Lezioni, Metodologia clinica

SISTEMA VENOSO

ANAMNESI familiarità l’insufficienza venosa si presenta spesso nella stessa famiglia), sesso,

Essenziali rilievi anamnestici saranno (→

patologia arteriosa, pregresse patologie infettive, interventi chirurgici, fratture, gravidanza, sforzo muscolare intenso,

attività lavorativa ortostatismo per molto tempo al giorno), forzatura a letto mancanza della pompa muscolare),

(→ (→ …

insufficienza venosa, condizione cronica in cui si è persa la continenza delle valvole a nido

I sintomi e segni più frequenti di

di rondine mancato ritorno di sangue al cuore),

(→ saranno:

• ristagno venoso con stiramento delle fibre nervose

→

senso di peso agli arti inferiori

• < sangue in arrivo ai mm. in attività

(tardiva) →

stanchezza muscolare

• ristagno massivo di sangue deossigenato nel sistema venoso con insufficienza

→

edema declive + cianosi

• irritazione di mm. e nn.

(tardivo) →

dolore a riposo

• vv. varicose: vv. permanentemente dilatate e tortuose, facilmente visibili all’ispezione in sede declive; compaiono

tardivamente dopo gli altri rilievi insufficienza venosa progressiva), lesioni eczematose,

(→ accompagnandosi a

prurito, ulcere, sofferenza e impotenza funzionale dei tessuti, febbre tromboflebite

(conseguente alla cui vanno

spesso incontro le vv. varicose)

trombosi venosa profonda, condizione patologica acuta

Dall’insufficienza venosa va distinta la (gg → settimane)

conseguente all’instaurarsi di un flusso vorticoso a livello delle valvole di continenza costretti a letto → sangue

(pazienti

denso da ridotta mobilità); può determinare embolia polmonare e morte improvvisa, anche se nell’80% dei casi si ha

fibrinolisi spontanea senza l’uso di farmaci

Oltre che per i tempi di insorgenza, la trombosi venosa profonda va distinta dalla tromboflebite per la mancanza dello

arrossamento, ipertermia della cute, edema sottocutaneo; la vena si presenta

(flebite →

stato infiammatorio venoso

come un cordone duro, rilevato e dolente e compare il reticolo venoso superficiale)

ISPEZIONE

A paziente in piedi o con le gambe penzoloni induzione dello stress venoso)

(→ emergeranno diversi rilievi:

• inizialmente arrossato per poi diventare cianotico;

il distretto interessato risulterà si potranno

colorito cutaneo: discromie conseguenti alle alterazioni trofiche della cute, la quale diventerà ocra/ardesia

evidenziare anche

• la cute risulterà tesa, sottile, lucida e atrofica, con perdita degli annessi cutanei (peli, ghiandole

trofismo cutaneo:

sudoripare (→ sudorazione assente)) e comparsa di ulcere venose ed eczemi (desquamazione dei distretti colpiti

con cute distrofica e denutrita)

• ulcere venose: livello peri-malleolare margini rilevati tentativo di

emergono soprattutto a e presentano (→

granulazione reso possibile in parte dall’afflusso di sangue mantenuto) base arrossata-cianotica stasi venosa)

e (→

arteriosa di Martorell (ulcera ipertensiva ischemica),

L’ulcera venosa va distinta dall’ulcera la quale presenta

margini non rilevati granulazione assente conseguente al mancato apporto sanguigno) base pallida

(→ e (→

ischemia) più frequentemente alle dita dei piedi, zone più declivi e sedi frequenti di micro-traumi

e si presenta (→

sofferenza tissutale e lesioni che non vanno incontro a granulazione per il ridotto apporto ematico)

• per accertarsi della presenza di insufficienza valvolare sono possibili diverse manovre

varici: prova di Rima-Trendelemburg (grande safena) laccio al 1/3 superiore della coscia

→ applicazione di un

o a paziente supino con l’arto sollevato di 65°; il

(→ compressione vv. superficiali ma non profonde)

paziente verrà fatto alzare e si toglierà il laccio: normale

→

vv. grande safena in riempimento dal basso verso l’alto insufficienza valvolare

→

riempimento brusco dall’alto verso il basso all’ablazione del laccio

all’ostio della v. grande safena

riempimento dall’alto verso il basso in 30sec nonostante la presenza del laccio, il quale quando

insufficienza valvolare ostiale della grande

→

viene tolto determina un brusco riempimento

safena + insufficienza delle vv. perforanti

riempimento rapido nonostante il laccio, il quale quando viene tolto non determina alcuna

insufficienza delle vv. perforanti

→

modificazione

prova di Rima-Trendelemburg (piccola safena) un laccio al 1/3 superiore della coscia e

→ applicazione di

o di un altro a livello popliteo a paziente in piedi; verrà esercitata una pressione sull’ostio della v. piccola

safena e poi tolto il laccio a livello popliteo: normale

→

v. piccola safena in riempimento dal basso verso l’alto una volta tolto il dito

incontinenza valvolare

→

riempimento della vena dall’alto verso il basso una volta tolto il dito

ostiale della v. piccola safena

prova di Pratt a paziente supino si applica un laccio al 1/3 superiore della coscia e si fascia l’arto fino al

