Lezione antibiotici

I  parodontopatogeni  più  aggressivi  sono  quelli  raggruppati  nel  gruppo  rosso  e  arancione  di  

Socranski.  

La  malattia  parodontale  e  in  particolare  la  parodontite  non  è  una  malattia  ad  unica  eziologia  

infettiva,  ma  è  una  patologia  ad  EZIOLOGIA  MULTIFATTORIALE  perchè  oltre  al  fattore  reale  

rappresentato  dalla  PLACCA  BATTERICA  riconosce  un  altro  fattore  causale  importante  che  è  

LA  PREDISPOSIZIONE  GENETICA;  inoltre  a  questi  fattori  se  ne  associano  altri  FAVORENTI  che  

possono  avere  un  ruolo  determinante  nell'insorgenza  e  nella  gravità  della  malattia,  che  

possono  agire  sia  a  livello  locale  (come  restauri  debordanti)  o  a  livello  sistemico  come  ad  es.  

fumo  e  diabete.  

Ovviamente  nella  nostra  terapia  non  potendo  agire  a  livello  del  substrato  genetico  che  è  

immodificabile  dobbiamo  concentrarci  solo  su  questi  altri  fattori  ossia  controllo  e  

eliminazione  dei  fattori  favorenti  e  del  fattore  reale  ossia  la  placca.  

Il  nostro  piano  di  trattamento  com'era  schematizzato  precedentemente  (fino  al  2000),  

prevedeva  dopo  una  adeguata  diagnosi:  

1)  UNA  TERAPIA  INIZIALE:istruzioni  di  igiene  orale,  controllo  e  eliminazione  di  fattori  causali  

e  favorenti  locali  e  sistemici  (controllo  glicemico,  rimozione  restauri  debordanti,  estrazione  

di  denti  hopeless  che  possono  rappresentare  serbatoio  di  batteri)  che  si  basa  su  una  terapia  

strumentale  non  chirurgica  (scaling  root  planing);  si  passava  ad  una    

2)FASE  CHIRURGICA,  dopo  la  quale  il  pz  veniva  ad  essere  inquadrato  in  un    

3)PIANO  DI  MANTENIMENTO  che  oggi  viene  definito  come  terapia  di  supporto  ovvero  

richiami  di  igiene  professionale  generalmente  trimestrali  ma  che  devono  essere  decisi  in  

base  alla  situazione  del  pzn(possono  variare  tra  2-­‐4  mesi);  questa  è  una  fase  fondamentale  

nel  controllo  di  malattia  e  delle  recidive  ed  è  una  fase  di  terapia  fondamentale  per  aiutare  il  

pz  a  mantenere  una  condizione  parodontale  stabile.  

Attualmente  il  piano  di  trattamento  si  è  leggermente  modificato  più  come  DEFINIZIONI  che  

all'atto  pratico;  la  terapia  iniziale  oggi  è  chiamata  1)  CONTROLLO  DELL'INFEZIONE  ma  consta  

degli  stessi  passaggi  clinici,  poi  viene  fatta  una  rivalutazione  a  distanza  di  2-­‐3  mesi:  se  

dovessero  residuare  delle  tasche  patologiche  (superiori  a  5  mm  e  sanguinanti)  si  passa  ad  

una  terapia  chirurgica  che  viene  definita  oggi  2)  CORREZIONE  DELL'ANATOMIA;  questo  per  

sottolineare  che  la  terapia  chirurgica  NON  è  il  vero  fulcro  della  nostra  terapia  che  è  invece  la  

strumentazione  meccanica  non  chirurgica.  

La  fase  chirurgica  serve  al  pz  per  ricreare  una  condizione  anatomica  che  permetta  di  pulire  

bene  a  casa  e  anche  all'operatore  nelle  sedi  sottogengivali  nelle  sedute  di  mantenimento;  

per  cui  dopo  questa  fase  il  pz  entra  in  un  3)  PIANO  DI  TERAPIA  DI  SUPPORTO.  

