Lezioni, Metodologia clinica

METODOLOGIA

CLINICA

SEMEIOTICA

CHIRURGICA

VISITA MEDICA

Il motivo della consultazione medica è l’emergenza di sintomi (ed eventualmente segni) riferiti dal paziente, a partire dai

o percorso diagnostico:

quali parte l’algoritmo

sintomi/segni (analisi puntuale) + anamnesi → EO → orientamento diagnostico (ipotesi) →

esame clinico orientato + esami strumentali mirati → diagnosi → terapia mirata

obiettivo, ricerca diretta dei segni fisici di condizioni anomale alla base della semeiotica fisica,

L’esame inteso come si

struttura in 4 fasi da eseguire secondo uno schema preciso e sempre in modo accurato e completo:

ispezione: alla prima visita è necessario denudare completamente il paziente,

1) il quale dovrà porsi in una posizione

eretta, seduto, decubito supino, prono o laterale,

tale a consentire un’indagine efficacie (stazione …); nelle future

visite può essere necessario denudare solo la zona di interesse

generale,

Nell’EO precedente quello speciale, verranno raccolti reperti che possono o meno essere espressione di

una condizione patologica, tra cui:

• aspetto generale: longilinea

le 3 costituzioni principali sono (arti lunghi in rapporto al tronco),

normolinea brevilinea

(arti e tronco in giusta proporzione) e (arti brevi in rapporto al tronco), ma alcune

condizioni patologiche determinano abiti morfologici particolari (Cushing → distribuzione particolare del

grasso, acromegalia → estremità molto più rappresentate rispetto al resto del corpo)

• facies: le alterazioni espressive possono derivare da modificazioni delle componenti anatomiche o da

facies composita simmetrica e non alterata, diverse condizioni

fattori psichici; una risulta mentre

patologiche determinano l’instaurarsi di facies particolari (es. emiparesi → asimmetria)

• rilievi: necessario indicare colore, aspetto, forma,

tumefazioni rilevate rispetto al piano cutaneo di cui è

sede, rapporti e movimento, ma per le quali non si deve fare diagnosi

• altro: stato di nutrizione, atteggiamento, decubito, andatura, cute, annessi cutanei, mucose, lnn,

apparato muscolare, scheletrico ed articolare, stato del sensorio, T corporea, …

palpazione: viene praticata con mano a piatto o col polpastrello

2) tesa ad apprezzare la presenza di masse, (>

rilievi dolore/dolorabilità

sensibilità); i da far emergere attraverso questa manovra sono (dolore provocato e non

T, consistenza, pulsazione, presenza di organi e

spontaneo → fase iniziale nell’evoluzione della mala4a),

tumefazioni, continuità del tessuto, …

È essenziale ai fini dell’indagine la delicatezza della manovra, sia per evitare l’ipoirrorazione delle fibre nervose

tattili che per poter sentire in modo corretto e puntuale eventuali anomalie

percussione: dedicata essenzialmente all’esame di torace e addome, questa manovra è tesa alla valutazione del

3) contenuto d’aria in detti settori; percussione immediata o diretta

si distinguono una (dito picchiettante →

percussione mediata o indiretta

clavicola) e una (2 colpi elastici del dito percuotente (plessore) sul dito medio

della mano opposta (plessimetro), poggiata a piatto sulla zona da percuotere)

I rilievi acustici derivano dalla vibrazione di strutture adiacenti con una mescolanza di toni che rendono il

suono ottuso di liquido),

fenomeno percussorio variabile e complesso: si possono distinguere un (presenza un

suono chiaro polmonare) suono timpanico di organo cavo pieno di gas)

(suono e un (suoni

auscultazione: rilevazione di suoni e rumori normali o patologici

4) manovra tesa alla derivati dalle attività

diretta

respiratoria, cardiaca, vascolare, intestinale, fetale, …; si distinguono un’auscultazione (applicazione

mediata

dell’orecchio sulla superficie corporea) e un’auscultazione (attraverso il fonendoscopio)

CUTE

Struttura essenziale per protezione da sostanze tossiche, disidratazione, eliminazione di tossine e traspirazione, data da 2

strati (epidermide (cc. epiteliali che determinano lo strato corneo alla loro morte e la cheratinizzazione) e derma (struttura

elastica di sostegno contenente follicoli piliferi, vasi ematici, ghiandole sebacee e sudoripare)) separati dai melanociti (cc.

produttrici della melanina, essenziale per la protezione dai raggi UV e alla base di patologie quali albinismo e melanoma)

L’esame obiettivo della cute richiede che il paziente si trovi in posizione di decubito supino, seduto o in piedi, denudato

completamente o solo con le parti da esplorare scoperte; l’ispezione deve essere eseguita anteriormente, posteriormente e

lateralmente in modo da analizzare tutti i settori e poter così estrapolare diversi rilievi:

• colore: dipendente da grado di irrorazione cutanea (→ roseo, rosso, anemico), ematosi (scambio di O ,

2

dipendente dalla quantità di Hb∙O disponibile → rossastro, cianotico (da desossi-Hb)) e presenza di pigmenti

2

(normalmente a basse concentrazioni, aumentano in diverse patologie)

congiuntiva palpebrale

In aggiunta all’ispezione della cute è essenziale valutare anche (i vasi più superficiali

sclera, labbra, lingua letto ungueale

permettono di evidenziarne l’emergenza in modo precoce), e

Il colore normale è roseo e risulta dalla presenza di 5 pigmenti (melanina, ossi-Hb, desossi-Hb, melanoide,

carotene), mentre tra i colori anormali si annoverano:

anemia ipertensione nefropatia, cachessia

pallido → (Hb < 9g/dL), (vasocostrizione), (da prolungato e

o grave digiuno o in condizioni di eccessivo consumo energetico (es. paziente oncologico preterminale))

È possibile distinguere le condizioni patologiche in quanto non sono autolimitantesi, permangono o si

ripresentano, a differenza di condizioni determinate da fattori fisiologici quali una T corporea <

vasodilatazione poliglobulia

rosso → (calore → shock + sudorazione (assente in condizioni patologiche)),

o (permanente, primitiva (sdr di Vaquez) o secondaria a ipossia da alte quote o da insufficienza polmonare

cronica, cardiopatie congenite, neoplasie, …)

freddo, cardiopatia

cianotico (violaceo-bluastro) → (tetralogia di Fallot → se4o interventricolare assente

o pneumopatia stasi venosa

e ossigenazione impossibile), (BPCO, polmonite, …),

Una cianosi generalizzata deriva da valori di desossi-Hb > 5g/dL, mentre una cianosi localizzata può

di Raynaud

derivare da fenomeni spastici a livello arteriolare (fenomeno → crisi di cianosi a seguito di

crisi di pallore localizzate alle estremità che avvengono in modo spontaneo)

ittero

giallo/verdino/arancione → (evidenza > a lv di sclere e frenulo sub-linguale)

o morbo di Addison, diabete bronzino, epatopatia, emocromatosi, emosiderosi

bronzino →

o albinismo, ipertiroidismo, vitiligine

ipomelanosi → (depigmentazione a chiazze)

o esposizione a raggi UV, irritazione meccanica, chimica e termica protratta, gravidanza,

ipermelanosi →

o morbo di Addison (insufficienza surrenalica)

• trofismo: nei giovani la cute è spessa e turgida e dopo sollevamento in pliche si ridistende subito dopo il rilascio;

una condizione di atrofia (perdita quantitativa di componenti selettivi o associati (solo epidermide/derma o di

entrambi gli strati) con conseguente perdita di elasticità) può essere generalizzata (riduzione della capacità

rigenerativa della cute → età avanzata, cachessia, sclerodermia) o localizzata (alle mani → siringomielia:

formazione di cisti a lv del midollo spinale con atrofia di mm. e cute; assunzione di cortisonici)

secchezza, traslucidità, strie o pliche cutanee

All’atrofia si associano sempre (fusate/ondulate e di colorito

livido/rossiccio/biancastro → perdita dei componenti essenziali della cute con conseguente esposizione della

strutture sottostanti, condizione associata anche al morbo di Cushing (> cortisonici → deposizione di grasso) e

alterazione degli annessi cutanei

all’obesità) e (assenza di peli, unghie con macchie bianche sotto il letto

ungueale, sudorazione e produzione di sebo assenti (≠ disidratazione → lingua arida e pliche assenti))

• idratazione: la cute normale è turgida e asciutta e si associa a lingua e pieghe (ascella, inguine) umide

ipo/anidrosi → cute, lingua e pieghe secche, sollevamento in pliche sottili e anelastiche

o iperidrosi → cute turgida e umida (gocce di sudore evidenziabili), pieghe cutanee bagnate; si distinguono

o efidrosi bromidrosi cromidrosi

(iperidrosi localizzata), (iperidrosi associata ad odore), (iperidrosi colorata)

osmidrosi

e (iperidrosi con odore pungente)

• lesioni elementari:

macchia: modificazione locale del colore della pelle che non scompare con la compressione

o (diafanoscopia → natura non vascolare come per spider naevi), rapportabili ad un’alterata distribuzione

del pigmento melanico (→ ipercromia epidermica (es. nei), acromia epidermica (vitiligine), ipercromia

dermica (margini non definiti, ≠ alterazioni dell’epidermide))

squama: lamelle di grandezza e spessore variabile facilmente staccabili costituite da ammassi di cc.

