Lesioni delle forcazioni

Lesioni delle forcazioni

9 aprile 2013

Diagnosi

La diagnosi di coinvolgimento della formazione si basa sui dati del sondaggio e sui dati delle radiografie, come al solito combinati insieme. Le formazioni vengono diagnosticate con 2 strumenti. Siccome può capitare, soprattutto per i secondi molari, che il tronco radicolare sia piuttosto lungo, e quindi l’ingresso della formazione, ove presente, sia in posizione chiaramente sottogengivale, fare la diagnosi di coinvolgimento dal punto di vista clinico può non essere semplice, servendosi di una sonda dritta. Per cui, la sonda che viene usata è una sonda curva, eventualmente con un bottoncino alla fine o semplicemente a punta arrotondata, che si chiama sonda di Nabers. Questa sonda si curva sui 3 piani dello spazio e consente di andare a individuare la formazione con maggiore facilità rispetto a una sonda dritta che incontrerebbe l’ostacolo della gengiva.

La sonda di Nabers può essere:

• Liscia, semplicemente un pezzo di metallo.
• Può presentare delle tacche millimetrate, colorate alternativamente in nero, come fosse una sonda normale per consentire anche una quantificazione dell’interessamento forcale.

In alternativa può essere usato uno specillo curvo da conservativa con la punta arrotondata. Questo strumento è l’ideale per identificare il coinvolgimento della formazione, per andarlo a classificare. Soprattutto là dove la sonda di Nabers manchi delle tacche è più indicata una sonda dritta. Si usa la sonda di Nabers per individuare, cercare le formazioni, la sonda dritta per classificarle.

Classificazione di Hamp

La classificazione di Hamp è quella che ci sembra la più adeguata.

• Primo grado: interessamento che non supera i 3 mm, 2 mm secondo Ramfjord e Rasch, o 1/3 dello spessore V-L secondo Lindhe. Oltre questi valori la sonda risulta non passante.
• Secondo grado.
• Terzo grado: la sonda è passante.

Usiamo la sonda di Nabers o uno specillo curvo per individuare la formazione là dove l’ingresso della forca è piuttosto apicale, e la sonda dritta per classificare il grado di interessamento. Ricordate che nei molari superiori, l’ingresso delle formazioni va cercato sul versante palatino, perché andando a considerare l’estensione del dente in senso V-P, l’ingresso è più spostato palatalmete. Quindi, l’unico coinvolgimento che possiamo cercare vestibolarmente è quello della forca vestibolare. La forca M e D si cercano sul versante palatino.

L’esame delle forcazioni dei molari superiori presenta dei limiti legati alla metodica radiografica stessa: il fatto di essere un esame bidimensionale, fa sì che la proiezione della radice palatinarisulti sovrapporsi all’ingresso della forca vestibolare. In casi eclatanti si capisce che c’è qualcosa che non va. A differenza di quanto avviene per i molari inferiori, l’interessamento forcale è meno evidente. A proposito dei molari inferiori, anche qui la radiografia endorale non riesce a dirci tutto perché, come sappiamo, le lesioni delle forcazioni di grado 1 rappresentano un limite della radiografia endorale nei molari inferiori, in quanto la perdita di sostanza ossea è troppo limitata per essere evidente radiograficamente. Diciamo che nei molari inferiori il grado 3 e 2 sono evidenziabili, il grado 1 non è evidenziabile. Nei molari superiori in teoria non è evidenziabile nulla, però, in realtà, c’è un segno indiretto.

Nell’immagine vediamo una formazione di terzo grado trattata con Emdogain, cospicuo riempimento. È diventata di primo grado. Si vede un leggero interessamento forcale che potrebbe sfuggire se non sapessimo che c’è.

Significato clinico del segno della forcazione

Per quanto riguarda i molari superiori (stiamo parlando del 2° e 3° grado, perché il 1° presenta i consueti limiti nell’imaging) è stato individuato da questi autori un segno clinico che si chiama freccia della forcazione, rappresentata da:

• Un’immagine triangolare a punta di freccia che presenta una punta che può essere M o D o contemporaneamente M e D.
• Punta del triangolo verso il centro della formazione.
• Base del triangolo sul profilo del tronco radicolare.

