Lezioni, Neuropsicologia

B A

a

b

In questo modello è possibile distinguere un centro di analisi uditiva (a) collegato al centro

delle rappresentazioni uditive delle parole (A), a sua volta collegato attraverso il fascicolo

arcuato al centro delle rappresentazioni motorie delle parole (B). L'ultimo centro è quello

di programmazione articolatoria (b). Lichtheim aggiunge il centro delle conoscenze

concettuali (C), collegato ai due centri A e B.

Con questo modello è possibile spiegare diverse afasie clinicamente osservate:

• subcorticale motoria, anartria pura;

• afasia di Broca, con eloquio non fluente e produzione e ripetizione compromesse,

dovuta a una compromissione del centro delle rappresentazioni motorie delle parole;

• afasia transcorticale motoria, con eloquio non fluente e compromissione della

produzione spontanea, a causa di un danno al collegamento tra centro delle

rappresentazioni concettuali e delle rappresentazioni motorie;

• afasia di conduzione, con eloquio fluente e ripetizione compromessa, ma con

comprensione e produzione conservate;

• afasia di Wernicke, con eloquio fluente e compromissione di comprensione e

ripetizione, ma con produzione parzialmente intatta;

• afasia transcorticale sensoriale, con eloquio fluente e compromissione della

comprensione, ma non della ripetizione e della produzione;

• subcorticale sensoriale, ovvero la sordità verbale.

Le successive classificazioni non distinsero più le afasie sulla base di produzione e

comprensione, ma distiguendole come fluenti o non fluenti: nell'afasia fluente si osserva

assenza di disturbi articolatori, melodia normale, pressione a parlare (logorrea), frasi lunghe

e sintatticamente complesse (ma scorrette e spesso poco comprensibili), alta incidenza di

parafasie e di neologismi, che rendono molto poco comprensibile la comunicazione. Nelle

afasie non fluenti invece si hanno disturbi articolatori che rendono difficile articolare le

parole, e questo porta a disprosodia: il ritmo e la melodia sono alterati a causa dello sforzo

legato alla produzione spontanea. Le frasi sono molto brevi, si tende a trascurare le

particelle grammaticali e a mettere i verbi all'infinito o al participio passato.

La classificazione dei disturbi afasici offre dei vantaggi: trasmette un certo numero di

informazioni, perché indica che alcuni pazienti, anche se eterogenei, condividono certi

aspetti del loro comportamento linguistico, permette di confrontare e selezionare pazienti

afasici e facilita la comunicazione tra operatori. Tuttavia questa diagnosi funzionale non

costituisce un modello interpretativo. 31

Un approccio psicolinguistico permette una descrizione dei disturbi afasici molto più

accurata, e rende conto anche della variabilità sintomatologica. Questo approccio analizza

ogni comportamento verbale nelle diverse componenti linguistiche: quella fonologica

(elaborazione dei suoni linguistici, i fonemi), quella semantico-lessicale (elaborazione degli

aspetti formali e semantici delle parole) e quella sintattico-grammaticale (elaborazione

delle parole grammaticali e della struttura della frase).

Esaminando il linguaggio di un paziente dobbiamo stare attenti ad alcuni segni particolari:

• articolazione, un paziente può parlare male a colpa di una disartria o di un'aprassia

dell'articolazione. La disartria è un disturbo paretico: si ha paralisi e scoordinazione

della muscolatura articolatoria per lesioni bilaterali ai fasci piramidali corticobulbari,

al cervelletto o al tronco dell'encefalo, e questi danni impediscono una buona

articolazione dei fonemi, ma non ostacolano la programmazione di un messaggio

verbale in tutti i suoi aspetti linguistici. Data la natura paretica del disturbo, esso si

associa anche a disturbi di deglutizione e masticazione. L'eloquio è impastato, si ha

ridotta intellegibilità, anomalie del ritmo e del volume e alterazioni costanti (se il

danno è paretico, quella paresi mi causerà sempre lo stesso deficit). Nell'aprassia

dell'articolazione si hanno lesioni emisferiche sinistre che colpiscono le aree di

programmazione e di sequenziamento dei movimenti linguistici, che non avvengono

più automaticamente. La produzione è difficoltosa, rallentata, spesso mostrando una

ricerca intenzionale delle giuste posizioni articolatorie. I fonemi non sono più

incatenati uno all'altro, e questo può influire anche sulla linea melodica (disprosodia).

L'eloquio è molto scandito, si ha disprosodia, sindrome da disintegrazione fonetica e

alterazioni variabili, legate al contesto (è più difficile pronunciare consonanti messe

vicine o all'inizio della parola);

• uso dei fonemi, in produzione possono esserci errori di selezione (nell'eloquio

fluente) ed errori di combinazione (nell'eloquio non fluente, si sostituiscono fonemi

all'interno della stessa parola), mentre in comprensione possiamo osservare difficoltà

a identificare fonemi o a discriminarli. I deficit possono essere diversi: parafasie

fonemiche (omissioni, aggiunte, sostituzioni o trasposizioni di fonemi senza creare

una nuova parola di senso compiuto) o formali (trasformare una parola in un'altra

parola dotata di senso), neologismi fonetici (creazione di una parola non esistente),

gergo fonemico (non singoli neologismi, ma tutto il discorso è neologistico),

scansioni (parlare sillabato) o conduites d'approche (si pronunciano più parole

simili alla parola obiettivo prima di raggiungerla);

