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Neuropsicologia

La neuropsicologia è la scienza che studia i disordini cognitivi ed emotivo-motivazionali associati a lesioni o a disfunzioni cerebrali. La prima concezione coerente del comportamento umano ed animale è di Cartesio, che individua un livello del midollo spinale, responsabile delle risposte motorie riflesse in seguito a stimoli esterni, e un livello superiore, localizzato nel cervello. Si occupa molto della dicotomia tra mente e cervello, cercando di individuare un punto di collegamento tra la parte fisica (cervello) e quella mentale.

Frenologia e localizzazionismo

Un precursore della neuropsicologia può essere individuato nella frenologia, la prima teoria esplicita della relazione tra mente e cervello, che dà vita alla corrente del localizzazionismo: le facoltà mentali sono localizzabili nel cervello. Alla base del localizzazionismo ci sono alcuni assunti:

• Il cervello è l'organo della mente, dove essa risiede;
• La mente è costituita da un numero definito di facoltà distinte, non è un tutto unico, ma un insieme di facoltà dissociabili;
• Le facoltà sono innate e localizzate in regioni specifiche (organi) della superficie del cervello (la corteccia cerebrale);
• Esistenza di una corrispondenza tra lo sviluppo della facoltà e il volume della regione dove essa è localizzata;
• Nuovo metodo di indagine: la cranioscopia, per cercare i "bernoccoli".

Gall ipotizza 27 aree cerebrali, ognuna specifica per una determinata facoltà; molte di queste facoltà e di queste correlazioni risultano prive di qualsiasi fondamento scientifico, ma per quanto riguarda il linguaggio non è così, in quanto Gall lo individua già nei lobi fronto-laterali. La frenologia, popolare nell'Ottocento, presenta quindi alcuni limiti: porta con sé scarse evidenze sperimentali, prima di tutto, e inoltre si basa su degli aspetti errati, in quanto afferma che lo sviluppo di una determinata funzione cerebrale determinerebbe un aumento di volume della corrispondente area cerebrale, visibile e "palpabile" sulla scatola cranica. Questo permetterebbe di fare inferenze sulla funzione psichica attraverso misurazioni fisiche accurate.

Sempre nell'Ottocento si sviluppano due diverse prospettive: una anti-localizzazionista, secondo cui non sarebbe possibile individuare aree specifiche per le specifiche funzioni mentali, che sarebbero "diffuse" nel cervello, e una localizzazionista, che invece sostiene la possibilità di correlare aree cerebrali a facoltà specifiche.

Broca e la moderna neuropsicologia

La moderna neuropsicologia nasce con Broca, nel 1861, che incontra il caso del paziente "tan tan", chiamato così perché questa era l'unica sillaba in grado di pronunciare. Studiando questo paziente dopo la sua morte, Broca localizza il linguaggio nel lobo frontale, e più in particolare nel lobo frontale sinistro. Da questo momento in poi, sulla base dello studio di pazienti cerebrolesi, vengono descritti molti disturbi selettivi all'interno delle funzioni linguistiche, suggerendo quindi una struttura multi-componenziale del linguaggio stesso. Ognuna di queste componenti può quindi essere localizzata in punti diversi della corteccia, e può essere danneggiata separatamente.

In questi anni Liepmann si occupa dello studio dell'organizzazione del movimento e dell'aprassia, mentre Lissauer si occupò dello studio dell'agnosia (riconoscimento oggetti).

Correlazione anatomo-clinica

L'assunto fondamentale alla base della moderna neuropsicologia è quello di correlazione anatomo-clinica: esiste un'associazione tra un disordine comportamentale (alterazione di una particolare funzione) e la lesione di una parte del cervello, e questa associazione consente l'inferenza che la base neurale di quella funzione è localizzata in quell'area cerebrale. La correlazione anatomo-clinica, ovviamente, prevede l'adesione a un paradigma localizzazionista.

Bisogna però evidenziare una nota critica: localizzare la lesione che distrugge una particolare funzione e localizzare la sede della funzione non è la stessa cosa. Alla base di questa critica troviamo diverse motivazioni; la prima è quella portata dagli autori olisti, che sostengono che le aree cerebrali sono funzionalmente equivalenti e quindi cercare di localizzare la sede di una funzione è un non-senso. Questa visione, nella sua forma estrema, è stata tuttavia ampiamente smentita. Un altro assunto alla base di questa critica è la diaschisi: le diverse aree cerebrali sono tra di loro connesse, e quindi la lesione dell'area A potrebbe portare a un deficit solo perché interferisce con il funzionamento dell'area B, responsabile di quella funzione e ricevente informazioni fondamentali attraverso l'area A.