→

o laccio; verrà fatto alzare si comincerà a sfasciare l’arto fino a fare emergere eventuali

il paziente e

varicosità, le quali dovranno essere segnate

Per ogni varicosità si applicherà sotto il segno un laccio e si continuerà a sfasciare l’arto: in questo modo è

possibile individuare e mappare le vv. perforanti incontinenti

PALPAZIONE edema segno della fovea, pliche non rilevabili), direzione dei circoli collaterali,

In questa fase si andranno a valutare (→

variazioni termiche e consistenza della cute, dolorabilità, tumefazioni flebite)

(→

positivi diversi test in corso di tromboflebite o trombosi venosa profonda a

Per quanto riguarda la risulteranno

dolorabilità

carico delle vv. profonde del polpaccio attenzione alla possibilità di distacco del trombo!):

(→

• manovra di Homan dolore alla flessione dorsale forzata del piede

→ (→ stiramento mm. del polpaccio)

• manovra di Bauer dolore alla compressione a mano piena del polpaccio

→

• ballottamento del polpaccio ipomobilità della gamba

→ (→ edema)

PERCUSSIONE

manovra di Schwartz percussione con una mano e la palpazione con l’altra a livello delle vv. superficiali a

La consiste nella

paziente in piedi: reflusso venoso o insufficienza valvolare

la rilevazione di un indica

impulso d’onda dall’alto verso il basso

e permette di identificare il sistema di appartenenza delle varici (→ vv. piccola o grande safena)

AUSCULTAZIONE sulla vv. superficiale a paziente in piedi o supino con manovra di Valsalva

Un evidenziabile con fonendoscopio

soffio dolce

reflusso dal circolo profondo a quello superficiale

indica un SEMEIOTICA

MEDICA

INTRODUZIONE

La semeiotica è la disciplina che permette il rilevamento e lo studio di segni (rilevabili dal medico) e sintomi (riferiti dal

paziente) della malattia e del loro collegamento con le alterazioni anatomopatologiche e fisiopatologiche che li provocano

In associazione alla patologia (studio delle cause alla base di segni e sintomi finalizzato alla classificazione delle malattie),

la semeiotica viene utilizzata dalla clinica per diagnosticare e curare la malattia che colpisce il paziente

La metodologia medica è dunque essenziale per la clinica, occupandosi dell’analisi dei segni delle varie malattie

(soggettivi, oggettivi, laboratoristici, strumentali) e del loro valore diagnostico (dato da sensibilità, specificità, potere

predittivo positivo e negativo) e della raccolta sistematica secondo un iter logico efficacie dei dati (→ approccio scien'fico)

in una cartella clinica finalizzata allo studio clinico del malato e al raggiungimento di una diagnosi definitiva

SINTOMI e SEGNI

Elementi caratteristici che possono essere considerati indizi di un evento patologico, (→ dato

i primi riferiti dal paziente

anamnestico di cui sono necessarie descrizione e definizione precise, raggiungibili attraverso la guida del medico anche

attraverso assimilazione a stereotipi memorizzati in base ad esperienze precedenti del paziente) e i secondi rilevati dal

medico durante l’EO o da test diagnostici:

• sintomi soggettivi: sensazioni che il paziente avverte e descrive secondo la propria cultura, sensibilità, scala di

valori (→ enfasi o minimalizzazione)

• sintomi oggettivi: osservazioni compiute dal paziente circa il proprio corpo e i suoi prodotti (ittero, feci, epistassi,

…) alle quali vengono assimilate osservazioni compiute da terzi (attacchi epilettici, perdita di conoscenza, …)

• segni fisici: elementi rilevati direttamente dal medico nell’EO o rilevati e/o resi riconoscibili al paziente o dal

paziente durante l’EO (Murphy, diplopia, …)

• segni laboratoristici/strumentali

Il è il sintomo più completo e analizzabile e può essere molto utile ai fini diagnostici in quanto può orientare il

dolore

medico verso l’individuazione del viscere colpito o sulla natura della patologia: essenziale è dunque analizzarne sede,

qualità o tipo, cronologia, fattori allevianti/esacerbanti, paragone con precedenti esperienze, fattori giudicati casuali o

associati e manifestazioni associate

CLASSIFICAZIONE

I sintomi possono essere classificati secondo 3 scale di misura:

• scala nominale: classifica osservazioni qualitative in una serie di categorie, le quali devono essere ben definite,

esclusive ed esaurienti (tutte le osservazioni da classificare devono appartenere a una sola categoria)

• scala ordinale: semiquantitativa ed arbitraria (→ differenze adiacenti incerte ed intervalli non necessariamente

uguali), deve definire un sintomo identificato in una classe nominale nel modo più preciso/riproducibile possibile

Le scale utilizzabili per una misura quantitativa del dolore sono:

→ dolore da 0 a 10

scala numerica (NRS)

o → dolore assente, molto lieve, lieve, moderato, forte, molto forte

scala verbale (VRS)

o → dolore da 0 (assente) a 10 (massimo dolore immaginabile) da identificare

scala analogica visiva (VAS)

o su una scala cromatica

• scala intervallare: continua o discreta, è la forma più elevata di misura

ATTENDIBILITÀ

Sintomi, segni e dati di laboratorio e strumentali sono sempre relativamente attendibili in quanto sensibili di errore

(sintomi → enfa'zzazione/minimalizzazione, segni/dati → errore procedurale, indagini istologiche → variabilità

interosservatore/intraosservatore) e di ambiguità terminologica fra diversi specialisti

Il valore diagnostico di un test der