Mentre  prima  dopo  la  fase  non  chirurgica  il  pz  passava  alla  fase  chirurgica  di  terapia,  nel  

nuovo  disegno  di  piano  di  trattamento  la  fase  chirurgica  di  correzione  dell'anatomia  può  

essere  bypassata  qualora  dopo  il  controllo  dell'infezione  dovessero  residuare  dei  sondaggi  

fisiologici  (inferiori  a  5  mm  non  sanguinanti),  quindi  siti  stabili  dal  punto  di  vista  parodontale;  

in  questo  caso  il  pz  dalla  fase  di  controllo  dell'infezione  entrerà  direttamente  nel  piano  di  

terapia  di  supporto.  

Il   controllo   dell’infezione   non   può   prescindere   da   un   miglioramento   dell’igiene   orale  

domiciliare   da   parte   del   paziente,   dalla   strumentazione   meccanica   non   chirurgica   ed  

eventualmente  da  una  terapia  farmacologica  di  supporto  alla  nostra  terapia  meccanica  non  

chirurgica.    

Molti   studi   di   letteratura   dimostrerebbero   come   da   solo   il   controllo   dell’igiene  

sopragengivale  possa  portare  ad  un  miglioramento  del  quadro  clinico  in  termini  di  riduzione  

della   profondità   di   tasca.   Vedete   sebbene   che   tutti   gli   studi   in   realtà   non   registrano   alcun  

miglioramento   del   livello   di   attacco   (che   è   il   vero   indicatore   dello   stato   parodontale   di   un  

elemento   dentale)   ottenibile   con   il   solo   miglioramento   dell’igiene   orale   domiciliare.   Sta   di  

fatto   comunque   che   il   quadro   clinico   stabile   o   migliorato   ottenibile   migliorando   l’igiene  

orale  domiciliare  è  conseguenza  della  influenza  che  il  controllo  della  placca  sopragengivale  

ha   sulla   composizione   qualitativa   e   quantitativa   della   microflora   sottogengivale.   È   vero   però  

che   il   controllo   dell’igiene   orale   sopragengivale   va   ad   influire   sulla   quantità   di   batteri  

presenti   nell’ambiente   sottogengivale   e   sulla   qualità   dei   batteri   presenti,   solo   se   queste  

tasche   non   sono   particolarmente   profonde,   ovvero   se   le   tasche   sono   di   profondità   inferiore  

ai  6  mm.    

La   letteratura   è   tutta   concorde   nel   confermare   come   la   strumentazione   meccanica   sia  

assolutamente  valida  nell’ottenere  un  significativo  miglioramento  di  tutti  i  parametri  clinici,  

quindi  della  profondità  di  tasca,  del  livello  di  attacco  e  della  percentuale  di  sanguinamento  

gengivale.   Questi   risultati   si   ottengono   perché   la   strumentazione   meccanica   va   a  

determinare  un  abbattimento  complessivo  della  carica  microbica  e  anche  un  cambiamento  

della  composizione  di  questa  microflora  sopra  e  sottogengivale.  Ovvero  si  ha  una  riduzione  

di   parodontopatogeni   ed   un   aumento   dei   parodontoprotettivi   (principalmente   di  

microrganismi  aerobi  o  anaerobi  facoltativi  Gram  +  ,  soprattutto  cocchi).    

Si   è   anche   visto   però   che   queste   modificazioni   qualitative   e   quantitative   della   microflora  

orale   dopo   strumentazione   meccanica   persistono   indicativamente   per   2-­‐3   mesi   ed   è   questo  

il  motivo  per  cui  la  nostra  terapia  di  supporto  viene  programmata  con  dei  richiami  di  igiene  

orale  professionale  a  cadenza  trimestrale  (perché  si  è  visto  che  superato  questo  tempo  si  ha  

di   nuovo   la   virulentazione   della   placca   che   quindi   potrebbe   favorire   una   ripresa   della  

malattia  nei  diversi  siti).    

