Lembo a riposizionamento apicale

Lembo a riposizionamento apicale 11.12.2012

Avevamo parlato di questo studio che è quello che ha dimostrato come la gengivectomia a

bisello interno come prima fase per gli interventi di chirurgia parodontale o i resettivi, come quello

che stiamo vedendo adesso, sia conservativi, come quelli che vedremo fra poco, ovviamente

eseguiti con diverse quantità di tessuto rimosso nell’uno o nell’altro caso, non ha senso perché

abbiamo visto che questo epitelio sparisce comunque nel giro di pochi giorni anche se non viene

tolto. Quindi sono tornato a descrivervi la tecnica chirurgica del lembo a riposizionamento

apicale, questo lembo deve essere scollato a spessore parziale o misto perché in ogni caso deve

essere lasciata una quota di periostio a cui devono essere ancorate le suture periostali per

impedire che le suture di chiusura, quelle che uniranno le papille vestibolare e quelle

linguopalatali trascinino coronalmente il lembo andando a ricreare la tasca, mentre il presupposto

essenziale per eliminare la tasca è che il lembo vada a chiudersi esattamente a livello della

cresta ossea. Abbiamo visto anche che dosando adeguatamente la tensione delle suture

periostali noi possiamo decidere se il lembo dovrà cadere esattamente a livello della cresta

ossea oppure leggermente apicalmente e questa è la tecnica del lembo riposizionato in cresta

che ha come obiettivo quello di avere un solco zero, cioè l’assenza totale di sondaggio, questo

perlomeno nei primi mesi perché poi lentamente una formazione fisiologica di solco gengivale si

riforma e questo è normale perché il solco la natura lo vuole esistente. In questo caso si paga

qualcosa in termini di rimodellamento osseo perché c’è una porzione di osso che rimane a

guarire coperta solo dal periostio e quindi uno dei vantaggi del lembo a riposizionamento apicale

sulla gengivectomia, quello di minimizzare il rimodellamento osseo, viene a sparire. In realtà

prima di andare avanti volevo descrivervi un altro elemento che come la gengivectomia a bisello

interno non fa parte specificamente e solo del lembo a riposizionamento apicale ma partecipa a

tutti i tipi di lembo tradizionali cioè classici, non solo il lembo resettivo ma anche i lembi

conservativi classici perché poi vedremo che i lembi conservativi moderni non prevedono questa

procedura perché vogliono risparmiare anche questo tessuto. Questa tecnica è detta del cuneo

distale.

Cuneo distale

La tecnica del cuneo distale viene applicata, come dice il nome, disegnando un cuneo di tessuto

di forma triangolare o rettangolare, poi vedremo c’è una tecnica modificata per realizzarlo,

distalmente all’ultimo dente presente in arcata. In realtà non è solo questa l’unica condizione in

cui questa procedura viene applicata ma viene applicata ogni qual volta l’incisione vestibolare,

sia essa paramarginale come in questo caso o intrasulculare direttamente, e l’incisione linguale o

palatale devono unirsi in corrispondenza vuoi di una zona distale vuoi di una cresta edentula.

Cioè se qui per esempio mancassero quarto e quinto noi dovremmo fare un cuneo anche in

questa zona, quindi mesialmente al sesto e un altro cuneo distale al 13. Quindi ogni qual volta le

due incisioni si incontrano. Perché questo? Perché è l’unico modo per eliminare quelle zone di

tasca o di sondaggio che si trovano in genere distalmente o mesialmente, se è una cresta

edentula, all’ultimo o al primo dente della serie. Mi spiego meglio. Qui dietro, a causa della

ridondanza del tessuto, pensate come può essere ridondante un tuber maxillae nell’arcata

superiore, in quella zona se noi ci limitiamo a girare con la nostra incisione attorno al dente, in

breve tempo tutto questo “ciccio” di tessuto qua dietro non viene eliminato. Per cui l’unione tra le

due incisioni si disegna in questo modo, si disegna un triangolo che viene disegnato creando una

