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Riassunto degli appunti delle lezioni di psichiatria Appunti scolastici Premium

Il documento è un riassunto completo di tutte le lezioni di pischiatria. Appunti di Psichiatria dell’università degli Studi di La Sapienza - Uniroma1, Facoltà Prima psicologia, Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche per l'intervento clinico per la persona, il gruppo e le istituzioni. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Psichiatria docente Prof. M. Pompili

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ESTRATTO DOCUMENTO

• Inalanti

• Nicotina

• Oppiacei

• Fenilciclidina

• Sedativi

Tolleranza dosi sempre maggiori dipendenza fisica (sintomi di malessere in astinenza) o dipendenza psichica o

carving (desiderio invincibile e compulsivo).

L’abuso è l’utilizzo pervicace della sostanza nonostante un grave deficit del funzionamento sociale.

L’OMS definisce la tossicomania “uno stato di intossicazione periodico o cronico determinato dall’uso ripetuto di sostanze

naturali o sintetiche”. La persona ha un desiderio invincibile (craving), aumento di dosi, dipendenza fisica e psichica.

Secondo Cancrini:

• Consumatore: soggetto con esperienze saltuarie di stupefacenti

• Farmacodipendente o consumatore abituale: soggetto che ha sviluppato una certa tolleranza alla droga ma che

riesce a mantenere ancora validi interessi a livello sociale

• Tossicodipendente: soggetto che manifesta un desiderio irresistibile e presenta marcata dipendenza psichica e

fisica.

• Tossicomane: individuo la cui vita emotiva e pratica è totalmente dominata dal bisogno del farmaco

EPIDEMIOLOGIA

Monitoraggio epidemiologico reso difficilmente attendibile dallo stigma.

Prevalenza ed incidenza: per l’abuso di alcol i tassi in Italia sono i più bassi d’Europa, per le altre sostanze l’incidenza in

Italia è di 9 su 1000 di cui meno del 50% si rivolgono ai SERT.

Età d’esordio: le più colpite sono la prima adolescenza e la giovane età adulta più droghe che alcol.

Differenze di genere: l’aumento attuale dell’abuso di alcol riguarda le donne (dal 61 al 73%) e i giovani.

Differenze etniche: il 5% sono extracomunitari

EZIOPATOGENESI, STORIA NATURALE E DECORSO

I fattori possono essere individuali, ambientali e legati alla tipologia di sostanza.

A livello individuale chi fa uso di droghe ha un Io debole incapace di gestire i conflitti interni. Un ambiente sociale

distruttivo, il gruppo dei pari, il tipo di lavoro (le professioni sanitarie da 20 a 100 volte di più) sono altri fattori

predisponenti.

Doppia diagnosi: accanto alla diagnosi per disturbo d’abuso di sostanze se ne associa una in Asse I o II del DSM­IV. Il

disturbo ha un andamento cronico.

SINTOMATOLOGIA

Alcol: eccitamento psichico e motorio, loquacità, poi vomito e riflessi indeboliti; si possono avere tremori o raptus

impulsivi. Le sindromi derivanti dall’uso cronico di alcol o dalla sua astinenza si suddividono in psicotiche acute,

subacute e croniche ed encefalopatie.

Oppiacei: effetto nirvana con obnubilamento del sensorio. Le conseguenze croniche sono inappetenza, stipsi, pallore,

dimagrimento, tremore, riduzione della libido.

Cocaina: ipertensione, midriasi, tremori, tachicardia, vasocostrizione; in maniera continuativa porta difficoltà a

concentrarsi, insonia e ideazione suicidaria, perdita della libido.

Cannabis: euforia accompagnata da senso di galleggiamento, alterazioni della percezione temporo­spaziale, tendenza

al riso, tachicardia, iperfagia, ipotensione.

Allucinogeni: alto rischio di dipendenza psichica, crisi di panico con ideazioni suicidarie e slatentizzazioni di sintomi

psicotici.

Anfetamine: eccitamento iperattivo con resistenza alla fatica con fenomeni ipertensivi e tachicardici.

Tranquillanti: dipendenza fisica e psichica.

TRATTAMENTO

Varia a seconda sia un’urgenza o una gestione. Nell’urgenza si danno farmaci che alleviano la crisi di astinenza dopo

aver saputo qual è la sostanza, quindi un graduale “scalaggio”. I trattamenti di disintossicazione prevedono farmaci che

scoraggiano l’uso della sostanza.

Capitolo 4. Schizofrenia e altri disturbi psicotici

INTRODUZIONE, STORIA E DEFINIZIONE

psicosi

La schizofrenia fa parte delle ed ha come caratteristica la mancanza di aderenza alla realtà. Nella nosografia

attuale è inserita nella categoria “schizofrenia e altri disturbi psicotici” e l’altro gruppo comprende disturbo schizoaffettivo,

schizofreniforme, delirante, psicotico breve e psicotico condiviso.

Schizofrenia come un insieme di malattie, una malattia eterogenea, oppure una psicosi unica, la follia è una sola ma le

sue espressioni multiple.

Kraepelin Dementia Praecox

la definì e ipotizzò la costitutività del disturbo descrivendo una sintomatologia eterogenea:

allucinazioni, disturbo dell’attenzione, della comprensione e del flusso del pensiero, appiattimento affettivo e sintomi

catatonici e scopri che era ricorrente nella stessa famiglia. Distinse la Dementia Praecox dalla malattia mentale maniaco­

depressiva

Bleurer mantenne la separazione tra le due malattie mentali e coniò il termine schizofrenia dicendo che non è una vera

e propria demenza ma una dissociazione tra le funzioni psichiche del paziente che conduce alla disgregazione della sua

unità psicologica.

I principali sintomi sono:

• tendenza a isolarsi in un mondo fantastico (autismo)

• ambivalenza

• appiattimento affettivo

• alterazione della capacità d associazione ideica

I sintomi accessori sono:

• deliri e dispercezioni

• disturbi della memoria

• turbe della motricità, catatonia

4 tipi

Bleuer divide la schizofrenia in che si distinguono tra loro nei sintomi accessori:

• paranoide

• ebefrenica

• catatonica

• simplex

Bleuer inoltre distingue:

Sintomi primari tipici della patologia:

• disturbi dissociativi

• perturbazione dell’umore di fondo

Sintomi secondari che rappresentano le reazioni psicologiche del paziente:

• autismo

• ambivalenza

• deterioramento

• deliri

• sintomi catatonici

Schneider

Successivamente distinse:

sintomi di primo ordine necessari per la diagnosi:

• eco del pensiero

• allucinazioni uditive

• percezioni deliranti

• furto e diffusione del pensiero

sintomi di secondo ordine non sempre presenti:

• disturbi psicosensoriali

• intuizione delirante

• perplessità e appiattimento affettivo

• alterazioni del tono dell’umore.

CLASSIFICAZIONE ATTUALE

ICD­10 alterazioni del pensiero e della percezione e da affettività

Nel è descritta come caratterizzata da

inappropriata o appiattita. La coscienza però è lucida.

I criteri per la schizofrenia paranoide sono:

almeno UNO dei seguenti sintomi per la maggior parte del tempo almeno per un mese:

presenza di

• eco del pensiero

• deliri di controllo

• influenzamento o passività riferita al corpo, a movimenti, a pensieri, ad azioni e sensazioni

• percezione delirante

• voci di natura allucinatoria

• altri deliri persistenti

o almeno DUE dei seguenti sintomi per la maggior parte del tempo almeno per un mese

presenza di

• allucinazioni di qualunque tipo

• neologismi, interruzioni del pensiero con eloquio incoerente

• comportamento catatonico

• sintomi negativi

DSM­IV

Il dà diagnosi di schizofrenia sulla base del rispetto di alcuni criteri.

Criterio A presenza contemporanea di DUE o più dei seguenti:

Sintomi caratteristici con la

• deliri

• allucinazioni

• eloquio disorganizzato

• comportamento disorganizzato

• sintomi negativi (appiattimento dell’affettività, alogia, abulia)

Criterio B peggioramento significativo post­esordio

Presenza di un e disfunzione sociale, lavorativa o personale.

Criterio C

Segni continuativi del disturbo per almeno 6 mesi almeno un mese in cui è soddisfatto il criterio A

che includono

Criterio D

Esclusione di un disturbo dell’umore e di quello schizoaffettivo; gli episodi psicotici non devono essere sovrapposti

a quelli depressivi o maniacali

Criterio E

Esclusione di un disturbo dovuto ad una condizione medica o all’uso di sostanze; gli episodi psicotici non devono

essere sovrapposti a quelli depressivi o maniacali

Criterio F disturbo pervasivo dello sviluppo o disturbo autistico

In caso di diagnosi in anamnesi di vi siano deliri o allucinazioni

rilevanti per almeno un mese

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza: ogni anno 0,0110,069 nuovi casi

Prevalenza: tra 0,09 e 1,5

Età di esordio: adolescenza o prima giovinezza (20­25 anni)

Differenze di genere: esordisce prima nei maschi (differenze ormonali)

Condizioni socio­economiche: prevalenza nelle più disagiate. Appartenenza a gruppi etnico­religiosi: la religione

influenza il tipo di delirio ma non ci sono differenze tra le religioni.

