Lezioni, Psichiatria

Psichiatria clinica

Psicosi

Le psicosi sono disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici, cioè deliri e allucinazioni (→sintomi principe= sono i sintomi tramite i quali si fa una diagnosi di psicosi vera e propria), anche se si aggiungono altri sintomi come eloquio/comportamento disorganizzato, catatonia e “sintomi negativi”. Non sempre questi sintomi sono riconducibili a una malattia psichiatrica ma possono far parte di una serie di patologie organiche o di sindromi da abuso di sostanza che hanno risvolti psichiatrici (→ disturbi d’alimentazione, disturbi del livello di glicemia...).

Nel DSM-IV le psicosi vengono distinte in vari modi:

• Disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale
• Disturbo psicotico indotto da sostanza
• Disturbo psicotico breve (= si manifesta con una durata limitata nell’arco di un mese)
• Schizofrenia
• Disturbo schizofreniforme (= si manifesta con sintomi psicotici che durano 6 mesi)
• Disturbo schizo-affettivo (= si manifesta con disturbi dell’affettività, accompagnati a periodi depressivi ed episodi maniacali franchi)
• Disturbo delirante (= caratterizzato soprattutto da una forma di delirio)
• Disturbo psicotico non altrimenti specificato (= disturbo che non corrisponde alle definizioni precedenti)

L’esame delle condizioni mentali consiste nella valutazione delle facoltà mentali come:

• Descrizione generale (aspetto, comportamento motorio, linguaggio, atteggiamenti…)
• Emozione (umore, espressione affettiva, appropriatezza…)
• Alterazioni percettive (allucinazioni, illusioni, depersonalizzazione, derealizzazione…)
• Pensiero (flusso del pensiero, contenuto, livello intellettivo…)
• Orientamento
• Memoria
• Controllo degli impulsi
• Capacità di giudizio
• Insight (= grado di consapevolezza e di comprensione che il soggetto ha di essere ammalato)

Percezione e allucinazioni

Una delle componenti più importanti nell’esame delle condizioni mentali è la percezione, cioè il risultato finale di una complessa attività organizzativa e integrativa degli eccitamenti provenienti dalla stimolazione degli organi periferici di senso. Nel caso della percezione, i dati sensoriali vengono filtrati attraverso varie funzioni elaborative come la memoria o l’affettività e integrati per formulare una conoscenza della realtà interna ed esterna. Il disturbo principale della percezione è l’allucinazione.

L’allucinazione è una falsa percezione sensoriale, non associata a stimoli reali. In sé l’allucinazione è una percezione senza oggetto, cioè senza fonti. L’allucinazione principale è di tipo uditivo (=le voci o rumori). Le voci hanno caratteristiche diverse; possono essere minatorie, “cattive”, imperative (= spesso sono comandi lesionisti ordinati al paziente), ma certe volte possono anche essere benevole. Certe volte, invece, il paziente percepisce un “colloquio di voci”, dove sente un insieme di voci che parlano tra loro su argomenti vari con critiche, accuse e contestazioni rivolte al paziente. Altre volte le voci assumono il ruolo di “commento sonoro agli atti”, cioè allucinazioni uditive che criticano, elogiano o disapprovano le azioni, i comportamenti o i pensieri del paziente. Per diagnosticare le allucinazioni uditive spesso è inutile chiedere al paziente in modo diretto se sente delle voci, ma è più facile dedurlo da alcuni suoi comportamenti, come distrazioni in mezzo a discussioni in cui il paziente si pone in una tipica fase di ascolto, come risposte a domande mai fatte, come gesticolazione/mimica facciale afinalistica o adoperando “protezioni” a livello dei padiglioni auricolari (=cuffie per la musica…).

Le allucinazioni uditive sono trattate con farmaci neurolettici che agiscono riducendo o azzerando la frequenza di manifestazione delle voci o riducendo l’impatto emotivo che le voci hanno sul paziente. Nonostante ciò, le allucinazioni possono essere di varie tipologie:

• Uditive
• Visive (= frequenti negli stati di delirium tremens o di pre-tremens, dove i pazienti in stato di intossicazione vedono piccoli insetti che camminano sulla pelle o sul muro)
• Olfattive frequenti nei disturbi organici come lesioni dei lobi temporali o nei tumori cerebrali
• Gustative

Illusioni

L’illusione è un altro disturbo della percezione per cui un oggetto reale viene percepito come un oggetto differente (= scambiare il percepito reale per un oggetto completamente diverso→ disturbo del riconoscimento del dato sensoriale). Sono frequenti in momenti di disattenzione o in particolari stati affettivi.

