Lembo a riposizionamento apicale

Qui abbiamo una tasca profonda di circa 7 mm, non si ritiene in base ai dati clinici in nostro

possesso di dover procedere a un rimodellamento osseo quindi il lembo viene scollato

interamente a spessore parziale, infatti vedete che lavora il bisturi. Questa è la zona dove

esisteva la tasca, ecco le suture periostali, vedete come il lembo viene tenuto fermo nella sua

posizione, può sembrare che addirittura dell’osso marginale rimanga scoperto, può sembrare che

noi abbiamo realizzato un lembo anticipato in cresta, in realtà non è così perchè come vi ho detto

quando si va a applicare la sutura periostale col dito indice della mano sinistra nel decidere il

grado di tensione delle suture periostali dovete spingere il lembo coronalmente andando a

simulare quella che sarà l’azione di simulazione delle suture definitive e solo quando sarà il

giusto grado di tensione, quando il tessuto molle si fermerà laddove finisce il tessuto duro e infatti

vedete che stringendo le suture di chiusura, che non sono altro che suture a punti staccati

interdentali, l’osso sottostante non rimane scoperto. La guarigione ci mostra che laddove i tessuti

arrivavano a questo livello oggi abbiamo un solco di circa 2 mm. Questa è la situazione prima e

questa è dopo. Cosa è successo? Tutta questa parte di radice che prima si trovava all’interno dei

tessuti e quindi era colonizzabile dalla placca batterica in un ambiente protetto e riparato in un

soggetto suscettibile alla parodontite oggi è portato all’esterno e quindi può essere deterso

quotidianamente dal paziente.

Vi faccio vedere un breve filmato circa la realizzazione di un lembo a riposizionamento apicale

nell’arcata inferiore. In questo caso non viene realizzata l’incisione paramarginale in ossequio a

quanto ha scoperto Pippin, uno dei due tagli di scarico è stato realizzato successivamente e

quindi si fa uno scollamento a spessore misto in questo caso, lo scollamento a spessore totale si

fa soltanto per i primi mm necessari a scoprire la cresta ossea, lasciarla priva di periostio in

maniera tale che sia perfettamente visibile per le nostre manovre di osteotomia. Dopo avere

scollato i primi mm a spessore totale si procede a uno scollamento a spessore parziale cioè con

il bisturi che lascerà uno strato di periostio al quale andremo ad ancorare le nostre suture di

riposizionamento cioè le nostre suture periostali. Bisogna stare attenti durante la fase a spessore

parziale a non andare a fenestrate, bucare il lembo, per fare questo la cosa migliore è scollare

dal basso verso l’alto, da apicale verso coronale. Questa procedura di incisione viene realizzata

anche lingualmente o palatalmente, palatalmente sappiamo che va fatta una gengivectomia a

bisello interno pari alla profondità di tasca, lingualmente si fa una piccola gengivectomia a bisello

interno perché lingualment,e pur avendo il periostio, pur avendo la possibilità di riposizionare

essendo poi scarsa accessibilità, anche lì si risolve la questione con una gengivectomia. Quindi

la fase successiva è quella di rimuovere tutto il tessuto patologico e lo facciamo vuoi con

strumenti a ultrasuoni, vuoi con una levigatura, questo è il modo migliore di usare una curette, in

maniera decisa, energica ma in assenza dei tessuti molli che in questo modo non vengono

assolutamente alterati, vengono individuati dei piccoli difetti intraossei di profondità non superiore

ai 3 mm e come studieremo la prossima volta questa è l’unica soluzione in cui noi possiamo

risolvere questi difetti resettivamente cioè abbattendo delle pareti perché vi renderete conto che

se rimangono questi difetti intraossei rimarrà necessariamente una tasca. Quindi si applicano tutti

i principi della chirurgia ossea resettiva che saranno oggetto della prossima lezione o quella

successiva. Vedete che dove cominciamo ad avere il periostio la fresa ha difficoltà a lavorare

perché perdiamo una buona visibilità. Le rifiniture vengono fatte con gli strumenti a mano, qui

vedete uno scalpello da osso in azione. Ecco la sutura periostale. Vedete entriamo a qualche mm

dal margine gengivale dell’incisione col il nostro filo e poi andiamo a pescare il periostio che

abbiamo lasciato con un punto a materassaio che entra e riesce subito, quindi riusciamo fuori dal

lembo. Siamo entrati nel lembo, abbiamo pescato con un punto a materassaio il periostio e

adesso usciamo fuori dal lembo in posizione parallela a quella cui siamo entrati. A questa punto

più stringiamo questa sutura più il tessuto si apicalizza, se ne fanno altri di puti a seconda

dell’estensione del lembo. Dovete dare tanti punti periostali quanti sono sufficienti a mantenere

un lembo di quelle dimensioni apicalmente. Quindi si procede col dare le suture di chiusura che

sono chiusure interdentali a punti staccati e vedete come il risultato finale sia l’esposizione di

quella parte di radice che prima si trovava all’interno dei tessuti ed era infettabile e non pulibile

nell’igiene quotidiana. Certo ci troviamo in una zona anteriore non estetica perchè l’arcata

inferiore non è estetica, non viene normalmente scoperta quindi possiamo fare una chirurgia di

questo genere senza preoccuparci eccessivamente dei problemi estetici però pensate se la

