Lembo a riposizionamento apicale

Lembo a riposizionamento apicale

11.12.2012

Avevamo parlato di questo studio che è quello che ha dimostrato come la gengivectomia a bisello interno come prima fase per gli interventi di chirurgia parodontale o i resettivi, come quello che stiamo vedendo adesso, sia conservativi, come quelli che vedremo fra poco, ovviamente eseguiti con diverse quantità di tessuto rimosso nell’uno o nell’altro caso, non ha senso perché abbiamo visto che questo epitelio sparisce comunque nel giro di pochi giorni anche se non viene tolto.

Quindi sono tornato a descrivervi la tecnica chirurgica del lembo a riposizionamento apicale. Questo lembo deve essere scollato a spessore parziale o misto perché in ogni caso deve essere lasciata una quota di periostio a cui devono essere ancorate le suture periostali per impedire che le suture di chiusura, quelle che uniranno le papille vestibolare e quelle linguopalatali, trascinino coronalmente il lembo andando a ricreare la tasca, mentre il presupposto essenziale per eliminare la tasca è che il lembo vada a chiudersi esattamente a livello della cresta ossea.

Abbiamo visto anche che dosando adeguatamente la tensione delle suture periostali possiamo decidere se il lembo dovrà cadere esattamente a livello della cresta ossea oppure leggermente apicalmente e questa è la tecnica del lembo riposizionato in cresta che ha come obiettivo quello di avere un solco zero, cioè l’assenza totale di sondaggio, questo perlomeno nei primi mesi perché poi lentamente una formazione fisiologica di solco gengivale si riforma e questo è normale perché il solco la natura lo vuole esistente.

In questo caso si paga qualcosa in termini di rimodellamento osseo perché c’è una porzione di osso che rimane a guarire coperta solo dal periostio e quindi uno dei vantaggi del lembo a riposizionamento apicale sulla gengivectomia, quello di minimizzare il rimodellamento osseo, viene a sparire.

Cuneo distale

In realtà prima di andare avanti volevo descrivervi un altro elemento che come la gengivectomia a bisello interno non fa parte specificamente e solo del lembo a riposizionamento apicale ma partecipa a tutti i tipi di lembo tradizionali cioè classici, non solo il lembo resettivo ma anche i lembi conservativi classici perché poi vedremo che i lembi conservativi moderni non prevedono questa procedura perché vogliono risparmiare anche questo tessuto. Questa tecnica è detta del cuneo distale.

La tecnica del cuneo distale viene applicata, come dice il nome, disegnando un cuneo di tessuto di forma triangolare o rettangolare, poi vedremo c’è una tecnica modificata per realizzarlo, distalmente all’ultimo dente presente in arcata. In realtà non è solo questa l’unica condizione in cui questa procedura viene applicata ma viene applicata ogni qual volta l’incisione vestibolare, sia essa paramarginale come in questo caso o intrasulculare direttamente, e l’incisione linguale o palatale devono unirsi in corrispondenza vuoi di una zona distale vuoi di una cresta edentula. Cioè se qui per esempio mancassero quarto e quinto noi dovremmo fare un cuneo anche in questa zona, quindi mesialmente al sesto e un altro cuneo distale al 13. Quindi ogni qual volta le due incisioni si incontrano.

Perché questo? Perché è l’unico modo per eliminare quelle zone di tasca o di sondaggio che si trovano in genere distalmente o mesialmente, se è una cresta edentula, all’ultimo o al primo dente della serie. Mi spiego meglio. Qui dietro, a causa della ridondanza del tessuto, pensate come può essere ridondante un tuber maxillae nell’arcata superiore, in quella zona se noi ci limitiamo a girare con la nostra incisione attorno al dente, in breve tempo tutto questo “ciccio” di tessuto qua dietro non viene eliminato. Per cui l’unione tra le due incisioni si disegna in questo modo, si disegna un triangolo che viene disegnato creando una bisellatura verso l’esterno, andando quindi a sottominare il lembo vestibolare e il lembo linguopalatale, cioè tridimensionalmente questa formazione prismatica che andiamo a scolpire ha una base più larga della sua estremità coronale. Quindi i lembi vengono scollati e sarà inevitabile che questa formazione di tessuto che è rimasta isolata venga staccata con degli scalpelli da osso o con uno scolla periostio affilato.