Questo segno purtroppo non è sempre evidente, tuttavia ha una caratteristica abbastanza simpatica: quando è evidente, il coinvolgimento della formazione è sicuro! È un segno clinico caratterizzato da un’alta specificità, ovvero un basso numero di falsi positivi. Mentre, se non lo vediamo, non è detto che la forca sia integra. Quindi, ha un’alta specificità ed una bassa sensibilità. Può essere individuato come un indicatore di conferma del problema che abbiamo individuato col sondaggio, o meglio ancora, il sondaggio può rappresentare una conferma al segno radiografico che ci può insospettire.

In accordo con tutti gli autori, in particolare con Ross e Thomson, la massima accuratezza diagnostica si ottiene sommando i segni clinici e radiografici. Ma questa è una frase sovrabbondante che abbiamo detto all’inizio, ma riguarda tutta la diagnosi parodontale: sempre coordinare, miscelare tra di loro i risultati ottenuti dall’esame radiografico e dall’esame clinico.

Trattamento delle lesioni delle forcazioni

Il trattamento varia in funzione della loro classificazione. Varia a seconda del grado di interessamento della formazione radicolare. Abbiamo 3 tipi di trattamento: conservativo, resettivo, rigenerativo.

Classica domanda del compito: elencate le tecniche resettive nel trattamento delle forcazioni.

• Trattamento rigenerativo, non ci dilunghiamo, lo abbiamo già studiato. Le tecniche sono GTR E ITR. Sulla ITR abbiamo poca letteratura, sulla GTR la letteratura ci sconforta e che arriva alla conclusione che nelle forcazioni di 2° grado mandibolari, che sono le uniche suscettibili al trattamento rigenerativo, là dove l’anatomia sia favorevole, cioè i picchi ossei M e D siano coronali all’ingresso della forcazione e possibilmente l’area di ingresso della formazione si < 4 mm, la terapia combinata con osso e membrana rappresenta il conto in banca del trattamento rigenerativo delle forcazioni da applicare in casi selezionati per la bassa predicibilità di tale trattamento.
• Un open flap debridement in quale di queste categorie pensate di poterlo mettere? Nel trattamento conservativo. Preparazione del tunnel, ovvero formare un secondo grado avanzato o un terzo grado già presente in un terzo grado pulibile, posizionando il lembo dalla sua posizione originale in senso apicale in maniera tale da lasciare accessibile ad uno scovolino la formazione. Fatto un lembo a riposizionamento apicale associato ad una osteo ed odontoplastica (trattamento che è CONSERVATIVO).

Consideriamo un molare superiore con un interessamento di secondo o terzo grado della formazione e mi trovo la radice mesiale del settimo. Decido con un intervento a lembo di amputare questa radice, dopo aver avuto un trattamento endodontico (questo si chiama intervento di amputazione radicolare) andando a rendere accessibile allo spazzolino tutta questa zona qui. Secondo voi l’amputazione radicolare che tipo di trattamento è? È un trattamento CONSERVATIVO.

In base a quali principi il trattamento viene considerato conservativo o resettivo? Dobbiamo resettare le vostre cognizioni di parodontologia per quanto riguarda la classificazione del tipo di intervento. Qui per conservativo e resettivo consideriamo un trattamento diverso da quello che consideriamo solitamente. Conservare o resecare non si riferisce a tutto il dente ma solo alla sua parte coronale. Cioè, tutti i trattamenti che comportano una resezione parziale o completa della corona dentaria, si chiamano RESETTIVI.

Tutti i trattamenti che comportano una resezione dell’osso alveolare o della gengiva o della sola porzione radicolare del dente, non si chiamano resettivi, perché risparmiando l’integrità della corona, si chiamano CONSERVATIVI.

Allora, qual è un trattamento resettivo?

Il trattamento conservativo è tutto ciò che comporta pulizia della forcazione con modificazioni anatomiche dei tessuti circostanti per consentire un miglio accesso senza interessare il tessuto coronale. Quindi:

• La chemioterapia, applicazione locale di sostanze antibatteriche.
• Lo scaling root planing fatto a cielo coperto o meglio a cielo aperto sotto forma di open flap curettage oppure open flap debridement.
• La osteodontoplastica, trattamento che riserviamo alle lesioni delle forcazioni piccole ovvero di primo grado.
• Realizzazione del tunnel o tunnelizzazione.
• Amputazione radicolare.

Il trattamento resettivo si riduce a due tipi solo di trattamento: Rizotomia e la Rizectomia.

