Riassunto degli appunti delle lezioni di psichiatria

D.

Anche l’ICD­10 li classifica in modo simile.

EPIDEMIOLOGIA

Ci sono pochi studi.

• Disturbo istrionico di personalità 2,1%

• Disturbo ossessivo compulsivo di personalità 1,7%

• Disturbo antisociale di personalità 2­3%

• Disturbo borderline di personalità 0,2­1,8%

Ma circa il 15% della popolazione adulta ha almeno un disturbo di personalità. Il disturbo antisociale si trova nel 60%

degli utenti del carcere maschile, il disturbo borderline nel 15% dei pazienti psichiatrici.

I disturbi di personalità si associano tra loro e con alcuni tipi di disturbi in asse I.

NEUROBIOLOGIA DEI DISTURBI DI PERSONALITA’

Non esiste una comune eziologia e una comune base fisiologica. Per la maggior arte del gruppo B e C si ammette la

capacità patoplastica dell’ambiente. Solo 3 sono stati indagati adeguatamente dal punto di vista neurobiologico:

borderline, antisociale e schizotipico.

Neurobiologia del disturbo schizotipico di personalità: le modificazioni strutturali somigliano a quelle della

schizofrenia. Riduzione della massa ippocampale, riduzione dell’attività corticale in alcune aree chiave. La SPECT ha

messo in evidenza una maggiore stimolazione dopaminergica nello striato, simile a quella di pazienti con schizofrenia in

remissione.

Neurobiologia del disturbo antisociale di personalità: riduzione della materia grigia in sede temporale e un aumento

della massa del putamen (striato). C’è un deficit di comunicazione tra corteccia e amigdala e un’incapacità di attivare un

circuito amigdaloideo­orbitofrontale­insulare­cingolato anteriore dopo esposizione a stimoli di paura. C’è un aumento

della fase 4 del sonno a onde lente. Complessivamente una mancata integrazione tra processi ideativi ed emotivi.

Neurobiologia del disturbo borderline di personalità: è il maggiormente studiato. Riduzione del volume

amigdaloideo. Sono state rilevate iperattivazioni frontocorticali in pazienti traumatizzati, in particolare a livello

orbitofrontale. La PET ha individuato in donne traumatizzate nell’infanzia senza disturbo di borderline un aumento del

flusso ematico cerebrale regionale nella corteccia prefrontale dorso laterale destra, ma non in quelle borderline. I

pazienti borderline evidenziano maggiore attività in alcune regioni parieto­temporali.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI DI PERSONALITA’

Si dibatte se sia lecito alterare la personalità con i farmaci. Se esiste la comorbilità con i disturbi dell’asse I allora si

usano.

La tendenza è quella di trattare i disturbi di personalità del gruppo A con antipsicotici, quelli del gruppo B con farmaci

antidepressivi SSRI/SNRI o stabilizzanti.

Capitolo 10. La sessualità umana

La sessualità di un individuo dipende da 4 fattori psicosessuali intercorrelati:

• identità sessuale: legata alle caratteristiche sessuali biologiche

• identità di genere: è la consapevolezza del proprio sesso

• orientamento sessuale: è legato all’oggetto degli impulsi sessuali di un individuo

• comportamento sessuale: determinato da una complessa interazione di fattori

LE DISFUNZIONI SESSUALI

Quando è presente un’anomalia di una componente dell’attività sessuale.

Disturbi del desiderio:

1.

Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo: diminuzione o assenza delle fantasie o del desiderio sessuale. Esordisce nella

pubertà o nell’età adulta più spesso. Dipende da fattori biologici o relazionali o legata a stress o depressione.

Disturbo da avversione sessuale: evitamento attivo di situazioni che implicano attività sessuale. Può essere

generalizzato o situazionale.

Disturbi dell’eccitazione

2.

Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile e dell’erezione maschile: persistente o temporanea incapacità a mantenere

un’adeguata risposta di eccitazione sessuale.

Disturbi dell’orgasmo/eiaculazione

3.

Disturbo dell’orgasmo femminile e maschile: incapacità a raggiungere l’orgasmo nonostante la presenza dell’eccitazione.

Eiaculazione precoce: raggiungimento dell’orgasmo in seguito a stimolazioni minime.

Disturbi della risoluzione: disturbi da dolore sessuale

4.

Dispareunia: dolore durante il rapporto sessuale anche prima e dopo.

Vaginismo: contrazione continua della muscolatura esterna della vagina.

Ognuno deve essere posto in diagnosi differenziale con le disfunzioni sessuali secondarie a condizione medica

generale.

Terapia delle disfunzioni sessuali: i metodi efficaci, da soli o in associazione, sono:

• l’educazione comportamentale­sessuale

• desensibilizzazione sistematica

• terapia cognitiva

• terapia coniugale direttiva

• approcci psicodinamici

• terapia di gruppo

• farmacoterapia

• terapia chirurgica e ipnoterapia

La farmacoterapia soprattutto per le disfunzioni sessuali maschili da cause fisiologiche, psicologiche o miste.

PARAFILIE O PERVERSIONI SESSUALI

Sono comportamenti devianti patologici atti a soddisfare le pulsioni.

Secondo il DSM­IV sono fantasie impulsi sessuali o comportamenti ricorrenti e intensamente eccitanti sessualmente che

possono riguardare oggetti, se stessi o il partner…”.

Le parafilie possono essere agite ai danni di partner non consenzienti e risultare lesive. Esordiscono intorno ai 18 anni

(15­25).