Voi direte allora qui mi rimane una zona priva di tessuto che dovrà guarire per seconda intenzione. Sbagliato. Voi vedrete che i due margini della ferita che convergono in questo modo una volta suturati si uniranno in questo modo e si trasformeranno in un’incisione lineare grazie al fatto che noi abbiamo sottominato i due lembi vestibolare e linguale. In questo modo voi andate a rimuovere, pur facendo guarire per prima intenzione, una gran massa di tessuto inutile che contribuisce a creare la zona di sondaggio distale. Vedete, la prima incisione in genere difficilmente riuscite direttamente a farla sottominata, se volete potete sottominare successivamente o se siete molto bravi direttamente, andate a sottominare i lembi vestibolari e linguali e in questo modo, unendo tra di loro i due lembi, in assenza di tutto questo volume di tessuto che noi siamo andati a togliere mangiandolo dall’interno, noi siamo riusciti ad apicalizzare i tessuti, eliminare la tasca pur lasciando perfettamente coperto l’osso sottostante.

Cuneo distale modificato

Esiste poi una tecnica che si chiama del cuneo distale modificato che dovrebbe essere in teoria più facile, secondo me è soltanto più complessa però ve la descrivo rapidamente. Qui ho un tuber maxillae dove spesso troviamo questa formazione ridondante di tessuto, l’incisione non è triangolare ma rettangolare, praticamente si continua l’incisione o intrasulculare o paramarginale dell’ultimo dente mantenendo il bisturi parallelo all’asse maggiore dei denti, ci si porta distalmente in questo modo, la stessa cosa si fa palatalmente o lingualmente, le due incisioni non convergono ma viaggiamo parallele e vengono poi unite da un taglio trasversale a disegnare una sorta di π greco. Quindi i due lembo come l’altra tecnica vengono scollati e rimane isolata questa massa di tessuto che viene rimossa. Può rimanere, a seconda della posizione che avete fatto il taglio a π greco, più o meno vicino all’ultimo dente una piccola quota di tessuto che poi andate a eliminare e che sarà l’unica parte che guarisce per seconda intenzione e questo dovrebbe essere, nelle intenzioni di chi ha creato questo tipo di procedura, più semplice nella realizzazione del cuneo distale, io non l’ho mai fatto in vita mia, è molto semplice fare il cuneo distale tradizionale, per completezza conoscete anche questo.

Vedete, un’incisione paramarginale qui che qui dietro finisce con un cuneo distale e vedete il cuneo distale che in fase di sutura si è trasformato in un’incisura lineare.

Eravamo arrivati a descrivere la tecnica chirurgica del lembo a riposizionamento apicale, abbiamo visto che si parte realizzando due incisioni di scarico che nel lembo a riposizionamento apicale sono sempre presenti, la gengivectomia a bisello interno con lo scollamento che deve essere a spessore parziale se non pensiamo di dover fare della chirurgia ossea resettiva o a spessore misto se con la radiografia o col sondaggio abbiamo la sensazione di dover procedere al rimodellamento dell’osso marginale, il lembo viene suturato a livello della cresta ossea portando all’esposizione della radice, se volete potete applicare l’impacco parodontale a proteggere la ferita.

Palatalmente o lingualmente si procede allo stesso modo con un’incisione primaria paramarginale che però abbiamo visto deve essere condotta a una distanza dal margine gengivali pari alla profondità di tasca essendo questo l’unico modo sul palato di rimuovere le tasche, seguita quindi da un’incisione intrasulculare, rimozione del collare, scollamento che sarà sul palato sempre a spessore totale perché non abbiamo bisogno di avere il periostio a cui agganciare le nostre suture e invece vedremo che non è sempre così, poi vi farò vedere, l’eventuale rimodellamento osseo e la sutura che qui non prevede suture periostali perché l’eliminazione della tasca viene ottenuta mediante gengivectomia a bisello interno e non mediante un riposizionamento del lembo.