Stagionalità: incidenza mesi invernali o inizio primavera

EZIOPATOGENESI

La causa rimane sconosciuta, eterogeneità del quadro clinico spiccata, probabilmente causa multifattoriale.L’espressione

della malattia dipende dal soggetto (personalità, assetto biochimico) e dal suo rapporto con l’ambiente.

modello epigenetico evolutivo (“modello vulnerabilità­stress”):

Lieberman: un individuo a causa dell’interazione tra i

vulnerabilità “diatesi” attivata

vari fattori biologici, psicosociali e ambientali, può possedere una speciale che poi viene

da un fattore stressante e porta ai sintomi.

Gli agenti stressanti possono essere di varia natura:

• infezioni del snc

• ipossia ala nascita

• particolari aspetti genetici

• stressor psicosociali (rottura di legami, servizio militare, ecc.)

• stressor ambientali (disastri)

Fattori genetici: teorie sull’esistenza di un singolo gene o di geni multipli

Componente genetica: induce una suscettibilità da cui emerge la costruzione di una struttura psichica nella continua

interazione tra genie ambiente

Consanguineità: concordanza gemelli monozigoti superiore ai dizigoti

Studi condotti su soggetti adottati: il rischio corrisponde a quello dei genitori biologici

Cause di natura organica: infezioni perinatali del snc, ma associazioni deboli

Teoria del neurosviluppo: durante il secondo­terzo trimestre della gravidanza avviene un ritardo migratorio con uno

spostamento dei neuroni GABAergici da uno strato corticale ad un altro e la formazione di sinapsi erronee con le cellule

piramidali di Betz (Modello di Daniel Weinberger).

Ipotesi dopaminergica: eccessiva attività dopaminergica livello limbico positivi)

sintomi dovuti ad a (sintomi e una

riduzione dell’attività dopaminergica frontale (sintomi negativi).

Fattori psico­socio­ambientali: evoluzione psicotica anche in assenza di fattori genetici.

I fattori legati al contesto patologico sono:

• presenza di un disturbi psicotico in uno dei genitori

• vissuti di ostilità dei genitori

• rifiuto dell’autonomia del figlio

• attribuzione di significati alterati alla prole

• sfruttamento della prole per coprire i propri conflitti

Le famiglie con elevata espressione delle emozioni (EE) hanno tassi di recidiva superiore a quelle con minore EE; ma

molti ritengono che il disturbo familiare sia una conseguenza.

Comunque l’ereditarietà gioca un ruolo predisponente.

SINTOMATOLOGIA eterogenea

La schizofrenia si presenta per:

• sintomi

• modalità di esordio

• modalità di decorso

• evoluzione

• prognosi

Il comune nucleo psicopatologico è la scissione psichica che si manifesta come disintegrazione dell’identità,

dissociazione tra i processi di pensiero, dissociazione tra pensiero e affettività e dissociazione tra pensiero, affettività e

volizione.

Gli aspetti psicopatologici fondamentali sono:

• autismo

• turbe della coscienza dell’Io (perdita della coscienza dell’attività, dell’unità, dell’identità e dei limiti dell’Io)

• disturbi percettivi

• disturbi del pensiero

della forma (dissociazione, pensiero arcaico, pensiero concreto)

o del contenuto (percezione delirante, intuizione delirante, stati d’animo pre­delirante)

o

• disturbi del linguaggio (schizofasia, verbigerazione, neologismi, ecolalia, palilalia, mutacismo)

• disturbi dell’affettività

• disturbi dell’istintualità e della volontà

I sintomi si suddividono in:

• sintomi positivi: allucinazioni, deliri

• sintomi negativi: povertà di eloquio, appiattimento affettivo, apatia­avolizione, anedonia, ritiro sociale

• sintomi di tipo disorganizzato: disturbi formali del pensiero, comportamenti bizzarri, incongruità affettiva.

Disturbi formali del pensiero: sono specifici

Disturbo dei nessi associativi: legami associativi e/o capacità comunicative alterate (Neologismi).

Ecolalia: continua ripetizione di una frase

Blocchi: interruzioni improvvise di pensiero che lascia il paziente perplesso e disorientato

Alogia o impoverimento del pensiero: riduzione della produttività ideativa e aumento di latenza delle risposte

Concretismo: incapacità di astrazione o simbolismo

Tangenzialità: risposte non coerenti

Deliri: la sintomatologia delirante non è una condizione necessaria né costante nella schizofrenia e può essere presente

solo in alcuni periodi o fasi; è un sintomo aspecifico (anche in altri disturbi).

• Delirio di persecuzione: è convinto di essere spiato, controllato, ecc.

• Veneficio: è convinto che gli si diano sostanze velenose

• Delirio di riferimento: è convinto che stimoli esterni sono riferiti a se stesso

• Delirio di influenzamento: è convinto che estranei controllino la sua mente

• Stato d’animo delirante: è convinto che sia avvenuto un cambiamento nella realtà

• Intuizione delirante: momento di passaggio da uno stato d’animo delirante a una condizione di minaccia

• Percezione delirante: attribuzione di significato delirante ad una percezione corretta

• Furto del pensiero: è convinto che le proprie idee vengano trafugate

• Eco del pensiero: è convinto che le proprie idee vengano trasmesse ad altri

• Delirio erotico: raro

• Delirio mistico: è convinto di essere un apostolo

• Delirio di grandezza: raro

• Delirio genealogico: è convinto di essere imparentato con re o regine

• Delirio somatico: raro

• Delirio di trasformazione corporea: è convinto che avvengano dei cambiamenti nel corpo

Allucinazioni: saltuario e i forma poco strutturata

possono presentarsi in modo o, nelle forme più gravi, sono

continue, ossessionanti fino a influenzare nettamente il comportamento. Possono essere presenti in qualsiasi fase

della malattia.

Allucinazioni uditive: voci bisbigliate, spesso

nella schizofrenia le allucinazioni sono quasi sempre di tipo uditivo:

sempre la stessa voce, oppure voci multiple ma non sono costanti nel tempo.

Particolare significato diagnostico hanno le voci dialoganti, e le voci che commentano comportamenti, emozioni e

pensieri del paziente.

Nelle allucinazioni visive i pazienti vedono persone e figure generalmente non ben definite.

Allucinazioni cinestetiche, tattili, olfattive e gustative: le cenestetiche sono diverse sensazioni, per lo più dolorose e

spiacevoli, in tutto il corpo. Le allucinazioni tattili, olfattive o gustative sono molto rare.

Ai sintomi cosiddetti positivi si associa un livello globale di funzionamento fortemente ridotto, un’affettività anormale, un

senso del sé compromesso, un funzionamento interpersonale e funzioni cognitive compromesse.

disturbi dell’affettività

I comprendono:

• l’appiattimento affettivo: riduzione o assenza di modulazione affettiva del pensiero

• l’ambivalenza: alterna atteggiamenti di dipendenza e di aggressività nei confronti della madre

• la perdita della progettualità: la capacità progettuale è alterata ed è costante, comportamento afinalistico,

stereotipato e congelato.

Sul piano clinico ciò ha alcuni correlati:

triade sintomatologica “apatia, abulia, adinamia” (Apatia: perdita della capacità di provare emozioni, Abulia: deficit

dell’attività volitiva) che è conseguenza della perdita della capacità di pianificare: ritiro sociale, distacco dalle amicizie,

ecc. I primi due sono sempre presenti. alterate le attività cognitive elementari compromessa l’attenzione.

Nella schizofrenia sono costantemente ed è

alterazioni nella memoria operativa

Inoltre vi sono che permette di tenere in memoria informazioni verbali, visive e

spaziali per breve tempo per elaborarle o registrarle successivamente, come base per la pianificazione del

comportamento. Il deficit si manifesta con la difficoltà o impossibilità di pianificare il proprio comportamento o svolgere

attività complesse o apprendere cose nuove.

alterate in varia misura una serie di aree comportamentali

Nel malato schizofrenico risultano riferite a modificazioni

gestione di pulsioni

nel controllo e nella di base (regimi alimentari bizzarri, ecc.).

disturbi del comportamento sessuale

I possono essere indotti da un discontrollo degli impulsi o modalità disturbate di

soddisfacimento della pulsione sessuale.

disturbi dell’identità sessuale:

Spesso si riscontrano ricorrenti pensieri o timori di omosessualità.

comportamenti aggressivi

Specie nelle fasi iniziali della malattia si possono avere più verso oggetti che verso persone,

ad eccezione delle persone della famiglia stretta.

comportamento suicida

Il è frequente nei pazienti schizofrenici (10 volte superiore): i fattori di rischio sono la giovane

età, il buon livello di funzionamento prima della malattia, la fase iniziale. Il tentativo di suicidio è presente nel 18­50%,

specie durante il ricovero, mentre i suicidi dopo la dimissione, quasi sempre preceduti da episodi di aggressività.

psicomotricità

La è alterata sia sul piano quantitativo che qualitativo.

Quantitativo:

• riduzione dell’attività motoria, astenia e facile affaticabilità o arresto completo.

• aumento dell’attività motoria: crisi di agitazione psicomotoria con improvvise esplosioni

Qualitativo:

• Catatonia: alterazioni del comportamento motorio, bizzarre, insolite e incomprensibili (fanno parte della categoria

anche catalessia, flessibilità cerea, stupore, impulsi, stereotipie e manierismi).

