Riassunto degli appunti delle lezioni di psichiatria

Manuale di psichiatria e salute mentale di Roberto Tatarelli

Sezione I

Capitolo 1. Salute mentale e psichiatria: prospettive storiche e concetti teorici

Introduzione e definizioni

Salute mentale, secondo i dizionari, è uno stato emotivo e cognitivo di benessere percepito che consente all'individuo di trarre piacere dalla vita e, utilizzando le proprie attitudini cognitivo-emotive, di assumere un ruolo sociale e far fronte alle necessità quotidiane. L'OMS non dà nessuna definizione univoca ma dipende dalle variabili culturali e soggettive: fa riferimento all'integrarsi in modo armonioso con l'ambiente circostante e con la propria individuazione e assunzione di ruolo nella società con il raggiungimento di un equilibrio emotivo e al trarre soddisfazione emotiva e cognitiva dalle proprie azioni.

È un continuum dimensionale tra un "minimo" e uno "stato raggiunto" ideale, ma si può sempre migliorare: è uno stato percepito come buono o ottimale non solo dallo stesso individuo ma anche accettato dal gruppo in cui è inserito. È uno stato dinamico, un equilibrio stabilito dall'interazione dell'individuo con il suo ambiente.

Salute mentale vs psichiatria

La psichiatria mira a ripristinare la salute mentale attraverso un'azione sui sintomi (cura). L'igiene mentale presuppone strategie per migliorare o potenziare la salute mentale (prevenzione).

La salute mentale nei secoli

All'epoca dei greci e anche dei romani antichi i comportamenti insoliti erano tollerati e spesso erano attribuiti a una natura divina. Spesso lo psicotico era geniale. Dal medioevo in poi si assiste alle persecuzioni del "diverso" che veniva criminalizzato e perciò eliminato o segregato: l'apice di ciò fu nel seicento.

Dalla metà del novecento ad oggi si sono diffuse teorie radicali sul ruolo sociale del malato mentale (modello biopsicosociale in America e antipsichiatrico in America e Inghilterra). Nacque il movimento "psichiatrica democratica" con Basaglia che portò alla legge 180. Nel 1994 si è sviluppato il Primo Progetto Obiettivo che definisce l'organizzazione delle strutture del SSN ed in particolare i Centri di Igiene Mentale. Nel 1999 si è sviluppato il Secondo Progetto Obiettivo che ha definito le priorità nel processo di potenziamento e tutela della salute mentale.

Sezione III

Capitolo 1. Elementi di psicopatologia e di semeiotica psichiatrica

Jasper: l'oggetto della psicopatologia è l'accadere psichico, reale e cosciente dell'esperienza umana, non normale, ma patologico (manuale di psicopatologia).

La percezione

Processo mediante cui traiamo le informazioni dal mondo esterno, è una complessa attività organizzativa e integrativa delle informazioni che porta alla conoscenza.

Disturbi della percezione

• Quantitativi:
  • Iperestesia: percezione amplificata
  • Ipoestesia: diminuzione dell'intensità degli stimoli

  Si osservano in sindromi schizofreniche o melanconiche

• Qualitativi:
  • Eritropsia e xantopsia: alterata percezione dei colori
  • Micropsia o macropsia: alterata percezione delle dimensioni
  • Dissociazione delle percezioni: incapacità di integrare percezioni
• Illusione: percezione della realtà in modo distorto e con caratteristiche fisiche non corrispondenti (pareidolie = la tendenza istintiva e automatica a trovare forme familiari in immagini disordinate)
• Allucinazioni: percezioni inesistenti (parole, suoni, oggetti) vissute come reali; sono chiamate anche "percezioni senza oggetto" che possono essere:
  • Elementari o complesse
  • Combinate
  • Si dividono in:
    • Uditive: allucinazioni parafasiche, neologistiche, imperative o di comando
    • Visive: allucinazioni schermanti, integrate, extracampali
    • Somatiche: allucinazioni a tutto il corpo o solo a parti
    • Tattili o termiche
    • Gustative o olfattive: allucinazioni negli stati confusionali
    • Zoopsie: vedere piccoli animali sulla pelle
• Pseudoallucinazioni: allucinazioni nello spazio interno soggettivo

Il pensiero

Funzione psichica che, attraverso meccanismi di associazione, integrazione e astrazione dei dati delle percezioni e delle rappresentazioni, consente l'elaborazione della realtà.