Pensiero e deliri

Il pensiero è considerato come l’attività mentale attraverso cui vengono risolti dei problemi, utilizzando le conoscenze acquisite in funzione del contesto. Inoltre, è un’attività composta ed orientata, cioè costituita da stati successivi che fluiscono ordinatamente da una premessa verso una conclusione. La logica del pensiero è la modalità tramite cui i pensieri si seguono l’un l’altro.

La logica del pensiero segue tre principi:

• Principio di identità→ A=A e A≠B
• Principio di non contraddizione→ non può essere mai che A=A e A=non-A nello stesso tempo e luogo
• Principio del terzo escluso→ A=A e A≠non-A

Spesso nella logica del paziente psicotico mancano questi principi e, allo stesso tempo, non si ha più la concezione per cui due oggetti sono identici solo se condividono le medesime proprietà. Infatti, spesso, il paziente psicotico ritiene che due oggetti possono essere ritenuti identici anche solo se condividono alcune proprietà comuni e non tutte (=pensiero paleologico).

Il disturbo del pensiero può essere distinto in:

• Disturbo del contenuto del pensiero (= delirio)
• Disturbo della forma del pensiero (= presenza di pensieri tangenziali, cioè il pensiero oltre a non corrispondere per contenuto non ha una concatenazione logica)

I disturbi della forma del pensiero comprendono rallentamento (→ tipico dei pazienti depressi→ latenza nell’inizio del discorso, discussioni con frasi corte o risposte a monosillabi), accelerazione (→ tipico del paziente maniacale→ si presenta un pensiero nel quale i processi associativi si svolgono con maggiore rapidità a scapito dell’efficacia comunicativa con deboli legami associativi→ “fuga delle idee”), labilità delle associazioni/deragliamento, tangenzialità e blocco.

I disturbi del contenuto del pensiero fanno riferimento soprattutto al concetto di delirio con ripercussioni sul piano della realtà; per delirio si intende la presenza di idee deliranti, cioè idee caratterizzate da “falsità/impossibilità del contenuto”, da “certezza soggettiva” e da “incorreggibilità”.

Le aree tematiche principali del delirio:

• Pericolo e minaccia → delirio di persecuzione e di influenzamento
• Dominanza → delirio di grandezza
• Sessualità → delirio di gelosia e erotomania
• Passività e rinuncia → delirio di colpa e delirio di rovina (→ presenti nei pazienti gravemente depressi che sostengono di essere la causa del disfacimento della famiglia o si sentono colpevoli per ogni accaduto)

Le idee deliranti possono essere definite idee patologiche in quanto non corrispondono alla realtà; esistono delle variabili comuni che fanno del delirio una patologia:

• Alterazione profonda dei rapporti → alterazioni della comunicazione e degli interscambi con conseguente isolamento affettivo.
• Incapacità di distinguere il possibile dal probabile e dall’impossibile → le credenze del paziente delirante sono realtà immutabili per lui (infatti è impossibile usare un approccio razionale al paziente durante una crisi delirante).
• Inaridirsi della progettualità della persona fino al suo spegnimento → fissità e rigidità della strutturazione delirante (il paziente non si configura in un progetto di vita più ampio, la quale non si sviluppa al di là dell’oggetto del delirio stesso).
• Perdita della libertà di mutare le proprie convinzioni e di accettare le convinzioni altrui

Schizofrenia

Definizione

È un grave disturbo mentale con decorso variabile (anche se è considerato generalmente una malattia cronica), caratterizzato da sintomi che compromettono in modo significativo il funzionamento della persona e che comprende disturbi dell’affettività, del pensiero e del comportamento. Rappresenta una delle principali cause di disabilità tra la popolazione generale ed è oggetto di stigma.

