Lesioni Delle forcazioni 2

La prevalenza nei molari inferiori è più bassa e siccome la prevalenza cresce con

l’aumentare dell’età,nei molari mandibolari per avere la stessa lesione dobbiamo

aspettare circa dieci anni di più.

Siti maggiormente coinvolti: nei molari superiori le forcazioni distali ( sesto e

settimo),mentre nei molari inferiori sembra che l’imbocco vestibolare e linguale

siano colpiti con la stessa frequenza. Il professore si sente di criticare questo

dato,perché tutti i lavori che hanno condotto per sperimentare le tecniche

rigenerative sui molari inferiori hanno dato una maggiore prevalenza nell’imbocco

linguale della forcazione,rispetto all’imbocco vestibolare.

Questo dato è anche facilmente intuibile perché la capacità di andare a pulire sulla

superficie interna dei molari inferiori è inferiore; uno spazzolamento frettoloso

trascura molto di più i versanti interni rispetto a quelli esterni. Normalmente l’indice

di placca sulle superfici interne dei molari inferiori è sempre più alto di qualunque

altra zona della bocca.

Perché sono poi più interessate le forche distali dei molari inferiori? Perché sono le

zone più posteriori,dove è ugualmente difficile pulire.

In più il fumo di sigaretta sembra essere particolarmente dannoso per le forcazioni.

Questo è riscontrabile molto spesso nella clinica quotidiana,non solo perché le

forme più gravi di parodontite si concentrano nei fumatori e le forme più refrattarie

sono tipiche degli stessi,ma c’è anche un maggiore coinvolgimento delle forcazioni.

A parità di parodontite,se i non fumatori hanno una prevalenza media di

coinvolgimento delle forcazioni intorno al 30-35%,nella sola popolazione dei

fumatori il coinvolgimento delle forcazioni è del 72%.

La presenza di restauri conservativi che interessano il terzo cervicale della corona

e di restauri protesici aumenta la prevalenza delle lesioni delle forcazioni. Questo ci

deve far pensare che i restauri incongrui e le corone incongrue sono un danno per

tutto il parodonto. Il fatto che ci siano dei salti così grandi in prevalenza tra fumatori

e non e tra denti restaurati e non,ci deve far capire che le forcazioni sono un locus

minori restitentia,dove i fattori aggravanti la patologia agiscono con maggiore

intensità. In più il fatto che la forcazione venga interessato è un elemento

prognostico negativo. È stato osservato che quando ci sono segni clinici e

radiografici di coinvolgimento delle forcazioni,spesso il dente viene perso. Esiste

una correlazione di tipo lineare tra i due elementi:tanto più ci sono segni clinici e

radiografici di interessamento della forcazione,maggiore è il rischio che il dente sia

perso.

Con la terapia parodontale non ci siamo assicurati che i denti non siano persi; la

suscettibilità rimane e il danno preesistente anche,per cui denti gravemente

coinvolti vengono ugualmente persi,ma più tardi e in misura minore. La perdita dei

denti annua in soggetti con parodontite trattata è molto minore della perdita dei

denti nei soggetti con parodontite non trattata. In tutti casi,sia che facciamo sia che

non facciamo terapia,nella maggior parte dei casi i denti persi sono i molari. Questo

ci deve far pensare che, tutto ciò che abbiamo a disposizione da anni per il

trattamento della parodontite, nei molari è meno efficace rispetto ai denti

monoradicolati.

Perché i molari sono i siti più suscettibili alla parodontite?

Per una complessità anatomica maggiore

1. Perché la zona della forcazione è una zona sottogengivale molto ampia e

2. quindi facilmente colonizzabile dai batteri

Perché i molari sono dei denti posteriori,posizionati in una zona del cavo

3. orale in cui la pulizia è più difficoltosa

Il fatto che l’anatomia di questi denti sia complessa è stato messo in evidenza

da moltissimi autori. Uno studio svedese ci mostra una rivelazione di tipo

cartografico nell’area della forcazione di primi molari.

Studio in cui l’anatomia è stata descritta con tre metodiche: con un’analisi stereo

microscopica,con un’analisi microscopica su sezioni non demineralizzate e con

un’analisi microscopica al SEM.

Allo stereo microscopio( 8 ingrandimenti) osserviamo come la volta della

forcazione di un primo molare inferiore si presenti abbastanza regolare e

pianeggiante a primo impatto; aumentando a 10x il potere d’ingrandimento

possiamo osservare come queste superfici che apparentemente sembrano

piatte,presentino numerose irregolarità. La superficie interna della forcazione di

tutti i molari presenta una evidente concavità,all’interno della quale avremo

molte difficoltà ad entrare con le curette e a pulire per bene. Aumentando

ulteriormente il potere d’ingrandimento vediamo come le irregolarità siano ancor

più numerose e al loro interno rimangono numerosi depositi patologici. Spesso

nei primi molari inferiori abbiamo una struttura anatomica,che si chiama cresta

della forcazione; è una struttura in cemento che unisce al centro della volta della

forcazione,la radice mesiale con la radice distale. Questo è un ulteriore

aggravante anatomico perché crea un’irregolarità aggiuntiva soprattutto nei

bordi laterali. Queste strutture a ponte che uniscono le due radici adiacenti si

trovano anche nei molari superiori. Con il tempo il grado di concavità interno

delle radici al centro della forcazione tende a ridursi: in un soggetto in età

avanzata i successivi stati di apposizione del cemento tendono a ridurre questo

grado di concavità,senza mai annullarlo. Ovviamente questo grado di concavità

ci ostacola la pulizia.

