortica severa, embolie o trombosi recenti) e le

(→ aritmie sopra-ventricolari ad alta frequenza ventricolare, exstrasistolia ventricolare monomorfa frequente,

ipertensione arteriosa polmonare, ipertensione arteriosa sistemica non controllata, aneurisma ventricolare,

stenosi aortica moderata, malattie dismetaboliche non controllate, marcata cardiomegalia)

• ECG da stress farmacologico: utilizzato al posto dell’ECG da sforzo nel caso ci siano controindicazioni

• ECG dinamico secondo Holter: registrazione continua dell’ECG per un tempo non inferiore alle 24h attraverso un

apparecchio di registrazione portatile nel mentre il soggetto svolge le sue normali attività; il tracciato così

ottenuto verrà implementato con la descrizione soggettiva e l’orario di eventuali eventi rilevati (es. dolore,

vertigine, cardiopalmo, …) indicato

Risulta essere un test molto utile, per valutare frequenza e complessità di aritmie o turbe della

conduzione e la correlazione con la sintomatologia riferita, diagnosticare ischemia miocardica, valutare la

farmacoterapia anti-aritmica e la risposta del ritmo e della riserva coronarica alle attività quotidiane e ad

limiti

eventuali pacemaker; i sono da riferire alla possibilità di FN o FP in relazione a età, sesso, sintomatologia

• ECG endocavitaria: registrazione dell’attività cardiaca attraverso un catetere bipolare introdotto attraverso

molto utile per la mappazione e la definizione

puntura femorale nelle cavità cardiache; questo test risulta

puntuale dei disturbi della conduzione, oltre che indurre o interrompere tachiaritmie

• numerose e precise

ecocardiogramma: tecnica non invasiva, innocua, ripetibile ed economica in grado di fornire

informazioni sulla morfologia e la funzionalità cardiaca, potendo così individuare e analizzare vizi valvolari,

cardiopatie congenite, mixomi atriali, versamenti pericardici, ≠ miocardiopa[e, rottura di corde tendinee, prolasso

mitralico, cardiopatie ischemiche, …

La registrazione può essere eseguita in M-mode (→ 1D), B-mode (→ 2D) e in Doppler/color-Doppler (→ flusso,

shunt, vizi valvolari, ostruzioni, stima di rigurgiti valvolari e GC, …); è possibile l’ecocardiografia trans-esofagea

(TEE → dissecazione aortica, trombi in atrio sx, valutazione funzionale di protesi valvolari, …)

nei pazienti anziani, obesi o enfisematosi gli ultrasuoni possono non penetrare in

È da tenere presente che

modo ottimale, impedendo una chiara visione della morfologia cardiaca

• scintigrafia miocardica: indagine non invasiva, ripetibile, riproducibile e affidabile nei risultati che consiste

nell’impiego di radioisotopi con particolare tropismo per tessuti sani o malati le cui radiazioni vengono captate da

camere di scintillazione (γ-camere) ed elaborate da computer in mappe di distribuzione; i principali radioisotopi

utilizzati vengono somministrati per via endovenosa e sono:

201 captato dalle cc. normali,

Ta: viene permettendo così di delimitare aree ipo-captanti o

cloruro di

o “fredde” che corrispondono a zone con anomalie di perfusione (→ ischemia transitoria o infarto a seconda

che scompaiano o permangano nella fase di recupero dallo sforzo)

99 captato dalle cc. necrotiche o ischemiche,

Tc pirofosfato: viene permettendo così di identificare aree

o iper-captanti o “calde”; il test risulta positivo anche in corso di angina instabile ed da migliori risultati se

viene eseguito 48-72h dall’inizio dell’infarto

• cateterismo cardiaco: introduzione di un catetere in un vaso periferico sino a raggiungere le cavità cardiache dx e

sx allo scopo di misurare P intra-cavitarie, portata cardiaca, flussi sistemici e polmonari, …; pur essendo invasiva,

risulta la migliore per la valutazione anatomica e fisiologica di cuore e vasi

questa metodica e consente anche di

praticare degli interventi terapeutici

• coronarografia: arteriografia ottenuta mediante iniezione via catetere in coronaria di un mdc, utilizzata per la

visualizzazione e valutazione di eventuali lesioni vascolari

la e indicata in condizioni quali angina instabile o post-

infartuale, ischemia da sforzo medio-basso, insufficienza cardiaca post-IMA, aritmie ventricolari da sforzo, …

FEGATO e VIE BILIARI

ANAMNESI

I rilievi maggiormente indicativi di patologia epatica sono:

• ittero: pigmentazione gialla di cute, mucose e sclere normalmente colorate il disturbo è dovuto all’accumulo di