I criteri diagnostici di schizofrenia del DSM-IV:

Presenza di due o più dei seguenti sintomi per un periodo di tempo significativo A. durante un periodo di un mese:

• Deliri
• Allucinazioni
• Eloquio disorganizzato e deragliamenti (= pensiero senza più nessi logici)
• Comportamento grossolanamente disorganizzato (= comportamenti afinalistici) o catatonico
• Sintomi negativi*, cioè appiattimento dell’affettività (= paziente “spento” nella sfera emotiva), alogia e abulia.

Presenza di disfunzione sociale/lavorativa → per un periodo di tempo dall’esordio del B. disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia.

Durata → presenza di segni continuativi del disturbo che persistono per almeno sei C. mesi

Esclusione dei disturbi schizo-affettivo e dell’umore.

D. Esclusione di sostanze e di una condizione medica generale.

*I sintomi negativi sono quelli che comprendono:

• Appiattimento dell’affettività = ridotta intensità dell’espressione della risposta emozionale, che si manifesta con ridotta espressività facciale, riduzione dei movimenti spontanei, scarso contatto degli occhi e mancanza di inflessioni vocali. Il paziente si mostra con comportamenti “piatti”.
• Anedonia = incapacità di provare piacere.
• Alogia = diminuzione della quantità di linguaggio spontaneo o tendenza a produrre un linguaggio vuoto e impoverito.
• Abulia = incapacità di iniziare e di svolgere attività finalizzate a una meta.

I sintomi negativi sono tali perché dimostrano la mancanza di qualcosa e una improduttività soggettiva, mentre, al contrario i sintomi positivi sono tali poiché vi è un’eccessiva produttività del pensiero o della percezione come nei casi di delirio o di allucinazione. I sintomi negativi sono importanti poiché è da considerare il fatto che il trattamento farmacologico agisce sui diversi sintomi principali come l’allucinazione e il delirio ma non agisce sui sintomi negativi (anche se farmaci antipsicotici di nuovissima generazione tendono ad avere una piccola influenza anche su questa tipologia di sintomi).

Esistono dei sottotipi di schizofrenia di tipo:

• Paranoide (= caratterizzata da un delirio ben strutturato e complesso)
• Disorganizzato
• Catatonico (= schizofrenia in cui il paziente è catatonico con rallentamenti o blocchi delle funzioni organiche di base → il paziente non urina, sta così tanto a letto da avere delle piaghe…)
• Indifferenziato
• Residuo

La catatonia è un’anomalia dell’attività motoria nei disturbi non organici in cui vi è il mantenimento per lungo tempo di posizioni assunte dal paziente. Ci sono delle varianti della catatonia come lo stupor caratterizzato da immobilità, mutismo, rifiuto ad alimentarsi e mancanza di reattività allo stimolo doloroso. Spesso il paziente catatonico presenta catalessia (= perdita della contrattilità volontaria con la capacità di conservare il grado di contrazione muscolare imposto passivamente) e negativismo (= resistenza immotivata a tutti i tentativi di mobilizzazione passiva o ad altri ordini).

La schizofrenia di tipo catatonico ha un quadro clinico dominato da almeno due dei seguenti sintomi:

• Arresto motorio evidenziato da una situazione di catalessia o stupor
• Eccessiva attività motoria afinalistica
• Negativismo estremo (=rifiuto e opposizione fisica a qualsiasi tentativo di mobilizzazione) o mutacismo
• Peculiarità del movimento volontario come evidenziato dalla tendenza della postura fissa
• Ecolalia (=ripetizione automatica e imitativa delle parole/frasi dell’interlocutore) o ecoprassia (=ripetizione automatica e imitativa dei gesti/movimenti altrui)

È possibile individuare nella schizofrenia catatonica anche altri segni come le stereotipie (= movimenti ripetuti → dondolio) o i manierismi (= normali attività finalizzate che sembrano avere significato ma sono fuori dal contesto e strane nell’aspetto).

La prevalenza fra gli adulti di schizofrenia è riportata in un intervallo tra lo 0,5% e l’1,5%. L’età media di insorgenza per il primo episodio psicotico della schizofrenia si situa tra i 20-25 anni per gli uomini e poco sotto i 30 anni per le donne; è rilevante notare che questa patologia ha un esordio per lo più giovanile.