bisellatura verso l’esterno, andando quindi a sotto minare il lembo vestibolare e il lembo

linguopalatale, cioè tridimensionalmente questa formazione prismatica che andiamo a scolpire ha

una base più larga della sua estremità coronale. Quindi i lembi vengono scollati e sarà inevitabile

che questa formazione di tessuto che è rimasta isolata venga staccata con degli scalpelli da osso

o con uno scolla periostio affilato. Voi direte allora qui mi rimane una zona priva di tessuto che

dovrà guarire per seconda intenzione. Sbagliato. Voi vedrete che i due margini della ferita che

convergono in questo modo una volta suturati si uniranno in questo modo e si trasformeranno in

un’incisione lineare grazie al fatto che noi abbiamo sotto minato i due lembi vestibolare e

linguale. In questo modo voi andate a rimuovere, pur facendo guarire per prima intenzione, una

gran massa di tessuto inutile che contribuisce a creare la zona di sondaggio distale. Vedete, la

prima incisione in genere difficilmente riuscite direttamente a farla sotto minata, se volete potete

sotto minare successivamente o se siete molto bravi direttamente, andate a sotto minare i lembi

vestibolari e linguali e in questo modo, unendo tra di loro i due lembi, in assenza di tutto questo

volume di tessuto che noi siamo andati a togliere mangiandolo dall’interno, noi siamo riusciti ad

apicalizzare i tessuti, eliminare la tasca pur lasciando perfettamente coperto l’osso sottostrante.

Cuneo distale modificato

Esiste poi una tecnica che si chiama del cuneo distale modificato che dovrebbe essere in teoria

più facile, secondo me è soltanto più complessa però ve la descrivo rapidamente . Qui ho un

tuber maxillae dove spesso troviamo questa formazione ridondante di tessuto, l’incisione non è

triangolare ma rettangolare, praticamente si continua l’incisione o intrasulculare o paramarginale

dell’ultimo dente mantenendo il bisturi parallelo all’asse maggiore dei denti, ci si porta

distalmente in questo modo, la stessa cosa si fa palatalmente o lingualmente, le due incisioni non

convergono ma viaggiamo parallele e vengono poi unite da un taglio trasversale a disegnare una

sorta di p greco. Quindi i due lembo come l’altra tecnica vengono scollati e rimane isolata questa

massa di tessuto che viene rimossa. Può rimanere, a seconda della posizione che avete fatto il

taglio a p greco, più o meno vicino all’ultimo dente una piccola quota di tessuto che poi andate a

eliminare e che sarà l’unica parte che guarisce per seconda intenzione e questo dovrebbe

essere, nelle intenzioni di chi ha creato questo tipo di procedura, più semplice nella realizzazione

del cuneo distale, io non l’ho mai fatto in vita mia, è molto semplice fare il cuneo distale

tradizionale, per completezza conoscete anche questo. Vedete, un’incisione paramarginale qui

che qui dietro finisce con un cuneo distale e vedete il cuneo distale che in fase di sutura si è

trasformato in un incisura lineare.

Eravamo arrivati a descrivere la tecnica chirurgica del lembo a riposizionamento apicale,

abbiamo visto che si parte realizzando due incisioni di scarico che nel lembo a riposizionamento

apicale sono sempre presenti, la gengivectomia a bisello interno con lo scollamento che deve

essere a spessore parziale se non pensiamo di dover fare della chirurgia ossea resettiva o a

spessore misto se con la radiografia o col sondaggio abbiamo la sensazione di dover procedere

al rimodellamento dell’osso marginale, il lembo viene suturato a livello della cresta ossea

portando all’esposizione della radice, se volete potete applicare l’impacco parodontale a

proteggere la ferita. Palatalmente o lingualmente si procede allo stesso modo con un’incisione

primaria paramarginale che però abbiamo visto deve essere condotta a una distanza dal margine

gengivali pari alla profondità di tasca essendo questo l’unico modo sul palato di rimuovere le

tasche, seguita quindi da un’incisione intrasulculare, rimozione del collare, scollamento che sarà