• Stupore catatonico: immobilità completa, non risponde agli stimoli e non deglutisce neanche la propria saliva.

• Stereotipie: ripetizioni di gesti usuali o comportamenti, sono sintomi frequenti

• Manierismi: caricature ed esasperazioni di comportamenti normali.

LE FORME CLINICHE “CLASSICHE” DELLA SCHIZOFRENIA E CRITERI DIAGNOSTICI PER I SOTTOTIPI DI

SCHIZOFRENIA (DSM­IV)

Schizofrenia disorganizzata (ebefrenica)

E’ la più frequente, esordisce in età giovanile (< 20 anni), ha familiarità e si stabilisce in modo lento e progressivo.

sintomi di tipo disorganizzato

Si caratterizza per la presenza di (alterazioni formali del pensiero, le bizzarrie

comportamentali, l’incongruità affettiva) stabili.

Sintomi positivi nelle fasi di riacutizzazione, sintomi negativi nei periodi intercritici.

Deliri frammentari e allucinazioni povere di particolari, mutevoli nel tempo e nel contenuto.

progressivo impoverimento affettivo ed intellettivo del soggetto,

L’evoluzione è un rischio di suicidio elevato.

Decorso cronico con episodi di riacutizzazione.

Sono rilevanti tutti i seguenti sintomi:

• eloquio disorganizzato

• comportamento disorganizzato

• affettività appiattita o inadeguata

Non risultano soddisfatti i criteri per il tipo catatonico

Schizofrenia paranoide

Esordisce in età più avanzata (20­35 anni), esordio acuto oppure subdolo. Prognosi più favorevole e risponde meglio ai

trattamenti.

Prevalgono i sintomi positivi: deliri con idee ben strutturate e di tipo persecutorio, allucinazioni vivide, ricche di particolari.

Si possono accompagnare anche sintomi di tipo disorganizzato

L’evoluzione è un decorso cronico fluttuante con episodi di riacutizzazione.

Sono soddisfatti i seguenti criteri:

• preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive

• nessuno dei seguenti sintomi è rilevante:

eloquio o comportamento disorganizzato

o affettività appiattita

o

Schizofrenia Tipo Residuo sintomi residui della malattia

Si caratterizza per la presenza di in assenza di deliri, allucinazioni e comportamenti

disorganizzati.

Sono soddisfatti i seguenti criteri:

• assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento disorganizzato

• manifestazione continua del disturbo

Schizofrenia Catatonica

E’ meno frequente rispetto al passato, in età giovanile, sesso femminile di livello socioculturale basso. La prognosi è

incerta. Riduzione completa o quasi della motilità spontanea.

Il quadro clinico è dominato da almeno 2 dei seguenti sintomi:

• arresto motorio (catalessia) o stupor

• eccessiva attività motoria

• negativismo estremo

• peculiarità del movimento volontario

• ecolalia o ecoprassia

Schizofrenia Indifferenziata

Predominano i deliri, le allucinazioni, i comportamenti disorganizzati e l’incoerenza.

Sono presenti i sintomi che soddisfano il criterio A ma non quelli del tipo paranoide, disorganizzato o catatonico.

LE FORME CLINICHE “ATIPICHE” DELLA SCHIZOFRENIA

Raggruppano una serie di disturbi con caratteri atipici.

Schizofrenia latente

Il termine è stato introdotto da Bleurer: tutti i sintomi presenti in forma attenuata e poteziale, oggi i sintomi sono

inquadrati nei disturbi di personalità.

Disturbo schizoaffettivo

Coesistono sintomi tipici della schizofrenia e dei disturbi affettivi

Disturbo schizofreniforme

Ha tutte le caratteristiche della schizofrenia ma il periodo tra l’insorgenza e l’osservazione è inferiore a 6 mesi.

Disturbo psicotico breve

Si manifesta in stretto rapporto temporale con uno o più eventi stressanti. Ha tutte le caratteristiche della schizofrenia

acuta con sintomi produttivi senza sintomi prodromici di schizofrenia con improvvise e brusche variazioni dell’affettività e

con la possibile presenza di perplessità e/o sintomi confusionali.

Disturbo schizotipico (di personalità)

Il disturbo si presenta più come una caratteristica di personalità che come malattia vera e propria: soggetti con eccessiva

ansia sociale e scarsi rapporti interpersonali con difficoltà ad esprimere emozioni

Schizofrenia tardiva e parafrenia

Si manifesta dopo il 45° anno di età.

DECORSO E PROGNOSI fase

Il decorso non è uguale in tutti i pazienti. L’insorgenza della sintomatologia acuta è spesso preceduta da una

premorbosa caratterizzato da un progressivo deficit delle competenze sociali, delle capacità emotive e adattive.

manifestare con cambiamenti comportamentali:

Si può isolamento sociale, cambiamento di interessi, linguaggio

insolito, affettività anomala.

Il decorso della patologia viene influenzato da fattori prognostici favorevoli o sfavorevoli: la fase conclamata è quella dei

sintomi psicotici (allucinazioni e deliri), segue una fase in cui si riducono ed emerge un appiattimento affettivo ed il ritiro

sociale.

Oggi si fa una diagnosi precoce che consente di modificare il decorso della malattia: dal 30% al 50% mostra

un’evoluzione buona (diminuito il numero dei ricoveri)

• ripristino delle condizioni normali

Nel 25% dei casi si ha il con pochi residui

• Nel 50% si ha un esito intermedio

• Nel 25% un esito cronico e deteriorante.

decorso caratteristico

Il della schizofrenia nel tempo è il seguente:

Episodio con sintomi residui intercritici: caratterizzato da episodi che soddisfano il criterio A e vi sono sintomi residui

significativi tra gli episodi

Episodio con nessun sintomo residuo intercritico: caratterizzato da episodi che soddisfano il criterio A e NON vi

sono sintomi residui significativi tra gli episodi

Continuo: si hanno sintomi del criterio A durante tutto il decorso

Episodio singolo in remissione parziale: caratterizzato da un singolo episodio che soddisfa il criterio A e rimangono

alcuni sintomi residui significativi

Episodio singolo in remissione completa: caratterizzato da un singolo episodio che soddisfa il criterio A e NON

rimangono alcuni sintomi residui significativi

Modalità diversa o non specificata: nessuno dei casi precedenti

Vi sono 3 condizioni che permettono di inquadrare la maggior parte dei pazienti:

• la restitutio ad integrum: a livelli di funzionamento normale (dall’8% al 55%)

• la risoluzione parziale: il 50% esita in uno stato funzionale poco disadattivo

• il deterioramento progressivo: prima era il 60% dei pazienti, ora sono meno: sono pazienti in genere che vivono in

estremo decadimento sociale.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La diagnosi differenziale va posta con:

• Condizioni mediche varie: disturbi neurologici con sintomi simili

• Disturbi schizoaffettivi: sintomi dell’umore

• Disturbi dell’umore

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo delirante

• Disturbo di personalità

• Disturbo fittizio e simulazione

• Uso di sostanze

TRATTAMENTO

Secondo l’OMS deve essere integrato e multi direzionale: intervento psicofarmacologico, rapporto psicoterapeutico con il

paziente, con la famiglia, interventi riabilitativi, sostegni sociali, comunità terapeutiche sempre interventi personalizzati.

psicofarmacologico, psicosociale e/o psicoterapeutico.

Il trattamento, a seconda delle fasi della malattia, sarà

Il ricovero è indicato per rischio di lesioni, grave sintomatologia, ecc.

Trattamento farmacologico

controllo rapido della sintomatologia psicotica, recupero

L’obiettivo è il il personale e il benessere soggettivo.

Farmaci antipsicotici (AP).

• Antagonisti dei recettori della dopamina: sono farmaci butirrofenonici efficaci nel trattamento dei sintomi positivi.

• Agenti a elevata potenza: possono causare effetti collaterali quali acatisia, distonia acuta, pseudo parkinsonismo

• Agenti a potenza relativamente bassa: sono più sedativi (una % non risponde), hanno una bassa incidenza di

disturbi dei sistemi extrapiramidali (EPS).

• Antagonisti della serotonina e dopamina atipici):

(AP causano meno effetti collaterali EPS, sono più efficaci nel

trattamento dei sintomi negativi. La clozapina ha pochi effetti collaterali ed è efficace nei pazienti resistenti. Il

risperidone causa effetti collaterali. I farmaci atipici hanno in comune di essere bloccanti della 5­HT 2 A/C e

relativamente deboli bloccanti D2. Gli AP atipici sono meno tollerati degli AP tipici.

Principi generali per la prescrizione di un AP: si dovrebbe utilizzare un solo AP per volta, in un dosaggio unico. Gli

AP atipici non dovrebbero essere utilizzati come sedativi al bisogno.

Scelta del farmaco: Si sceglie prendendo in considerazione la risposta soggettiva al farmaco, la sensibilità del soggetto

agli EPS, la discinesia tardiva, la compliance alla terapia o il rischio di ricaduta, la gravidanza, la presenza di sintomi

cognitivi ed il quadro clinico.

