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In seguito la persona viene sottoposta a colonscopia e biopsia a tutti coloro che hanno sangue anche in

presenza di emorroidi.

RM pelvi per visualizzare i bordi di sconfinamento del tumore.

Terapia: Se ha aggredito i linfonodi, qualsiasi sia il T necessita di terapia neoadiuvante con chemio e

radioterapia.

Tumore nel terzo superiore del retto: resezione anteriore del retto con anastomosi colo-rettale.

Se il tumore è presente nel terzo inferiore del retto: resezione addomino-perineale del retto di Miles.

Questa prevede due interventi: una resezione della parte superiore del retto, lo scavo pelvico del retto e

apertura dell’ano che viene asportato insieme al retto più colostomia (sigmoidostomia) terminale

sinistra definitiva.

La sutura avviene attraverso pistole suturatrici munite di tamburo che rilascia più di 300 graffe: il retto

residuo deve però essere sufficiente per richiudere il moncone. Questo consente di fare anastomosi

molto basse (90% pazienti resezione anteriore, 10% Miles).

Sia la resezione anteriore che la Miles vengono effettuate con linfoadenectomia con vasi emorroidari

della mesenterica inferiore più grasso perirettale dove sono presenti nervi e linfonodi, in modo da avere

il minor numero di recidive locali.

Tumore in urgenza: Viene eseguita una resezione secondo Hartmann: la parte di intestino con tumore

viene tagliata e i monconi non vengono anastomizzati, ma si fa una colostomia terminale provvisoria

(differenza con la Miles); l’anastomosi verrà fatta dopo 2-3 mesi circa (differenza con la resezione

anteriore).

TUMORI ANO

Patologia: Sono squamosi ed altamente radiosensibili.

Terapia: Chemio e radioterapia.

Attualmente la chirurgia si fa se: il tumore non risponde alla radio chemio terapia, o se c’è una

ricomparsa del tumore.

Inoltre la chirurgia dà complicanze a livello genitale (5% dei casi) perché nel retto è presente un

importante plesso nervoso.

PATOLOGIE DEL CANALE ANALE

EMORROIDI: rete capillare di vasi arterovenosi al di sopra della linea dentata e al di sotto: è una zona

di transizione.

Lo sfintere anale interno si continua col muscolo del retto, ed è una zona ricca di ghiandole; mentre

l’esterno si continua col cubo rettare, importante per la continenza.

Diagnosi: anoscopia (strumento circolare con luce che permette di vedere tutto il canale anale.

Manometria: studio degli sfinteri ( la chirurgia che esegue il taglio degli sfinteri diminuisce la

pressione, se la pressione fisiologicamente è già bassa non si può tagliare tutto lo sfintere.

Cause: Stipsi, alimentazione scorretta, abitudini defecatorie scorrette, gravidanze, ipertensione portale

(emorroidi superiore e media secondarie a ipertensione portale).

Patologia: alcune emorroidi esterne possono essere marische o skin tag: foglietti di pelle che

compaiono con l’avanzare dell’età.

Le interne possono essere divise in 4 livelli:

1. Sono presenti ma rimangono all’interno dell’ano

2. Con la defecazione fuoriescono e rientrano

3. Con la defecazione fuoriescono e devono essere riposizionate all’interno

4. Restano sempre fuori

Sintomi: Sanguinamento copioso per eventuale rottura dei vasi, prolasso (in gravidanza), prurito

(sintomo più comune perché la mucosa secerne muco che irrita la pelle, raro il dolore che indica o

presenza di ragade o complicanza grave delle emorroidi (es. trombosi).

Diagnosi: esame obiettivo nel quarto grado, proctoscopia, colonscopia per escludere la presenza di un

tumore (se la persona ha familiarità).

Terapia: per il primo grado la terapia è medica e sintomatica: protettori vascolari, antinfiammatori,

anestetici.