sul palato sempre a spessore totale perché non abbiamo bisogno di avere il periostio a cui

agganciare le nostre suture e invece vedremo che non è sempre così, poi vi farò vedere,

l’eventuale rimodellamento osseo e la sutura che qui non prevede suture periostali perché

l’eliminazione della tasca viene ottenuta mediante gengivectomia a bisello interno e non

mediante un riposizionamento del lembo. Ciò nonostante qualche volta sul palato si fa

un’incisione a spessore parziale perchè lo vedremo fra brevissimo. La guarigione avviene

riposizionando i tessuti a livello della cresta ossea e quindi con la formazione di un epitelio

giunzionale corto, di normale estensione, circa 1 mm secondo Gargiulo. Questo è stato

dimostrato istologicamente secondo tutti gli autori che sono andati a valutare questo parametro.

Del resto la formazione di un epitelio giunzionale lungo vorrebbe dire che non siamo stati in

grado di riposizionare il tessuto esattamente a livello della cresta ossea e quindi che abbiamo

fallito la procedura.

Vediamo adesso qualche caso clinico e poi vi dirò perché qualche volta invece sul palato si

procede almeno come prima fase a uno scollamento a spessore parziale.

Qui abbiamo una tasca profonda di circa 7 mm, non si ritiene in base ai dati clinici in nostro

possesso di dover procedere a un rimodellamento osseo quindi il lembo viene scollato

interamente a spessore parziale, infatti vedete che lavora il bisturi. Questa è la zona dove

esisteva la tasca, ecco le suture periostali, vedete come il lembo viene tenuto fermo nella sua

posizione, può sembrare che addirittura dell’osso marginale rimanga scoperto, può sembrare che

noi abbiamo realizzato un lembo anticipato in cresta, in realtà non è così perchè come vi ho detto

quando si va a applicare la sutura periostale col dito indice della mano sinistra nel decidere il

grado di tensione delle suture periostali dovete spingere il lembo coronalmente andando a

simulare quella che sarà l’azione di simulazione delle suture definitive e solo quando sarà il

giusto grado di tensione, quando il tessuto molle si fermerà laddove finisce il tessuto duro e infatti

vedete che stringendo le suture di chiusura, che non sono altro che suture a punti staccati

interdentali, l’osso sottostante non rimane scoperto. La guarigione ci mostra che laddove i tessuti

arrivavano a questo livello oggi abbiamo un solco di circa 2 mm. Questa è la situazione prima e

questa è dopo. Cosa è successo? Tutta questa parte di radice che prima si trovava all’interno dei

tessuti e quindi era colonizzabile dalla placca batterica in un ambiente protetto e riparato in un

soggetto suscettibile alla parodontite oggi è portato all’esterno e quindi può essere deterso

quotidianamente dal paziente.

Vi faccio vedere un breve filmato circa la realizzazione di un lembo a riposizionamento apicale

nell’arcata inferiore. In questo caso non viene realizzata l’incisione paramarginale in ossequio a

quanto ha scoperto Pippin, uno dei due tagli di scarico è stato realizzato successivamente e

quindi si fa uno scollamento a spessore misto in questo caso, lo scollamento a spessore totale si

fa soltanto per i primi mm necessari a scoprire la cresta ossea, lasciarla priva di periostio in

maniera tale che sia perfettamente visibile per le nostre manovre di osteotomia. Dopo avere

scollato i primi mm a spessore totale si procede a uno scollamento a spessore parziale cioè con

il bisturi che lascerà uno strato di periostio al quale andremo ad ancorare le nostre suture di

riposizionamento cioè le nostre suture periostali. Bisogna stare attenti durante la fase a spessore

parziale a non andare a fenestrate, bucare il lembo, per fare questo la cosa migliore è scollare

dal basso verso l’alto, da apicale verso coronale. Questa procedura di incisione viene realizzata

anche lingualmente o palatalmente, palatalmente sappiamo che va fatta una gengivectomia a

bisello interno pari alla profondità di tasca, lingualmente si fa una piccola gengivectomia a bisello