o cornee, le quali derivano da un processo di ipercheratosi o paracheratosi

vescicola: sollevamento cutaneo circoscritto dato dalla raccolta di liquido chiaro in una cavità

o intraepidermica di forma emisferica (d max = 2-3mm)

bolla: sollevamento cutaneo circoscritto dato dalla raccolta di liquido chiaro in una cavità intraepidermica

o o sottoepidermica di forma emisferica più grande della vescicola (d > 3-4mm); nel caso in cui le bolle

risultano essere molto estese si parla di flittene (es. da scottature)

pustola: sollevamento cutaneo circoscritto dato dalla raccolta di liquido purulento in una cavità

o superficiale (epidermica), profonda, follicolare o dermica di forma emisferica (d max = 3-4mm); esempi

brufoli acne,

sono e processi infiammatori a carico di follicolo pilifero e gh. sebacea annessa

papula: formazione solida circoscritta piana o cupoliforme e scarsamente rilevata sul piano cutaneo, con

o infiltrazione, iperplasia e

o senza alterazione del colore (rosso, giallo, marrone), conseguente ad

neoformazione o ad entrambi i processi a carico di derma o epidermide; queste lesioni non persistono e

non lasciano cicatrici

nodulo: formazione solida circoscritta a localizzazione dermica di forma ovalare o sferica, sollevante il

o piano cutaneo e con d max = 1cm; sostenuto da processi proliferativi o infiltrativi, differisce dalla papula

per l’evoluzione più lenta, la profondità e la tendenza alla necrosi

Se il nodulo è di origine granulomatosa (→ presenza di macrofagi e cc. giganti) si parla di tubercolo

nodo: nodulo profondo (localizzazione ipodermica, dermo-ipodermica o dermo-ipodermica procidente) di

o dimensioni cospicue (d max = 5-10cm); se evolve verso il rammollimento e l’ulcerazione (es. sifilide

terziaria, lebbra nodulo-gommosa, scrofuloderma, micosi profonde, …) si parla di gomma

vegetazione (lichenificazione): formazione solida esuberante che sopravanza dal piano cutaneo anche di

o alcuni cm, di colore e forma varia (filiforme, digitiforme, papillomatosa, a cavolfiore), sostenuta da

processi produttivi o infiltrativi

ulcera: soluzione di continuo con o senza perdita di sostanza superficiale (epidermide o parte superficiale

o del derma) o di sostanza profonda (ipoderma, fascia muscolare, muscolo), di forma varia (ovalare,

rotondeggiante, irregolare) e sostenuta da flogosi, neoplasie o alterazione della circolazione periferica

L’ulcera non evolve verso la riparazione spontanea, in quanto deve prima diventare piaga per poi

erosioni

evolvere in un processo riparativo cicatriziale; si distingue dalle erosioni (abrasioni,

propriamente dette, esulcerazioni → perdite superficiali di sostanza per interessamento della sola

epidermide dovute a rottura di vescicole, bolle, pustole, noduli, …) e dalla ragade (anale, al capezzolo, …

→ fenditura lineare da divaricamento degli strati cutanei, non da perdita di sostanza)

Dell’ulcera è necessario indicare sede, forma, dimensioni, aspetto e consistenza dei margini (rilevati →

tessuto di granulazione presente → processo di guarigione a0vo) e del fondo (panno-fibroso → perdita di

sangue, pallido → alterazione del circolo arterioso, bluastro → stasi venosa)

soluzione di continuo: interruzione della continuità anatomica cutanea di cui devono essere valutati sede,

o forma (lineare, a lembo, ovale), margini (rilevati, piatti, netti, irregolari), fondo (secrezioni, nodularità →

granulazione, cieco) e orientamento

Soluzioni di continuo sono:

ferita semplice: lesione superficiale a margini netti

ferita con perdita di sostanza: lesione a margini slabbrati, con esposizione di tessuto muscolare e

nervoso e flogosi estesa all’area circostante

abrasione: perdita superficiale di sostanze dovuta a grattamento o da altro trauma che colpisce

di striscio la cute

escoriazione: abrasione con perdita di sangue

ecchimosi: aree di emorragia capillare di grandezza variabile (> petecchie) conseguenti a trauma

lacerazione: elemento a margini molto irregolari, con componente di strappamento e di urto,

profonda e sanguinante; spesso associata ad ematoma (ferita lacero-contusa)

provvista di

ematoma: raccolta emorragica circoscritte parete successiva ad un trauma; la

perdita di sangue è più rilevante rispetto all'ecchimosi

piaga da decubito: processo ulcerativo che si protrae nel tempo e che non evolve in guarigione

dovuto alla compressione della cute nei pazienti allettati e ad alcuni fattori metabolici