Disturbi del pensiero

Formali

• Accelerazione ideica: fuga di idee, idee che si susseguono molto velocemente
• Rallentamento del pensiero: pensiero con eloquio lento e stentato
• Prolissità: pensiero pedante e pignolo
• Circostanzialità: eloquio sovrabbondante di dettagli
• Dissociazione: riduzione/scomparsa di legami associativi tra idee
• Pensiero ossessivo: idee ricorrenti vissute come estranee

Del contenuto

Delirio: idea o insieme di idee sostenute con convinzione ma non legate a realtà.

• Lucido: maggiore strutturazione
• Confuso: minore strutturazione
• Primario: indipendente da esperienze psichiche
• Secondario: deriva da uno stato affettivo o disturbi della senso percezione.
• I temi possono essere:
  • Di persecuzione
  • Di trasformazione
  • Mistici
  • Depressivi
  • Di grandezza o espansivi
  • Di gelosia

Affettività

Indirizza, colora e giustifica la vita psichica e l'esistenza: i suoi disturbi compenetrano la vita quotidiana. I fenomeni affettivi si dividono in sentimenti, emozioni, umore.

Sentimenti: stati affettivi variamente diretti verso persone, situazioni o scopi: si mantengono per lungo tempo e colorano la risonanza emotiva individuale motivando o favorendo decisioni e comportamenti (Jasper: tutto ciò che è psichico e non appartiene alla coscienza obiettivabile ossia alla sfera intellettiva o all'impulso).

Emozioni: stati affettivi molto reattivi, intensi a insorgenza acuta e di rapido esaurimento. Si caratterizzano per rapporto causa-effetto con un avvenimento scatenante e cessano con il venir meno della causa (Jasper).

Umore: un sentimento più o meno complesso più durevole delle reazioni affettive e modificabile dall'ambiente. È la tonalità che condiziona l'esistenza, è lo stato basale dell'affettività. Ci sono oscillazioni fisiologiche o disturbi dell'umore.

Coscienza

La coscienza è la consapevolezza di se stessi e del mondo oggettivo come esperienza psichica attuale. È un'attività integrativa che organizza informazioni provenienti sia direttamente dai dati esperienziali attuali, sia dai dati mnesici di passate esperienze. Consente processi di giudizio, di discriminazione, di scelta e la collocazione di un'esperienza in uno spazio temporo-spaziale. La psicopatologia comprende i disturbi dello stato di coscienza dell'Io e i disturbi della coscienza dell'Io.

Disturbi dello stato di coscienza

• Alterazione ipnoide: stati di obnubilamento con deficit della vigilanza e riduzione del livello funzionale (soggetto sonnolento, abulico, inerte) a diversi livelli.
• Stato crepuscolare: restringimento del campo della coscienza, il paziente appare assorto nelle sue esperienze; l'insorgenza e la scomparsa sono improvvise.
• Alterazione oniriche della coscienza: compromissione e disorganizzazione della coscienza per il venir meno della sua capacità strutturante; si distingue in:
  • Stato crepuscolare onirico: turbe dei processi ideativi frammentati
  • Stato confusionale acuto: massima disorganizzazione dell'attività psichica con disorientamento nel tempo, spazio e rispetto alle persone; pensiero incoerente, frammentato e disarticolato, reazioni affettive abnormi e incongrue
  • Stato oniroide: ricca produttività delirante fantastica e fenomeni allucinatori visivi mescolati alla realtà, ma è conservato orientamento spazio-temporale e rispetto alle persone.

Disturbi della coscienza dell'Io

Vanno sotto il nome di depersonalizzazioni, è un'esperienza di distacco e di estraneità vissuta dal soggetto nei confronti della propria interiorità psichica, del proprio corpo e del mondo esterno e in funzione di ciò si suddivide in forme che possono presentarsi simultaneamente, isolatamente o successivamente:

• Depersonalizzazione autopsichica: soggetto si sente cambiato, vago
• Depersonalizzazione somatopsichica: sentimento di estraneità del proprio corpo vissuto come distaccato, non appartenente all'Io
• Depersonalizzazione allo psichica o derealizzazione: l'ambiente esterno diventa irreale o non familiare

Alterazioni del sentimento di delimitazione dell'Io: il soggetto si espande al di fuori di sé fino al congiungimento con Dio.

Alterazioni della coscienza dell'identità: rottura del rapporto di continuità con la personalità precedente.