Perché   accade   questa   rivirulentazione   dell’ambiente   sopra   e   sottogengivale?  

Fondamentalmente  perché  vi  sono  delle  situazioni  anatomiche  che  difficilmente  riusciamo  a  

decontaminare  con  scaling  e  root  planing.  Pensate  alle  aree  di  forcazioni  dei  molari  inferiori,  

alle  aree  di  forcazioni  dei  molari  superiori,  alle  radici  distali  dei  settimi  superiori  o  comunque  

a  tutte  quelle  irregolarità  e  concavità  radicolari  che  sono  difficilmente  pulibili  a  cielo  coperto.  

Così   come   sicuramente   non   sarà   decontaminabile   al   100%   una   tasca   particolarmente  

profonda   (come   una   tasca   profonda   1   mm   stretta).   Spesso   non   sono   decontaminabili  

completamente   nemmeno   a   cielo   aperto,   figuriamoci   a   cielo   coperto.   I   batteri   che   non  

andiamo  ad  eliminare  in  questi  siti  hanno  la  capacità  di  TRASLOCARE  e  migrare  in  altri  siti  

che   magari   abbiamo   decontaminato,   quindi   si   ha   una   reinfezione   anche   dei   siti   ben  

decontaminati.  Questo  è  il  fenomeno  così  detto  della  traslocazione  batterica,  che  è  lo  stesso  

motivo   per   cui   non   è   indicato   inserire   degli   impianti   in   un   paziente   che   abbia   ancora   un  

quadro  di  parodontite  in  atto  che  non  sia  stata  trattata.  Perché?  Perché  i  batteri  presenti  sui  

suoi   denti   nelle   tasche   non   trattate   traslocherebbero   anche   nel   sito   implantare   e   quindi  

potrebbero   dar   luogo   ad   un   fenomeno   di   perimplantite   attorno   all’impianto.   Questa  

progredirebbe  anche  più  rapidamente  rispetto  ad  una  parodontite  perché  l’impianto  non  ha  

il   supporto   parodontale,   le   fibre   transettali   che   rappresentano   una   sorta   di   ostacolo   che  

rallenta  la  progressione  in  direzione  apicale  del  processo  infettivo  e  infiammatorio.    

A  ciò  si  aggiunge  la  presenza,  all’interno  del  cavo  orale,  di  nicchie  che  sono  assolutamente  

non   decontaminabili   con   la   nostra   strumentazione   meccanica   perché   noi   con   la   levigatura  

andiamo   ad   agire   all’interno   delle   tasche   parodontali   ma   non   andiamo   a   levigare   una   cripta  

tonsillare,   non   andiamo   a   togliere   batteri   dal   dorso   linguale;   le   cripte   tonsillari,   il   dorso  

linguale  così  come  le  superfici  mucose  delle  guance  accolgono  centinaia  di  migliaia  di  batteri,  

che   da   questi   siti   possono   appunto   andare   a   ricolonizzare   le   tasche   o   i   siti   trattati  

meccanicamente.  

Non  meno  importante  è  la  capacità  di  alcuni  batteri,  tra  i  principali  parodontopatogeni  quali  

Porphyromonas   gingivalis   e   Aggregatibacter   actinomycetemcomitans,   di   penetrare  

all’interno  delle  cellule  epiteliali  della  parete  molle  della  tasca;  per  cui  sicuramente  quando  

andiamo   a   levigare   la   superficie   radicolare   non   riusciremo   a   debellare   anche   i   batteri   che  

sono   presenti   all’interno   della   parete   molle   della   stessa   e   che   quindi   dall’epitelio   della   tasca  

possono   ricolonizzare   la   tasca   stessa.   Motivo   per   cui   ci   si   è   chiesti   se   alla   nostra  

strumentazione   meccanica   possiamo   aggiungere   eventualmente   appunto   una   terapia  

farmacologica  con  l&rsquo