Nel caso si Rizotomia noi tagliamo la corona del dente in 2 parti ed è chiaro che questo trattamento si rivolge ai molari inferiori, dove possiamo fare sia la rizectomia che la rizotomia. Nei molari inferiori possiamo dividere in 2 il dente e lasciare entrambe le radici o dividere in 2 il dente e lasciare una sola radice. Quando farò l’una o l’altra cosa? Dipende dalla situazione parodontale della radice, cioè una lesione che interessi una sola delle 2 radici a livello della forcazione che non risulti trattabile. Invece di togliere tutto il dente ne togliamo una parte.

Mentre, nei molari superiori la rizotomia non si fa, ma si fa sempre la Rizectomia (si fa sempre e solo nei molari superiori) → il dente viene diviso in tante parti quante sono le radici ed una di queste parti viene estratta per evitare interferenze durante le manovre di pulizia.

Il trattamento RIGENERATIVO è rappresentato dalla GTR e dalla ITR.

Ogni tipo di lesione della forcazione prevede uno di questi trattamenti. Nel trattamento delle forcazioni, visto che il risultato clinico che queste terapie offrono è piuttosto povero (soprattutto a distanza), l’implantologia fa da padrona, cioè molto spesso una delle opzioni tra le tecniche resettive è l’estrazione dentaria e la sostituzione con un impianto.

Per effettuare queste terapie complesse, noi abbiamo bisogno di un sacco di terapia odontoiatrica. Se vogliamo dividere in 2 o in 3 un dente oppure se volgiamo amputare una radice, dobbiamo fare prima l’endodonzia che da un lato ha dei costi, dall’altro ha delle percentuali di insuccesso. Non per l’amputazione radicolare, per cui basta fare un’otturazione della superficie di sezione della radice amputata ed il dente è restaurato, ma, se andiamo a fare una tecnica resettiva (una rizotomia o una rizectomia), che cosa dobbiamo fare dopo aver separato le radici? Dobbiamo ricostruire il moncone con o senza perno endocanalare, e dopo? Dunque, abbiamo devitalizzato il dente, fatto l’intervento, separato le radici, aspettato la guarigione dei tessuti molli, ricostruito i monconi, devo fare la protesi. La protesi comporta una percentuale di fallimento perché si può discementare, si può infiltrare nel tempo (cosa che succede a tutte le corone normali). Tutto va associato ai possibili fallimenti dell’endodonzia ed ai possibili fallimenti della restaurativa. Quando le radici sono limate si riducono a quasi dei cerini, come ricostruiamo ciò? Con o senza perni endocanalari? È vero che ricostruendo il moncone mettendo del composito intorno alla struttura dentaria residua coronale per ricostruire un moncone privo di sottosquadri abbiamo poca adesione perché lì non c’è smalto ma solo dentina ed abbiamo il rischio che si stacchi nelle manovre di cementazione e discementazione. Oppure, a corona completata, il moncone corre il rischio di fratturarsi perché il materiale da restauro non fa corpo unico con la struttura dentale residua. Ciò che dà resistenza al moncone è la parte di dente residua reale. Come vedremo e come possiamo immaginare è una quota piuttosto bassa. L’effetto ferula è complicato da ottenere. Questi, poi, sono denti che vanno limati a lama di coltello perché non possiamo ottenere un margine di rifinitura altrimenti togliamo molta sostanza dentale ed il moncone sarebbe ancora più fragile. Si può pensare di ancorare questa ricostruzione ad un perno endoradicolare ed aumento la superficie di tenuta e la ricostruzione fa più corpo unico con la quota dentaria residua. L’effetto indesiderato di un perno è la frattura della radice. Devo devitalizzare il dente con costi e rischi di insuccesso. Devo ricostruire i denti con costi e rischi di insuccesso. Devo fare l’intervento parodontale. Devo fare la protesi con costi e rischi di insuccesso. Ho 4 punti in cui la nostra terapia mostra il fianco. Se vedo nella letteratura ciò che realmente accade, vediamo che la percentuale di insuccesso globale, sommando le possibili percentuali di insuccesso di ogni specialità, tra cui dobbiamo mettere un’ulteriore percentuale di insuccesso, ovvero la recidiva della parodontite (che c’è sempre), capiamo che la valutazione del rapporto costo-beneficio di questi trattamenti risulta così severa che l’opzione di estrarre il dente in presenza di una buona quota ossea e sostituirlo con un impianto, anche se va considerato che nelle zone molari (soprattutto superiori) la qualità dell’osso non è delle migliori in genere, può essere una scelta economicamente ed biologicamente vincente.

