Le malattie del sistema vascolare

Le malattie del sistema vascolare

Arteriosclerosi

L'arteriosclerosi è una condizione patologica caratterizzata da ispessimento e perdita di elasticità delle pareti arteriose:

• Sclerosi della tonaca media di Mönckeberg: Calcificazione delle arterie muscolari in soggetti di età maggiore di 50 anni, clinicamente non significativa.
• Arteriolosclerosi: Ispessimento delle arterie di piccolo calibro e delle arteriole, può causare danno ischemico a valle; viene associata all'ipertensione e al diabete mellito.
• Aterosclerosi: Formazione di un ateroma.

Aterosclerosi

L'aterosclerosi è una malattia progressiva di tipo infiammatorio a carico delle arterie di grande e medio calibro, di tipo elastico e muscolo-elastico sottoposte a pressioni elevate. È caratterizzata dalla formazione di ateromi o placche ateromatose, lesioni intimali e dello strato più interno della media (nucleo lipidico ricoperto da un cappuccio fibroso) che protrudono nel lume vasale. Le sue conseguenze (ostruzione del flusso, rottura e infarto miocardico acuto, infarto cerebrale) rappresentano la più frequente causa di morte e di invalidità della popolazione adulta nei paesi industrializzati. Prevalenza e gravità sono correlate a diversi fattori di rischio, che hanno un effetto moltiplicatore.

Fattori di rischio

• Costituzionali:
  • Età: Malattia progressiva, clinicamente evidente nell'età adulta-anziana (40-60 anni; incidenza dei fattori di rischio 5 volte superiore).
  • Familiarità (multifattoriale): Condizionata da ipercolesterolemia e da stile di vita.
• Modificabili primari:
  • Iperlipidemie e ipercolesterolemie genetiche e acquisite.
  • Ipertensione: Rischio più del 60%.
  • Diabete mellito (incidenza dell'infarto aumenta di 2 volte).
• Modificabili secondari:
  • Infiammazione (elevati livelli di PCR).
  • Fattori procoagulanti.
  • Ipertensione.
  • Abitudini di vita (stress, alimentazione).

Eziopatogenesi

La formazione della placca è considerata come la risposta infiammatoria cronica a un danno endoteliale persistente, di lieve entità, soprattutto in corrispondenza di aree di alterazione del flusso laminare, con alterazioni della permeabilità vasale e dell'adesione leucocitaria. La progressione della lesione è poi sostenuta dall'interazione fra le varie componenti della placca (lipoproteine, macrofagi, linfociti, cellule endoteliali).

Disfunzione endoteliale

Attivazione di geni che alterano proprietà specifiche delle cellule endoteliali (diversa selettività verso prodotti e cellule del sangue, aumento della permeabilità, minore capacità antiaggregante) che sintetizzano molecole di adesione (ICAM-1, VCAM-1), molecole proaggreganti piastriniche, fattori di crescita, citochine; causata da: prodotti lipidici in eccesso, disturbi emodinamici (ipertensione), prodotti batterici, virus, citochine, componenti del complemento, prodotti di combustione presenti nel fumo. Questo determina un accumulo di LDL nell'intima e successiva adesione piastrinica: la superficie vascolare diventa coagulante: le piastrine producono fattori di crescita (PDGF, FGF, TGFα). Si ha quindi adesione leucocitaria all'endotelio; l'accumulo di LDL è facilitato dallo stress ossidativo o da un rallentato turnover delle LDL nella parete arteriosa. Si ha il richiamo di monociti, con produzione di ROI che provocano danno e ossidazione delle LDL, e linfociti T con produzione di citochine.

Le LDL ossidate (ox-LDL)

• Si legano allo scavenger presente sui macrofagi e ne inducono la trasformazione in cellule schiumose.
• Sono citotossiche per le cellule endoteliali e per le cellule muscolari lisce (CML).
• Costituiscono uno stimolo per il rilascio di citochine e fattori di crescita.
• Sono immunogene.
• Si accumulano nei macrofagi.

Processi infiammatori

Mediano l'inizio, la progressione e le complicanze della lesione con un aumento dell'espressione di molecole di adesione endoteliali; si ha richiamo nella lesione dei leucociti per iperespressione sulle cellule endoteliali di molecole di adesione e per fattori chemiotattici. Produzione di citochine infiammatorie (IFN-γ) che stimolano macrofagi, cellule endoteliali e CML, causando: accumulo di macrofagi che captano le ox-LDL formando le cellule schiumose; migrazione delle cellule muscolari lisce (CML) dalla tonaca media all'intima e proliferazione. Trasformazione funzionale delle CML in cellule schiumose in grado di produrre ECM: sintesi di collagene, elastina e proteoglicani:

• Ulteriore reclutamento leucocitario e generazione di uno stato infiammatorio cronico.
• Produzione e accumulo di ECM.
• Aumento dell'accumulo intra ed extracellulare di lipidi.
• Fibrosi e angiogenesi.
• Necrosi delle parti più profonde dell'intima, non nutrite.

