La trombosi

 SONO TOSSICHE PER LE CELLULE ENDOTELIALI.

 INDUCONO UN ULTERIORE RISPOSTA INFIAMMATORIA da parte

die macrofagi.

 Iperglicemia che, come noto, si associa al diabete, patologia associata a

IPERLIPIDEMIA e DANNO VASCOLARE.

 iperomocisteinemia: si tratta di un fattore individuato negli ultimi 10 anni, sembra

presenti una importanza notevole. Il paziente che presenta elevati livelli di

OMOCISTEINA nel sangue, pur non presentando ipertensione,

ipercolesterolemia, iperglicemia e abitudine al fumo, PRESENTANO

ATEROSCLEROSI DIFFUSE.

■ Si tratta di un tratto ETEROZIGOTE Presente nel 5% della popolazione.

■ Anche in questo caso il danno è di natura PEROSSIDATIVA in quanto la

omocisteina è coinvolta nel ciclo del GLUTATIONE PEROSSIDASI che è un

enzima ad alto potere antiossidante.

naturalmente i fattori sopra descritti sono non vincolati tra loro, ma normalmente si

accompagnano vicendevolmente.

DANNI DI NATURA TOSSICA sono associati a PEROSSIDI presenti nell'organismo

o assunti dall'esterno.

Altri fattori associati possono essere:

STRESS.

➢ SINDROME METABOLICA che di fatto comprende i fattori di rischio associati alla

➢

aterosclerosi stessa.

LA PLACCA ATEROSCLEROTICA E TROMBOSI INFARTUANTI:

L'ateroma formato per la lesione del vaso sanguifero può subire delle complicazioni legate

prevalentemente a lesioni dell'ateroma stesso che generano un fenomeno TROMBOTICO

che INGROSSA LA LESIONE FINO ALLA EVENTUALE OSTRUZIONE COMPLETA DEL

VASO. I fenomeni tipicamente coinvolti in questo tipo di patologia sono i seguenti:

 FISSURAZIONE DELL'ATEROMA che porta all'innesco di un fenomeno trombotico.

Posto che un paziente abbia una malattia coronarica, questo paziente presenta una

sintomatologia spesso DETTA:

 ANGINA PECTORIS STABILE che presenta una sintomatologia simile e

prolungata nel tempo rispetto allo sforzo fisico affrontato.

 ANGINA PECTORIS INSTABILE: situazione grave nella quale il paziente

peggiora in modo repentino e diviene incapace di affrontare sforzi fisici che

invece prima riusciva ad affrontare.

Fondamentalmente il paziente che giunge al suo limite fisico manifesta un

DOLORE TIPICAMENTE ISCHEMICO. L'ostruzione non è totale E TENDE A

MANIFESTARSI:

 quando il cuore viene sottoposto a stress: il sangue che passa attraverso la

stenosi diviene insufficiente a garantire il nutrimento del cuore.

 quando l'ostruzione supera il 50% del diametro del vaso.

molto probabilmente IL TIPO DI SFORZO affrontabile dal paziente è proporzionale

alla ostruzione e il dolore regredisce generalmente dopo una decina di minuti dalla

cessazione della attività. NEL MOMENTO IN CUI SI ABBIA UNA ANGINA

INSTABILE, genera

lmente SIGNIFICA CHE:

 L'ATEROMA SI È FESSURATO.

 SI STA FORMANDO UN TROMBO A LIVELLO DELL'ATEROMA PUÒ

PORTARE ALLA OSTRUZIONE COMPLETA DEL VASO.

la situazione EVOLVE NELL'ARCO DI 6-12 ORE e può divenire MORTALE IN

TEMPO BREVISSIMO.

la FESSURAZIONE avviene generalmente a livello della PERIFERIA DELLA

PLACCA: questo avviene tipicamente per il maggiore stress che caratterizza

l'impatto tra la crosta fibrosa e il sangue in arrivo.

 FENOMENO EMORRAGICO ALL'INTERNO DELLA PLACCA: si tratta di un

fenomeno che si verifica tipicamente nella placca aterosclerotica e che è stato

scoperto negli ultimi due anni; una rottura all'interno della placca stessa genera una

emorragia che porta al rigonfiamento rapido della placca stessa fino alla ostruzione

del vaso.

ALTRI FENOMENI ASSOCIATI ALL'ATEROMA ma non al suo diretto danneggiamento

sono:

 FORMAZIONE DI UN COAGULO A VALLE DELLA PLACCA:

È possibile anche che si formi un COAGULO a VALLE DELLA PLACCA

ATEROSCLEROTICA: tale formazione è legata ovviamente al moto turbolento che

la placca stessa genera. Non si tratta del fenomeno maggiormente temuto dal

punto di vista clinico in quanto la sua evoluzione è piuttosto lenta.

 GLI ANUEURISMI:

si tratta di dilatazioni arteriose legate alla DEBOLEZZA DELLA PARETE MUSCOLARE della

arteria3

.

• Traumatismi continui della tonaca media portano ad apoptosi delle cellule che li

si collocano portando alla formazione di un aneurisma.

