Malattie cutanee

MELANOGENESI11 LEZIONE 27/11/2014PEDICULOSI-EPIDEMIOLOGIA

si calcola che nel mondo l'incidenza della pediculosi del capo sia nell'ordine di centinaia di milioni di casi l'anno. In Europa, l'incidenza nei bambini in età scolare va dal 25% della Gran Bretagna al 49% della Francia. La prevalenza nella popolazione generale sembra si attesti intorno all'1-3%. Una stima indiretta dell'incidenza in Italia può essere fatta valutando il numero di confezioni di prodotti pediculocidi venduti: nello scorso anno sono state vendute 1,5 milioni di confezioni. Questo dato porta una stima dell'incidenza del 2,5% nel nostro paese.

PEDICULUS HUMANUS CAPITIS

un parassita obbligato, ematofago. Il ciclo vitale dura circa un mese, attraverso tre stadi: uova, ninfa, adulto. Le uova sono deposte dalle femmine adulte a livello dell'ostio follicolare e si allontanano progressivamente dal cuoio capelluto con la crescita del capello. Schiudono dopo 7-10 giorni e

Le lendini non si schiudono ad una temperatura inferiore ai 36-37°C. L'insetto adulto può sopravvivere fino a quattro ore se immerso in acqua. Il numero di insetti spesso è esiguo (<10 individui), e per la maggior parte costituito da ninfe di 1-2mm, anche se può raggiungere migliaia. Le lendini in generale sono centinaia.

DIAGNOSI

Un'ispezione accurata dei capelli al cuoio capelluto (nuca e retro auricolare) permette di diagnosticare la presenza di pidocchi adulti e/o ninfe e/o uova vitali. Il gold standard della diagnosi è costituito dal riscontro di un pidocchio vivo, in grado di muoversi. Data la frequente esiguità del numero di pidocchi presenti, il loro reperimento può essere facilitato dall'uso di un pettine a denti fitti (2-3mm) dopo aver spazzolato e pettinato (per sciogliere i nodi) e inumidito i capelli. Il pettine fitto va inserito alla base dei capelli e fatto scorrere fino all'estremità. Il riscontro di sole lendini è

accettabile come criterio diagnostico se questi non distano più di 7 mm dalla base del capello. Le lendini vitali sono provviste di opercolo, traslucide, con un piccolo punto nero al centro e sono ad una distanza inferiore ai 7 mm dal cuoio capelluto (sono deposte a 3-4mm e il capello cresce di 0,4mm al giorno e la ninfa lo abbandona al 7°-10° giorno). Il riscontro di lendini a distanza superiore ad 1 cm dalla base del capello è indicativo di infestazione non attiva. Si tratta in genere di Lentini schiuse, di colore bianco (quelle ancora chiuse sono giallastre) sprovviste di opercolo. TERAPIA Facciamo una classificazione dei trattamenti: - Prodotti topici: Permetrina, Piretrine naturali sinergizzate, Malathion, Dimeticone; - Prodotti orali: Ivermectina, trimetoprim/sulfametossazolo; - Rimozione meccanica: pettine a denti fitti. Nella terapia la scelta del veicolo: emulsioni, gel, sciampo, polveri, mousse e lozioni. Le emulsioni, gel, mousse e lozioni vanno applicati.senza bagnare capelli, evitando così diluizione e riduzione dell'efficacia del prodotto. Per questo, i prodotti in crema, gel ed emulsioni a risciacquo, in genere sono più efficaci (maggior tempo di contatto, minore diluizione durante l'uso) e dovrebbero essere preferiti agli shampoo e alle polveri. Sconsigliato: tempo di contatto troppo breve, minore concentrazione di principio attivo, ridotta capacità di penetrazione, quelli che non garantiscono un contatto uniforme. PIRETRINE NATURALI E PIRETROIDI Questi presentano neurotossicità: - bloccano la regolarizzazione dei canali del sodio causando paralisi, sintomi di iper eccitabilità, paralisi respiratoria morte (l'azione richiede diverse ore). - "Knock down": azione di blocco del SNC e SNP del pidocchio provocando nell'immediata immobilizzazione - gli embrioni sono meno sensibili degli insetti adulti perché possiedono un sistema nervoso incompleto - i composti sintetici hanno una

La neurotossicità delle piretrine è variabile e hanno una maggiore durata d'azione. Le piretrine vengono applicate per 10 minuti e poi sciacquate, a volte la procedura viene ripetuta dopo 24-48 ore. È necessario un secondo ciclo dopo 7-10 giorni. Sono instabili alla luce e al calore; non hanno attività residua dopo il risciacquo e questo riduce il rischio di selezione di pidocchi resistenti. Hanno un profilo di sicurezza favorevole e un assorbimento cutaneo minimo, anche se possono causare eccezionalmente dermatite irritativa da contatto.

Le piretrine naturali sinergizzate, come il piperonilbutossido, potenziano l'effetto pediculocida inibendo la declassificazione da parte del citocromo P450 del pidocchio. Riducono lo sviluppo di resistenze. Ad esempio, la Milice shiuma, a base di piretrine sinergizzate, ha dimostrato una maggiore attività sia ovicida che pediculocida rispetto alla permetrina in crema all'1%.