(ipoproteinemia, iponatriemia, diabete)

fistola: lesione data da un orificio interno ed un orificio esterno con perdita di liquido purulento

scottature: nei pazienti ustionati emergono flittene, bolle, perdita di sostanze e sviluppo della

lesione in cicatrice retraente (tessuto cicatriziale molto più piccolo del tessuto leso dall’ustione)

SOTTOCUTANEO

Struttura data quasi interamente da tessuto adiposo e connettivo reticolare (struttura fibrosa a bassa densità di fibre che

intersecano l’adipe sostenendolo) con funzione di (d = 15-20cm negli obesi → dismetabolismo lipidico → steatosi

deposito

epatica (→ fibrosi) + deposito nella tonaca dei vasi di medio-grosso calibro (→ infarto)) e di protezione degli organi nobili

In questo contesto l’acqua può accumularsi facilmente e dare origine all’edema sottocutaneo: questa condizione

patologica si riconduce sempre ad alterazioni del normale equilibrio sottostante l’emodinamica capillare (P idrostatica - P

oncotica), nello specifico a causa di una eccessiva fuoriuscita netta di acqua

Si distinguono 2 tipi principali di edema sottocutaneo:

edema localizzato: poco frequente, può essere o (stasi venosa centrale →

edema “a mantellina” collare di Stokes

edema bluastro (Hb ridotta >) a testa, collo, torace), (filariosi → stasi linfa(ca),

elefantiasi edema di Quincke

(anafilattico), …

palpebrale,

edema generalizzato: condizione conseguente ad ipoalbuminemia (cirrosi, malnutrizione, sdr nefrosica, gastro-

enteropatia protido-disperdente → Alb ≤ 2,5g/dL → < P oncotica), stasi venosa centrale (scompenso cardiaco,

mediastino-pericardite cronica, …), ritenzione idrosalina, gravidanza, farmaci, shock anafilattico (vasodilatazione

sistemica → > permeabilità capillare → edema + shock ipovolemico grave), …

Quando associato a versamenti trasudativi nelle cavità sierose si parla di anasarca

ISPEZIONE

Questa tecnica prevede l’osservazione anteriore, posteriore e laterale del paziente in decubito supino, seduto o in piedi,

denudato completamente o solo a livello delle aree da esplorare: in corso di edema si possono rilevare diversi segni alla

la quale risulta tumefatta, lucente, succulenta, rossastra (flogosi)/biancastra (patologie vascolari)/cianotica (stasi

cute,

venosa), priva delle pieghe naturali, presentante smagliature e parti tumefatte fino all’emergenza di vescicole trasudanti

La diagnosi differenziale permette di distinguere le cause e il tipo di edema:

• → edema da stasi venosa (meno rilevante di quello linfatico in quanto si

cianosi + ulcere venose alle zone declivi

ha trasudazione attraverso le ulcerazioni cutanee)

• → edema linfatico o linfedema (molto pronunciato in quanto non ci sono ulcere

pallore alle zone declivi

attraverso cui far trasudare il liquido in eccesso)

Per questo specifico tipo di edema si distinguono 3 stadi successivi:

1) I stadio → → edema molle agli arti inferiori, segno della fovea negativo

accumulo della sola acqua

2) II stadio → → richiamo d’acqua + tossicità tissutale →

accumulo di acqua, proteine e cataboliti cellulari

flogosi modesta ed edema anche irreversibile

3) III stadio → → fibrosi 7ssutale ed edema duro irreversibile

flogosi protratta

• (rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa) → edema infiammatorio

flogosi

• → shock ipovolemico grave + sdr del III spazio (edema anafilattico con

ipotensione + tachicardia + pallore

accumulo di liquido nelle cavità sierose)

• localizzazione particolare (faccia, → edema

scroto, dorso delle mani, regioni periorbitarie, sacrale e malleolari)

discrasico (da ipoproteinemia)

• → edema angioneurotico (da < elasticità vasale)

formicolio + prurito + fugace senso di tensione

• edema cospicuo localizzato ad un solo arto inferiore, prima chiaro e solo successivamente cianotico, dolente e

→ edema da trombosi venosa profonda (es. tromboflebite → flusso turbolento → trombi da

con segni di flogosi

ristagno sanguigno)

PALPAZIONE

In questa fase sono 3 le manovre da eseguire:

• (non idonea in quanto non si ha una adeguata sensibilità

pressione con mano a piatto sulla regione da esplorare

tattile) → valutazione della consistenza (edema recente → molle, edema cronico