Infermieristica clinica 2 - Prevenzione e gestione delle lesioni da decubito

STADIO I

Cute intatta con arrossamento non sbiancabile

alla digitopressione in una zona adiacente ad

una prominenza ossea.

L’area cutanea può essere dolorosa, più calda

e con consistenza diversa rispetto alla cute

circostante.

STADIO II

Parziale perdita di spessore del derma che si

presenta come un’ulcera aperta, superficiale

con colore rosso, senza fibrina.

Può presentarsi anche come una vescica

intatta.

STADIO III

Danno del tessuto sottocutaneo. Il grasso

sottocutaneo può essere visibile, ma senza

interessamento del muscolo o delle ossa. La

profondità può variare in base alla sede.

STADIO IV

Lesione a tutto spessore con vasta

distruzione, con esposizione dell’osso, dei

tendini o del muscolo. Possono essere

presenti essudato o escara. 15

STADIO NON CLASSIFICABILE

Piena perdita dello stato tessutale nel

quale la reale profondità dell’ulcera è

completamente oscurata da fibrina e/o da

escara. La reale profondità non può essere

determinata se non rimuovendo il

materiale.

Localizzazione

È importante documentare la sede di insorgenza della lesione per dare anche indicazioni precise di

trattamento.

Odore

E’ necessario documentare la presenza ed il tipo di odore perché può essere un indicatore precoce di

cambiamento dello stato della lesione per esempio prima che si verifichino altre condizioni tipiche

dell’infezione (es. tipici sono gli odori da lesione infetta, pungenti che prendono alla gola e pervadono l’aria)

Dimensioni

Si intende valutare l’area ovvero la massima lunghezza per la massima larghezza.

Sottominature

Si individua ricercando la presenza di sinuosità sotto tutti i bordi della lesione. Generalmente ciò viene fatto in

termini orari. Il “quadrante dell’orologio” è orientato secondo la localizzazione della lesione sul corpo

dell’assistito, con la testa a ore 12 ed i piedi a ore 6.

Essudato

L’essudato consiste in liquido che fuoriesce dai vasi sanguigni ed è molto simile al plasma

In una ferita in via di guarigione la produzione di essudato in genere diminuisce nel tempo, mentre in una

ferita che non guarisce come previsto la produzione di essudato può proseguire e diventare eccessiva, a causa

della permanenza di un processo infiammatorio o di altro tipo.

Dolore

È importante rilevare la presenza di dolore sia durante il cambio di medicazione (non appropriata) che negli

intervalli tra una medicazione e l’altra.

Valutare la cute perilesionale

Per cute peri-lesionale di intende la porzione della cute che parte dalla lesione e si estende intorno per un

diametro di circa 5 cm

Sono da osservare e valutare: il colore, la temperatura, se integra o lesa, se umida o trasudante (se compare

un cerchio rosso o un alone eritematoso è possibile che vi sia un’infezione sottostante)

Accertamento mirato del paziente a rischio

Intervista:

• Stato di mobilità della persona

• Grado di coscienza

• Abitudini alimentari e idratazione

• Fattori che influenzano la perfusione (immobilità, deficit motori e sensoriali..)

• Incontinenza urinaria/fecale

• Valutare l’età avanzata

Esame obiettivo:

• Stato di idratazione ed integrità della cute

• Presenza di un’ulcera o di un arrossamento

Strumenti:

• Utilizzo delle scale di valutazione

Valutare:

Tutte le persone all’ammissione per identificare il rischio

- Rivalutate quotidianamente o settimanalmente in base ai risultati

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