Lez. 1 ernie inguinali crurali ombelicali

Il sacco incompleto è tipico degli organi intraddominali che sono coperti dal peritoneo in maniera parziale (vescica e porzioni fisse del colon).

Sintomatologia generale: tumefazione e dolore (soprattutto quella epigastrica)

Approccio al pz:

1) ISPEZIONE : Pz in piedi con l’esaminatore posto davanti. Alla semplice ispezione possono sfuggire le punte d’ernia e quelle intracanalicolari ,soprattutto in

soggetti obesi. Il passaggio dalla posizione supina a quella eretta o l’aumento della pressione endoaddominale possono mettere in evidenza tumefazioni erniarie, anche voluminose,

altrimenti insospettate (far tossire il pz. o far eseguire manovra di valsalva).

2) PALPAZIONE: valutare :

• Riducibilità : Nella gran parte dei casi le ernie di modiche dimensioni si lasciano ridurre facilmente nell’addome con la semplice compressione ma per quelle più

voluminose sono indispensabili particolari accorgimenti,iniziando dal peduncolo e retrocedendo gradualmente verso il fondo. Dopo la riduzione ,un dito affondato nel sacco

erniario permette di accertare la natura erniaria di una tumefazione sospetta:facendo tossire il malato, al senso di impulso si assocerà quello della espansione del sacco.

• Irriducibili: perdita del ‘diritto di domicilio’

• INTASAMENTO: Accumulo di materiale solido nella parte di intestino erniata. Ne consegue irriducibilità, ileo meccanico e possibilità di strozzamento.

• Temperatura cutanea: flogosi cutanee,sottocutanee del sacco o del contenuto

• consistenza dell’ernia,variabile in relazione alla presenza di epiploon,di intestino(tenue, cieco ed appendice) o di altro viscere (vescica)

3) diagnosi strumentale: ECOgrafia e TC

Complicanza: Strozzamento = Costrizione del contenuto erniario con disturbi circolatori che

conducono alla necrosi delle parti erniate. Lo strozzamento di un’ansa intestinale può essere

ileo meccanico peritonite per

causa di un nella forma a lenta evoluzione o di una

necrosi gangrenosa nelle forme iperacute. Tra le diverse ernie quella crurale è quella che

con maggior frequenza si complica con lo strangolamento del rigido anello fibroso che delimita la lacuna vasorum.

Segni e Sintomi = DOLORE, IMPROVVISA IRRIDUCIBILITA: sospettare strozzamento’ e aderenze, poi: CONTRATTURA DI PARETE (segno di peritonite) oppure ILEO

MECCANICO (strozzamento intestinale)

NB gli strozzamenti sono tipici di adulti ed anziani e più tipici delle ernie crurali.

ERNIE INGUINALI M

Epidemiologia: rappresenta il 90% delle ernie addominali. Focus on: canale inguinale

Il canale inguinale è un tragitto tra i muscoli della parete addominale per dare passaggio

al funicolo spermatico nell’uomo e al legamento rotondo nella donna ed ai vasi annessi.

Decorre sopra la piega dell’inguine, con direzione obliqua in basso e in dietro e

corrisponde alla linea tra il tubercolo pubico e la spina iliaca anterosuperiore.

Valutare il tragitto e gli orifizi del canale: nell’uomo introflettendo la cute dello scroto con il polpastrello del dito esploratore (indice). Nella donna, essendo la cute più spessa e meno

scorrevole, si applica il dito direttamente sulla proiezione cutanea dell’orifizio esterno dirigendo la punta del dito nel senso del canale.

Le varietà anatomiche di ernie inguinali in ordine di frequenza sono:

- Obliqua esterna (fig A): sono le più comuni (rara nella donna); percorso: Attraverso l’orifizio inguinale interno percorre il canale

inguinale, può fuoriuscire dall’anello inguinale esterno e penetrare nello scroto o nel grande labbro. Impegna la fossetta laterale.