Modelli di Wernicke e Lichtheim

Fino al periodo classico della neuropsicologia (seconda metà dell'Ottocento) gli autori parlano di aree danneggiate correlate a funzioni deficitarie; in questo periodo, invece, si sviluppano gli schemi di centri e connessioni, come il modello connessionista di Wernicke-Lichtheim, che si ispira alla psicologia associazionista di Wundt per cercare di rappresentare il funzionamento mentale. Wernicke individua non solo dei centri nervosi, localizzati nella corteccia cerebrale e responsabili dell'elaborazione delle informazioni, ma anche delle connessioni, fasci di sostanza bianca che connettono i diversi centri e consentono la comunicazione e la codifica dell'informazione da un formato all'altro.

Studiando dei pazienti con deficit di comprensione linguistica, Wernicke capisce che il linguaggio non è legato solamente all'area di Broca, ma è legato a un insieme di aree cerebrali tra loro collegate; l'area di Broca sarebbe l'area responsabile della produzione linguistica, ma esisterebbe un'altra area, detta area di Wernicke, responsabile della comprensione linguistica. Una lesione a queste aree provoca deficit linguistici differenti (afasia di Broca/afasia di Wernicke). Oltre a queste due aree, però, egli individua anche il fascicolo arcuato, un fascio di fibre responsabile della comunicazione tra area di Broca e area di Wernicke; una lesione a questo fascicolo causa afasia di conduzione (impossibilità di ripetere, ma comprensione e produzione intatte).

Approcci nella neuropsicologia classica

Questi modelli dell'attività mentale possono essere sia basati sul cervello, come quello di Wernicke, in cui ogni centro e ogni connessione è localizzato in una specifica area cerebrale, sia non basati sul cervello, in cui non c'è corrispondenza tra centri/connessioni e strutture cerebrali, anche se rimane valido il ruolo generale del cervello nell'esecuzione delle attività mentali. Possono anche essere modelli misti, come il modello di Lichtheim, in cui il centro delle conoscenze concettuali non è localizzato in nessuna area cerebrale specifica, ma risulta dall'insieme dei processi sensori e motori.

Il periodo classico della neuropsicologia è caratterizzato da un approccio metodologico particolare; prima di tutto si studiano singoli pazienti, interessanti per la loro peculiarità sintomatica e descritti "clinicamente" (qualitativamente) attraverso l'osservazione del valutatore. Questo approccio ovviamente è molto soggettivo, poiché dipende molto dall'idea di chi sta osservando.

Questa metodologia ha incontrato:

• Critiche concettuali, le aree cerebrali sono funzionalmente equivalenti, quindi la localizzazione cerebrale di una funzione specifica è semplicemente un non senso;
• Critiche metodologiche, osservazioni cliniche in pazienti singoli, con metodo prevalentemente osservazionale, non sono quantitative, non sono analizzabili statisticamente, non sono standardizzate (e quindi non sono replicabili), non prevedono gruppi di controllo e non valutano "casi negativi".

Per studiare la struttura dei processi cognitivi, quindi, un metodo strettamente anatomo-clinico è inadeguato, la descrizione clinica del paziente è insufficiente e si necessita una buona teorizzazione psicologica alla base. Per capire se la lesione di quell'area è realmente legata al deficit del linguaggio, io dovrò avere una teoria alla base, una teoria secondo cui quell'area è legata alla funzione linguistica. Partendo da una teoria io posso cercare di smentirla e di verificarla, ma per avere una teoria devo studiare un campione vasto di pazienti, anche sani. Localizzare la lesione che distrugge una particolare funzione e localizzare la funzione stessa sono due cose differenti: basta pensare al concetto di diaschisi, in cui la lesione dell'area A può portare a un malfunzionamento dell'area B. Questo aspetto non è stato minimamente considerato dai neuropsicologi classici.

