Lesioni da decubito: accertamento, obiettivi, interventi

LESIONI DA DECUBITO

Area di danno tissutale con evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il derma, lo strato

sottocutaneo e nei casi più gravi anche i muscoli e le ossa.

È rappresentata in 4 stadi:

1. Cute integra, arrossamento cutaneo che non scompare alla digitopressione

2. Piccola lesione che coinvolge l’epidermide e il derma, sembra un’abrasione, vescica

3. Lesione a tutto spessore che coinvolge lo strato sottocutaneo

4. Lesione a tutto spessore che coinvolge muscoli, ossa, tendini, cavità articolari

Causato da:

 FATTORI LOCALI

 Pressione: una pressione maggiore di 32 mmHg x >2 crea una diminuzione del

flusso capillare causando un ipoperfusione tissutale (necrosi inizia dal sottocute, la

base si trova li e l’apice arriva al derma)

 Stiramento: quando il pz viene posizionato seduto/semiseduto che la cute poggia

sul piano di appoggio e lo scheletro scivola verso il basso, si crea una ischemia dei

tessuti

 Attrito/frizione: sfregamento della cute sul piano di appoggio causa queste piccole

abrasioni

 Macerazione: contatto prolungato della cute con urina, feci, sudore causa la cute

più suscettibile a altri eventi lesivi

 FATTORI SISTEMICI

 Malnutrizione

 Età avanzata

 Diabete

 Ipotensione

 Ipertermia

 Insufficienza renale

 Cachessa neoplastica

 Neuropatie centrali o periferiche

 Immobilità

Per evitare o prevenire le lesioni è necessario fare la SCALA DI NORTON o la SCALA DI BRADEN se il

pz è immobilizzato a letto o su una sedia e poi viene rifatta tutte le settimane e ogni volta che c’è

un cambiamento nel pz.

SCALA DI NORTON valuta 5 parametri e ad ognuno viene attribuito un punteggio da 1 (peggiore) a

4(migliore) e poi viene calcolato il risultato: (condizioni generali, stato mentale, deambulazione,

mobilità, incontinenza)

o >14 rischio BASSO

o 14-12 rischio MEDIO

o <12 rischio ALTO

SCALA DI BRADEN valuta 6 parametri (percezione sensoriale, macerazione, attività, mobilità,

nutrizione, frizione e scivolamento) con un punteggio ciascuno da 1(peggiore) a 4(migliore) poi

calcolato il risultato.

o 6 ALTO rischio

o 13 situazione di rischio

o 23 BASSO rischio

VALUTARE le aree + a rischio: allettato (nuca, lobi delle orecchie, bacino, zona sacrale, scapole,

gomiti, talloni) carrozzina (parte bassa della schiena, zona sacrale, talloni e piedi)

PIANO DI PREVENZIONE



o BASSO rischio educazione sanitaria pz e famiglia, cure igieniche e protezione della cute,

valutazione e sostegno nutrizionale

o MEDIO e ALTO rischio // + presidi antidecubito tecnologici e mobilizzazione.

1.Educazione sanitaria del pz e dei familiari

-informare che pressione nello stesso punto x + di 2 ore causa lesioni

-mobilizzarlo ogni 2 ore

-tenere la cute pulita e asciutta x evitare infezioni micotiche e batteriche

-illustrare le posizioni

-mantenere una buona alimentazione

2.cure igieniche e protezione della cute

- ispezionarla almeno 1 volta al giorno facendo attenzione a tallone, sacro, trocantere,

malleoli

- lavare con acqua tiepida e un detergente non aggressivo (leggermente acido, poco

schiumoso, facile da risciacquare, non profumato e non deve essere colorato altrimenti

altera il colore della cute e poi risciacquare con sola acqua

- asciugare tamponando delicatamente

- nelle zone a rischio applicare una crema emolliente come la crema base, babygella spray,

vea-spray evitando il massaggio nelle prominenze ossee

se è presente incontinenza, cambiare spesso il pannolone e proteggere la cute da macerazione,

applicare pasta all’ossido di zinco, film poliuretano, spray al silicone, non usare il pannolone x

gestione di incontinenza se ci sono già lesioni

3. medicazioni preventive

Applicare:

o film di poliuretano (tagaderm) x prevenire macerazione e attrito

o idrocolloide sottile x proteggere la cute fragile

o idrocolloide con cuscinetti rimovibili x scaricare la pressione dei talloni e gomiti

o x pz molto magri applicare dei cuscinetti x le prominenze ossee che riducono l’attrito

(cuscinetti non sterili di schiuma di poliuretano, cuscinetti di polimeri, riutilizzabili non

adesivi

BASSO/MEDIO rischio si possono utilizzare sovramaterasso in schiuma o fibra cava +

mobilizzazione ogni 2 ore:

 SEDUTA a 90° sul letto NO perché il peso grava sul sacro e sui talloni, sul letto con le gambe

di fuori SI ma x i pasti

 LATERALE a 90° NO perché il peso va tutto sul trocantere, leggermente sul lato con cuscini

tra le ginocchia e malleoli

 SUPINA testata del letto non oltre i 30° e mettere dei cuscini sotto i polpacci x evitare il

contatto diretto con il letto e se necessario utilizzare il solleva coperte x non farle toccare

sul piede e evitare le talloniere perché diminuiscono la superficie di appoggio scaricando il

peso tutto sui talloni

 PRONA aree esposte a lesione sono la cresta iliaca, il costato, le ginocchia e il dorso del

piede, si può alternare con posizione supina o laterale.

Materassi / sovramaterassi statici

Per BASSO/MEDIO rischio si utilizzano, sono in schiuma e si adattano al corpo del pz

Sovramaterassi in fibra cava siliconata e fibre poliestere che consentono di scivolare le fibre tra di

loro e far adattare al corpo del pz

Materassi /sovramaterassi a pressione alternata

Pz MEDIO/ALTO rischio e con lesione 1°-2° stadio, sono formati da segmenti che si gonfiano e si

sgonfiano in maniera alternata cambiando zone di appoggio

Materassi /sovramaterassi a cessione ad aria

Per pz ad ALTO rischio e con lesioni 3°-4° stadio formati da circuiti interconnessi gonfiati da una

pompa, permette una continua aria fresca tra la superficie d’appoggio e il corpo del pz impedendo

l’umidità e la macerazione dei tessuti

ACCERTAMENTO

All’ingresso del pz dobbiamo controllare la cute che fornisce informazioni delle lesioni cutanee

attraverso la SCHEDA DI VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE:

1. SEDE evidenziarla anche nella figura umana della valutazione