I piretroidi sintetici, come la permetrina, fenotrina, deltamerina e sumitrina, sono stabili e vengono applicati per 10 minuti e poi sciacquati.

A volte si ripete la procedura dopo 24-48h. Necessario secondo ciclo dopo 7-10 giorni.

Meccanismo d'azione sovrapponibile alle piretrine naturali anche se l'attività ovicida è minore.

Attività residua dopo il risciacquo e questo favorisce il rischio di selezione di pidocchi resistenti.

Profilo di sicurezza favorevole e assorbimento percutaneo minimo.

PERMETRINA 1%

NIX prima fluida 1% risciacquo abile: a un'azione più intensa rispetto alle piretrine naturali. È una crema da applicare sul cuoio capelluto i suoi capelli dopo averle lavate con uno sciampo gli asciugati con un asciugamano. Dopo 10 minuti va risciacquata con acqua. È consigliabile una seconda applicazione dopo una settimana. Da molti autori è considerato il trattamento di prima scelta, sicura anche nei bambini di un mese di vita, probabilmente sicura in gravidanza e allattamento.

Un aspetto preoccupante della terapia della pediculosi: aumento dei casi di resistenza alla Permetrina.

In caso d'insuccesso del trattamento con permetrina è indicato l'uso del Malathio. Tuttavia è da notare che sono segnalate in letteratura resistenze crociate permetrina-malathion. FENOTRINA- CRUZZY sciampo potenziato alla sumitrina; - MEDIKER A.P. shampoo antiparassitario - MOM gel e shampoo - MOM shampoo potenziato alla tetrametrina - NEOMOM polvere potenziato alla tetrametrina - sostanza simile alla permetrina, l'unico di questi prodotti consigliabile è il MOM gel e si applica su capelli asciutti e va risciacquato dopo 10 minuti con un normale shampoo; ripetere l'applicazione dopo sette giorni. Anche per la fenotrina sono segnalati casi di resistenze. INSETTICIDI ORGANO-FOSFORICI: MALATHION ha un'azione insetticida e ovocida rapida, agisce inibendo le colinesterasi così da provocare un accumulo di acetilcolina livello recettoriale, con successiva paralisi respiratoria. Potenzialmente tossico per ingestione. AFTIR gel antiparassitario: applicare il

gelso capelli asciutti e lasciare riposare per 10 minuti, poi risciacquare con shampoo. Indicato oltre due anni di età, da evitare in gravidanza e allattamento.

MALATHION (FDA 1999)

• molto efficace sia come pediculocida e ovicida (riportata una uccisione quasi totale dei pidocchi e un effetto ovicida del 95% dopo cinque minuti di applicazione);
• farmaco di seconda linea a causa dell'odore, infiammabilità e la possibilità di indurre depressione respiratoria se ingerito;
• sicuro perché idrolizzato e detossificato molto più rapidamente dalla carbossiesterasi plasmatica umana rispetto a quella degli insetti.

Segnalati casi di resistenza

IVERMECTINA

• non ha l'imitazione in età pediatrica;
• non può essere somministrato sotto i due anni di età;
• non può essere somministrato nel bambino con peso inferiore ai 15 kg, in quanto nel bambino piccolo passa la barriera ematoencefalica con possibile tossicità neurologica. Vietato.

Il commercio in Italia. - Sostanzialmente privo di effetti collaterali, causa paralisi flaccida del parassita, molto efficace anche nella scabbia norvegese, privo di interferenze farmacologiche note, somministrazione per os, con facilità di trattamento contemporaneo. Costo alto.

IL PROBLEMA DELLE RESISTENZE

Utilizzo non corretto dei pediculociti con riferimento a indicazioni, dosaggio, durata del trattamento; tipologia della formulazione; effetto pediculocida residuo; trattamenti di profilassi non adeguatamente effettuati.

Schemi terapeutici: nei bambini con meno di due anni le linee guida consigliano di usare possibilmente metodi meccanici (pettine a denti fitti). I prodotti a base di Permetrina sono controindicati nei bambini con meno di sei mesi. Se occorre usare un pediculocita per donne in gravidanza e allattamento, il più sicuro, sulla base delle attuali conoscenze, sembra essere la permetrina (scarso assorbimento sistemico; assenza di teratogenicità e scarso passaggio.

nel latte materno in test su animali). Il pettine del trattamento della pediculosi è utile sia da solo che nel trattamento combinato. Pettine a denti fitti: i capelli vanno inumiditi e selezionati con uno shampoo delicato. Si pettina prima con un pettine normale per eliminare i nodi e capelli non vitali e quindi, con il pettine a denti fitti insistendo sull'intera lunghezza. Si deve continuare finché non sono più visibili dei pidocchi; in genere occorrono almeno 20-30 min. La procedura va ripetuta ogni quattro giorni per almeno due settimane e comunque fino a quando per tre trattamenti successivi non si vedono più pidocchi. I pettini possono essere: elettrici, in acciaio, di plastica. Nel caso in cui la pediculosi sia presente in un solo membro della famiglia è opportuno il trattamento contemporaneo degli altri componenti, anche