Le malattie demielinizzanti

Nei momenti in cui si fa diagnosi di SM, nelle fasi di acutizzazione in cui il paziente presenta un

sintomo neurologico, quali offuscamento visivo, mancanza di forza di un arto, in questi casi, una volta

fatto l’esame obiettivo neurologico e l’ EDSS, vediamo se il paziente è in ricaduta, noi dobbiamo agire

sull’evento acuto tramite corticosteroidi, ad alto dosaggio per 3-7 giorni, in ricovero ospedaliero. Il

cortisone si può dare anche oralmente tuttavia è meno efficace di quello endovenoso. Quindi si tratta

di una malattia infiammatoria demielinizzante,su base autoimmune che causa una progressiva

disabilità, è caratteristica la presenza di placche disseminate nel tempo e nello spazio. Si parla di

disseminazione temporale, quando alla nuova risonanza, effettuata circa 3 mesi dopo la precedente,

c’è una nuova placca. Si parla di disseminazione spaziale a seconda della sede di lesione, ad esempio

prima c’era una lesione a livello del cerebelletto e della corteccia, poi si presenta una lesione a livello

del tronco encefalo. Solitamente è una patologia del giovane-adulto, perché presenta un picco tra 20

e 40 anni con incidenza maggiore nel sesso F, l’incidenza aumenta con la distanza dall’equatore: la

prevalenza è elevato nel nord Europa, nell’Australia e nelle regioni centrali (in Italia è maggiore in

Sardegna); sono entrambi i fattori, genetico e ambientale, che concorrono allo sviluppo della

patologia. Ci sono diversi studi che valutano diversi fattori ambientali della SM, ad esempio la vit D.

alcuni ricercatori hanno evidenziato un’associazione inversa tra vitamina D e SM, quindi i soggetti con

valori più bassi della vitamina D avevano un maggiore rischio di contrarre la malattia, l’esposizione

solare, il fumo. La causa non è conosciuta. Si tratta di una patologia autoimmune, in cui le cellule b e

linfociti t a fare la meglio. È presente anche una componente genetica (un familiare con SM

predispone, ma sicuramente non è una patologia che segue le leggi Mendeliane), nella SM i geni

interessati sono HLA DR2. Sono presenti anche fattori esterni, come i fattori infettivologici, sono stati

visti che i virus GSV e il virus della parotite, del morbillo e l’herpes virus, tuttavia anche in questo caso

non è mai stata dimostrata una trasmissione interumana della patologia.

È una patologia che sicuramente altera il sistema immunitario. Vi sono delle placche situate nelle

sostanza bianca, a carico del nervo ottico, del corpo calloso, del tronco-encefalo, del midollo spinale,

nelle aree periventricolari e nel cervelletto. La localizzazione delle placche è prevalentemente

perivasale, hanno forma irregolare e la loro forma va da pochi millimetri a diversi centimetri. Le placche

si distinguono in placche recenti e placche di vecchia data, vi sono anche delle forme silenti a livello

clinico che si mostrano a livello radiologico. Le placche di vecchia data sono presenti nei soggetti in cui

la malattia non si è manifestata in età giovanile, ma tardivamente, questo tipo di placche sono definite

“BLACK ALL” sono veri e propri buchi neri all’interno del cervello. Le placche recenti sono rose, molli

con margini sfumati e sono infiammati, prendeono ancora mezzo di contrasto. Infatti mentre sulle

placche recenti ci può essere un effetto di demielizzazione e disinfiammazione con cortisone, danno a

livello più clinico più segni, però possono avere una terapia. Invece le placche vecchie sono come una

cicatrice. La placca può essere acuta attiva, cronica attiva o cronica silente. All’interno della placca vi

può essere una demielinizzazione, edema o infiltrato logistico, questa è la condizione più grave ma

anche più trattabile perché con il cortisone il sintomo clinico regredisce. Le altre fasi sono invece di

progressione e non si può fare più nulla. Si ha un danno mielinico, perdita di supporto trofico

dell’assone, dunque un blocco di conduzione e di trasmissione dell’impulso che si manifesta con il

deficit neurologico. Invece una risoluzione dell’edema e dell0infiammazione da una riemilinizzazione

iniziale, quindi un recupero del deficit neurologico con segni e sintomi irreversibili. La clinica della SM è

molto variabile sia a livello temporale che spaziale. Il quadro clinico è: alterazione delle funzioni visive,

sottoforma di neurite ottica, spasticità quindi ipertono a livello degli arti inferiori o superiori,

alterazione delle funzioni cerebellari, il paziente ha atassia, dismetria, tremore telecinetico, alterazione

delle funzioni sensitive, della sensibilità superficiale e per onde, alterazioni delle funzioni mentali,

mancata concentrazione, memorizzazione, alterazioni delle funzioni piramidali ed extrapiramidali, fatica

(spesso il pz non presenta grossi deficit neurologico, ma si sentono sempre stanchi), manifestazioni

epilettiche, ipostenia ad uno o più arti, neurite ottica retro bulbare, parestesie e bisestesie, ovvero

alterazione della sensibilità, sintomi cerebellari, diplopia, vertigini, disturbi della minzione o ritenzione,

manifestazioni parosistiche (si presenta il fenomeno di Lermit, in cui chiediamo al paziente di flettere il

collo, il pz avverte una scossa per tutto il nastro midollare, questo perché vi è un’alterazione della

mielina e quindi della trasmissione del segnale per tutto il midollo) o psichiche (i paziente sono

depressi, non si capisce se il paziente con SM possiede meccanismi che portano alla depressione,

oppure se si tratta di una depressione reattiva). La neurite ottica retro bulbare è un calo del visus, si

presenta con dolore ai movimenti oculari e dolore anche retro o sovraorbitario. C’è al campo visivo un

scotoma centrale, ovvero una macchia nera con allargamento della macchia ceca. Poi c’è una

discromatopsia, ovvero una difficoltà nel riconoscere i colori e il fenomeno di Uhthoff, il paziente

presenta calo del visus dopo un rialzo termico, perché questo rallenta la trasmissione.

