Lesioni da decubito: accertamento, obiettivi, interventi

PIANO DI PREVENZIONE

BASSO rischio educazione sanitaria pz e famiglia, cure igieniche e



o protezione della cute, valutazione e sostegno nutrizionale

MEDIO e ALTO rischio // + presidi antidecubito tecnologici e

o mobilizzazione.

1.Educazione sanitaria del pz e dei familiari

-informare che pressione nello stesso punto x + di 2 ore causa lesioni

-mobilizzarlo ogni 2 ore

-tenere la cute pulita e asciutta x evitare infezioni micotiche e

batteriche

-illustrare le posizioni

-mantenere una buona alimentazione

2.cure igieniche e protezione della cute

- ispezionarla almeno 1 volta al giorno facendo attenzione a tallone, sacro,

trocantere, malleoli

- lavare con acqua tiepida e un detergente non aggressivo (leggermente

acido, poco schiumoso, facile da risciacquare, non profumato e non deve

essere colorato altrimenti altera il colore della cute e poi risciacquare con

sola acqua

- asciugare tamponando delicatamente

- nelle zone a rischio applicare una crema emolliente come la crema base,

babygella spray, vea-spray evitando il massaggio nelle prominenze ossee

se è presente incontinenza, cambiare spesso il pannolone e proteggere la cute

da macerazione, applicare pasta all’ossido di zinco, film poliuretano, spray al

silicone, non usare il pannolone x gestione di incontinenza se ci sono già lesioni

3. medicazioni preventive

Applicare:

film di poliuretano (tagaderm) x prevenire macerazione e attrito

o idrocolloide sottile x proteggere la cute fragile

o idrocolloide con cuscinetti rimovibili x scaricare la pressione dei talloni e

o gomiti

x pz molto magri applicare dei cuscinetti x le prominenze ossee che

o riducono l’attrito (cuscinetti non sterili di schiuma di poliuretano,

cuscinetti di polimeri, riutilizzabili non adesivi

BASSO/MEDIO rischio si possono utilizzare sovramaterasso in schiuma o fibra

cava + mobilizzazione ogni 2 ore:

SEDUTA a 90° sul letto NO perché il peso grava sul sacro e sui talloni, sul

 letto con le gambe di fuori SI ma x i pasti

LATERALE a 90° NO perché il peso va tutto sul trocantere, leggermente

 sul lato con cuscini tra le ginocchia e malleoli

SUPINA testata del letto non oltre i 30° e mettere dei cuscini sotto i

 polpacci x evitare il contatto diretto con il letto e se necessario utilizzare

il solleva coperte x non farle toccare sul piede e evitare le talloniere

perché diminuiscono la superficie di appoggio scaricando il peso tutto sui

talloni

PRONA aree esposte a lesione sono la cresta iliaca, il costato, le ginocchia

 e il dorso del piede, si può alternare con posizione supina o laterale.

Materassi / sovramaterassi statici

Per BASSO/MEDIO rischio si utilizzano, sono in schiuma e si adattano al corpo

del pz

Sovramaterassi in fibra cava siliconata e fibre poliestere che consentono di

scivolare le fibre tra di loro e far adattare al corpo del pz

Materassi /sovramaterassi a pressione alternata

Pz MEDIO/ALTO rischio e con lesione 1°-2° stadio, sono formati da segmenti che

si gonfiano e si sgonfiano in maniera alternata cambiando zone di appoggio

Materassi /sovramaterassi a cessione ad aria

Per pz ad ALTO rischio e con lesioni 3°-4° stadio formati da circuiti interconnessi

gonfiati da una pompa, permette una continua aria fresca tra la superficie

d’appoggio e il corpo del pz impedendo l’umidità e la macerazione dei tessuti

ACCERTAMENTO

All’ingresso del pz dobbiamo controllare la cute che fornisce informazioni delle

lesioni cutanee attraverso la SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE LESIONI

CUTANEE:

SEDE

1. evidenziarla anche nella figura umana della valutazione

2. STADIO

DIMENSIONI

3. lunghezza, larghezza e profondità (inserire una pinza

sterile) FONDO

4. Aspetto del escara, necrosi gialla, fibrina, tessuto di granulazione

ESSUDATO (purulento, maleodorante

5. Quantità dell’ odore sgradevole che

sieroematico, blu-verdognola)

non va via neanche dopo la detersione,

STATO CUTE PERILESIONALE macerazione, eritema, gonfiore, calore,

6. lesioni periulcerative, micosi

PRESENZA DI DOLORE

7. un aumento di dolore è sinonimo di infezione

Viene fatta all’inizio, ogni settimana e se le condizioni si aggravano più spesso

TRATTAMENTO LOCALE

1. Detersione con soluzione fisiologica o con garze o con siringa x

irrigazione

2. Sbrigliamento del tessuto necrotico non va fatto nelle escare dei

talloni

autolitico avviene automaticamente mantenendo umido tra la

o medicazione e il fondo della lesione applicando IDROGEL sul

tessuto e poi coprire con idrocolloide

enzimatico applicando enzimi proteolitici che sono in grado di

o degradare i tessuti devitalizzanti

meccanico/chirurgico rimosso con aiuto di garze o pinze

o

3. Antisepsi è sconsigliato perché una buona detersione e sbrigliamento

sono sufficienti mentre l’antisepsi può causare un ritardamento della

guarigione, sono consigliati CLOREXIDINA, iodopovidone, cloro

elettrolitico, argento micronizzato

4. Medicazione

creare un ambiente umido diminuendo il dolore e favorendo lo

o sbrigliamento

controllare l’essudato senza asciugare il fondo e senza macerare la

o cute perilesionale

garantire un isolamento termico favorendo la riparazione tissutale

o permettere lo scambio dei gas e essere impermeabile ai liquidi

o allungare i tempi tra una medicazione e l’altra, + stanno in sede e

o prima guarisce

la frequenza delle medicazioni dipende dall’essudato, necrosi e infezione

Applicare