Epidemiologia ed esordio

La prima descrizione pertinente di schizofrenia è data da Bleuler, il quale aveva individuato in questi pazienti disturbi del corso del pensiero, disturbi dell’affettività, ambivalenza (= convivenza di sentimenti/atteggiamenti contrastanti verso un oggetto) e l’autismo (= inteso come perdita del contatto con la realtà). In più, Bleuler aveva rilevato sintomi come i fenomeni dispercettivi, le idee deliranti e i sintomi catatonici. Inoltre, a Bleuler si deve la nascita del termine “schizofrenia” (dal greco, significa “rottura delle capacità psichiche”→ i pazienti mostravano incongruenze e compromissioni di pensiero, emozioni e comportamenti), sostituendo il termine “dementia praecox” coniato da Kraepelin.

Un’altra classificazione della schizofrenia fu data negli anni ’80 da Crow che la classifica in due tipologie:

• Tipo 1 = prevalenza di sintomi positivi
• Tipo 2 = prevalenza di sintomi negativi

L’esordio del disturbo può essere improvviso (= spesso capitano in PS), ma spesso può esordire con sintomi sotto-soglia che rientrano nel concetto di fase “prodromica”, dove il paziente inizia a isolarsi e ad avere sottili modificazioni del comportamento e della risposta affettiva (→ manifestazioni filo-autistiche = le manifestazioni più frequenti sono la volontà di rimanere soli e fatica a concentrarsi; il paziente pur non avendo allucinazioni si sente come soggetto ad attenzioni particolari e si sente “strano”). Questa fase può durare per mesi o anni.

Segue poi la fase “attiva” in cui si manifesta il disturbo e si manifestano i sintomi psicotici. Dopo la risoluzione della fase “attiva” segue una fase “residua”, dove rimane una compromissione generale che va sfumandosi (→ questa fase è simile a quella prodromica). In circa un ¼ dei pazienti schizofrenici, si presenta una personalità premorbosa (→ è una dei possibili sintomi e indicatori prognostici di schizofrenia), che consiste nella presenza di un quadro caratterizzato da sintomi negativi, raggiungimento di bassa scolarità, deficit cognitivi, scarso funzionamento sociale spesso associato a esordi di attività morbosa e sintomi ossessivi. Questi indici portano a indicatori prognostici sfavorevoli, cioè tendente a una schizofrenia più grave, meno curabile e meno benigna.

Un altro sintomo prognostico sfavorevole, spesso associato a una questione esterna alla malattia in sé, è la tempestività della terapia, cioè se è stata data dopo molto tempo da quando si sono presentati i primi sintomi di schizofrenia (→ schizofrenia trattata tardivamente = è possibile lavorare sui quadri che possono indurre a pensare a problemi di schizofrenia, procedendo a una terapia precoce; da pensare che la precocità spesso, se immotivata o non dimostrata in toto, possa dare effetti negativi, come effetti collaterali ai farmaci).

Ulteriore indice prognostico sfavorevole è la risposta individuale alla terapia farmacologica; la resistenza alla terapia porta a una schizofrenia meno trattabile. Gli eventi stressanti attivano quadri di psicosi slatentizzati in pazienti schizofrenici, ma ancora peggio, possono indurre l’esordio schizofrenico; la frequenza e la durata delle fasi attive non sono comunque sempre prevedibili.

L’abuso di stupefacenti è un fattore importante di ricaduta e slatententizzante. L’abuso di sostanze e alcol nei pazienti schizofrenici è più frequente che nella popolazione generale; inoltre, questi abusi causano una minore compliance del paziente al trattamento, provocando maggiore ospedalizzazione della persona. Anche il fumo risulta molto sfavorevole, poiché aumenta il consumo di neurolettici, causando la necessità di maggior dosaggio farmacologico.

Le riacutizzazioni (= o ricadute) sono spesso precedute da cambiamenti del pensiero, del comportamento e dei sentimenti (= umore disforico, isolamento, disturbi del sonno, ansia e idee di riferimento); importante, quindi, è l’osservazione comune e quotidiana del paziente, spesso riferita da familiari e persone vicine. Oltre a ciò, ogni ricaduta sottende un ulteriore deterioramento cognitivo.

Decorso e esiti

Il 60% circa dei pazienti schizofrenici conducono una vita discretamente positiva (un 30% conduce una vita quasi normale mentre un altro 30%...