Per il secondo e terzo grado: criochirurgia e scleroterapia o infrarossi per riportarle all’interno.

Per il quarto grado: terapia chirurgica (con paziente in posizione ginecologica) Milligan-Morgan

(escissione completa), PPH (uso di una suturatrice per portare all’interno le emorroidi).

Una volta tolte le emorroidi vengono sempre esaminate, poiché ci sono 6 possibilità su 10 mila che può

trattarsi di cancro.

RAGADE ANALE: ferita che coinvolge la zona al di sotto della linea dentata.

Epidemiologia: colpisce soprattutto le giovani donne adulte (più soggette a feci dure e stipsi) e tende a

cronicizzare perché è sostenuta dall’ipertono dello sfintere interno, cioè lo sfintere ha perso elasticità e

tende ad essere più stretto.

Sintomi: dolore forte alla defecazione (l’organismo risponde aumentando la forza di contrazione),

rettorragia scarsa.

Diagnosi: il paziente riferisce dolore che persiste anche un’ora e mezzo dopo la defecazione; esame

obiettivo: osservazione della regione perianale con paziente in posizione di Sims con natiche

divaricate: si osserva il taglio.

Terapia: Calcio antagonisti, nitrati, dilatatori che rilassano lo sfintere interno e permettono di

mantenere l’ipertono e aumentano afflusso di sangue nella zona favorendo la circolazione, botulismo

che paralizza lo sfintere interno.

Se non funziona la terapia farmacologica si esegue la sfinterotomia laterale interna, con la complicanza

di un’incontinenza minima.

FISTOLE PERIANALI: patologia infiammatoria settica che coinvolge le ghiandole del Morgagni (che

si trovano tra lo sfintere anale estere e l’interno).

Nel 70% dei casi si crea una fistola perianale, il 30% guarisce.

Colpisce tutte le età. Attenzione: pericolo di incontinenza.

L’ascesso che creano le ghiandole infette è la fase acuta e crea dolore, questo può evolvere in fistola

quando si cronicizza (formazione di un tunnel all’interno retto che forma un buco vino all’ano). 10% i

casi in cui la fistola può dare recidiva.

Lo sfintere anale esterno a volte non è coinvolto (10%), anche se le più frequenti sono le

transfinteriche. Le più pericolose sono le fistole alte perché coinvolgono tutto.

Sintomi: pus, dolore, febbre, fistola vera e propria.

Diagnosi: ad occhio si vede il buco, RM eseguita da proctologi, eco transanale.

Terapia: Chirurgica: fistulotomia (porta via una parte di sfintere interno assieme alla zona malata).

Oppure viene posizionato un filo legato a trazione che scende molto lentamente e taglia in modo che il

muscolo tagliato al di sopra abbia il tempo di ricostruirsi.

EMORRAGIE DIGESTIVE

Le emorragie del primo tratto dell’apparato digerente (dalla bocca fino al duodeno) danno melena: il

sangue viene digerito, si ossida e dà feci di colore nero. Queste emorragie possono manifestarsi anche

con ematemesi, cioè vomito di sangue indigerito.

Le emorragie del secondo tratto (colon e retto in particolare) sono caratterizzate da feci rosso rutilante,

cioè danno rettorragia.

Cause: nelle emorragie delle parti alte del tratto digerente le cause più frequenti sono l’ulcera, le varici

esofagee (segno di ipertensione portale), i tumori gastrici, morbo di Krohn, rettocolite ulcerosa.

Diagnosi: gastroscopia.

ALTRE CAUSE DI EMORRAGIA DIGESTIVA:

DIVERTICOLI COLON: malformazioni che colpiscono il colon e il piccolo intestino, talvolta possono

sanguinare.

Diagnosi: arteriografia, si manda un mezzo di contrasto dall’arteria femorale che raggiunge la

mesenterica e fuoriesce nel lume intestinale. Poi viene mandata una sostanza sclerosante che “incolla”

la parte lesa.