Posologia: negli episodi acuti si consiglia una dose moderatamente alta per almeno 6­8 settimane. Poi la terapia di

stabilizzazione per almeno 1 anno.

La dose terapeutica è:

• per il risperidone 4­6 mg/dì

• per l’olanzapina 10­20 mg/dì

• per l’aloperidolo 6­20 mg/dì

I pazienti al primo episodio possono rispondere bene a dosi inferiori, mentre pazienti cronici o resistenti necessitano di

dosi maggiori. La risposta agli AP si svikuppa gradualmente ed è soggettiva.

L’agitazione può essere trattata con BDZ (clorazepan 1­2 mg 3 volte al dì).

Mantenimento: di solito è necessario un trattamento a lungo termine con AP e vanno preferiti AP atipici in dosaggi

minimi. Il farmaco può essere ridotto gradualmente del 10­20% al mese fino al raggiungimento della dose minima

efficace.

Il trattamento delle forme resistenti: è il caso in cui una terapia con 3 antipsicotici differenti e a dosaggio adeguato per un

periodo di almeno 6 settimane (con ogni farmaco) non abbia indotto un miglioramento significativo.

Per le forme resistenti si usa la clozapina, ma anche il risperidone.

Per combattere gli effetti collaterali degli AP si usano i farmaci antiparkinsoniani, anche somministrati in modo preventivo

(vanno interrotti dopo 2­3 mesi in assenza di EPS). In caso di EPS è bene sostituire l’antipsicotico con una dibenzo­X­

azepina (clozapina, quetiapina o olanzapina). In caso di aumento di peso dare supporto per una dieta ed esercizio fisico.

In caso di comparsa di sedazione è bene ridurre la dose.

Terapia elettroconvulsiva

Utilizzata solo in una piccola % di pazienti catatonici e/o resistenti ai farmaci.

Psicoterapie e terapie psicosociali

Sono associate alla terapia farmacologica.

Terapia cognitivo­comportamenale: poggia sul modello che considera la schizofrenia un disordine sistemico con

anomalie cognitive individuali che interagiscono con fattori ambientali. I comportamenti desiderati vengono rinforzati

positivamente.

Terapia di gruppo: servono per ridurre l’isolamento sociale e migliorare il giudizio di realtà.

Terapia sistemico­relazionale: poggia sul modello che considera la sede della patologia la famiglia nella sua interezza

evidenziando le dinamiche dei rapporti e l’emotività delle relazioni.

Addestramento alle abilità sociali: sfrutta le tecniche del problem­solving e della simulazione dei ruoli e rompe il

circolo vizioso incapacità­chiusura sociale­frustrazione.

Psicodramma: lo scopo è un elevato sviluppo della comunicazione interpersonale tra i partecipanti. Il paziente inscena

una situazione di vita e il conduttore invita gli altri a esteriorizzare i propri vissuti.

La psicanalisi e le terapie ad orientamento psicodinamico: danno in genere scarsi risultati, serve per interpretare in

modo unitario la malattia e per ridurre la distanza tra medico e paziente.

Capitolo 5. Disturbi dell’umore

I meccanismi che provocano oscillazioni fisiologiche dell’umore scatenate da agenti esterni nel disturbo dell’umore sono

alterati, le variazioni del tono dell’umore si verificano spesso spontaneamente, eccedono per intensità e durata e si

accompagnano ad altri sintomi.

Si distinguono dalle oscillazioni fisiologiche per intensità della modificazione dell’umore, per la fissità del tono dell’umore,

per la durata e la qualità del vissuto e la sensazione di incontrollabilità.

Nell’indagine per la diagnosi è necessario valutare:

• l’umore e il livello di energia

• il contenuto del pensiero

• la capacità di giudizio

• la consapevolezza di malattia

• i sintomi somatici

• le funzioni cognitive

I DIVERSI DISTURBI

I disturbi dell’umore si possono differenziare per la polarità:

• elevazione del tono dell’umore: mania (più grave) o ipomania (meno grave)

• abbassamento del tono dell’umore: depressione

• entrambi

Un individuo può presentare uno o più episodi della stessa polarità o di polarità opposte. La presenza in anamnesi anche

di un solo episodio maniacale o ipomaniacale è sufficiente per porre la diagnosi di disturbo bipolare.

• Disturbo bipolare di tipo I: alternarsi di episodi depressivi e maniacali o misti

• Disturbo bipolare di tipo II: alternarsi di episodi depressivi e ipomaniacali

distimico e ciclotimico:

I disturbi sintomi che non raggiungono una gravità da essere maniacali o depressivi.

EPIDEMIOLOGIA 20%

Si stima che circa il della popolazione presenti, durante la propria vita, episodi di alterazione patologica dell’umore.

QUADRI CLINICI

Episodio depressivo

Fase prodromica: l’episodio depressivo maggiore può avere un esordio improvviso (avviene nel bipolare quando si

passa dalla fase maniacale alla depressiva bruscamente) oppure essere preceduto per alcuni giorni da sintomi come:

• labilità emotiva

• tensione

• astenia

• inappetenza

• insonnia

• disturbi della concentrazione

• diminuzione degli interessi

Periodo di stato: il quadro clinico si presenta in forma completa caratterizzato da sintomi a carico dell’umore, della

psicomotricità, della sfera cognitiva e neurovegetativa.

Il paziente si sente triste, avvilito, sfiduciato, svuotato, angosciato. A volte prova un senso di agitazione, irrequietezza,

tensione interna, irritabilità, ansia, apprensione e preoccupazione per possibili eventi negativi.

Può provare anedonia ossia incapacità di provare piacere, non trova interesse in nulla, sentimenti di distacco e

inadeguatezza.

L’anestesia affettiva è l’essenza della depressione, svuotamento o inaridimento della vita affettiva che riguarda sia le

persone che gli oggetti senso di distacco, di estraniamento, di non appartenenza.

Spesso il paziente ha inerzia o rallentamento psicomotorio (andatura lenta, trascinata, mimica ridotta, sguardo spento).

Prevale un senso di astenia, specie nelle prime ore del mattino. Modificazioni della postura e del corpo.

Frequenti disturbi della concentrazione, facile distraibilità e deficit della memoria.

Insonnia centrale (frequenti riscegli notturni) o terminale (risveglio precoce).

Il contenuto del pensiero è caratterizzato dalla triade cognitiva: visione negativa di sé, del mondo e del futuro.

Polarizzazione del pensiero su sentimenti di:

• inadeguatezza

• incapacità

• indegnità

• colpa

• fallimento

• autosvalutazione

• perdita di speranza

Nella forme ipocondriche il pensiero è fisso su preoccupazioni per la salute.

Alterazione della coscienza del tempo interiore: il tempo sembra rallentare fino ad arrestarsi.

Desiderio di morire e ideazione suicida: suicidio come unica liberazione dalla sofferenza.

Fase di risoluzione: può essere improvvisa o avvenire gradualmente con attenuazione progressiva dei sintomi. Ma si

può avere una sintomatologia residua dei sintomi.

Episodio maniacale

Fase prodromica: l’esordio è variabile ma più rapido. La fase (3­4 giorni) si ha sensazione di benessere, gaiezza,

irritabilità, loquacità ed espansività. Il soggetto è disinibito e non si ferma a riflettere sulle proprie azioni e sulle

conseguenze.

Periodo di stato: elevazione del tono dell’umore, i pazienti sono euforici, allegri, espansivi, si entusiasmano per un

nonnulla, iperattivi, ottimisti e manifestano gioia di vivere. Lo stato maniacale è in genere instabile, spesso allo stato

euforico si sostituiscono irritabilità aggressività, rabbia, litigiosità, intolleranza e disforia. Spesso si ha una labilità

emotiva: si alternano episodi di depressione con crisi di pianto.

All’elevazione del tono dell’umore si associa un incremento dell’attività motoria e dell’energia: il paziente è irrequieto, non

riesce a stare a lungo fermo, ha affaccendamento continuo senza stanchezza ma poi diventa finalistica e dispersiva.

Si ha anche logorrea, eloquio concitato, dispersivo che riflette una ideorrea con affollamento di idee che si succedono

rapidamente (fuga di idee) con linguaggio incoerente, frammentario con neologismi e perdita di senso.

Per il vissuto temporale si può avere una perdita di soluzione di continuità nel tempo. Per il vissuto soggettivo si ha la

sensazione che tutto è possibile, lo spazio si espande.

L’alterazione del contenuto del pensiero si manifesta con tematiche deliranti (delirio di grandezza, megalomania).

A volte sono presenti fenomeni dispercettivi.

Fase di risoluzione: L’episodio maniacale ha una durata spontanea di 4­6 mesi. Si risolve bruscamente con il ritorno

all’euritmia o con il passaggio a fase depressiva o fase mista.

Episodio ipomaniacale

E’ uno stato maniacale attenuato. Si definisce “mania sotterranea” ed è caratterizzato da una modica elevazione del tono

dell’umore, incremento dell’energia e dell’attività. Criteri diagnostici sovrapponibili alla mania.

Stati misti

Quando sono simultaneamente presenti nello stesso soggetto e nello stesso periodo manifestazioni psicopatologiche

depressive e maniacali.