Dalle congenite con le quali presenta il decorso in comune essa differisce anatomicamente per i rapporti del sacco erniario con gli elementi del

funicolo (Il sacco si forma per un prolasso del peritoneo parietale attraverso l’anello inguinale profondo, esso è più spesso del dotto peritoneo-

vaginale e non presenta con gli elementi del funicolo intime connessioni ).

Si parla di:

 punta d’ernia se l’ernia sporge appena dall’anello inguinale profondo

 ernia intraparietale tra i due anelli

 ernia inguino-scrotale se viene raggiunto lo scroto

- Diretta (Fig B): si formano per cedimento dell’area debole della fossetta inguinale media, perciò percorrono un tragitto più breve per raggiungere l’anello inguinale

superficiale. Il sacco protrude attraverso la parete posteriore del canale inguinale, medialmente all’arteria epigastrica profonda. Compare all’anello inguinale esterno senza

attraversare il canale. Non raggiunge mai lo scroto.

Differiscono per l’assenza di un vero colletto e presenta minore probabilità di strozzamento. In esse si può avere la migrazione della vescica.

- Obliqua interna: assai più rare, hanno sede nella fossetta inguinale mediale, sporgono nell’area del pube; possibilmente presente la vescica.

Focus on: ernia inguinale congenita

Il tipo anatomico corrisponde sempre all’ernia obliqua esterna, dalla varietà acquisita, la congenita si distingue per i caratteri del sacco che è preformato.

La genesi di essa s’identifica con la mancata regressione del canale peritoneo-vaginale , quella evaginazione del peritoneo che di norma si oblitera al termine dello sviluppo fetale

riducendosi ad un cordone. La persistenza del dotto peritoneo-vaginale fa si che per questa via gli organi intraperitoneali possano migrare fuori dall’addome, quindi il sacco erniario ha una

posizione intrafunicolare; i vasi spermatici e il dotto deferente stanno di regola dietro il sacco e non hanno rapporti con esso.

Diagnosi differenziale:

1. testicolo ectopico ,

2. cisti sierosa del funicolo,

3. tumori del legamento rotondo nelle donne.

Terapia: anestesia locale e in day hospital; negli ultimi anni approccio laparoscopico .

Il procedimento operatorio consiste in due tempi fondamentali:

1. dissezione e legatura del sacco

2. ricostruzione del canale inguinale e utilizzo di reti biocompatibili contenitive per evitare le recidive.

Metodo di Bassini, Halsted e Postemski, Mugnai e Ferrari. ERNIE EPIGASTRICHE

Adulti M

Si producono lungo la linea alba attraverso le smagliature dell’aponeurosi tesa fra i margini mediali dei muscoli retti, al livello del passaggio di nervi e vasi.

Il contenuto è costituito di solito da epiploon (e talora anse).

Facile incarceramento e strozzamento. Raramente supera le dimensioni di una nocciola, palpabile sotto la cute e non sempre riducibile. Spesso dolente

ERNIA CRURALE F

Epidemiologia: Meno frequente di quella inguinale, si osserva quasi esclusivamente nel sesso femminile soprattutto dopo i 30aa di età

Focus di Anatomia

Anello crurale: spazio delimitato in alto dal legamento inguinale, in basso dal margine superiore del pube coperto dal legamento di Cooper, medialmente dal legamento lacunare di

Gimbernat e lateralmente dalla benderella ileo-pettinea. Nell’anello crurale si trovano l’arteria e la vena femorale, linfatici e il linfoganglio di Cloquet.

anatomia patologica/fisiopatologia: L’ernia crurale, di regola, si fa strada in quello spazio mediale (debole) della lacuna vasorum, fra la vena femorale e il legamento di Gimbernat.