Un altro modo per fare diagnosi è la pillcam, anche se esattamente non ci fa individuare in punto

preciso di sanguinamento, anche se può essere calcolato in base al tempo dall’ingestione.

C’è il 70% di possibilità di non riuscire a vedere la fonte di sanguinamento; il 30% di vedere con

l’arteriografia il punto preciso che sanguina.

Un allarme di emorragia può essere l’anemia sideropenica, soprattutto negli uomini (nelle donne può

essere causata da ciclo mestruale).

Terapia: sclerosi, clips o adrenalina per chiudere il vaso che sanguina.

L’emorragia da varici esofagee viene trattata con un sondino, ne esistono due tipi:

1. Sondino di Santakenblakmur: al sondino sono attaccati due sondini: l’inferiore, viene gonfiato per

primo e si trova a livello gastrico con 200 cc di acqua e si ancora al cardias perché viene messo in

trazione dall’esterno; la trazione schiaccia i vasi interrompendo il flusso. Il secondo palloncino, a

livello dell’esofago, è il più superiore e viene gonfiato dopo quello inferiore con 50 cc di acqua, la

sua funzione è di comprimere le varici, una volta gonfio. Dal lume del sondino verranno poi rimossi

i coaguli formatisi dall’emorragia.

Questo sondino non va tenuto per più di 24-36 h perché c’è il rischio di ischemia della mucosa. Per

la rimozione viene sgonfiato prima il palloncino al livello esofageo, viene poi allentata la trazione,

lasciando gonfio il palloncino gastrico, successivamente quest’ultimo viene sgonfiato e rimane in

sede per altre 12 h.

2. Sondino di Linton: è un sondino con un unico palloncino (da gonfiare con 200 cc di acqua) a forma

di pera la cui punta si inserisce nell’esofago e la parte più voluminosa a livello del cardias. Il

vantaggio sta nel fatto che non provoca traumi all’esofago e che il palloncino è unico.

Un'altra terapia (più classica) per le varici esofagee è l’endoscopia.

N.B. Trattamento per qualsiasi emorragia: prima di tutto recupero della volemia e recupero

dell’ematocrito; in seguito ricerca dell’origine dell’emorragia.

Per il trattamento della volemia attenzione: se un paziente ha perso 2 Lt di sangue un emocromo

eseguito immediatamente darà valori normali di ematocrito e di emoglobina. Quando però il volume di

sangue cresce in seguito alla somministrazione dei liquidi, la percentuale della parte corpuscolata

diminuisce di concentrazione. L’ematocrito va controllato dopo 5-6h e controllato dopo 2 h. Il paziente

anziano ha fisiologicamente una percentuale più bassa di ematocrito; in emorragia andrà quindi

trasfuso con emazie concentrate (per riportare l’ematocrito del 45%).

ADDOME ACUTO Sintomatologia di dolore intenso insorta in breve tempo; si tratta di un dolore

acuto ed immediato.

Cause: perforazione ulcera, perforazione colecisti, colecistite acuta, pancreatite acuta, calcolosi del

coledoco…Ma le cause più frequenti è l’appendicite e i diverticoli di Meckel.

APPENDICITE:

parte di tessuto linfatico appesa al cieco, va incontro ad infiammazione (a volte all’interno si insediano

coproliti, cioè piccole palline di feci).

L’infiammazione dell’appendice può essere di tipo sieroso (primo stadio), in questo caso si interviene

subito. Se l’intervento ritarda e non si scopre la diagnosi diventa gangrenosa provocando peritonite

localizzata in fossa iliaca destra; in seguito può perforarsi dando peritonite stercoracea. Questa compare

più frequentemente fino ai 16 anni e nell’anziano (in questo caso inizia con peritonite massiva).

Sintomi: Il paziente sente dolore addominale che tende ad aumentare, parte in zona periombelicale (per

una questione embriologica) e poi va in fossa iliaca destra.