L’umore tende a caratterizzarsi come disforico: sofferenza intollerabile, irrequietezza, inquietudine, angoscia, agitazione,

ansia, impulsività ed irritabilità.

Può comparire dopo una fase maniacale o depressiva o nel passaggio da una fase all’altra di polarità diverse.

Si ha l’intera gamma dei sintomi depressivi e maniacali combinati tra loro. Su uno sfoindo di instabilità emotiva si

possono innestare veri e propri stati deliranti e si possono sviluppare sentimenti di de realizzazione e

depersonalizzazione. E’ frequente l’uso di alcol o di altre sostanze che rappresentano “l’autoterapia”.

TRATTAMENTPO FARMACOLOGICO

Trattamento farmacologico delle forme depressive unipolari

Il trattamento farmacologico dei disturbi depressivi unipolari mira al ripristino di una condizione di eutimia ed alla

prevenzione di ricadute: l’episodio acuto è trattato in ambulatorio, in casi rari con ricovero. Si utilizzano farmaci selettivi

minori controindicazioni dei triciclici.

della ricaptazione della serotonina (SSRI) che hanno

La scelta dell’antidepressivo comunque dovrebbe essere fatta caso per caso. trattamento farmacologico e

Attualmente il trattamento della depressione più accreditato è l’associazione di

psicoterapico: il primo agisce più sui sintomi vegetativi (sonno, appetito, libido, ecc.) ed endogeno psicotici, il secondo

per i sintomi connessi a problemi conflittuali interpersonali e sociali (autostima, sensi di colpa).

Trattamento farmacologico dei disturbi bipolari

Il trattamento farmacologico dei disturbi bipolari mira a garantire il minor numero, la minore gravità la minor durata degli

episodi affettivi, garantendo una condizione di eutimia e un buon funzionamento sociale.

Gli obiettivi primari sono:

• trattare la mania acuta

• trattare la depressione acuta

• prevenire la ricorrenza degli episodi maniacali e depressivi

stabilizzanti dell’umore

Non esistono al momento farmaci ottimali: si usano gli (litio, acido valproico, carbamazepina,

lamotrigina) sia nel trattamento acuto che come terapia di mantenimento per la prevenzione di ricadute.

L’utilizzo di farmaci antidepressivi è un aspetto problematico e dovrebbe essere limitato alle forme depressive gravi: sono

preferiti i farmaci selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) che hanno minori controindicazioni dei triciclici.

L’utilizzo di neurolettici è efficace nel trattamento dell’episodio acuto nel trattamento dell’agitazione motoria e dei

comportamenti aggressivi.

L’utilizzo delle benzodiazepine è utile, in associazione ad altri trattamenti, per controllare l’ansia, l’agitazione, l’insonnia.

Capitolo 6. Disturbi d’ansia

risposta fisiologica ad una sollecitazione esterna o interna.

L’ansia è sostanzialmente una Non sempre è negativa

ma è collegata anche alle esperienze piacevoli: è il crocevia tra come siamo fatti e come il mondo esterno interagisce

con noi.

L’ansia fisiologica è quel segnale che prepara l’organismo a prendere le misure necessarie e prevenire il pericolo o

ridurre al minimo le conseguenze: si accompagna ad un aumento della vigilanza e all’attivazione di tutta una serie di

meccanismi fisiologici.

L’ansia patologica è quel sentimento spiacevole di attesa, legato a una vaga sensazione di pericolo indefinito,

proiettato in un futuro più o meno vicino. E’ una risposta sproporzionata o irrealistica a preoccupazioni relative

all’esistenza o all’ambiente.

I disturbi d’ansia erano definiti all’interno delle nevrosi. Cullen nel 1979 introdusse il termine di nevrosi per definire un

gruppo di disturbi della motricità e sensibilità in cui la febbre non era presente e non dipendono da cause organiche.

Freud ha distinto i due grandi gruppi:

nevrosi di transfert (isterica, ossessiva e di transfert)

nevrosi attuali (d’angoscia, ipocondriaca, nevrastenica)

DSM­IV

Secondo il i disturbi d’ansia si dividono nelle seguenti categorie:

• Disturbo di panico senza agorafobia

• Disturbo di panico con agorafobia

• Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico

• Fobia sociale

• Fobia specifica

• Disturbo d’ansia generalizzato

• Disturbo ossessivo­compulsivo

• Disturbo post­traumatioco da stress

• Disturbo acuto da stress

• Disturbo d’ansia dovuto ad una condizione medica generale

• Disturbo d’ansia indotto da sostanze

• Disturbo d’ansia non altrimenti specificato

Sono i disturbi più frequentemente osservati nella pratica clinica: più di un terzo dei pazienti trattati dai medici di base.

DISTURBO DI PANICO/AGORAFOBIA

Sintomatologia: caratterizzato dal ricorrere di stati d’ansia acuti a insorgenza improvvisa e di breve durata. Si associa

spesso ad agorafobia: il paziente evita di uscire da solo, di stare in posti affollati, ecc. A sintomi neurovegetativi e

somatici si accompagnano disturbi cognitivi e comportamentali. La comparsa di sintomi è in genere improvvisa e

drammatica in assenza di eventi scatenanti. La maggior parte degli attacchi ha il suo picco in 10 minuti con sintomi di

iperventilazione, tremori, movimenti oscillatori, sensazione di caldo o freddo, sudorazione profusa, nausea, palpitazioni

dolori al petto.

Si accompagna senso di impotenza, mancanza di controllo, paura, sentimento di minaccia della propria integrità fisica e

psichica, sentimenti di morte imminente.

Alcuni hanno la sensazione di trovarsi all’esterno del proprio corpo.

Decorso e prognosi: esiste un’ansia anticipatoria tra un attacco e l’altro per cui la persona evita le situazioni in cui si

sono manifestati altri attacchi sviluppando così agorafobia: l’importante è evitare l’attacco. E’ una “paura di avere paura”.

Il decorso è estremamente variabile:

• alcuni hanno attacchi sporadici

• il 30% ha attacchi con frequenza ed intensità varia

• il 20% circa ha attacchi ricorrenti

• il 10% circa sviluppa una fobia sociale secondaria

• circa il 70% sviluppa condotte di evitamento di situazioni agorafobiche (in alcuni casi diventa cronico)

• un terzo dei pazienti lamenta episodi di depersonalizzazione e de realizzazione

• è frequente la sovrapposizione di una sintomatologia depressiva.

Trattamento: lo scopo è raggiungere una condizione di benessere.

• Informazione del paziente e dei familiari

• Monitoraggio della sintomatologia

• Adeguamento o sostituzione del piano terapeutico in caso di risposta insoddisfacente

• Valutazione del numero e della gravità degli attacchi e dell’ansia anticipatoria

antidepressivi SSRI,

Il trattamento preferito è con a dosaggio efficace, per un periodo medio di 8­12 mesi. A dosi

elevate le benzodiazepine (BDZ) ad alta potenza hanno mostrato un’efficacia superiore al placebo ma i fenomeni di

tolleranza e di abuso ne limitano l’uso. Attualmente si suggerisce il seguente ordine di preferenza:

• SSRI

• TCA

• BDZ

• IMAO

Il trattamento farmacologico è volto a bloccare gli attacchi di panico maggiori, minori, spontanei e situazionali.

L’associazione di una psicoterapia soprattutto di tipo cognitivo comportamentale o psicodinamico riduce le condotte di

evitamento e fornisce i migliori risultati.

FOBIA SOCIALE

Sintomatologia: caratterizzato dalla ipervalutazione e marcata sensibilità al giudizio altrui accompagnata da sintomi

ansiosi in situazioni sociali e interpersonali: paura di apparire ridicoli o inadeguati, di essere al centro dell’attenzione, di

comportarsi in modo imbarazzante conseguente inibizione e riduzione dei contatti sociali.

Molti temono che altri vedano i loro sintomi di ansia. Si ha paura dello svenimento o di perdita del controllo intestinale e

della funzione della vescica.

La maggior parte evita situazioni in cui devono fare qualcosa davanti agli altri (fobia sociale generalizzata).

Nell’ansia da prestazione i soggetti temono oltre il normale la prova per cui devono essere giudicati.

Decorso e prognosi: il disagio è legato alla gravità delle condotte di evitamento e alle richieste ambientali. Si sviluppano

sentimenti pervasivi di inadeguatezza e ciò cronicizza il disturbo. Si ha ansia anticipatoria.

L’esordio è graduale con un peggioramento della sintomatologia: il decorso è cronico e spesso invalidante, non sono

presenti remissioni spontanee.

Trattamento: spesso il disturbo è sottostimato e viene scambiato per timidezza e il ricorso allo specialista spesso

avviene dopo molto tempo.

Il trattamento preferito è con antidepressivi SSRI (paroxetina, fluvoxamina, sertralina) o altri antidepressivi (IMAO). Alcuni

studi prevedono il trattamento dei sintomi con betabloccanti o benzodiazepine (BDZ) ad alta potenza (alprazolam e

clonazepan).

Il trattamento psicoterapeutico appare sicuramente più efficace, specie quello di tipo cognitivo comportamentale.

FOBIA SPECIFICA

Sintomatologia: la fonia è una paura intensa e persistente nei confronti di oggetti o situazioni particolari, eccessivi

rispetto allo stimolo. E’ il disturbo d’ansia più comune.

