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Dermatologia

Anatomia della cute

La cute è un organo costituito da 4 strati:

• Epidermide: 4 tipi di cellule
  • Epitelio squamoso pluristratificato costituito da cheratinociti: desmosomi, gap junctions, tight junctions.
    • Cellule legate tra loro e che partono da una sede basale epidermica verso la superficie cutanea subendo un processo di differenziazione completa generazione dell'epidermide in 28gg (cheratinizzazione) che porterà ad una
    • 5 strati
    Si distinguono in base alla differenziazione morfologica ed istologica dei cheratinociti:
    1. Strato basale: aderiscono via 1-2 file di cheratinociti basali di forma cuboidale o colonnare che emidesmosomi alla membrana basale.
    2. Strato spinoso: cheratinociti più grandi dei basali di forma poligonale uniti da sottili filamenti citoplasmatici; a questo livello si distinguono cheratinosomi, tonofilamenti, involucrina (corpi di Odland: proteina insolubile che forma un involucro corneo) e (corpi lamellari: film idro-lipidico cutaneo) contenenti lipidi che vengono espulsi in sede inter-cheratinocitaria.
    3. Strato granuloso: granuli basofili di cheratoialina, cheratinociti contenenti fillagrina, loricrina (unione dei filamenti di cheratina) e (involucro corneo).
    4. Strato lucido: (solo a livello palmo-plantare) 1-2 file di cheratinociti appiattiti nucleati con citoplasma denso.
    5. Strato corneo: corneociti (cellule anucleate di forma piatta a citoplasma eosinofilo prive di desmosomi, composte completamente da filamenti di cheratina aggregati in macrofibrille).
  • Melanociti: colorazione con impregnazione argentica
    • Cellule dendritiche derivate dalla cresta neurale (numerosi dendriti che si estendono fino allo strato spinoso entrano in contatto con i cheratinociti e vi trasferiscono la melanina); si distinguono per la presenza dell'enzima tirosinasi, che converte la tirosina in dopa e la dopa in dopachione, eumenaline, feomelanine (colore bruno, soggetti rutili).
  • Cellule di Langerhans:
    • Cellule dendritiche di derivazione midollare localizzate nello strato sopra-basale epidermico, colorabili con sali d'oro e cloruro d'oro. Si distingue al loro interno un organello citoplasmatico (granulo di Birbeck); la loro funzione è la processazione e presentazione ai linfociti degli antigeni che vengono in contatto con la cute.
  • Cellule di Merkel:
    • Localizzate a livello della membrana basale e associate a una terminazione nervosa non mielinizzata; si repertano soprattutto a livello di polpastrelli, labbra e guaina follicolare. Hanno una probabile funzione recettoriale tattile epidermica.
• Giunzione dermo-epidermica (GDE):
  • Struttura che va dal polo basale di cheratinociti basali (emidesmosomi) alla membrana basale, 3 strati:
    • Lamina lucida: formata da laminina e collagene IV, associata a proteoglicani.
    • Lamina densa: formata da collagene IV legato a laminina e proteoglicani della lamina lucida.
    • Sub-lamina densa (lamina fibro-reticolare): fibrille di ancoraggio date da collagene VII.
• Derma:
  • Tessuto di origine mesenchimale particolarmente resistente che sostiene e nutre epidermide e annessi cutanei, costituito da numerosi elementi:
    • Fibre: collagene (prodotte dai fibroblasti) al ME si identificano uno spessore di 700-1400 Å e una periodicità di 680 Å. Fibre reticolari (impregnazione argentica) prodotte dai fibroblasti e secrete nello spazio inter-cellulare, spessore di 700 Å. Fibre elastiche (colorazione di Weigert, resorcina-fucsina) “core” di elastina circondato da microfibrille, rimovibili con elastasi.
    • Sostanza fondamentale: proteoglicani, glucosaminoglicani (acido ialuronico, dermatansolfato).
    • Cellule: fibroblasti, mastociti, istiociti (macrofagi), linfociti, cellule dendritiche.
    • Vasi sanguigni: 2 plessi vascolari (arteriole + venule) paralleli alla superficie cutanea e comunicanti tra loro mediante vasi sanguigni perpendicolari. Plesso superficiale: arcate al limite tra derma reticolare e derma papillare, da cui partono capillari per le papille dermiche e gli annessi cutanei. Plesso profondo: al limite tra derma reticolare e sottocutaneo, da qui passa il sangue che andrà al plesso superficiale attraverso i vasi comunicanti.
    • Vasi linfatici (paralleli ai vasi sanguigni).
    • Terminazioni nervose.
    Il derma si divide in 2 strati: derma papillare (collagene III) e derma reticolare (collagene I).
• Ipoderma:
  • Tessuto di origine mesenchimale costituito da adipociti organizzati in lobi, lobuli e micro-lobuli, separati da setti connettivali contenenti vasi sanguigni.