Inoltre la localizzazione cerebrale di una funzione mentale non ne implica una descrizione neurobiologica esauriente, quindi è importante considerare anche il livello di descrizione che si sta utilizzando. Altro aspetto negativo della neuropsicologia classica è l'assenza di metodi quantitativi (nessuna standardizzazione di test e delle procedure) e di un gruppo di controllo; senza gruppo di controllo non posso davvero verificare se sia quella lesione a causare quel deficit. Infine, gli studi di questi autori riguardano solo casi singoli "positivi", ovvero pazienti con lesione che mostravano il deficit. Ma la parte più interessante sarebbe proprio andare a studiare quei soggetti che non hanno la lesione ma mostrano il disturbo, o che hanno la lesione ma non mostrano il disturbo.

Tra la prima e la seconda guerra mondiale continua la tradizione classica dello studio di singoli casi (soprattutto sui casi di somatoparafrenia: parti del proprio corpo percepite come estranee), ma iniziano anche studi su vaste serie di pazienti attraverso batterie di test standardizzati, che non confermano le classificazioni tradizionali, come per esempio quelle dell'afasia.

Neuropsicologia cognitiva e moderna

A partire dal 1960 si comincia a parlare di neuropsicologia cognitiva, in cui il paradigma predominante è quello dei modelli di elaborazione delle informazioni, tipici del cognitivismo. Autori come Lurija o la Warrington agiscono in grandi centri, non più in laboratori isolati; Lurija afferma che sono i fattori biologici e culturali che determinano il comportamento, e che le funzioni come la memoria o il linguaggio si basano su sistemi neurofunzionali complessi. Quindi serve un esame neuropsicologico qualitativo che vada ad analizzare tutti i diversi sistemi.

Il modulo è una sottocomponente di un sistema complesso che non risulta dall'assemblaggio di altre sottocomponenti; quindi è una componente elementare, non ulteriormente suddivisibile. La sindrome funzionale avviene quando la lesione colpisce una funzione specifica, da cui dipendono tutti i sintomi osservati; l'associazione fra sintomi ha valore teorico nel momento in cui quei sintomi si presentano sempre tutti insieme. La sindrome anatomica avviene invece quando l'associazione è dovuta alla contiguità anatomica delle aree cerebrali colpite; è debole perché i sintomi possono presentarsi separatamente, a seconda della lesione. Un altro tipo è la sindrome anatomo-funzionale, o mista, che combina le proprietà della sindrome funzionale e di quella anatomica.

A tutt'oggi, continuano sia gli studi sui casi singoli sia gli studi di gruppo, e si ha una forte interazione con la psicologia cognitiva e le neuroscienze. I metodi utilizzati sono standardizzati e si compie l'analisi statistica dei dati.

Esame neuropsicologico

È una misura delle capacità cognitive di un soggetto in un determinato momento e contesto; il primo obiettivo della neuropsicologia è l'indagine dei deficit cognitivi ed emotivo-motivazionali, sia con intenti conoscitivi sull'organizzazione neuroanatomica dei processi cognitivi superiori e sull'organizzazione funzionale di tali processi, sia con intenti diagnostici e riabilitativi. I metodi di ricerca sono due:

• Studio di casi singoli (per definire un modello di funzionamento cognitivo normale);
• Studio di gruppi (vaste casistiche, procedure psicometriche standardizzate, analisi statistica dei risultati).

I due aspetti della neuropsicologia sperimentale e di quella clinica sono strettamente correlati: più migliora la mia conoscenza sul funzionamento cognitivo, meglio riuscirò a intervenire. L'obiettivo è quindi sempre diagnostico-riabilitativo.

La neuropsicologia clinica non è l'applicazione di modelli standard, sempre uguali, ma lo studio del caso in esame. Questa definizione distingue il neuropsicologo pensante da un ottuso testista. La valutazione neuropsicologica viene fatta per avere un quadro completo delle condizioni di un paziente, ma anche per contribuire alla diagnosi di patologie neurologiche quali il deterioramento cognitivo (come nel morbo di Alzheimer, che ha sintomatologia solo neurologica), anticipando i dati neuroradiologici. Inoltre tale valutazione permette di indirizzare un progetto di riabilitazione cognitiva focalizzato sulle funzioni deficitarie. Infine permette di verificare, al di là dell'apparente recupero fisico, il permanere di deficit cognitivi che compromettono il lavoro o la scuola, e di dare valore in sede peritale a una certificazione di danni neuropsicologici.