Sono più vulnerabili in periodi dell’infanzia e dell’adolescenza, ma alcune fobie insorgono in età adulta.

I sintomi sono: sudorazione, tachicardia e difficoltà del respiro. Si ha anche disgusto e repulsione.

Decorso e prognosi: il decorso è variabile e può essere influenzato da diversi fattori. Alcune fobie si risolvono

spontaneamente altre diventano croniche (in genere dopo i 20 anni di fobia).

Trattamento: trattamento psicoterapeutico di tipo psicanalitico o cognitivo comportamentale.

DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

Sintomatologia: si caratterizza per la presenza di ansia persistente e ad andamento cronico: c’è un costante,

ingiustificato, senso di preoccupazione verso qualsiasi evento che raggiunge una tale gravità avere una sintomatologia

6 mesi.

per almeno

I sintomi sono: costante inquietudine, dolori muscolari con aumento dello stato di vigilanza, disturbi del sonno,m difficoltà

di concentrazione, sudorazione, vertigini, cefalea, tachicardia, disturbi dell’alvo, ecc.

Decorso e prognosi: il decorso è tendenzialmente cronico con andamento fluttuante.

Trattamento: è il disturbo che più frequentemente si associa ad altri disturbi psichici (comorbilità con i disturbi

dell’umore). Si ha una componente somatica che induce a consultare altri medici: pochi accettano la diagnosi di GAD ed

un trattamento appropriato. Si preferisce un intervento psicoterapeutico più che farmacologico (il più usato è con le

benzodiazepine).

Disturbo ossessivo­compulsivo

Sintomatologia: si caratterizza per l’ossessione (anancasmo), definita come un’idea fissa, un pensiero irrazionale,

un’immagine che irrompe nella mente del soggetto senza logica e contro la sua volontà, sentita come estranea ed

angosciante che domina il campo della coscienza.

Le ossessioni sono chiamate ego distoniche perché il loro contenuto è diverso dai pensieri soliti. Sono spesso percepite

come incontrollabili e si ha timore di perdere il controllo e di comportarsi secondo questi pensieri.

I temi comuni sono:

• contaminazione con germi

• ordine o simmetria

• impulsi violenti o sessuali

• altro

Le compulsioni sono comportamenti o azioni mentali che il paziente è costretto a compiere in maniera ripetuta e

formalistica per mitigare la propria ansia, ma producono un sollievo che è solo momentaneo.

Decorso e prognosi: l’esordio è precoce ed insidioso, il decorso è ingravescente, c’è familiarità, è concomitante ad un

disturbo di personalità e si ha una scarsa adesione al trattamento. Tutto ciò influenza negativamente l’evoluzione del

DOC con un decorso tendenzialmente cronico e nel 15% si ha una progressiva e grave compromissione della

funzionalità familiare e sociale.

Il DOC è frequentemente associato ad altre patologie (disturbi di ansia e dell’umore): spesso la depressione può esordire

prima, durante o dopo il DOC.

Un’elevata percentuale di soggetti (fino al 20­30%) segnala una sorta di Tic.

Trattamento: il DOC richiede un trattamento complesso, ovvero associazione di terapia psicologica di tipo cognitivo

comportamentale con terapia farmacologica (antidepressivi TCA e SSRI con eventuale associazione di antipsicotici o

BDZ).

DISTURBO ACUTO DA STRESS/POST­TRAUMATICO DA STRESS

Sintomatologia: 2­4 settimane) 1

il disturbo acuto da stress (entro si differenzia dal post­traumatico da stress (oltre

mese) per l’intervallo dell’insorgenza rispetto all’evento.

Il disturbo acuto si manifesta durante o subito dopo il trauma: si caratterizza per il sintomo di dissociazione che riflette

una separazione percepita nella mente o dal corpo, uno stato sognante accompagnato da difficoltà di memoria.

Osserviamo sintomi di ansia generalizzata e ipervigilanza e grave forme di insonnia.

Quando i sintomi persistono per più di 1 mese la diagnosi cambia in disturbo post­traumatico da stress con tre

sottoforme:

• acuta < 3 mesi

• cronica > 3 mesi

• a insorgenza ritardata dopo 6 mesi

Il disturbo post­traumatico da stress si accompagna a ridotta autostima, perdita di fiducia, sentimenti di disperazione,

difficoltà nei rapporti. Spesso ha comorbilità con abuso di alcol.

Decorso e prognosi: il 50% dei casi ha una remissione entro 6 mesi. Negli altri può persistere per anni.

Trattamento: la risposta al trattamento farmacologico varia. Il disturbo è complesso e spesso si presenta in comorbilità

con altri disturbi che prevedono terapia con SSRI, TCA, IMAO e altri antidepressivi.

DISTURBO DI ANSIA DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE

Sintomatologia: è difficile differenziare i sintomi di natura psichiatrica da quelli del disturbo fisico. Si tratta di sintomi

rilevanti di ansia come conseguenza diretta della condizione medica e possono essere

• Attacchi di panico

• Ansia generalizzata

• DOC

Il gruppo delle patologie che possono produrre un quadro ansioso sono:

• malattie infettive del snc

• malattie neurologiche, demieilinizzanti e del sistema extrapiramidale

• malattie cerebrovascolari, muscolari, tumorali

• endocrinopatie

• patologie gastrointestinali, respiratorie

Decorso e prognosi: condizionato dal decorso della condizione medica che lo causa.

Trattamento: correlato dal decorso della condizione medica che lo causa, gli stessi trattamenti psicofarmacologici dei

disturbi d’ansia primari.

DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

Sintomatologia: sintomi rilevanti di ansia come conseguenza fisiologica diretta di abuso, farmaco o tossina. Si

manifestano durante o subito dopo (entro 4 settimane) un’intossicazione o astinenza da sostanze. Utile per una diagnosi

un esame delle urine o del sangue.

Decorso e prognosi: si risolve dopo l’allontanamento della sostanza d’abuso o del farmaco.

Trattamento: prevede l’allontanamento della sostanza d’abuso o del farmaco; in alcuni casi BDZ o altri farmaci sedativi

per calmare i sintomi.

DISTURBO D’ANSIA NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

Sintomatologia: tutti i disturbi d’ansia che non soddisfano i criteri dei disturbi precedenti. Comprende:

• disturbo misto ansioso depressivo: umore disforico per almeno un mese

• sintomi di fobia sociale correlati all’impatto sociale per il fatto di essere affetti da una condizione medica o malattia

mentale

• situazioni in cui il soggetto non riferisce abbastanza sintomi per una diagnosi

• situazioni in cui il medico fa diagnosi di disturbo d’ansia ma non riesce a definirne il tipo

Decorso e prognosi: sono variabili e dipendono dalla gravità dei sintomi

Trattamento: in genere intervento psicoterapeutico; l’uso dei farmaci dipende dalla gravità della sintomatologia.

EZIOLOGIA DEI DISTURBI D’ANSIA: ALCUNE IPOTESI

Vari modelli interpretativi per spiegare le cause dei disturbi d’ansia.

Teoria psico­biologica, stress e disturbi d’ansia

Ogni disturbo d’ansia ha una propria eziopatogenesi ma hanno tutti dei meccanismi comuni. Inoltre ci sono due disturbi

che sono proprio chiamati da stress.

Lo stress è la reazione aspecifica dell’organismo ad uno stimolo che tende a disturbare la condizione di omeostasi: non

è sempre un processo patologico, ma lo diventa quando presenta risposte insufficienti, non adatte o contrarie alla sua

funzione fisiologica.

Gli stressor o agenti stressanti sono i fattori che costringono l’organismo all’adattamento inducendo una serie di

modificazioni biologiche e cognitivo comportamentali.

Quando l’intensità e la frequenza di esposizione agli stressor sono tali da essere tollerate dall’organismo parliamo di

eustress.

Quando l’intensità e la frequenza di esposizione agli stressor sono tali da non essere possibile disattivare integralmente

la risposta di stress, nonj si ha un ripristino di funzionamento ottimale, la risposta allo stress è fallimentare e nasce la

patologia: si parla di distress.

Sono coinvolti l’ipotalamo, l’amigdala e l’ippocampo.

L’amigdala è un importante crocevia del processo di paura condizionata ed è responsabile dell’effetto kindling: lo stress

percepito può così essere kindled e mantenuto anche in assenza di stimolazioni specifiche, dando così via libera allo

sviluppo di condizioni ansiose.

L’ippocampo svolge un ruolo importante nel processo di paura, nel sistema della memoria e nella discriminazione di

stimoli diversi e regola l’attivazione emotiva: il cortisolo si lega ai recettori dell’ippocampo e determina un controllo di

feedback negativo sull’ipotalamo. Nello stress una concentrazione elevata di glucocorticoidi causa l’atrofia

dell’ippocampo e una riduzione del suo volume, della plasticità neuronale, della capacità di adattamento e dei

meccanismi di proliferazione e differenziazione neuronale (neuro genesi).

La corteccia prefrontale ha un ruolo nelle risposte di stress e di ansia: anticipa l’esito delle risposte alternative e valuta

cosa potrebbe andare storto se uno dei piani fallisse.