stessa cosa fosse stata fatta nell’arcata superiore in un soggetto che abbia un’alta linea del

tessuto, questo rappresenta una limitazione estetica non trascurabile. L’unico problema che

avremo in questo caso sarà un’aumentata sensibilità dentale nelle prime fasi della guarigione che

potremo combattere con un’adeguata terapia desensibilizzante, basata inizialmente su qualche

seduta settimanale di fluoroprofilassi con elettroforesi e poi l’’uso costante di dentifrici

desensibilizzanti possibilmente al fluoro perché rinforzando la superficie dentaria e rendono

anche più difficile il realizzarsi del terzo problema che la chirurgia resettiva ci pone cioè

una’aumentata tendenza alla carie radicolare in soggetti predisposti che sono molto pochi. Ecco

il risultato a guarigione avvenuta in cui vedete non c’è più assolutamente sondaggio, la sonda

penetra un mm, c’è un attacco epiteliale corto, la tasca è eliminata nel lungo termine.

Ovviamente bisogna stare molto attenti a realizzare questa procedura e non bisogna seguire

come dicevo all’inizio “un mitico ideale” perché in molti casi bisogna arrivare a compromessi e

fare una chirurgia meno risolutiva ma che soddisfi maggiormente il paziente. Perché dovete

ricordare che l’obiettivo della nostra terapia non è rigenerare tutto il parodonto o eliminare tutte le

tasche ma dare al paziente una dentatura funzionale e in buona salute nel possibile rispetto

dell’estetica per tutta la vita.

Qui c’è un errore non tecnico ma d’impostazione. In questo paziente con tasche di 5-6 mm in

zona anteriore si è deciso di praticare una chirurgia resettiva e questo è un errore perché come

vedremo dalle tecniche che vi mostrerò in seguito noi possiamo magari non eliminare

completamente la tasca ma ridurla a livelli più che accettabili così da poter essere mantenuti nel

tempo senza sforzo sia del paziente che dell’igienista, senza rinunciare all’estetica. Guardate

come in partenza questo paziente pur avendo le tasche presenta delle papille che riempiono in

maniera quasi completa gli spazi interdentali, andando a realizzare un lembo a riposizionamento

apicale per eliminare queste tasche ( vedete lo scollamento sia esso a spessore misto a parziale

va fatto oltre la giunzione muco gengivale in maniera tale da svincolare completamente il lembo

da qualunque legame con la sua posizione originaria e vedete che senza bisogno di retrattori,

avendo scollato oltre la giunzione muco gengivale, le fibre elastiche della mucosa alveolare

provvedono a retrarre automaticamente il lembo, pulizia della radice, sutura periostale) si crea un

mostro, certo i tessuti sono sanissimi ma il paziente vi dice io stavo meglio prima. Qui non è stato

fatto un errore di tecnica, queste macchie qui sono di clorexidina, non è sporco né fumo, quello

che è sbagliato è l’impostazione del piano di trattamento perché nelle controindicazioni di tutta la

chirurgia resettiva abbiamo visto che l’estetica è un elemento importante. Non è detto che

bisogna partire per eliminare il nemico numero 1 la tasca, il nemico numero uno può anche

essere tenuto sotto controllo andando incontro a dei compromessi che però alla fine generano un

risultato migliore, questo è un risultato clinicamente pessimo che può far arrabbiare molto il

paziente.

Allora il lembo a riposizionamento apicale non va mai fatto in zona anteriore? Può essere fatto

solo in 5 sestanti su 6 della bocca? Non è detto. Adesso vi faccio vedere un caso in cui il lembo a

riposizionamento apicale viene fatto in una zona anteriore ma questa volte a ragion veduta. La

scelta del piano di trattamento e sempre una scelta ragionata e di compromesso nella direzione

delle migliori esigenze del paziente. Questo caso che come vedete dalla qualità delle immagini è

molto vecchio ci dimostra una situazione di questo genere. Questa signora era stata inviata nel

nostro reparto dal reparto di protesi perché agli albori della clinica universitaria in cui, a causa

degli spazi ristretti il reparto di chirurgia coincideva con quello di protesi, ci mandarono questa

signora per togliere i denti e per la preparazione di una protesi fissa canino-canino. C’erano

tasche profonde di 7-8mm e il paziente riferiva di andare incontro ad ascessi frequenti, quasi

mensili. Diceva di aver girato il mondo e di non aver risolto e di essere stufa di avere queste

infezioni continue e di voler risolvere definitivamente. In questa direzione era stato fatto il piano di

trattamento. All’epoca gli impianti non era ben visti come oggi. Io feci notare alla paziente che la

realizzazione della protesi da canino a canino avrebbe comportato la perdita del diastema e la

paziente era contraria a perdere quello che rappresentava una caratteristica da quando era nata.

Dopo una rapida valutazione proposi alla paziente di scegliere di non avere il diastema e

continuare ad averlo pur avendo i denti più lunghi e brutti. Scelta che la paziente operò anche

perché, come vedrete alla fine, questo non comportava un grande svantaggio estetico. Perché

l’estetica non va valutata con i divaricatori fotografici o con gli apribocca ma col labbro lasciato

libero. Questa è la situazione ossea creata dalla parodontite in quella zona e questo è il risultato

di un lembo posizionato apicalmente in cui i tessuti molli sono aderenti all’osso sottostante, per