Nausea, vomito, febbre, alvo fermo. Quest’ultimo la distingue da una gastroenterite, che invece dà

diarrea. Un segno di peritonite è il segno di Blumberg positivo.

Nell’uomo 90% dei casi è diagnosi facile, nella donna è più complicato essendo vicine all’appendicite

strutture come ovaie, tube, fimbrie (può essere scambiata per una salpingite).

La diagnosi certa viene fatta attraverso laparoscopia. La peritonite attraverso tac ed eco.

Intervento: appendicectomia.

DIVERTICOLI DI MECKEL:

estroflessioni della parte di intestino che si trova a 20-50 cm dalla valvola ileo-ciecale. È il punto in cui

l’intestino embrionale si nutriva dalla placenta che nella vita extrauterina diventa silente. A volte però

rimane attivo, avendo una mucosa gastrica eterotopica (fuori posto) che secerne HCl nell’intestino,

dove normalmente non c’è HCl, perforando il diverticolo.

ALTRE CAUSE DI ADDOME ACUTO:

ANEURISMI IN DISSECAMENTO (rottura aneurismi): problema di estrema urgenza, implica la

morte del paziente, se non si interviene subito.

Segno: sfalsamento dei polsi inguinale: diventano asimmetrici.

Diagnosi: angiotac con contrasto.

Terapia: possibilità di impiantare endoprotesi all’interno del vaso, evitando che la rottura

dell’aneurisma provochi l’emorragia.

CALCOLOSI URETERALE:

Segni: dolori che partono dalla schiena e si portano anteriormente.

Diagnosi: segno di Giordano positivo.

PERFORAZIONI: Più spesso dell’appendicite e dei diverticoli di Meckel, consistono in perforazioni di

diverticoli, ulcere gastriche, raramente tumori.

Diagnosi: diretta addome, ci fa vedere l’aria libera al di fuori dell’intestino e ci indirizza sulla possibile

zona di perforazione.

OCCLUSIONE INTESTINALE:

Segni: pancia distesa piena di aria intraintestinale, dolori a passata dovuti a contrazioni viscere che

cercano di passare l’aria.

Occlusione totale o alvo aperto ai gas.

Cause: briglie aderenziali ( aderenze tra anse e parete o tra le anse); tumori al colon. Pericolo: necrosi

intestinale, se si ritarda l’intervento.

Diagnosi: diretta addome, per vedere livelli idroaerei. Esplorazione rettale: se le feci sono presenti

nell’ampolla, non è un problema occlusivo, se si trova un tappo o l’ampolla è vuota c’è un’occlusione.

Terapia: drenare all’esterno i liquidi nell’intestino, posizionando il sondino nasogastrico.

INFARTO MESENTERICO:

Occlusione arteriosa della mesenterica che provoca la necrosi di un tratto più o meno esteso di

intestino. Se l’embolo interessa direttamente la mesenterica superiore o inferiore provoca la necrosi di

gran parte del piccolo intestino.

Diagnosi: angiotac riconosce la parte infartuata; RM, ecografia, laparoscopia.

Segni: dolore violento, presenza di scariche diarroiche, leucocitosi ipertrofica (segno più importante,

superano i 50 mila). In questo caso va operato immediatamente per evitare peritonite.

ERNIE:

Sono la causa più frequente di intervento chirurgico; consistono nella fuoriuscita di un viscere da una

cavità e si differenziano dal laparocele perché quest’ultimo è provocato dalla debolezza della

muscolatura addominale secondaria ad intervento chirurgico, mentre l’ernia è una fuoriuscita

spontanea. Esistono ernie ombelicali, lombari, e più frequenti, le inguinali.

ERNIE INGUINALI: Il canale inguinale è costituito da 4 pareti: la parete inferiore è costituita dal

legamento inguinale, la parete superiore dalla base del muscolo trasverso dell’addome, la parete

posteriore dal peritoneo e l’anteriore dai muscoli obliqui.