Proseguendo nella sua discesa l’ernia sospinge davanti a sé il setto crurale (espansione della fascia trasversalis), raggiunge la fossa ovale e attraverso la fascia cribrosa raggiunge lo spazio

sottocutaneo del triangolo di Scarpa.

Il sacco erniario è circondato da diverse lamine connettivali, inframezzate da tessuto adiposo davanti ad esso suole trovarsi un lipoma (preerniario). Il contenuto erniario è costituito nella

maggioranza dei casi dall’epiploon, o da un’ansa del tenue, raramente da: appendice, cieco, annessi, vescica.

segni e sintomi:

• Asintomatica

• Sintomatica riducibile con:

1) dolenzia alla radice della coscia e se questa viene iperestesa

2) tumefazione

• Sintomatica irriducibile (frequente anche senza strangolamento) con:

1) dolenzia più marcata

2) reazione infiammatoria

3) aderenze

Diagnosi: La palpazione permette di apprezzare la consistenza della tumefazione e di cercare il peduncolo percepito come un cordone che si dirige in profondità, medialmente alle

pulsazioni dell’arteria femorale. Una manovra utile è la ricerca dell’impulso e dell’espansione sotto i colpi di tosse fatti emettere al pz. Il tentativo di riduzione permette al dito

d’impegnarsi nell’anello crurale. Irriducibilità improvvisa sospettare lo strozzamento erniario. Tra le diverse ernie la crurale è quella che con maggiore frequenza si complica per

strangolamento (peritonite). Essa si sottrae ad un tempestivo riconoscimento: sia per la sua piccolezza che per la scarsità di disturbi, sino al momento in cui l’epiploon o un’ansa intestinale

si impegnano e non sono più riducibili. Talvolta si tratta di un pinzamento laterale di un’ansa sufficiente a provocare la necrosi e quindi la peritonite.

diagnosi differenziale La linea di Malgaigne che unisce la spina iliaca antero-superiore al tubercolo pubico è utile per la diagnosi differenziale con l’ernia inguinale, in cui la protrusione si

trova sempre al di sotto di tale linea! ERNIA OMBELICALE

Def.: Fuoriuscita di un viscere dall’orifizio ombelicale.

Epidemiologia: E’ la terza in ordine di frequenza!

anatomia patologica

Ernia ombelicale del bambino : embrionale fetale o neonatale Ernia ombelicale dell’adulto: tipico delle pluripare anziane ed obese

Congenita,

Eziologia sacco erniario attraversa direttamente l’anello ombelicale, o indirettamente tramite un

causata dalla ritardata chiusura dell’anello ombelicale.Quella corto canale, disteso e con il proprio fondo aderisce alla cute

embrionale non presenta neppure il rivestimento peritoneale, la variante fetale

ha solo questo e non quello cutaneo.

La forma neonatale invece è rivestita da peritoneo e cute e recede

spontaneamente

Prognosi La guarigione spontanea è un tipico carattere di questo tipo di ernia grazie alla Sono frequenti le aderenze sacculari, quindi l’ernia ombelicale diventa spesso

conservata capacità di chiusura dell’anello ombelicale irriducibile. Vi sono episodi di epiploite erniaria per cui la tumefazione si fa anche

dolente ed arrossata. Complicanza non rara è lo strozzamento.

ERNIE VENTRALI LATERALI

Si localizzano nella zona compresa fra l’ombelico e la spina iliaca antero-superiore,presso il margine esterno del muscolo retto,dove i muscoli larghi divengono aponeurotici.

ERNIE RARE: ischiatiche, perineale.

Il Laparocele: l’ernia incisionale

Def.: ernia iatrogena; in genere contiene tenue o colon;

la sacca erniaria può essere assai maggiore rispetto alla ‘breccia’ attraverso cui si è prodotta l’ernia; enorme, mostruosa.

Eziologia: tagli chirurgici: interessa più frequentemente le ferite longitudinali!!!

 laparotomie, nel 2% delle laparotomie : linea med