Rimodellamento della parete dopo l'invasione del lume da parte della placca.

Fase clinica

Complicanze (20-30 anni) con stenosi, occlusione del lume, emorragie.

Ateroma

Placca rilevata, costituita da:

• Elementi cellulari (cellule muscolari lisce, macrofagi ed altri leucociti).
• Depositi lipidici intra ed extracellulari (colesterolo ed esteri del colesterolo provenienti dalle lipoproteine del sangue).
• Matrice extracellulare (collagene, fibre elastiche, proteoglicani).

Le proporzioni relative delle tre componenti variano nelle differenti placche, dando luogo a un ampio spettro di lesioni, classificate in funzione delle caratteristiche morfologiche e stadio patogenetico. La lesione inizialmente ha una distribuzione focale poi si accresce ed invade il lume dell’arteria estendendosi alla tonaca media sottostante:

• Si forma principalmente nelle arterie elastiche (aorta, carotide, arterie iliache) e muscolari (coronarie) di medio-grande calibro.
• Si localizza nelle zone in cui la turbolenza del flusso ematico è maggiore (siti di diramazione, biforcazioni e curvature dei vasi).
• Non si riscontra nelle arterie polmonari dove la pressione sanguigna è inferiore rispetto a quella presente nell’aorta.
• Generalmente non si forma nelle vene.

Classificazione

• Lesione precoce o stria lipidica: Lesione giallastra, reversibile, poco rilevata, limitata all’intima dei vasi, contenente lipidi intra ed extracellulari; può essere presente nell’aorta di bambini con età inferiore ai 10 anni e può progredire a placca se permangono le condizioni che ne favoriscono l’evoluzione.
• Placca fibrosa: Lesione rilevata, liscia, costituita da ammassi di fibrocellule muscolari lisce proliferanti, da macrofagi infarciti di lipidi e da linfociti, con un core necrotico; si forma un cappuccio fibroso per l’aumento di PDGF, TGFβ, IL-1, TNF e per la minore degradazione di connettivo che fa protrudere la lesione nel lume e ricopre un ammasso di lipidi, leucociti e detriti cellulari (necrosi e apoptosi, proteolisi e accumulo lipidico). Queste lesioni progressivamente si espandono:
  • Si formano microfratture sulla superficie endoteliale, con maggiori proprietà aggreganti.
  • Le piastrine adese all’endotelio danneggiato formano microtrombi, rilasciano PDGF e TGF-β (potente stimolatore della produzione di collagene).
  • La trombina sulla superficie della lesione può ulteriormente stimolare la proliferazione delle cellule muscolari.
  • La placca invade il lume e può andare incontro a complicanze.
• Lesione complicata: Si può avere calcificazione sia focale che diffusa dell’ateroma per azione di cellule simili agli osteoblasti: le arterie diventano rigide e si possono avere varie complicanze:
  • Rottura della placca fibrosa per erosione, ulcerazione, fissurazione della superficie, provoca l’esposizione di sostanze con proprietà trombogeniche facilitando la formazione di trombi murali o l’immissione in circolo di residui necrotici, causando microembolizzazione (emboli di colesterolo).
  • Trombosi: Si sovrappone frequentemente alle lesioni fissurate o ulcerate; i trombi possono determinare occlusione parziale del lume o venire incorporati nella placca intimale (organizzazione del trombo).
  • Occlusione acuta: Può provocare infarto miocardico, ictus o gangrena.
  • Restringimento cronico del lume: Provoca riduzione del flusso ematico, con ischemia cronica e atrofia (rene, intestino, cute nei diabetici).
  • Emorragia: Il sangue può penetrare nella placca per fissurazione, farla protrudere e causarne la rottura.
  • Formazione di aneurismi: Se è compromessa anche la tonaca media per atrofia ischemica si può avere perdita di elasticità e indebolimento della parete con sua dilatazione e possibile rottura.

Dislipidemie

Le dislipidemie sono alterazioni del metabolismo lipoproteico, caratterizzate da ipercolesterolemia (aumento dei livelli di LDL, diminuzione dei livelli di HDL), ipertrigliceridemia o entrambe che compromettono la funzione endoteliale e determinano accumulo di lipoproteine nei punti più permeabili dell’intima.

• Iperlipidemie su base genetica, meno comuni di quelle secondarie, possono derivare da mutazioni che alterano le lipoproteine o i loro recettori sulle cellule.
• Iperlipidemie secondarie o acquisite: Conseguenti a malattie (diabete, insufficienza renale, ipotiriodismo, obesità, alcolismo) o secondarie.