Il canale inguinale possiede due orifizi: interno e superficiale (questo si trova al di sopra del tubercolo

pubico). Qui nelle donne passa il legamento rotondo dell’utero e negli uomini il funicolo spermatico.

Esistono due gruppi di ernie: le inguinali propriamente dette, al di sopra del legamento inguinale e le

ernie secondarie nella regione femorale o crurale (al di sotto della linea immaginaria che unisce la

cresta iliaca al tubercolo pubico.

Triangolo dello Scarpa: tra legamento inguinale, adduttore lungo e muscolo sartorio. All’interno di

questo passano il nervo, l’arteria e la vena femorale.

Il canale inguinale possiede inoltre tre fossette divise dai vasi epigastrici, dal residuo dell’uraco, e dal

residuo dell’arteria ombelicale: fossetta mediale, laterale e paramediale.

Le ernie della fossetta laterale sono chiamate oblique esterne e sono le più frequenti, quelle della

fossetta mediale sono dette oblique interne (5% dei casi), e le ernie che interessano la fossetta

paramediale sono dette dirette.

Il viscere che esce dalla fossetta è accompagnato da una parte di peritoneo spinta da viscere che prende

il nome di sacco erniario. L’ernia è composta da sacco e contenuto. Il contenuto può essere: vuoto

quando non contiene viscere, ma si gonfia soltanto; omento che tende a riempire il sacco; appendice;

ansa intestinale.

Allo stadio iniziale c’è una punta d’ernia che nell’uomo col tempo può fuoriuscire nella sacca scrotale.

Le ernie possono essere congenite nei casi in cui non si chiude il dotto peritoneo-vaginale nella discesa

dei testicoli ; oppure fuoriescono a causa di uno slargamento dei naturali orifizi.

Si differenzia dall’idrocele in quanto questo sta ad indicare la presenza di liquido all’interno dello

scroto di tipo essudatizio (frequente nell’anziano). Si distingue dall’ernia perché in stazione eretta

l’ernia scende, mentre nell’idrocele lo scroto si riempie dal basso.

Le ernie crurali sono più frequente nelle donne debolezza muscolare nel triangolo dello Scarpa. In

questo caso l’ernia si presenta più in basso. Un pericolo in quest’ultimo caso è che l’ernia può correre

in prossimità della vena femorale (nervo, arteria, vena).

Sintomo: presenza di una tumefazione nella regione inguinale visibile quando il paziente sta in piedi o

dopo uno sforzo. Sensazione di pesantezza, fastidio.

Diagnosi: l’ernia può presentarsi come una punta d’ernia, espulsa, o scrotale.

Nella stazione distesa l’ernia non complicata non è visibile. Se non è visibile in stazione eretta ma il

paziente ha dolore e fatica invitare il paziente a tossire; eseguire la manovra di Valsalva che tende ad

aumentare la pressione addominale facendo uscire l’ernia.

Nell’uomo si entra col dito alla base dello scroto e si va all’orifizio del canale inguinale, nella donna è

più difficile in quanto le pareti sono più dure. Esame con paziente disteso: comprimere e sentire la

spinta.

Terapia: plastica erniaria con la tecnica della “tension free” ottenuta grazie all’applicazione delle reti

che contengono l’ernia, senza tendere i muscoli.

Complicanze: L’ernia si può intasare e non rientrare quando il paziente si distende, in questo caso il

medico può mandarla in dentro e anche il paziente può imparare.

A volte l’orifizio è stretto e non permette il rientro dell’ernia, si ha quindi una non riducibilità dell’ernia

detta ernia strozzata. Se in questo caso nell’ernia è presente anche un’ansa intestinale l’orifizio stretto

può occludere i vasi e creare necrosi, in casi estremi può rompersi.

L’intervento nel caso di necrosi consiste nell’intervenire chirurgicamente per via addominale, per

evitare di mandar dentro un’ansa in necrosi.