(se

pigmenti come i carotenoidi, i quali non vengono metabolizzati nell’ipotiroidismo e nel diabete) da impregnazione

dei tessuti da parte della bilirubina

subittero colorazione giallastra riconoscibile solo a livello di sclere e mucosa sub-linguale

Si parla di per

> 1,5-2g/dL la bilirubina si lega con più affinità all’elastina,

(bilirubinemia → componente molto presente nella

con conseguente più precoce impregnazione a questo livello) ittero franco colorazione chiaramente

sclera, e di per

giallastra di tutti i tessuti cutanei > 2-2,5g/dL)

(bilirubinemia

La diagnosi di ittero si basa, oltre che su EO e indagini strumentali e di laboratorio, sull’anamnesi:

occupazione, iniezioni ed emoderivati, dialisi → epa&te virale da contatto con emoderivati

o condizioni socioeconomiche, contatti con itterici, tossicodipendenti, consumo di frutti di mare / viaggi

o → trasmissione oro-fecale di HAV e da contatto diretto di HBV e HCV

storia familiare → ittero emolitico, Gilbert, epatite, malattie epatiche genetiche, colelitiasi

o farmaci, alcool, droghe sintetiche, tossici particolari Amanita phalloides)

(es. → epatopa&a acuta

o dolore a tipo colica → chirurgia delle vie biliari, colelitiasi

o neoplasie recenti al fegato → i,ero recente senza storia clinica par&colare

o neoplasie pregresse di mammella, tiroide, stomaco, colon, retto, polmoni → metastasi

o caratteristiche d’insorgenza:

o preceduto da nausea, vomito, intolleranza al fumo → colestasi

lento e progressivo con prurito → compromissione epa&ca

febbre preceduta da brivido, dolore addominale → colestasi extra-epatica

feci acoliche, urine ipercromiche (marsala o coca cola) e schiumose → ittero ostruttivo

o malessere generale (spesso non presente)

o dolore continuo o epigastrico (irradiato al dorso → patologie agli organi vicini più che al fegato)

o

La patogenesi dell’ittero ne identifica 3 varianti: > bilirubina indiretta da

ittero pre-epatico sdr di Gilbert, eritropoiesi inefficacie, …)

(emolisi, →

o aumentata produzione assenza di pigmenti biliari nelle urine

con (la bilirubina indiretta non attraversa il

urobilinuria, feci ipercromiche marcatori epatici nella norma

glomerulo), e > bilirubina totale da danno epatocellulare

ittero epatico acuta/cronica)

(epatopatia → (→ difetto di

o ittero a tonalità arancione e ad insorgenza rapida, astenia e

captazione ed escrezione della bilirubina) con

malessere generale, insufficienza epatica progressiva, > peso < PA, ecchimosi in sede

(→ edema e ascite),

di puntura venosa > ALT < Alb

(→ dife1 nella coagulazione), (marcatori di danno epatico),

> bilirubina diretta da ostacolato deflusso alla bile, > P nelle vie

ittero post-epatico (ostruttivo) →

o escretorie e immissione nel sangue dei componenti biliari ittero verdinico, feci acoliche, urine

con

ipercromiche e schiumose bilirubinuria e assenza di urobilinuria

(→ (mancata trasformazione intestinale

prurito generalizzato colalemia > marcatori di

della bilirubina in urobilinogeno)), (→ (> sali biliari)),

ostruzione biliare (γ-GT, fosfatasi alcalina); se ne distinguono 2 cause principali:

colestasi intra-epatica → alterato deflusso a,raverso i capillari biliari (intra-epatici)

colestasi extra-epatica → ostruzione delle vie biliari extra-epatiche

Cause di elevazione isolata della bilirubina sono:

iperbilirubinemia indiretta:

o emolisi → splenomegalia e alterazione di reticolociti, test di Coombs, striscio venoso periferico

sdr di Gilbert (familiare) → iperbilirubinemia modesta > col digiuno e < con fenobarbital

I) II)

sdr di Crigler-Najjar → dife,o assoluto (tipo e relativo (tipo di glucuronil-transferasi epatica

iperbilirubinemia diretta:

o sdr di Dubin-Johnson (familiare) → difetto di escrezione della bilirubina diretta con accumulo di

pigmenti neri negli epatociti

sdr di Rotor (familiare) → difetto di escrezione della bilirubina diretta con colorazione normale

degli epatociti e colecistografia normale

• ascite: presenza di versamento libero intra-addominale, il quale si raccoglie prima nel cavo del Douglas e poi in

le cause possono essere diverse, rendendosi necessaria

tutto l’addome, il quale può diventare molto voluminoso;

la diagnosi differenziale:

cirrosi epatica ascite trasudativa, epatomegalia, edemi

→ ipertensione portale, ipoalbuminemia →

o declivi, versamento pleurico e ortopnea per versamenti cospicui (→ compressione del diaframma)

peritonite tubercolare o secondaria a perforazione di intestino o vie biliari o ferite penetranti ascite

o essudativa raramente cospicua con liquido ad alto contenuto proteico

pericardite costrittiva ascite precedente gli edemi declivi, mediastino-pericardite adesiva