• uso delle parole (incluse le parole grammaticali), si può riscontrare una difficoltà

nella produzione di una parola nell'eloquio spontaneo o in compiti di denominazione

a causa di deficit di recupero lessicale o per perdita delle conoscenze semantiche

sottostanti. Si parla di anomie o latenze anomiche quando il soggetto non arriva al

nome o ritarda molto la risposta, ma esistono anche altre manifestazioni: uso di

parole tuttofare (fare, coso, roba), circonlocuzioni (si gira intorno al target senza

pronunciarlo), conduites d'approche, parafasie semantiche (pronunciare una

parola semanticamente associata a quella target) e gergo neologistico. La difficoltà

riscontrata può anche essere nella produzione o comprensione delle parole

grammaticali, come i morfemi grammaticali liberi (articoli, preposizioni) o legati a

radici (prefissi, suffissi). Si parla di agrammatismo quando si ha struttura frasale

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semplificata e omissione di parole grammaticali (linguaggio telegrafico), di

paragrammatismo quando invece la struttura frasale è normale, ma si hanno errori

di concordanza e sostituzione dei funtori grammaticali.

Nella produzione verbale possiamo anche osservare altri deficit, conseguenti a

difficoltà ad inibire la produzione di elementi ricorrenti automatizzati. Questi deficit

possono essere automatismi (frammenti lessicali o sillabici brevi ripetuti),

perseverazioni (elemento lessicale appropriato in un certo contesto viene ripetuto

anche in contesti o compiti successivi) ed ecolalie (ripetere suoni o parole udite);

• fluidità dell'eloquio e prosodia, la prosodia fornisce delle informazioni sia di tipo

paralinguistico (informazioni emozionali legate al tono) che di tipo linguistico

(intonazione che fa capire se la frase è un'affermazione o una domanda, oppure

accentazioni lessicali enfatiche). I disturbi possono essere sia in produzione

(piattezza prosodica, intonazione inadeguata) che in comprensione (ad esempio

incapacità di identificare intonazioni interrogative). I correlati sembrano essere

bilaterali, con maggior implicazione dell'emisfero sinistro per i parametri che

convogliano informazioni linguistiche, e dell'emisfero destro per i parametri

paralinguistici (emozionali).

Tra le afasie non fluenti noi troviamo:

• afasia globale, la forma più grave;

• afasia di Broca, raramente il danno coinvolge solamente l'area 44 di Broadmann. In

questa afasia si ha una forte semplificazione della struttura frasale, con

compromissione della produzione e della ripetizione, ma non della comprensione. Si

può associare (spesso) ad aprassia buccofacciale, in cui si ha compromissione della

produzione di espressioni facciali. Dato che l'area di Broca è molto vicina alle aree

motorie, spesso si può anche associare ad emiparesi, soprattutto paresi dell'arto

superiore destro. Talvolta è possibile l'associazione con aprassia ideomotoria, ma non

con l'aprassia ideativa (più legata ad aree più occipitali), e neanche emianopsia destra

(stesso motivo). I pazienti non sono anosognosici inoltre, e questo talvolta può anche

portare a depressione;

• afasia transcorticale motoria, legata a lesione dell'area 45 di Broadmann, anteriore

rispetto all'area di Broca. I pazienti sono in grado di denominare, ma sono

caratterizzati da una forte inerzia: se spinti a denominare lo fanno, altrimenti non

producono spontaneamente. Non vi si associano anosognosia, aprassia buccofacciale

e aprassia ideomotoria o ideativa, mentre è possibile l'associazione con emiplegia

destra o aprassia dinamica. Non si manifesta emianopsia;

• afasia transcorticale mista, si ha deficit sia di comprensione che di produzione, con

relativo risparmio della ripetizione. È simile all'afasia transcorticale sensoriale, ma è

non fluente e con marcata ecolalia.

Le afasie fluenti, invece, sono:

• afasia di Wernicke, eloquio fluente, con produzione quasi intatta ma con tanti errori.

La ripetizione e la comprensione sono compromesse. A questa afasia non si associa

aprassia buccofacciale (l'area di Wernicke è più posteriore) ma si associa anosognosia

(i pazienti non capiscono perché non li capiamo) e aprassia ideomotoria, ma anche

aprassia ideativa (il paziente non sa cosa fare con un oggetto). È possibile, con

lesioni particolarmente posteriori, l'associazione con emianopsia destra o

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quadrantanopsia superiore destra. Non vi si associa emiplegia;

• afasia di conduzione, dovuta a una lesione del fascicolo arcuato che non causa

anosognosia, e questo porta il paziente a essere sorpreso, in quanto comprende e

produce normalmente, ma non riesce a ripetere le parole che ascolta. L'aprassia

buccofacciale può essere presente se la lesione è particolarmente anteriore, così come

l'apressia ideomotoria. Più rara è l'aprassia ideativa, e molto difficilmente si riscontra

emiplegia destra. Se la lesione è posteriore, è possibile un'emianopsia laterale

omonima destra. Oltre a questo tipo di afasia di conduzione, detta afasia di

conduzione di riproduzione, si può avere afasia di conduzione di ripetizione: il

paziente ripete singole parole o frasi brevi, ma non riesce a ripetere sequenze di

stimoli nello stesso ordine di presen