Annessi cutanei

Nel contesto cutaneo si hanno anche una serie di annessi:

• Ghiandole:
  • Ghiandole sudoripare eccrine: ghiandole tubulari semplici distribuite ovunque tranne che nelle giunzioni muco-cutanee (piccole labbra, interno del prepuzio, glande, faccia interna dei padiglioni auricolari) a gomitolo nel derma profondo o nell'ipoderma. Sono date da una parte secretoria (glomerulare) avvolta a gomitolo che sbocca indipendentemente sulla superficie cutanea tramite un tubulo escretore (poro sudoriparo). Il sudore viene prodotto dalle cellule chiare secretorie (molti mitocondri e glicogeno), mentre le cellule scure si occupano del riassorbimento di ioni, producendo un sudore liquido ipotonico al 98% di acqua.
  • Ghiandole sudoripare apocrine: fanno parte del complesso pilo-sebaceo e sono ghiandole tubulari semplici che si trovano nelle regioni ascellari, areolari, ipogastriche, genitali (grandi labbra, pieghe inguinali, monte di Venere, perineo, scroto), periombelicali, palpebrali, solco coronario e del canale uditivo esterno. La parte secretoria (glomerulare) è avvolta a gomitolo nel derma profondo o nell'ipoderma e sbocca nell'infundibolo pilifero tramite un dotto escretore sopra lo sbocco del dotto sebaceo. Il secreto viene prodotto tramite la decapitazione delle cellule del glomerulo (modalità di secrezione apocrina). Sono inattive fino alla pubertà.
  • Ghiandole sebacee: ghiandole acinose ramificate a secrezione olocrina, assenti solo in sede palmo-plantare. La sintesi continua di lipidi è sotto controllo ormonale, specialmente da parte degli androgeni. Ogni acino è dato da cellule basali germinative che si differenziano e si caricano di materiale lipidico fino alla loro disintegrazione (sebo, dato da detriti cellulari e lipidi); il dotto escretore si apre poi nel canale follicolare tra infundibolo e istmo. Il sebo è costituito da TG, cere, squalene e in minor misura colesterolo, con un pH di 3-4, contribuendo alla formazione del mantello idrolipidico (idratazione, azione batteriostatica e fungicida).
• Follicolo pilifero:
  • Struttura data dal pelo (fusto + radice inserito nel derma) e dalle guaine epiteliali; 3 segmenti: il follicolo è suddivisibile istologicamente in infundibolo (invaginazione dell'epidermide dall'orifizio follicolare allo sbocco del dotto sebaceo), istmo (segmento tra il dotto sebaceo e l'attacco del mm. erettore del pelo), e segmento inferiore (segmento tra il mm. erettore del pelo e la base del follicolo). La sua estremità distale è data dal bulbo pilifero, formazione ovalare del derma reticolare/ipoderma, riccamente vascolarizzata dal derma peri-annessiale. A questo livello le cellule germinative andranno incontro a un processo di cheratinizzazione che si completa con la formazione dei 3 strati del pelo (midollare, corticale, cuticola) e della guaina epiteliale interna. Le guaine follicolari si dividono in guaina epiteliale interna (cuticola + strato di Huxley + strato di Henle), guaina epiteliale esterna (avvolgimento della guaina epiteliale interna ed estensione fino all'istmo), e guaina fibrosa (avvolgimento della guaina epiteliale esterna, dalla quale è separata da una spessa membrana basale).
  • Il ciclo di crescita del pelo ha una durata variabile (capelli: 3-10 anni, tronco: 6 mesi) e si divide in fasi:
    1. Catagen: blocco della proliferazione delle cellule della matrice, scomparsa del bulbo e necrosi della papilla follicolare.
    2. Telogen: formazione di un germe follicolare a livello delle cellule del "cul-de-sac".
    3. Anagen: formazione di una nuova papilla follicolare e differenziazione delle cellule germinative, portando all'eliminazione del vecchio pelo, il quale viene spinto all'esterno dal nuovo.
• Unghia:
  • Struttura data da una serie di elementi: lamina ungueale (formazione cornea ovalare leggermente convessa che ricopre la parte dorsale delle falangi distali, suddivisibile in un margine libero distale, una porzione fissa aderente al letto ungueale e una parte prossimale che si estende sotto il perionchio per mezzo cm), lunula (porzione della matrice che compare dal perionchio, biancastra e arciforme), perionchio (piega cutanea che circonda lateralmente e prossimalmente la lamina ungueale), eponchio (cresta epidermica dalla porzione apicale del perionchio che continua con una sottile lamina cornea di pochi mm, cuticola), iponchio (parte di cute compresa tra bordo del polpastrello e letto ungueale), letto ungueale (epitelio stratificato squamoso dall’iponchio alla lunula).