→ (→ turgore

o ed epatomegalia sdr di Pick o pseudo-cirrosi pericardica), assenza

delle giugulari, polso paradosso, …) (→

di cardiomegalia

scompenso cardiaco congestizio ascite preceduta dagli edemi declivi, cardiomegalia, turgore delle

o giugulari, epatomegalia, reflusso epato-giugulare, ortopnea

sdr di Budd-Chiari vv. epatiche con fegato indenne)

(ostruzione

o sdr di Meigs ovarica benigna (fibroma)) ascite ed idrotorace che si riformano rapidamente

(neoplasia →

o neoplasie peritoneali o di organi peritoneali ascite essudativa ad alto contenuto proteico con masse

o addominali palpabili, gradiente Alb siero/ascite < 1:1, > LDH

pancreatite ascite raramente cospicua con elevato contenuto in amilasi

o forma batraciana, cute lucida, tesa e di solito

All’ispezione in corso di ascite da cirrosi l’addome si presenterà con

non dolente, caput Medusae o altri circoli venosi porta-cava, cicatrice ombelicale appiattita o estroflessa con

erniazione; dispnoico, disidratato, ridotta sudorazione perdita di tessuto muscolare

il paziente sarà poi con e e

versamento pleurico bilaterale, eritema palmare, spider naevi, ginecomastia,

presenterà rilievi quali …

percussione identificare la causa dell’aumento di V addominale, distinguendo fra gas, cisti, tumori

Alla è possibile

solidi o ascite; all’EO è possibile identificare lo stato ascitico con 3 segni:

ottusità mobile → anse intestinali galleggianti e liquido che si dispone secondo gravità

o fiotto addominale → percussione trasmessa da un lato all’altro dell’addome mediante il liquido ascitico

o segno del ghiacciolo (dipping) → in corso di ascite da cirrosi epatica (→ epato-splenomegalia), milza e

o fegato riemergono rapidamente dopo una spinta rapida e ripetuta verso il basso

• segni aspecifici da alterazioni funzionali del sistema GI nausea,

(conseguenti alla carente funzionalità epatica) →

vomito, anoressia o iporessia astenia

(assente o diminuita assunzione di cibo),

• segni di epatopatia avanzata o paucisintomatica per molto tempo) anasarca, > V addominale,

(asintomatica →

ematemesi ematochezie melena, alterazioni dell’alvo, facile

(→ varici esofagee), (→ varici emorroidarie),

sanguinamento, riduzione della libido vampate di calore, rash,

(→ alterato metabolismo ormoni sessuali),

modificazioni ponderali, dolore con senso di peso in ipocondrio dx dolore

(→ distensione della capsula di Glisson) o

di tipo colico artralgie, connettivite, sdr sicca

(→ vie biliari), (xeroftalmia (< salivazione) + xerostomia (<

febbre, fenomeno di Raynaud, < PA, disordini neurologici progressivi, foetor hepaticus

salivazione)),

• segni e sintomi neurologici: tossici come l’ammoniaca che non vengono metabolizzati dal fegato determinano

flapping tremor alterazione del

(tremore a battito d’ali, il quale compare alle mani per forzata flessione dorsale),

ritmo sonno-veglia, confusione mentale coma epatico

(→ paziente molto instabile) sino al

Il decorso clinico dell’epatopatico è estremamente fluttuante, il che rende necessaria la frequente osservazione del

paziente basandosi su una scala di valutazione clinica relativamente ai disturbi neurologici:

grado 1 confusione, alterazione dell’umore o del comportamento, deficit psicometrici

I. →

grado 2 sonnolenza, comportamento inappropriato

II. →

grado 3 stato stuporoso ma possibilità di parlare ed obbedire ad ordini semplici, linguaggio