Le caratteristiche delle singole perversioni sono:

• Esibizionismo

• Feticismo

• Frotteurismo

• Pedofilia

• Voyerismo

• Sado­masochismo

• Travestitismo

DISTURBI DELL’IDENTITA’ DI GENERE

Definizione: disagio profondo nei confronti del loro corpo.

Secondo il DSM­IV i sintomi sono:

• una forte e persistente identificazione con individui di sesso opposto

• un persistente disagio per il proprio sesso e senso di estraneità per il ruolo sessuale di quel sesso.

Epidemiologia: Si ipotizzano stime del 3% nei maschi 1 1% nelle femmine. L’esordio già prima dei 3 anni.

Sintomatologia: fin da bambini i soggetti non assumono atteggiamenti del proprio sesso preferendo quelli del sesso

opposto (vestiti, giocattoli, ecc). Negli adolescenti i sintomi sono analoghi. Si ha un’alterazione del funzionamento sociale

e lavorativo.

Secondo il DSM­IV ci sono 3 categorie:

• transessualismo: disagio per il proprio sesso e volontà di cambiare sesso

• disturbo dell’identità di genere della fanciullezza: disagio e desiderio di cambiare sesso

• disturbo dell’identità di genere dell’adolescenza e dell’età adulta, di tipo non transessuale: travestitismo ma senza

voler cambiare sesso

Decorso e prognosi: il disturbo ad esordio infantile tende ad autorisolversi; negli adolescenti può portare a confusione o

a richieste di cambiamento di sesso; begli adulti la tendenza è la cronicizzazione.

Eziopatogenesi: sebbene fattori biologici determinano largamente l’identità di genere questa è influenzata anche da

fattori ambientali e sociali. L’ipotesi psicodinamica prevede l’esistenza di difficoltà nella fase di individuazione­

separazione.

Trattamento: i trattamenti raramente hanno successo se il successo è far regredire il disturbo. Nei bambini l’intervento di

prima linea viene svolto con i genitori. I punti importanti del counseling familiare sono:

• i problemi pratici quotidiani

• preparazione per una possibile omosessualità

• prevenzione di una patologia secondaria

Capitolo 11. Disturbi del sonno

Il sonno è uno stato fisiologico regolare, ricorrente e reversibile caratterizzato da un’interruzione dei rapporti sensoriali. E’

costituito da due stati fisiologici: sonno REM e sonno non REM ed è composto dagli stadi 1­4.

Il sonno ha una funzione di ristoro e omeostasi, la necessità individuale è variabile.

Secondo il DSM­IV i disturbi del sonno sono classificati in 3 categorie:

• Disturbi primari del sonno: causati da un meccanismo anormale del ritmo sonno­veglia

• Disturbi del sonno correlati a un altro disturbo mentale: causati da un disturbo mentale diagnosticabile

• Altri disturbi del sonno: dovuti ad una condizione medica generale o indotti da sostanze.

EPIDEMIOLOGIA

L’insonnia è il più frequente: 15% della popolazione con punte di 30% nei centri urbani. Più frequente negli anziani e

nelle donne.

E’ più frequente nelle classi agiate per la comorbilità con la depressione.

SINTOMATOLOGIA

I principali sintomi che caratterizzano i disturbi del sonno sono:

Insonnia: può essere transitoria (per una causa e spesso è associata ad ansia) o persistente con difficoltà

nell’addormentamento. Il trattamento è difficile da stabilire e spesso è integrato con psicoterapia.

Ipersonnia: eccessiva quantità di sonno e/o eccessiva sonnolenza diurna. L’ipersonnia transizionale e situazionale è

un’interruzione del normale ciclo sonno­veglia caratterizzata da difficoltà nel rimanere svegli e tendenza a rimanere a

letto per periodi lunghi. Secondo il DSM­IV è codificato come ricorrente se il paziente ha episodi di eccessiva sonnolenza

che durano almeno 3 giorni e si manifestano diverse volte l’anno per almeno 2 anni.

Narcolessia: eccessiva sonnolenza diurna e anormali manifestazioni del sonno REM quotidianamente per almeno 3

mesi. Comprende allucinazioni ipnagogiche, cataplessia, paralisi del sonno e comparsa del RM entro 10 minuti.

Dissonnie non altrimenti specificate: mioclono notturno, sindrome delle gambe senza riposo, sindrome di kleine­levin.

Disturbi del sonno correlati alla respirazione (apnea): il soggetto smette di respirare

Sindrome associata al ciclo mestruale e l’ebbrezza da sonno.

Parasonnie: caratterizzate da incubi notturni, pavor nocturnus, sonnambulismo e parasonnia NAS.

Pavor nocturnus: risveglio improvviso nella notte con grida, ansia e attacco di panico a volte con enuresi. Il soggetto

non ricorda i sogno. In rari casi trattamento con diazepam.

Sonnambulismo: comportamenti complessi durante il sonno; esordisce verso i 4­8 anni con un picco a 12 anni.

Parasonnie NAS: bruxismo, disturbo del comportamento del sonno REM, il sonniloquio, la jactatio capitis nocturna e la

paralisi da sonno.

Disturbi del ritmo sonno­veglia:caratterizzati dallo spostamento del sonno dal periodo circadiano desiderato. Non

riesce a dormire quando vuole e ha sonno quando non deve.

Disturbi del sonno correlati a un altro disturbo mentale: insonnia e ipersonnia correlate a disturbi dell’asse I o asse II

per almeno un mese, in genere associati a difficoltà a dormire e ad ansia.

Insonnia as