Semeiotica dermatologica

Le lesioni cutanee elementari si dividono in:

• Lesioni elementari primitive: diretta espressione del processo patologico cutaneo
  • Macule: modificazioni circoscritte del colorito cutaneo, visibili e non palpabili.
    • Macule eritematose (eritema):
      • Eritema attivo: aumentata velocità della circolazione locale, colore rosso-vivo che scompare alla vitropressione (diascopia), caldo al tatto.
      • Eritema passivo: ridotta circolazione locale/stasi, colore rosso-bluastro che scompare alla diascopia, freddo al tatto.
      L'eritema può essere:
      • Scarlattiniforme (diffuso con lesioni puntiformi),
      • Morbilliforme (macule circoscritte, lenticolari o nummulari, separate da cute sana),
      • Roseoliforme (diffuso con chiazze rosee frammiste a piccole papule rilevate),
      • Polimorfo figurato (elementi "a coccarda").
    • Macule emorragiche: diffusione di GR nella cute e nelle mucose, colore rosso-viola/verde-giallo/bruno che non scompare alla diascopia. Si distinguono lesioni piccole (petecchie), grandi come un palmo (ecchimosi) o di più (soffusioni).
    • Macule pigmentarie: alterazione quantitativa del pigmento melanico o introduzione di pigmenti eterologhi.
    • Pomfo: risposta vascolare superficiale (derma) con edema del derma papillare e medio, lesione rilevata transitoria di colorito bianco porcellanaceo, rosa o rosso, di consistenza duro-elastica, diametro = 1-2mm a 10+cm e con possibili prolungamenti periferici (pseudopodi).
    • Vescicola: essudato di provenienza dermica con rottura dei desmosomi (es. eczema) / danno diretto cheratinocitario con edema (es. Herpes), raccolta intra-epidermica di liquido sieroso, diametro < 0.5cm, forma rotondeggiante. Possono presentarsi in grappoli (es. Herpes), erodersi (crosta) o evolvere in pustole (PMN).
    • Bolla: alterazioni delle cellule basali, della lamina lucida o delle strutture sub-laminari, danno simile alle vescicole ma più esteso (bolla intra-epidermica, bolla dermo-epidermica), raccolta intra-epidermica o dermo-epidermica di liquido sieroso o siero-ematico, diametro = 0.5-1cm o più grandi (flittene).
    • Papula: aumentato spessore dell'epidermide (papula epidermica) / infiltrato dermico (papula dermica) / entrambi (papula dermo-epidermica), lesione rilevata di piccole dimensioni (diametro < 1cm) a consistenza parenchimatosa, caratterizzata da forma (rotondeggiante, poligonale), superficie (piana/convessa, liscia/squamosa), colore (rossa, rosso-bruna, lilla, ...) e numero variabili.
    • Nodulo: infiltrato infiammatorio, tumorale o metabolico, lesione rilevata in sede dermica o dermo-ipodermica di dimensione > papula, forma rotondeggiante od ovalare, consistenza e colore vari.
    • Placca: lesione rilevata data dalla confluenza di papule e/o noduli di colorito e consistenza variabili, a margini netti o sfumati, fissa o mobile sul piano profondo, ricoperta di cute integra o ulcerata.
• Lesioni elementari secondarie: fase evolutiva o esito delle lesioni primitive
  • Crosta: rottura di vescico-bolle e pustole / evoluzione di lesioni di continuo della cute, concrezione dovuta al rapprendersi di siero, sangue o pus (colore variabile).
  • Squamo-crosta: crosta con la presenza contemporanea di lamelle cornee (squame).
  • Ragade: soluzione di continuo a bordi netti che interessa solo l'epidermide o anche il derma; si trova a livello delle pieghe (es. commisure labiali, pieghe anali, capezzoli, ...).
  • Erosione (abrasione): perdita di sostanza della sola epidermide da rottura di vescicole, bolle o pustole.
  • Escoriazione: perdita di sostanza su base traumatica di epidermide e derma superficiale.
  • Ulcera: perdita di sostanza che interessa epidermide, derma e talvolta ipoderma con scarsa tendenza alla cicatrizzazione; quando è in fase di guarigione si parla di piaga.
  • Cicatrice: neoformazioni di collagene conseguenti al processo conclusivo di riparazione delle perdite di sostanza della cute, inizialmente rilevate e rosee con tendenza all'appiattimento e allo sbiancamento. Si distinguono cicatrici anomale:
    • Cicatrice atrofica: lesione approfondita nella cute.
    • Cicatrice ipertrofica: lesione rilevata limitata alla sede della lesione primitiva.
    • Cheloide: lesione rilevata ovalare di consistenza dura, a superficie liscia e con ramificazioni simili a chele di granchio, spesso dolente e pruriginosa.
• Lesioni elementari primitivo-secondarie: entrambe le condizioni
  • Pustola: vescicola a contenuto purulento, sia su pelle glabra che a livello follicolare.
  • Squama: agglomerato di lamelle cornee deposte sulla superficie cutanea, variabili per dimensioni (piccole: squama pitiriasica; grandi e lamellari: squama psoriasiforme), aderenza (staccabili, friabili, aderenti) e colore (biancastra, grigiastra, lucente, bruna, ...).
  • Lichenificazione: ispessimento cutaneo con accentuazione della normale quadrellatura a mosaico, conseguente a stimolazione ripetuta della cute (es. grattamento).
  • Vegetazione: proliferazione esuberante della cute di forma variabile (es. filiforme, moriforme, conica, emisferica, globosa, liscia, ulcerata, mammellonata, sessile, peduncolata, cheratosica, verrucosa, ...).
  • Sclerosi: deposito di collagene con scomparsa degli annessi piliferi e sudoripari, indurimenti circoscritti o diffusi del derma con cute porcellanacea, secca e alopecica.
  • Atrofia: riduzioni circoscritte o diffuse dello spessore cutaneo.
  • Teleangectasia: vasi terminali visibili sul piano cutaneo.
  • Cheratosi: ispessimento cutaneo.

