Trauma toracico: lesioni polmonari

Trauma toracico: lesioni polmonari

- Contusione polmonare

Fisiopatologia

La contusione polmonare si verifica nella maggior parte dei pazienti che

subiscono un trauma toracico contusivo. La causa più tipica di contusione

polmonare è una lesione da compressione-decompressione al torace. Le

principali alterazioni fisiopatologiche sono l'emorragia e l'edema circostante. Le

alterazioni patologiche associate alla contusione polmonare sembrano essere

principalmente il risultato di un danno capillare. L'emorragia intra-alveolare si

verifica inizialmente ed è seguita da edema. L'accumulo di detriti e secrezioni

di muco provoca un'ulteriore atelettasia, che porta a vaste aree di polmone non

ventilato ma per-fuso. Lo shunt intrapolmonare e la resistenza al flusso d'aria

sono aumentati e la compliance polmonare è ridotta, con un aumento della

mancata corrispondenza ventilazione/perfusione. Le contusioni polmonari

provocano anche cascate infiammatorie acute locali e sistemiche che attivano i

macrofagi tissutali e la produzione di mediatori infiammatori, citochine e

chemochine. In caso di disastri come i terremoti, questi processi sono

influenzati anche dall'inalazione di polveri e fanghi o da lesioni termiche. Il

risultato clinico è l'ipossia e l'aumento del lavoro respiratorio. Inoltre, le misure

rianimatorie dirette alle lesioni associate, in particolare la somministrazione di

liquidi per via endovenosa, causano edema polmonare e sono dannose per il

polmone.

Caratteristiche cliniche

Le manifestazioni cliniche associate alla contusione polmonare sono variabili e

vanno dalla dispnea lieve all'ARDS. Alcuni pazienti hanno espettorato

sanguinolento. La contusione polmonare può non apparire nelle radiografie

iniziali del torace, anche se di solito sono viste come aree di opacizzazione del

polmone entro 6 ore dalla lesione. La tomografia computerizzata (TC) del

torace è più sensibile per la diagnosi precoce di contusioni polmonari. Va

notato che la malattia polmonare sottostante, in particolare la

broncopneumopatia cronica ostruttiva, influenza in modo significativo e

negativo il decorso della contusione polmonare.

Trattamento

Il trattamento della contusione polmonare è di supporto e comprende ossigeno

supplementare, un adeguato controllo del dolore, una toilette polmonare

aggressiva e una gestione giudiziosa dei liquidi. Non vi è alcun ruolo né per gli

antibiotici di routine né per la terapia steroidea. L'intubazione e la ventilazione

meccanica vengono impiegate solo se necessario. Il grado di disfunzione

polmonare di solito raggiunge il picco a 72 ore e generalmente si risolve entro

7 giorni in assenza di polmonite nosocomiale associata. L'obiettivo dovrebbe

essere quello di ri-espandere le regioni atelettatiche in un polmone contuso

utilizzando un'elevata pressione positiva di fine espirazione e manovre di

reclutamento. La strategia di ventilazione ideale segue quelle per l'ARDS. La

terapia di supporto per l'ARDS si concentra sulla limitazione di ulteriori lesioni

polmonari associate al ventilatore mediante ventilazione polmonare protettiva.

Le misure di supporto includono quanto segue: un basso volume corrente, a 6-8

ml/kg di peso corporeo previsto; pressione di plateau limitata <30 mmHg, che

è associata a una minore iperinflazione di marea e collasso di fine marea; una

frazione di ossigeno inspirato che sia la più bassa possibile; e pressione

positiva ottimale di fine espirazione, aggiunta in modo incrementale per

ottimizzare l'ossigenazione. A condizione che il pH sia >7,2, un'elevata

pressione parziale dei livelli di anidride carbonica può essere tollerata se non è

possibile una ventilazione inadeguata.

Nei pazienti con ARDS grave causata da contusione polmonare, la ventilazione

meccanica ordinaria può essere insufficiente per mantenere l'ossigenazione. La

prima manovra dovrebbe essere quella di posizionare il polmone illeso verso il

basso ruotando il paziente in posizione di decubito. Questa semplice manovra

può migliorare la discrepanza ventilazione/perfusione. La ventilazione mentre il

paziente è in posizione prona è attualmente raccomandata, sebbene alcuni

pazienti traumatizzati non possano tollerare la posizione prona a causa di

lesioni ad altre parti del corpo. È stato riportato l'uso efficace della ventilazione

oscillatoria ad alta frequenza o l'inalazione di ossido nitrico in pazienti con gravi

contusioni polmonari. L'ossigenazione extracorporea con membrana può essere

efficace per l'ARDS molto grave se adeguate strategie di protezione polmonare

non riescono a mantenere l'ossigenazione. Tuttavia, in molti pazienti

traumatizzati, l'ossigeno-azione extracorporea a membrana non può essere

utilizzata a causa di complicanze emorragiche.

- Pneumotorace ed emotorace

Caratteristiche cliniche

Lo pneumotorace è comune nei traumi toracici. La rottura della pleura viscerale

a seguito di un taglio contundente o di lacerazioni da costole fratturate

consente la fuoriuscita di aria dal polmone nello spazio pleurico, portando a

una pressione intrapleurica negativa durante l'inspirazione. A volte, il trauma

penetrante provoca l'ingresso di aria nello spazio pleurico attraverso la parete

toracica (pneumotorace aperto). Le manifestazioni cliniche di uno

pneumotorace sono variabili e dipendono dal grado di collasso polmonare. La

sintomatologia non è utile se il paziente ha uno pneumotorace perché molti

pazienti con trauma toracico lamentano dolore toracico. La diminuzione della

capacità vitale provoca vari gradi di ipossiemia. Se lo pneumotorace è di grandi

dimensioni, può avere effetti profondi sulla pressione intratoracica, causando

uno spostamento mediastinico e un'instabilità emodinamica attraverso una

diminuzione del precarico e una marcata riduzione del riempimento diastolico

del cuore. Lo pneumotorace da tensione è pericoloso per la vita e si manifesta

clinicamente come ipotensione, pressione venosa giugulare elevata, ipossiemia

e dispnea e può progredire fino all'arresto cardiaco.

La toracostomia tubolare è il trattamento definitivo per la maggior parte dei

casi di pneumotorace. La posizione ottimale è posteriore, per facilitare il

drenaggio dipendente del sangue, e diretta verso l'apice della cavità pleurica.

In caso di pneumotorace da tensione, è indicata la decompressione immediata

con un ago di grosso diametro. Molti pazienti richiedono toracostomia con tubo

dopo la decompressione con ago. La toracostomia (semplice) delle dita può

essere presa in considerazione in un paziente instabile, specialmente in un

contesto di disastro. Viene praticata un'incisione nel quinto spazio intercostale

della parete toracica laterale e viene utilizzata una pinza per entrare nello

spazio pleurico. Se si verifica un afflusso d'aria o il rilascio di emotorace, la

procedura può essere completata come toracostomia tubolare. La toracostomia