Elementi di semeiotica psichiatrica

In psichiatria è difficile trovare i segni obiettivi, la principale tecnica di rilevamento di dati rimane il colloquio con il paziente. Lo strumento principale della semeiotica quindi è la parola o la capacità di ascoltare le parole del paziente. I quadri psicopatologici sono i seguenti:

Disturbi della sensopercezione

Alterazioni della percezione si possono avere sia per motivi organici che "funzionali".

• Quantitativi:
  • Iperestesia: percezione amplificata; si può manifestare in:
    • Stati confusionali organici
    • Psicosi acute
    • Intensi stati emotivi: crisi d'ansia
    • Intossicazioni da hashish
  • Ipoestesia: diminuzione dell'intensità degli stimoli (tipico della depressione)
• Qualitativi:
  • Eritropsia e xantopsia: alterata percezione dei colori (tipico delle intossicazioni)
  • Micropsia o macropsia: alterata percezione delle dimensioni (cause organiche)
• Illusione: percezione della realtà in modo distorto e con caratteristiche fisiche non corrispondenti (pareidolie); nei disturbi dell'affettività o dello stato di coscienza.
• Allucinazioni: percezioni inesistenti (parole, suoni, oggetti) vissute come reali; sono chiamate anche "percezioni senza oggetto" che possono essere:
  • Elementari (bagliori, luci)
  • Complesse (coinvolgono diverse aree sensitive)
  • Combinate
• Si presentano nelle psicosi organiche e nelle psicosi endogene.
• Zoopsie: vedere piccoli animali sulla pelle

Disturbi della memoria

La memoria è la struttura psichica che organizza l'aspetto temporale del comportamento e che determina i legami temporali. Consente la conservazione delle percezioni delle esperienze vissute e delle nozioni apprese. Si distinguono 3 fasi:

• Fase della registrazione: si aggiunge un nuovo ricordo
• Fase della ritenzione: consente la persistenza del ricordo
• Fase della rievocazione: capacità di riportare alla coscienza esperienze vissute

Memoria a breve termine, a lungo termine e memoria procedurale.

• Disturbo della memoria di registrazione: riduzione della vigilanza
• Disturbo della memoria di ritenzione: non riesce a spostare i ricordi dalla memoria a breve termine a quella a lungo; i ricordi meno utilizzati sono cancellati.
• Disturbo della memoria di rievocazione: alterazioni sia della memoria a breve termine che a lungo termine:
  • Amnesie: disturbi quantitativi della rievocazione dei ricordi
    • Retrograde: il pz non ricorda nulla che sia posteriore al fatto amnesico
    • Anterograde: il pz non ricorda nulla che sia successivo al fatto amnesico; l'amnesia può essere globale o lacunare e può dipendere da fatti organici o psicogeni
  • Paramnesie: disturbi qualitativi della rievocazione dei ricordi, ricordi deformati, rielaborati o inventati
    • Deja vu o deja vecu
    • Confabulazioni
    • Pseudologia fantastica

Disturbi del pensiero

Il pensiero è l'insieme di processi mentali che consente sia la conoscenza della realtà che la risoluzione di problemi.

Disturbi della forma del pensiero

Alterazioni della produzione e del fluire delle idee

• Accelerazione ideica: fuga di idee, idee che si susseguono molto velocemente
• Inibizione o rallentamento del pensiero: pensiero con eloquio lento e stentato
• Dissociazione del pensiero: riduzione/scomparsa di legami associativi tra idee
• Condensazione: 2 idee che si fondono per formarne una terza
• Deragliamento: da un tema all'altro senza preavviso
• Intoppo: si blocca e non pensa più
• Perseverazione: risponde alle domande sempre allo stesso modo
• Particolarismo: eccessivo sviluppo di temi irrilevanti
• Pensiero coatto: pensieri ossessionanti

Disturbi del contenuto del pensiero

• Ideazione prevalente: idee che hanno priorità sulle altre
• Delirio: idea o insieme di idee sostenute con convinzione ma non legate a realtà.