TUMORI DELLA MAMMELLA

Le mammelle sono due ghiandole che si sviluppano da ghiandole sudoripare della cute nella regione

toracica. Sono composte da 18-20 lobuli frammisti a tessuto adiposo e fibroso.

Hanno la funzione di produrre latte in gravidanza.

Aderiscono alla fascia toracica che aderisce ai muscoli intercostali esterni ed interni.

Sono irrorate dalle arterie ascellari e mammarie interne. I nervi sono un prolungamento di quelli che

innervano il braccio. Sono drenate da tessuto linfatico che si raccoglie nel cavo ascellare.

Epidemiologia: sono più frequenti nella donna, 1% di tutti i tumori che colpiscono l’uomo (ma qualora

accadesse, è molto maligno).

Patologia: esistono due tipi di tumore; quelli in situ (che si dividono in lobulari e duttali) e quelli

invasivi (il cui 80% è costituito dai lobulari infiltranti.

T1: < 2 cm; T2: 2-4 cm; T3: > 4; T4: si infiltra nelle cellule vicine

Sintomi: il tumore è silente; al massimo si riesce ad apprezzare un nodulino più duro. Attenzione, le

donne con mastopatia policistica hanno numerosi noduli, che però non sono tumori. Talvolta provoca

dolore, ma può essere confuso con quello del periodo mestruale.

Può essere caratterizzato anche dalla secrezione non lattea dal capezzolo di colore rosato o sangue

rosso vivo o scuro.

Malattia di Paget: è un precursore del tumore mammario e può dare nella zona peri-areolare una lesione

peri-eczematosa.

Diagnosi: Indagine sulla storia familiare, esami sulle funzioni genitali.

All’esame obiettivo con la mano a piatto si apprezza il nodulo (dimensioni, fissità), presenza di

retrazione del capezzolo e pelle a buccia d’arancia indicano che il tumore è arrivato in superficie. Si

esegue anche la palpazione delle stazioni linfonodali del cavo ascellare.

Esami radiologici: mammografia (ci dà il numero, le dimensioni, l’aspetto e le eventuali calcificazioni

all’interno del nodulo. Queste ultime sono indice di tumore maligno.

Nelle donne giovani la mammografia si associa a ecografia perché i raggi penetrano con più facilità nel

seno giovane.

RM mammella con contrasto venoso ci da informazioni sulle aderenze alla cute.

Prelievo eco guidato della lesione ed esame cellulare, sia citologico (con ago di siringa) che istologico

(viene usato un ago più grande).

Terapia: Il primo mezzo per prevenire è lo screening e l’autopalpazione.

Alla conferma della neoplasia la terapia è variabile, a seconda del tumore.

La quadrantectomia più linfonodi cavo ascellare tributario, è la più frequente ed è un intervento

conservativo. La mastectomia si esegue solo quando il tumore è plurilocalizzato o è più grande della

mammella (in caso di mammella molto piccola). In questo caso si toglie anche il piccolo pettorale e

tutti i linfonodi.

In caso di T2-3 si fa una terapia neoadiuvante per ridurre il tumore con chemio ed ormonoterapia.

Se il tumore è < 1 cm è remota la possibilità di lesioni linfonodali; si esegue quindi una

quadrantectomia con linfonodo sentinella: prima dell’intervento nella sede del tumore viene iniettata

una sostanza radioattiva, quando si opera con la sonda si vede il linfonodo colonizzato dalla sostanza

radioattiva. Questo linfonodo va analizzato dall’anatomopatologo a freddo, poi si esegue un altro

esame, se è positivo si asportano i linfonodi completi.

Nelle terapie conservative è molto importante la radioterapia, e nelle donne in menopausa

l’ormonoterapia.

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Si intende la fuoriuscita della mucosa da un punto di debolezza della parete addominale.


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Corso di laurea: Corso di laurea in Infermieristica
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