III. →

disarticolato, notevole confusione

grado 4 coma, impossibilità di risveglio

IV. →

PALPAZIONE

Con la mano a piatto in verticale e lateralmente al mm. retto dx si preme saldamente in profondità e verso l’alto e

all’acme dell’inspirazione forzata solo verso il diaframma, cercando di rilevare il margine epatico; la palpazione va fatta

dal basso verso l’alto per evitare di non percepire il margine di un fegato molto espanso

palpazione bimanuale, “arpionamento” a

Alla palpazione monomanuale si può aggiungere la la quale consiste nel suo

livello dell’arcata costale

Il fegato normale è accessibile solo a diaframma abbassato (→ discesa di 1-3cm) nei soggetti magri o con parete

addominale sottile e lassa, un fegato ipertrofico può non venire percepito in caso di ascite abbondante

mentre

fenomeno del ghiacciolo)

(→

Ipertrofia epatica epatica, metastasi epatiche, epatocarcinoma

si può avere per diverse condizioni patologiche (steatosi

primitivo, linfomi Hodgkin e non Hodgkin, malattia policistica o cisti da echinococco, amiloidosi, scompenso cardiaco

congestizio pulsazione epatica da insufficienza tricuspidale avanzata),

(→ …) ed è perciò utile valutare l’entità

dell’ipertrofia consistenza del margine palpabile:

“fegato palpabile a Xcm dall’arcata costale”)

(→ e la

• margine tagliente, regolare, liscio, netto, indolente e a consistenza parenchimatosa (elastico) → fegato normale

• margine con fine irregolarità, assottigliato e a consistenza > → cirrosi epa&ca

• margine arrotondato e a consistenza molliccia → steatosi

• margine dolente → conges&one epa&ca acuta con irritazione della capsula di Glisson

• margine con irregolarità grossolane → cancro nodulare, fegato policis&co, lue, …

• margine con grossi noduli o masse → tumore

colecisti, normalmente non rilevabile ma apprezzabile sulla linea emi-claveare

Alla palpazione del fegato segue quella della

a livello del margine epatico per aumenti di volume conseguenti a diverse cause:

• idrope della colecisti da incuneamento di un calcolo nel dotto cistico colecisti di forma allungata ed ovoidale,

V ≈ uovo, ± dolorabile e di consistenza duro-elastica

• empiema spiccata dolorabilità, febbre a carattere suppurativo, possibile ittero ostruttivo da coledocite

• calcolosi massiva o neoplasia a carico della colecisti distensione

• colelitiasi ittero ostruttivo e possibile distensione della colecisti,

→ la quale però il più delle volte presenta pareti

legge di Courvoisier-Terrier

sclerotiche ed inestensibili; secondo la si avranno 2 condizioni principali:

ittero graduale con > V colecisti neoplasia alla testa del pancreas o del coledoco sotto lo sbocco cistico

o ittero ad insorgenza brusca senza > V colecisti colelitiasi

o può essere confusa con un rene dx ptosico, il quale è però più mobile, può essere spinto in basso

Una colecisti palpabile

verso la pelvi ed è sovrastato anteriormente dal colon (anch’esso più mobile della colecisti)

segno di Murphy, doloroso

Importante segno di flogosi a carico della colecisti è il il quale consiste nell’arresto

dell’inspirazione profonda esercitando una pressione con le estremità delle dita della mano a piatto sul punto colecistico

inserzione costale del mm. retto addominale)

(→

PERCUSSIONE epatica, relativa

La delimitazione dei margini epatici può essere eseguita valutando l’ottusità la quale può essere

assoluta

porzione coperta dai polmoni) porzione scoperta dal polmone) distinguibile dal SCP (netto):

(→ o (→ ed è

• margine superiore percussione profonda dal capezzolo verso il basso

→ fino a trovare l’ottusità relativa

• margine inferiore percussione leggera dalla linea ombelicale trasversa verso l’arcata costale

• span verticale = 12cm) distanza tra i margini sup e inf sulla linea emi-claveare dx

(normale →

epatica risulterà > <

epatomegalia, addensamenti polmonari versamento pleurico, atrofia epatica

L’ottusità per e per (→

assente

enfisema pneumo-peritoneo

cirrosi atrofica, atrofia giallo-acuta, …) ed ed per (da perforazione intestinale e

spostamento dell’ottusità neoplasie, raccolte liquide o gassose

raccolta gassosa endo-addominale); lo si avrà invece per

addominali o pleuriche, situs viscerum inversus

AUSCULTAZIONE soffi arteriosi epatocarcinoma, angioma, ronzii venosi (hum circolo

I rilievi valutabili sotto l’arcata costale sono (→ …), →

venoso collaterale cospicuo) sfregamenti peri-epatite, peri-splenite)

e (→


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in biotecnologia (Facoltà di Agraria, di Medicina Veterinaria, di Medicina e Chirurgia, di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali)
SSD:
Università: Udine - Uniud
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher bearzot.luca di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Semeiotica e metodologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Udine - Uniud o del prof Cavarape Alessandro.

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