Chirurgia generale - le urgenze chirurgiche addominali

APPENDICITE ACUTA

epidemiologia anatomia topografica

ed 65% casi appendice retrocecale 30% casi appendice totalmente o parzialmente pelvica 5% casi appendice extraperitoneale malrotazione intestinale: appendice in ipocondriosx situs viscerum inversus: appendice in fossa iliacasx

APPENDICITE ACUTA

epidemiologia ed anatomia topografica

Malrotazione intestinale

Posizione normale

Appendice pelvica

APPENDICITE ACUTA

cenni patogenesi

La patogenesi è in genere ostruttiva 60% follicoli linfatici 35% stasi fecale o coproliti 5% corpi estranei, stenosi o tumori

APPENDICITE ACUTA

cenni patogenesi

L'ostruzione promuove la complicanza flogistica che giunge fino alla gangrena ed alla perforazione. La perforazione interviene mediamente 24 - 36 ore dall'inizio del processo.

APPENDICITE ACUTA

diagnosi

La peritonite è solitamente circoscritta e può esitare in un ascesso appendicolare. È generalizzata in soggetti immunocompromessi o nelle perforazioni molto precoci.

ACUTAdiagnosi - laboratorio

LEUCOCITOSIGB>10.000 mm3 presente nell’ 85- 90% dei pazientineutrofilia >78% della conta leucocitaria presente nel 75 - 80% dei pazienti

APPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologiche

RADIOLOGIA

• addome a vuoto
• clisma opaco
• ecografia

LAPAROSCOPIA

APPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologiche

RX ADDOME A VUOTO livello idroaereo ultima ansa e ceco scomparsa del profilo dei mm. ileopsoas ansa sentinella

INDAGINE ASPECIFICA

APPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologiche

CLISMA OPACO

mancata opacizzazione dell ’ appendice

INDAGINE ASPECIFICA

APPENDICITE ACUTAdiagnosi - indagini radiologiche

ECOGRAFIA ADDOME presenza di versamento libero in addome diametro appendicolare >7 mm identificazione di raccolte saccate ed ascessi diagnosi differenziale

APPENDICITE ACUTAdiagnosi

ESAME CLINICO

Rimane il cardine fondamentale nella diagnosi di appendicite acuta:

anamnesi: sintomatologia soggettiva

esame ob: segni obiettivi

APPENDICITE ACUTA

Diagnosi clinica

SINTOMI SOGGETTIVI

dolore: 97 - 100% dei casi viscerale inizia in epigastrio o periombelicale mal delimitabile di intensità discreta. Si localizza poi in fossa iliaca destra con comparsa dei segni di irritazione peritoneale. Nell'anziano e nell'immunodepresso si può localizzare lateralmente sin dall'insorgenza rendendo più difficile e tardiva una corretta diagnosi

NON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l'evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici (d.d. con colica renale)

APPENDICITE ACUTA

Diagnosi clinica

SINTOMI SOGGETTIVI

dolore: appendice retrocecale localizzato lateralmente ed in regione lombare destra con caratteristiche sovrapponibili alla flogosi urinaria

Appendice pelvica dolore localizzato alla parete anteriore dell'addome in regione sovrapubica ed associato frequentemente a tenesmo rettale \vescicale (d.d. con patologia ginecologica)

nausea
vomito: 95% dei casi presentano 1 - 2 episodi di vomito alimentare biliare che si presentano alcune ore dopo l'insorgenza del dolore e possono determinare la regressione della nausea
anoressia: stessa frequenza non scompare con il vomito
stipsi: persistente stimolo all'evacuazione che non viene soddisfatto dalla scarica alvina
diarrea: rara

APPENDICITE ACUTA
diagnosi clinica

SEGNI OBIETTIVI precocemente: ipomobilità agli atti del respiro e massima dolorabilità sul punto di McBurney senza reazione di difesa
tardivamente: segno del rimbalzo positivo e aumento del dolore soggettivo all'impulso della tosse (segni di reazione di difesa parietale)

APPENDICITE ACUTA
diagnosi clinica

SEGNI OBIETTIVI posizione antalgica: contrattura del m. ileopsoas omolaterale con leggera flessione della coscia sul bacino
Esplorazione Rettale: dolore evocato alla palpazione della parete dx dell'ampolla

APPENDICITE ACUTA
diagnosi clinica

iperpiressia:

APPENDICITE ACUTA

diagnosi clinica

differenziale

DOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA

Appendicite acuta

linfoadenite mesenterica acuta

ileite terminale acuta

gastroenterite acuta

Invaginazione intestinale

diverticolite di Meckel

patologia ginecologica destra

colica renoureterale destra

pielite acuta

neoplasia del ceco perforata

APPENDICITE ACUTA

terapia medica

pristino equilibrio idro- elettrolitico

terapia antibiotica da instaurare perioperatoriamente

APPENDICITE ACUTA

terapia chirurgica

appendicectomia

detersione della cavità addominale

drenaggio di ascesso

APPENDICITE

terapia chirurgica

1. pararettale dx
2. crociata
3. bassa

APPENDICITE

tecnica chirurgica

M. obliquo int.

M. obliquo ext

M. trasverso peritoneo

APPENDICITE

tecnica chirurgica

Arteria ileocolica

Ultimaansa

Arteria ileale

appendicolare

chirurgica

Legatura della base dell'appendice

Controllo vascolare con legatura del mesoappendicolare