Ciò nonostante qualche volta sul palato si fa un’incisione a spessore parziale perché lo vedremo fra brevissimo. La guarigione avviene riposizionando i tessuti a livello della cresta ossea e quindi con la formazione di un epitelio giunzionale corto, di normale estensione, circa 1 mm secondo Gargiulo. Questo è stato dimostrato istologicamente secondo tutti gli autori che sono andati a valutare questo parametro. Del resto la formazione di un epitelio giunzionale lungo vorrebbe dire che non siamo stati in grado di riposizionare il tessuto esattamente a livello della cresta ossea e quindi che abbiamo fallito la procedura.

Casistica clinica

Vediamo adesso qualche caso clinico e poi vi dirò perché qualche volta invece sul palato si procede almeno come prima fase a uno scollamento a spessore parziale. Qui abbiamo una tasca profonda di circa 7 mm, non si ritiene in base ai dati clinici in nostro possesso di dover procedere a un rimodellamento osseo quindi il lembo viene scollato interamente a spessore parziale, infatti vedete che lavora il bisturi.

Questa è la zona dove esisteva la tasca, ecco le suture periostali, vedete come il lembo viene tenuto fermo nella sua posizione, può sembrare che addirittura dell’osso marginale rimanga scoperto, può sembrare che noi abbiamo realizzato un lembo anticipato in cresta, in realtà non è così perché come vi ho detto quando si va a applicare la sutura periostale col dito indice della mano sinistra nel decidere il grado di tensione delle suture periostali dovete spingere il lembo coronalmente andando a simulare quella che sarà l’azione di simulazione delle suture definitive e solo quando sarà il giusto grado di tensione, quando il tessuto molle si fermerà laddove finisce il tessuto duro e infatti vedete che stringendo le suture di chiusura, che non sono altro che suture a punti staccati interdentali, l’osso sottostante non rimane scoperto.

La guarigione ci mostra che laddove i tessuti arrivavano a questo livello oggi abbiamo un solco di circa 2 mm. Questa è la situazione prima e questa è dopo. Cosa è successo? Tutta questa parte di radice che prima si trovava all’interno dei tessuti e quindi era colonizzabile dalla placca batterica in un ambiente protetto e riparato in un soggetto suscettibile alla parodontite oggi è portato all’esterno e quindi può essere deterso quotidianamente dal paziente.

Vi faccio vedere un breve filmato circa la realizzazione di un lembo a riposizionamento apicale nell’arcata inferiore. In questo caso non viene realizzata l’incisione paramarginale in ossequio a quanto ha scoperto Pippin, uno dei due tagli di scarico è stato realizzato successivamente e quindi si fa uno scollamento a spessore misto in questo caso, lo scollamento a spessore totale si fa soltanto per i primi mm necessari a scoprire la cresta ossea, lasciarla priva di periostio in maniera tale che sia perfettamente visibile per le nostre manovre di osteotomia.

Dopo avere scollato i primi mm a spessore totale si procede a uno scollamento a spessore parziale cioè con il bisturi che lascerà uno strato di periostio al quale andremo ad ancorare le nostre suture di riposizionamento cioè le nostre suture periostali. Bisogna stare attenti durante la fase a spessore parziale a non andare a fenestrare, bucare il lembo, per fare questo la cosa migliore è scollare dal basso verso l’alto, da apicale verso coronale. Questa procedura di incisione viene realizzata anche lingualmente o palatalmente, palatalmente sappiamo che va fatta una gengivectomia a bisello interno pari alla profondità di tasca, lingualmente si fa una piccola gengivectomia a bisello