Le funzioni piramidali si hanno nel 100% dei pazienti, negli esordi con patologie motorie e sono

rappresentate da ipostenia, monoparesi di un arto, emiparesi di metà corpo e paraparesi di due arti,

si presentano anche iperreflessia (quindi una patologia del fascio corticospinale e dunque piramidale),

segno di babinski con alluce in estensione, la mancanza di riflessi addominale, il mioclono, ovvero

eccesso di riflesso al piede o alla rotula e spasticità,la fatica presente nell’85% dei soggetti, senso

opprimente di stanchezza, è sia una fatica motoria che cognitiva. La fatica può comparire in qualsiasi

stadio, anche all’esordio, non è direttamente correlata con la disabilità (nel senso che probabilmente

il paziente sulla sedia a rotelle non si sente stanco, mentre quello con disturbi alla vista può

presentare stanchezza), è influenzata dalla temperatura corporea, fattori negativi per la fatica sono

docce calde, esposizione al caldo, scarsa qualità del sonno, citochine pro infiammatorio, effetti

collaterali dei farmaci, depressione, e sforzo. Le alterazioni cerebellari, come atassia, in particolare si

parla marcia atassica ovvero instabile, nistagmo, tremore intensionale quando il paziente prende un

oggetto ma anche posturale, la parola scandita, la dismetria, ovvero mancato raggiungimento

dell’oggetto mirato, la diagonocinesia, mancato coordinamento. Le funzioni del tronco encefalo: tutti i

nervi cranici hanno un nucleo a livello del tronco encefalo, quindi una placca a uesto livello può dare

diplopia, nistagmo (per questi due, è colpito il nervo oculare), oscillopsia, paresi facciale (nervo

facciale, 7), disfagia (nervo glosso faringe e il vago, il 9-10), disartria, paralisi retro bulbari, vertigini

(nelle vertigini è colpito il nervo vestibolare, l’ottavo). Nell’alterazione della sensibilità sono

soprattutto interessate le vie del menischio mediale, laterale che trasportano sensibilità: questi

pazienti presentano parestesie, atassia sensoriale, il segno di lermitt. Il 90% dei pz presenta

disfunzioni degli sfinteri urinari, fecali e della sfera sessuale, dovute ad instabilità o iperreflessia del

detrusore, muscolo della vescica, o dissinergia vescico-sfinterica, o una reflessiadel detrusore,

rappresentate da incontinenza urinaria o da pollachiura, oppure al contrario ritenzione, lo stesso

accade a livello fecale. A livello del tratto GI il 30% presenta stipsi, il 15% incontinenza. Per quanto

riguarda le funzioni mentali, il 40-60% declino cognitivo, solo il 20% però mostra demenza grave,

solitamente si tratta di demenza sottocorticale, difficoltà nella memoria di fissazione, incapacità di

mantenere la concentrazione e perdita della fluenza verbale. Ci può essere anche un interessamento

prefrontale, il pz è apatico, si parla di “bell’indifferenza”, c’è disturbo del tono affettivo e depressione,

inizialmente reattiva poi conseguente ad un disturbo organico. Altri disturbi sono parossistici, durano

un paio di minuti, solitamente presentano carattere recidivante, si verificano più volte durante il

giorno, anche contrattura tonica di un emisoma, disartria parossistica, atassia parossistica, parestesie

dolorosa agli arti inferiori, segno di lermitt. Nel parossistico i segni sono sempre di breve durata, ma si

possono ripetere più volte durante il giorno. Le crisi epilettiche si hanno quasi sempre nell’esordio

della patologia e sono crisi parziali motorie con o senza generalizzazione. Poi c’è il dolore cronico a

livello midollare, della colonna spinale che può essere dorso lombare o posturale o parestesie urenti,

disturbi della sensibilità molto dolorose. Per quanto riguarda le forme cliniche si ha la forma RR,

relapsing remitting “riacutizzazioni e remissioni”, che possono avere o meno un recupero completo

dagli attacchi, o con terapia cortisonica o remissione spontanea. Poi c’è la forma SP, secondariamente

progressiva in cui ci possono essere o meno riacutizzazione. Poi c’è la forma primariamente

progressiva, la più grave perché il paziente esordisce già con grossa disabilità. Poi vi è la forma

progressiva con riacutizzazioni.

Come si definisce la ricaduta della SM? Si tratta dello sviluppo di un nuovo sintomo o della

riacutizzazione dei precedenti sintomi dalla durata di almeno 24 ore, che non si associano ad

infiammazione, febbre e malattie intercorrenti. Se un pz con sclerosi multipla arriva al nostro centro e

dice che da due ore presenta un formicolio al bracco, sia esso presente per la prima volta o sia esso

già verificatosi, dobbiamo aspettare 24 ore e vedere come si evolve il sintomo. Sicuramente questo è

pià facile nel paziente in cui gia si ha diagnosi, mentre è più difficile nel paziente che anc