Di tutto ciò che abbiamo detto in questo anno, le cose che stiamo dicendo adesso sono quelle più datate. Oggi anche chi ha la capacità di eseguire queste terapie che sono complesse, preferisce l’implantologia lì dove ci sono condizioni anatomiche favorevoli. Se il pz dice no agli impianti, non c’è scelta. Se il seno mascellare è molto basso o l’osso è molto scarso, invece di fare terapie complesse, ci si può addentrare nel rischio di conservare il dente, però, il trattamento delle forcazioni radicolari risente più di tutta la parodontologia della soluzione implantologica.

Distribuzione delle terapie nelle categorie di coinvolgimento forcale

• Primo grado: c’è una tasca orizzontale che può essere associata ad una perdita di attacco anche verticale. Nel 1° grado la sonda entra non oltre 3 mm. Che tipi di trattamenti possiamo fare? La CHEMIOTERAPIA, SCALING ROOT PLANING A CIELO APERTO O CHIUSO (che dà dei risultati confortanti in termini di tartaro residuo). Queste manovre di pulizia, se eseguite a lembo aperto, possono essere associate all’azione dello strumento rotante montato sul trapano ad effettuare un’osteoplastica oppure un’odontoplastica. Cioè si va a ripetere cosa si fa in chirurgia resettiva, ovvero modificare la forma dell’osso per non avere più una tasca. Si fa ciò a livello dell’osso ed a livello della forma del dente per non avere più una tasca orizzontale.
• Secondo grado: c’è una gran varietà di possibilità. Se è un secondo grado iniziale, ovvero la sonda entra di 4 mm, possiamo ancora considerare un’eventuale osteo-odontoplastica, come nel 1° grado, cioè un rimodellamento dell’osso e della corona dentaria, soprattutto se il dente è devitalizzato. Se si rimodella la corona si corre il rischio di rendere il dente molto sensibile e magari trasformare questo 2° grado iniziale in 1° grado. Se il 2° grado è molto avanzato, possiamo sfondare quello che resta e trasformare il 2° grado (questa tasca orizzontale a fondo cieco) in un tunnel passante nel quale possiamo inserire strumenti di igiene orale. Oppure possiamo fare rizotomia o rizectomia oppure amputazione radicolare, GTR o ITR (solo se ci troviamo nei molari inferiori in forma combinata). Sull’ITR c’è poca letteratura. Le lesioni di 2° grado sono quelle che più di altre riconosco una grande varietà di trattamenti.
• Terzo grado: possiamo fare il tunnel. Apriamo un lembo, rimodelliamo l’osso, rimodelliamo il dente, riposizioniamo il tessuto molle a livello apicale e facciamo sì che lo scovolino ci entri con comodità. Si può fare una rizotomia o rizectomia. Oppure un’amputazione radicolare, non facciamo GRT, alternativa considerata in passato, per lo meno per i molari inferiori, ma oggi assolutamente viene considerata una metodica ad altissimo rischio di fallimento.

Chemioterapia

Trattamento indicato per le lesioni di 1° grado. In realtà può trovare indicazione in gradi più avanzati là dove non venga considerata una terapia risolutiva ma una terapia per tirare avanti. La letteratura (soprattutto gli studi do Ross e Thomson) dimostra che molti denti considerati hopeless perché portatori di una lesione avanzata, in realtà questi denti, pur essendo condannati a morte, se mantenuti in bocca con sedute di mantenimento periodico a cui possono essere aggiunte pratiche di chemioterapia, questi denti vengono estratti alla fine, ma, lo sono dopo 20 anni. Per cui nel frattempo il pz ci mastica sopra senza accorgersi della lesione della formazione. Se ci ricordiamo qual è l’obiettivo della terapia parodontale, ovvero dare al pz più allungo possibile una masticazione valida senza disconfort. Anche un dente che dovrò togliere, se mantenuto in bocca, senza dar fastidio e senza danneggiare i denti vicini, può essere una terapia di successo. Se si vuole applicare la terapia del tirare avanti, la chemioterapia (considerata in senso negativo se si considera solo come terapia risolutiva, nel senso che la chemioterapia non è una terapia risolutiva), usata come aggiunta durante le sedute di mantenimento periodicamente in questi denti per tirare avanti, può essere una valida alternativa non solo nei primi gradi ma anche nei secondi e terzi gradi.