Alla valutazione delle lesioni e dell'anamnesi del paziente si aggiungeranno una serie di segni:

• Isomorfismo reattivo (fenomeno di Koebner): comparsa della lesione circa 15gg dopo un trauma.
• Diascopia (pressione con vetrino porta-oggetti sulla cute): studio degli eritemi.
• Luce di Wood (luce ultravioletta): eccitamento della cute parassitata da dermatofiti o lieviti o di molecole contenute in liquidi organici (es. GR: porfiria eritrocitaria).
• Grattamento metodico di Brocq (asportazione con una curette di lamelle cornee fino alla base della lesione): asportabilità o meno delle squame.
• Segno di Nikolsky: scollamento cutaneo strisciando verso l'esterno la cute sana nelle immediate vicinanze di una lesione bollosa (es. pemfigo).
• Segno dello specillo: facile penetrazione della parte smussa di uno specillo in lesioni papulose (es. lupus tubercolare).
• Dermografismo: reazione vascolare da strofinamento della cute con un oggetto smusso, distinguibile in dermografismo rosso (sindrome orticarioide) e dermografismo bianco (dermatite atopica).

Psoriasi

• Definizione: dermatite eritemato-squamosa a decorso cronico-recidivante.
• Epidemiologia: colpisce il 3% circa della popolazione, sviluppo di solito entro la III decade di vita.
• Eziologia:
  • Fattori genetici: ereditarietà poligenica con multipli geni interagenti tra loro e con l'ambiente, concordanza nei gemelli omozigoti = 73% e in quelli eterozigoti = 20%, forte associazione delle forme ad esordio precoce con HLA-CW6/-DR7/-B13/-B17/-BW57/-B27.
  • Distinzione di 2 forme cliniche principali secondo fattori genetici:
    • Esordio precoce: psoriasi tipo I (75% dei casi) → < 40 anni, tendenza a forme più severe, forte componente genetica (HLA-CW6 + HLA-DR7), risk ratio = 10 per parenti di I grado.
    • Esordio tardivo: psoriasi tipo II → > 40 anni, risk ratio = 1-2 per parenti di I grado.
  • Fattori precipitanti:
    • Traumi: fenomeno di Koebner da liberazione da parte dei cheratinociti di TNFα.
    • Infezioni: psoriasi eruttiva.
    • Elio: balneoterapia.