Lo scopo quindi è:

• Diagnostico, per discriminare tra diverse condizioni (disturbi di memoria piuttosto che depressione, ad esempio) e per fornire informazioni diagnostiche in casi con dati neuroradiologici negativi (come nei casi di demenza o traumi lievi, in cui non si hanno tracce cerebrali ma comunque si ha sintomatologia);
• Prognostico, per fornire indicazioni sugli esiti di alcune patologie (come il coma post-traumatico, di cui posso ipotizzare il possibile recupero cognitivo);
• Pianificazione e assistenza al paziente, per informare il paziente del suo stato cognitivo e aiutarlo a comprendere le alterazioni conseguenti la malattia, ma anche per informare i familiari affinché possano comprendere e adeguarsi. Inoltre permette di valutare gli effetti di terapie mediche sull'efficienza cognitiva del paziente, di valutarne l'autonomia e di valutare l'opportunità di un intervento riabilitativo;
• Riabilitativo, sia per programmare una terapia che per guidarla, e anche per valutarne l'efficacia a breve e a lungo termine;
• Peritale o medico-legale, per dare un'opinione diagnostica (si può ipotizzare che il comportamento dell'imputato sia una conseguenza di un danno cerebrale?) o per dare una descrizione di stato (la vittima ha subito un danno che gli impedirà il lavoro?).

Per quanto riguarda i metodi, i test sono solo uno degli strumenti che il neuropsicologo può utilizzare per formulare delle inferenze sulla funzionalità cognitiva del paziente, ma non l'unico, e non è neanche detto che una certa performance a un test indichi un certo disturbo (il test dei gettoni è difficile per un paziente con daltonismo o acromatopsia, ma questo non indica afasia). Il test ci permette di capire che c'è una compromissione, ma non di stabilire il disturbo.

Nella prima visita avvengono l'incontro con il paziente, la raccolta delle informazioni (raccolta anamnestica) e lo screening neuropsicologico; lo scopo è quello di ottenere un profilo neuropsicologico sommario di quel paziente, e di compiere un'ipotesi interpretativa di quali sono gli aspetti da indagare in modo più approfondito. Dopo la raccolta di dati anamnestici si svolge un colloquio con il paziente, e questo è uno degli aspetti più importanti e più informativi: possiamo capire se ha un comportamento adeguato alla situazione, se ha un tono dell'umore particolare, come parla e altri aspetti ancora. Al termine del colloquio si possono somministrare test cognitivi per fare lo screening, seguiti da un colloquio con i familiari.

Nella seconda visita, poi, si passa a una valutazione delle funzioni cognitive che sono risultate deficitarie alla prima visita, con ulteriore approfondimento di alcune specifiche funzioni cognitive, somministrando strumenti ad hoc.

Nella raccolta di dati anamnestici si cerca di ottenere informazioni sul perché e sul chi ha inviato il paziente a quell'esame neuropsicologico (medico di base, reparto di ricovero, psicologo, richiesta personale o dei familiari); in pratica si cerca di definire il problema, capire che cosa ha portato il paziente a quell'esame, cercando di comprendere le modalità di esordio della malattia e la sua evoluzione, il tipo di vita che conduce o che conduceva prima della patologia e la personalità premorbosa del paziente. Ma possiamo anche conoscere la salute dei familiari stretti, gli esiti dell'esame delle funzioni neurologiche elementari svolto dal neurologo precedente (per sapere di deficit periferici all'udito o alla vista, ad esempio) e l'esito delle principali indagini strumentali (TAC o RMN) e di altri esami medici (esami del sangue e dei valori ormonali).

In conclusione, dobbiamo capire se i disturbi del paziente hanno un impatto sulla sua vita quotidiana, e se gli impongono certi limiti significativi. Durante il colloquio si spiega al paziente lo scopo dell'esame e in cosa consiste, perché in questo modo lo si tranquillizza, utilizzando un linguaggio chiaro e semplice. Le analisi che compiamo in questo colloquio riguardano il contenuto semantico, la pragmatica e la pertinenza delle risposte che ci vengono date, ma anche la fluenza verbale e la possibile presenza di anomie, parafasie ed errori morfologici. Altri aspetti che analizziamo sono il tono dell'umore, le capacità attentive e la consapevolezza della malattia o del problema. Solo alla fine avviene la somministrazione di test cognitivi per lo screening neuropsicologico; questo screening è la misurazione obiettiva e standardizzata di un campione di comportamento che si suppone sia rappresentativo della totalità.