Un ruolo centrale è svolto dall’asse ipotalamo­ipofisi­corticosurrenale HPA.

Teoria cognitiva

Il modello cognitivo sottolinea l’importanza di fattori cognitivi nella risposta allo stressor che è influenzata dalle

conoscenza che l’individuo ha dello stimolo.

La mente elabora ed interpreta attivamente le esperienze: in condizioni normali l’assetto cognitivo si adatta alle

condizioni esterne e mette in atto una risposta che permette di ristabilire l’equilibrio.

Nei disturbi d’ansia un assetto cognitivo alterato porta a vedere pericoli potenziali. La fobia sociale si svilupperebbe in

seguito ad un esperienza traumatica.

Teoria psicologica

Secondo le formulazioni iniziali della teoria psicodinamica l’ansia è prodotta dal fallimento dell’espressione libidica.

Il fallimento successivamente viene riferito ad un meccanismo di difesa, la rimozione che produce ansia.

Secondo Freud l’ansia si sviluppa quando si ha una crisi dei rapporti interpersonali.

Nelle teorie psicodinamiche anche le fobie sono determinate da meccanismi di difesa, proiezione e spostamento

dell’angoscia di castrazione su un oggetto esterno: mediante questi meccanismi diventa più controllabile l’ansia e meglio

tollerata.

Teoria genetica

Si sottolinea la tendenza alla familiarità dei disturbi d’ansia sia come risultato dell’influenza ambientale ma anche come

predisposizione genetica.

Per il disturbo di panico si è rilevato un tasso di morbilità superiore nei parenti di primo grado rispetto ai soggetti dio

controllo.

Per la fobia sociale i familiari hanno un rischio maggiore.

Per il DOC si osserva una familiarità piuttosto elevata, anche per la sindrome di Gilles de la Tourette.

Capitolo 7. Disturbi somatoformi

pur presentandosi con manifestazioni fisiche tipiche di malattie organiche, hanno causa

Sono disturbi che,

psichica. escludere qualsiasi causa organica,

E’ necessario ma i lunghi esami e l’atteggiamento dei medici possono far perdere

fiducia e sentirsi un malato immaginario.

La somatizzazione è un fenomeno umano ubiquitario ed è una modalità di risposta alle sollecitazioni e agli stress della

vita o è addirittura un modo di vivere.

Sono caratterizzati da sintomi fisici indicativi di una condizione medica: la categoria di disturbi somatoformi è entrata

nella nosografia psichiatrica nel 1980 e comprende:

• disturbo di somatizzazione

• disturbo di somatizzazione indifferenziato

• disturbo di conversione

• disturbo algico

• ipocondria

• disturbo di dismorfismo corporeo

• disturbo somatoforme non altrimenti specificato

DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE

Sintomatologia: è una sindrome cronica costituita da sintomi somatici multipli che non possono essere spiegati con

cause organiche, ma sono disagio psicosociale e ricerca di aiuto medico.

Secondo il DSM­IV devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

storia di molteplici lamentele fisiche cominciata prima dei 30 anni nei quali ha ricercato trattamenti e in cui devono essere

stati riscontrati, anche se in momenti diversi, tutti i seguenti sintomi:

• quattro sintomi dolorosi

• due sintomi gastrointestinali

• un sintomo sessuale

• un sintomo pseudo neurologico

Dopo le appropriate indagini tali sintomi non possono essere esaurientemente spiegati con una condizione medica

generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza.

Epidemiologia: esordisce tra i 10 e i 20 anni e comunque prima dei 30. Prevalenza di 0,1­0,5%, colpisce più gli uomini e

le persone con un livello educativo inferiore.

Decorso e prognosi: il disturbo è cronico con fluttuazioni. Continua ricerche di cure mediche che portano inutili

interventi o farmaci. Il trattamento è difficile e la prognosi non buona. La remissione spontanea è rara.

Eziopatogenesi: la causa è sconosciuta ma l’origine è psicologica. La somatizzazione è considerata come l’equivalente

di un conflitto interiore o di una pulsione inaccettabile.

Trattamento: dovrebbe consistere in un’assistenza continua (medica e psicologica) da parte di un singolo medico. E’ da

ritenere utile l’intervento psicoterapeutico per aiutarli a gestire i sintomi. Evitare farmaci o analgesici, ma possono essere

utili ansiolitici o antidepressivi.

DISTURBO SOMATOFORME INDIFFERENZIATO

Categoria residua con un quadro clinico parziale.

DISTURBO DI CONVERSIONE

Sintomatologia: caratterizzato da uno o più sintomi neurologici associati a un conflitto o a un’esigenza psicologica.

Secondo il DSM­IV devono essere presenti uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive

che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale ma allo stesso tempo deve essere presente qualche

fattore psicologico associato con il sintomo o con il deficit e che non sia intenzionalmente prodotto o simulato.

Il sintomo o deficit deve essere responsabile di disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento

sociale.

Epidemiologia: soffrono di questo disturbo il 10% dei ricoverati e il 5­15% dei malati psichiatrici. Dalla fanciullezza alla

vecchiaia. Prevalenza di donne, nelle aree rurali e persone con un livello educativo inferiore e tra i militari. Tendenza alla

familiarità.

Decorso e prognosi: il decorso tende alla ricorrenza con alternanza di periodi asintomatici.

Prognosi favorevole quando l’esordio è improvviso, il QI superiore alla media, sfavorevole quando sono associati disturbi

mentali.

Eziopatogenesi: i sintomi di conversione sono un’espressione simbolica del conflitto psicologico inconscio che viene

represso (teorie psicodinamiche). Importanti i fattori culturali.

Trattamento: in caso di ansia o tensione muscolare benzodiazepine (BDZ), in caso di preoccupazione antidepressivi.

Approccio psicologico con terapia introspettiva per comprendere i conflitti che sono alla base dei sintomi, terapia

cognitivo comportamentale per eliminare la necessità di riproduzione dei sintomi, ipnosi e rieducazione nei casi più

complessi.

DISTURBO ALGICO

Sintomatologia: dolore

è un pensiero assillante rivolto al in assenza di patologia organica. Correlazione tra stress e

situazioni conflittuali. Il dolore può essere lombare, cefalea, dolori facciali atipici, pelvici cronici.

C’è un’immediata evidenza di un fattore psicologico responsabile del dolore.

Secondo il DSM­IV deve essere presente un dolore in uno o più distretti anatomici che rappresenta l’elemento principale

del quadro clinico, di gravità sufficiente da avere attenzione medica e un qualche fattore psicologico ha un ruolo

importante nell’esordio.

Acuto < di 6 mesi

Cronico = o > 6 mesi

Epidemiologia: prevalenza nelle donne (due volte di più), tra i 40 e i 60 anni, nelle classi lavoratrici operaie.

Decorso e prognosi: l’esordio è improvviso, poi aumenta di intensità. Spesso diventa cronico. Hanno prognosi negativa

i pazienti con problemi caratteriali.

Eziopatogenesi: le cause sono psicologiche.

Ipotesi psicodinamica: il dolore è un mezzo per controllare manipolare e trarre vantaggi nelle relazioni interpersonali.

Ipotesi comportamentale: il dolore è un comportamento appreso tramite il condizionamento (rinforzato).

Ipotesi biologica: i metaboliti endorfinici e serotoninici giocano un ruolo nella genesi del dolore.

Trattamento: il dolore è reale. Intervento psicologico con terapia comportamentale per la gestione del dolore.

Trattamenti di gruppo, familiari e di coppia. Se è grave si allontana il paziente dal suo ambiente abituale. Il trattamento

farmacologico consiste in analgesici, sedativi e ansiolitici anche se sono scarsamente efficaci, ma con assunzione

regolare e non al bisogno. Antidepressivi SSRI e anticonvulsivanti.

IPOCONDRIA

Sintomatologia: paura patologica o convinzione di avere una grave malattia anche se ciò non è vero. Può essere:

egosintonica: il vissuto fa parte integrante della persona

egodistonica: il vissuto è estraneo alla persona

Secondo il DSM­IV la preoccupazione o la convinzione è basata sull’erronea interpretazione di sintomi somatici da parte

del soggetto e persiste nonostante la rassicurazione dei medici.

Non è di intensità tale da essere delirante ma procura disagio clinicamente significativo o menomazione nel

funzionamento sociale.

Deve avere durata di almeno 6 mesi.

Epidemiologia: si ha nel 10% dei pazienti di medicina generale. Uguale uomini­donne. Picco tra 30 e 40 anni negli

uomini e 40­50 nelle donne.

Decorso e prognosi: il decorso è cronico con remissioni o esacerbazioni. Prognosi favorevole nelle personalità

premorbose normali, sfavorevole nel caso di un disturbo fisico preesistente.

Trattamento: gli ipocondriaci si oppongono al trattamento psichiatrico. Maggiore compliance si ottiene con la terapia di

gruppo o un approccio di tipo cognitivo­educazionale. I controlli medici periodici contribuiscono a rassicurare il paziente.

Come farmacologia i risultati migliori li danno i SSRI.

Il paziente deve essere aiutato a far fronte ai fattori stressanti senza rinforzare il comportamento da malato.

DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO

Sintomatologia: dell’immagine corporea

è un disturbo con la convinzione, senza delirio, che vi sia un difetto

nell’aspetto.

Secondo il DSM­IV è la preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico a cui si dà importanza eccessiva che

causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale.

Epidemiologia: è relativamente raro con incidenza 0,1­1%, maggiore negli uomini, esordio nella seconda decade (16­17

anni).

Decorso e prognosi: il decorso è cronico con durata tra i 12 e i 16 anni.

Eziopatogenesi: conflitto inconscio relativo alla deformazione di una parte del corpo.

Trattamento: tendono ad opporsi al trattamento psichiatrico, si rivolgono ai chirurgi estetici.

La psicoterapia mostra risultati quando individua i conflitti correlati ai sintomi e i sentimenti di inadeguatezza.

La terapia comportamentale cerca di evitare i comportamenti ritualistici e lavora sull’esposizione alle situazioni sociali

temute.

DISTURBI FITTIZI

Sintomatologia: sono caratterizzati dalla produzione intenzionale di segni o sintomi clinici, fisici o psichici messi in atto

allo scopo di assumere il ruolo di “malato”.

Le patologie fittizie hanno una qualità compulsiva: sono pazienti che hanno una buona conoscenza del linguaggio

medico una notevole capacità di dissimulazione e di manipolazione della famiglia e del personale sanitario. La storia

clinica inventata è credibile e plausibile ed è difficile da diagnosticare.

Secondo il DSM­IV si distinguono i seguenti disturbi:

• disturbo fittizio con segni e sintomi psichici predominanti: produzione intenzionale di sintomi psichici che

comprendono depressione, allucinazioni, sintomi dissociativi e conversione; pseudologia fantastica: narrazione di

bugie esagerate frammiste a fatti reali. Quasi sempre coesiste un disturbo di personalità e/o abuso di sostanze

• disturbo fittizio con segni e sintomi fisici predominanti: si chiama anche sindrome di Munchausen; produzione

intenzionale di sintomi fisici con manipolazione di termometri per evidenziare febbre, assunzione di insulina per la

glicemia, ecc. Un caso particolare è la sindrome di Munchausen per procura in cui i sintomi sono forniti da un’altra

persona.

• disturbo fittizio con segni e sintomi fisici psichici combinati: produzione intenzionale sia di sintomi psichici che

fisici.

Diagnosi differenziale: bisogna sempre valutare la possibilità di una malattia internistica , di un disturbo somatoforme,

disturbo di personalità, o sindrome di Ganser che è caratterizzata da vantaggi secondari, generalmente non monetari,

ma in termini di ruolo di paziente. E’ detta anche sindrome da carcere perché molti presentano una sintomatologia simil­

psicotica con risposte errate alle domande, errori nel fare nel cose. I sintomi comprendono annebbiamento della

coscienza, sintomi da conversione somatica, confusione, perdita dell’identità, ecc.

Decorso e prognosi: decorso cronico e spesso invalidante.

Eziopatogenesi: spesso ci sono storie di abusi o deprivazioni affettive nell’infanzia, perdita di figure significative.

L’assunzione del ruolo di malato è usato per ricreare il legame genitore­figlio in un ambiente ospedaliero.

Trattamento: è difficile ottenere la cooperazione del paziente per una psicoterapia. La terapia farmacologica può essere

utile se c’è comorbilità di ansia o depressione.

DISTURBI DISSOCIATIVI

Definizione: sconnessione delle funzioni integrate della coscienza, della memoria, dell’identità o della percezione

dell’ambiente. Una perdita di continuità dell’esperienza soggettiva. Il soggetto ha l’impressione che il fondamentale

senso di continuità sia minacciato, perduto o alterato.

Secondo il DSM­IV con comprende 4 specifici disturbi dissociativi:

• Amnesia Dissociativa: uno o più episodi di incapacità a rievocare importanti notizie personali, spesso di

natura traumatica e fonte di stress; resta la capacità di apprendere nuovo materiale. Viene diagnosticato solo se

i sintomi non si manifestano in concomitanza di altri disturbi (acuto da stress, somatizzazione, ecc.) che

presentano gli stessi sintomi.

Epidemiologia: casi limitati, più nelle donne e nei giovani, in caso di catastrofi.

Sintomatologia: uno o più episodi di vuoto di memoria da pochi minuti a poche ore o giorni. Il paziente ha

l’impressione di aver perso del tempo. Spesso si verifica insieme a un disturbo della coscienza: perplessità,

disorientamento spazio­temporale, fuga finalistica, derealizzazione.

Diagnosi differenziale: bisogna distinguere quest’amnesia da altre amnesie postconcussiva (trauma cranico),

quella dopo un episodio comiziale.

Decorso e prognosi: sia l’esordio che la risoluzione sono improvvisi; la prognosi è determinata dalle

circostanze di vita del paziente, dagli eventi stressanti e dai conflitti associati all’amnesia.

Eziopatogenesi: meccanismo di difesa in cui si modifica la coscienza per affrontare lo stress associato a

esperienze traumatiche, problemi esistenziali, conflitti interiori.

Trattamento: in genere c’è una regressione spontanea senza necessità di trattamento. Altrimenti vengono

utilizzate tecniche di recupero della memoria (ipnosi o semi­ipnosi).

• Fuga Dissociativa: allontanamento improvviso e inaspettato da casa con incapacità di ricordare il passato e

confusione o sensazione di una nuova identità.

Epidemiologia: è rara (0,2%), più frequente in caso di guerre, disastri naturali, ecc.

Sintomatologia: avviene improvvisamente e può durare da poche ore a giorni o mesi in cui il soggetto è

disorientato e può assumere una nuova identità. La diagnosi viene fatta retrospettivamente. Al termine della

fuga può subentrare depressione, sconforto, vergogna e disagio.

Diagnosi differenziale: bisogna escludere disturbi mentali di tipo organico e il vagabondaggio associato a

disturbi della coscienza.

Decorso e prognosi: la maggior parte delle fughe è breve e autolimitante. Le ricadute sono rare.

Eziopatogenesi: meccanismo di difesa in cui la fuga rappresenta il desiderio di sottrarsi a esperienze

emotivamente dolorose.

Trattamento: come per l’amnesia. Trattamento psicoterapeutico di tipo psicodinamico.

• Disturbo Dissociativo Dell’identità: caratterizzato dalla presenza di due o più distinte identità o stati di

personalità che assumono il controllo in modo ricorrente, con incapacità di ricordare importanti notizie

personali.

Epidemiologia: nella popolazione psichiatrica è dello 0,5­2%, in tutta la popolazione è 1/10.000. Compare

nell’infanzia o adolescenza e viene diagnosticata intorno ai 30 anni, prevalentemente femmina (9:1).

Sintomatologia: il numero di personalità è variabile e possono differire per sesso, età e razza. L’amnesia non è

uniforme. Alcune personalità si conoscono e interagiscono. In genere quella di base e timida e l’altra è

aggressiva. Il passaggio da una all’altra è improvviso. Spesso riferiscono di sentire voci, vissute come

allucinazioni. Il quadro clinico è complicato da altri disturbi.

Decorso e prognosi: più precoce è l’esordio e più grave è. La prognosi. È cronico e la guarigione è incompleta.

Comorbilità con altri disturbi.

Eziopatogenesi: secondo Kluft le cause sono:

presenza di un evento traumatico

tendenza innato

fattori ambientali

inadeguatezza delle figure genitoriali

Trattamento: l’obiettivo è integrare le personalità, psicoterapia a orientamento introspettivo. La farmacoterapia

non serve ma può essere utile per la gestione di sintomi specifici.

• Disturbo Di Depersonalizzazione: presenza di un’alterazione persistente o ricorrente nella percezione di se

stessi (depersonalizzaione autopsichica) del proprio corpo (somatopsichica) del mondo esterno (de

realizzazione). Giudizio di realtà intatto ma vissuto in modo ego distonico.

Epidemiologia: isolata e occasionale nel 70% della popolazione.

Sintomatologia: vissuto di irrealtà e estraniamento. Percezione distorta di se stessi del proprio corpo e della

realtà, dei sentimenti, pensieri e ricordi. Il copro può essere vissuto come estraneo, irreale o intorpidito.

Decorso e prognosi: l’esordio è acuto e associato ad eventi stressanti. Il decorso è variabile, in genere

cronico.

Eziopatogenesi: può essere associato a diversi tipi di patologi psicologiche, neurologiche e sistemiche.

Trattamento: è spesso passeggera e recede spontaneamente. Se persiste psicoterapia a orientamento

psicodinamico e cognitivo comportamentale.

SIMULAZIONE: la produzione volontaria di sintomi fisici o psichici finalizzata ad uno scopo. E’ un comportamento

adattivo.

Epidemiologia: più tra i maschi.

Decorso e prognosi: è difficile distinguere i sintomi veri e falsi.

Eziopatogenesi: sconosciuta.

Trattamento: dovrebbe esser monitorato.


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felvira

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DETTAGLI
Esame: Psichiatria
Corso di laurea: Corso di laurea in psicologia e processi sociali
SSD:
A.A.: 2016-2017

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher felvira di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psichiatria e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università La Sapienza - Uniroma1 o del prof Pompili Maurizio.

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