Depositi di tartaro che clinicamente non si vedono,ma microscopicamente si

rilevano: oltre 5mm di profondità più dell’80% della superficie radicolare rimane

ancora contaminata( VERAUG)

Paradosso del tartaro residuo: una parte di questi residui sono tollerati dalla

natura e nonostante tutto c’è guarigione; ma molto dipende dalla quantità di

questi residui,perché la natura sarà in grado di rimuoverli fino ad un certo punto.

Il problema delle forcazioni è che le irregolarità sono molto diffuse,quindi

superare il limite di tollerabilità biologica è molto facile,rispetto a zone più

facilmente detergibili. Tra primo e secondo molare ci sono caratteristiche

anatomiche che si vanno ad alterare. Nei molari al di sotto della giunzione

smalto cemento abbiamo una zona comune di radice che si chiama tronco

radicolare,dal quale poi partono le diverse radici. Passando da primo a secondo

molare,il tronco radicolare aumenta di lunghezza,quindi l’imbocco della

forcazione si fa più apicale e l’angolo di divergenza tra le radici si fa più stretto.

Ma se si fa troppo stretto,le curette e le stesse punte ad ultrasuoni avranno

grosse difficoltà ad entrare,ma lo stesso non vale per i batteri.

Al microscopio possiamo osservare come la radice abbia un aspetto lunare con

una serie di depressioni e degli imbocchi canalicolari dove il cemento si è

riassorbito per la parodontite( ci sono praticamente i tubuli dentinali

esposti,all’interno dei quali i batteri ci entrano). Come fanno i batteri ad entrare

all’interno dei tubuli dentinali?

parodontite fenomeni regressivi e degenerativi del cemento il cemento

viene distrutto si espone la dentina si espone l’imbocco del canalicolo e i

germi possono entrare. I batteri difficilmente raggiungono la polpa,perché c’è

una reazione di dentino genesi nel canale che ne oblitera il versante pulpare.

Questo fenomeno è tanto più frequente,quanto più ci si avvicina al delta

apicale,dove lo sbocco dei canali accessori è più numeroso. In realtà lo sbocco

delle comunicazioni tra polpa e parodonto è localizzato soprattutto nelle zone

dove c’è cemento cellulare,cioè terzo apicale delle radici e zona delle forcazioni.

La presenza di queste comunicazioni ci deve far pensare come sia possibile

avere delle pulpiti retrograde nei molari quando sono interessati da parodontite

avanzata.

Può accadere che dei pazienti si presentino con dei sintomi tipici della

pulpite,ovvero dolore irradiato di tipo nevralgico,non ben localizzato( il paziente

è in grado di distinguere solo il lato della bocca in cui sente dolore),che aumenta

soprattutto in posizione clinostatica,in assenza di carie o restauri.

A questo punto,grazie a delle bite wings,potremmo osservare un interessamento

avanzato( di terzo grado) delle forcazioni soprattutto nei molari superiori. Questo

ha origine dal passaggio attraverso i piccoli canalicoli accessori,dei batteri che

così raggiungono la cavità pulpare per dare una pulpite retrograda.

Per individuare il dente responsabile,che andrà quindi devitalizzato,si esegue un

test di vitalità al freddo e il dente che si mostrerà più dolente sarà quello

interessato. Tutti i denti saranno sensibili,ma solo uno farà scatenare il dolore

vero e proprio.

( QUADRO DI PULPITE SENZA CARIE)

In realtà la maggior parte dei canalicoli non ha uno sbocco in camera

pulpare,come pure sul fondo della camera pulpare sono stati trovati moltissimi

imbocchi di canalicoli accessori che non arrivano a sbucare nel parodonto( cioè

la gran parte di questi canalicoli è a fondo cieco). Ma ci sono anche molti

canalicoli passanti,attraverso i quali potremmo avere l’interessamento pulpare.

Nelle zone delle forcazioni possiamo trovare anche perle dello smalto,che

rappresentano dei luoghi di minor resistenza per la propagazione della

parodontite. Questo perché sullo smalto non si forma un attacco

connettivale,per cui una volta arrivata qui,la parodontite galoppa perché trova

minor resistenza. Oggi sappiamo che l’attacco epiteliale ha la stessa resistenza

di un attacco connettivale,quindi non è cosi.

Lo stesso discorso vale per le proiezioni dello smalto; quando si pensava che

l’attacco connettivale fosse più resistente,le lingue di smalto che dalla giunzione

smalto-cemento finiscono nella forcazione(proiezioni) venivano considerate un

fattore favorente queste lesioni( perché mancando sullo smalto un attacco

connettivale si pensava ci fosse meno resistenza,ma sappiamo che non è cosi)

Bawer (’79) fu il primo a costatare che le dimensioni delle curette in vendita

sono spesso maggiori delle dimensioni d’ingresso delle forcazioni radicolari. Egli

condusse uno studio su un centinaio di primi molari,che dovrebbero avere in

teoria le radici più divaricate. In quasi il 60% dei casi le curette sono più grandi