Disturbi dell'affettività

L'affettività è la capacità di rispondere con modificazioni affettivo-emotive a eventi della realtà interna o esterna, in pratica la capacità di provare emozioni. L'umore dipende dalle emozioni che il soggetto riesce a provare e dai suoi sentimenti. Le principali alterazioni dell'affettività o dell'umore sono:

• Depressione: diminuzione del tono affettivo di base, ipofunzione delle altre attività psichiche, è uno stato di sofferenza psichica e di lutto con diminuzione dell'autostima e dell'attività di pensiero e motoria.
• Tristezza vitale: compromissione del vissuto somatico (percezione interna di sentirsi vivo), impressione di malessere fisico
• Ansia: sentimento di aspettativa dolorosa di una condizione pericolosa o minacciosa e può osservarsi in qualsiasi patologia psichiatrica. Quando è acuta diventa panico. È un meccanismo di difesa dell'Io per difendersi da ciò che non vuol vedere.
• Apatia: diminuzione o scomparsa di sentimenti o emozioni. Si può verificare in malattie organiche, psicotiche o sindromi depressive gravi.
• Disforia: aumentata tendenza al malumore, all'irritabilità o al pessimismo. Si osserva nelle depressioni e altre malattie.
• Labilità affettiva: instabilità del tono dell'umore facilmente modificabile. È frequente nella demenza.
• Cenestopatie: sensazioni soggettive di sofferenza corporea localizzata in parti del corpo.
• Ipocondria: convinzione non fondata di avere una malattia
• Fobia: eccessivo timore immotivato per determinate situazioni, oggetti, azioni. Si distinguono in:
  • Agorafobia
  • Fobie sociali (paura del giudizio)
  • Fobie specifiche
• Mania: l'umore è esaltato, euforico con attività motoria esaltata
• Ambivalenza affettiva: coesistenza di sentimenti opposti verso lo stesso oggetto (nella schizofrenia)
• Inadeguatezza affettiva: atteggiamento affettivo non corrispondente allo stimolo o situazione dominante.

Disturbi del comportamento psicomotorio

Il comportamento psicomotorio è l'espressione a livello motorio del mondo affettivo dell'individuo. Le alterazioni sono date da:

• Impulsività: gesti improvvisi, privi di controllo (nella schizofrenia e psicosi)
• Fuga: improvviso allontanamento dalla propria attività per motivi conflittuali angosciosi inconsci o inconsapevoli
• Eccitamento psicomotorio: stato di aumentata attività psicomotoria. Si distingue:
  • Eccitamento confusionale
  • Eccitamento euforico
  • Eccitamento ansioso
  • Eccitamento schizofrenico
• Rallentamento psicomotorio: si può giungere all'immobilità (nei quadri melanconici e nella schizofrenia). I sottogruppi sono:
  • Catatonia: blocco psicomotorio
  • Catalessia: rigido, tiene la postura che gli diamo noi
• Sitofobia: rifiuto ad alimentarsi
• Automatismo al comando
• Negativismo: resistenza contraria agli stimoli esterni
• Stereotipie: atteggiamenti ripetuti (schizofrenie e demenze)
• Tic: movimenti involontari
• Acatisia: irrequietezza motoria

Disturbi della coscienza

La coscienza è intesa come lo stato di consapevolezza di se stessi, del mondo interno, del proprio corpo e del mondo esterno. Può essere influenzata dalla condizione affettiva, dall'orientamento del pensiero e dall'entità degli stimoli afferenti.

Disturbi dello stato di coscienza

Per valutare lo stato di coscienza si devono considerare:

• Ampiezza del campo di coscienza: numero dei contenuti consapevoli
• Lucidità: chiarezza e precisione
• Orientamento spazio-temporale

Le alterazioni transitorie sono:

• Sincope
• Epilessia
• Commozione cerebrale

Le alterazioni prolungate o durature sono:

• Coma
• Confusione mentale (delirium)

Disturbi della coscienza dell'Io

È la consapevolezza complessiva di se stessi. I disturbi sono dati da:

• Depersonalizzazione: avverte di non essere più se stesso e può essere:
  • Auto psichica
  • Somatopsichica
  • Allopsichica o derealizzazione
• Transitivismo: nega come proprie certe esperienze attribuendole ad altri
• Sdoppiamento della personalità: personalità dissociate tra loro, emerge sotto ipnosi

Disturbi della coscienza del sé

Distorsioni o alterazioni del senso del sé riguardanti un'entità adulta, fragile, immatura, vaga, debole, non raggiunta.

Capitolo 2. I disturbi mentali dovuti a condizione medica

Introduzione

Sono tutti quei disturbi psichiatrici che sorgono nel corso di una malattia organica non psichiatrica che causa direttamente sintomi psichiatrici (catatonia, depressione, ansia, ecc.). Esempi:

• Malattia cerebrovascolare
• Trauma cranico
• Endocrinopatie
• Deficit nutritivi