• La formazione dell'aneurisma è legata alla legge di Laplace per cui:

Possiamo esprimere l'equazione rispetto alla tensione esercitata sulla parete del

vaso:

T = P*r/2h

quindi la tensione esercitata sulla parete del vaso è direttamente proporzionale alla

pressione interna moltiplicata per il raggio e inversamente proporzionale allo

spessore della parete. sarà quindi maggiormente probabile la formazione di

aneurismi in arterie di grosso calibro dove:

 la pressione è maggiore.

 il raggio è maggiore.

 il rapporto tra parete e raggio è inferiore rispetto a quanto non avviene per vasi

più periferici.

il netto cambiamento di diametro del vaso che SEGUE ALLA FORMAZIONE

DELL'ANEURISMA genera:

 un moto TURBOLENTO.

 un incremento della TENSIONE ESERCITATA SUL VASO.

 La formazione di trombi a BULBO DI CIPOLLA: si tratta di trombi che vengono a

formarsi in forma stratificata a livello dell'allargamento generato dall'aneurisma;

l'accumulo di tali trombi può rendere l'aneurisma meno evidente ad esami

radiologici.

 CALCIFICAZIONE DELLA PARETE: le placche confluiscono e tendono a formare

depositi calcifici che irrigidiscono ulteriormente la parete del vaso portando ad un

incremento della pressione differenziale.

LA INSTABILITÀ DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA:

Nella PLACCA ATEROSCLEROTICA sono presenti normalmente popolazioni cellulari

MACROFAGICHE; queste cellule:

• fagocitano colesterolo e lipidi presenti nel centro poltaceo.

• Elaborano tali composti lipoproteici.

• Degenerano liberando nuovamente quanto fagocitato.

Ad un esame istologico della placca, troveremo questo tipo di cellule NON AL

CENTROPOLTACEO dove la degenerazione è avvenuta E LE CELLULE SONO MORTO, MA IN

PERIFERIA, SULLE SPALLE DELL'ATEROMA, qui si possono trovare anche dei linfociti. I

macrofagi qui presenti:

1. si attivano IN PRESENZA DI LIPOPROTEINE A BASSO PESO MOLECOLARE che

hanno potere INFIAMMATORIO.

2. il colesterolo OSSIDATO inoltre stimola tale fenomeno: una volta oltrepassata la

tonaca intima il colesterolo, per diversi motivi, subisce fenomeni di

PEROSSIDAZIONE.

Il fenomeno di per sé non è negativo, in quanto i macrofagi fagocitano la placca, ma è

pericoloso dal punto di vista infiammatorio: i macrofagi hanno la capacità di liberare enzimi

litici, in particolare TALI ENZIMI, che normalmente digeriscono la matrice extracellulare,

GENERANO UN INDEBOLIMENTO DELLA PLACCA ATEROSCLEROTICA A LIVELLO

DELLE SPALLE RENDENDOLA PIÙ INSTABILE4

.

LA CURA DI OSTRUZIONI CORONARICHE:

generalmente le ostruzioni coronariche vengono trattate tramite coronaroplastica: si infila

un piccolo catetere e si buca il trombo, tale catetere presenta un palloncino al suo apice il

cui rigonfiamento a diverse atmosfere incrementa il diametro della arteria. Si inserisce

quindi uno STENT, una rete metallica rigida, CHE TIENE APERTO IL VASO impedendo

l'instaurarsi di fenomeni di natura trombotica.

DANNO INFIAMMATORIO DA ARTERITE:

IL DANNO INFIAMMATORIO che caratterizza dati tipi di placche aterosclerotiche può

anche derivare da ARTERITI e ARTERIOLITI AUTOIMMUNI: si tratta di fenomeni che

colpiscono arterie di piccolo calibro. RICORDIAMO:

 arterite temporale o malattia di Horton: si tratta di infiammazioni che si possono

anche allargare a ARTERIE INTRACRANICHE:

 interessa soprattutto i macrofagi.

 si cura senza problemi con farmaci cortisonici.

 se trascurata diviene mortale.

 arteriolite di kawasaki: tale patologia viene scatenata da UNA INFIAMMAZIONE

che innesca una RISPOSTA AUTOIMMUNE rispetto all'endotelio arteriolare che

viene distrutto causando seri problemi, Si tratta di una reazione alla esposizione di

un SUPERANTIGENE da parte dell'endotelio stesso.

EMBOLIA:

si tratta di un fenomeno per cui un corpo estraneo viaggia a livello del circolo sanguifero,

in particolare si parla di EMBOLIE:

 SOLIDE derivate generalmente da trombi o altri oggetti solidi.

 GASSOSE derivate dalla formazione di bolle di gas nel sangue.

 GRASSOSE legate alla liberazione di masse grasse derivate spesso da fratture

ossee: generalmente si inietta etanolo per disciogliere l'embolo e il problema

sparisce.

 LIQUIDE da liquido olesoso soprattutto: le sostanze oleose formano spesso delle

grosse gocce che vanno ad intasare i vasi sanguiferi. Per questo motivo le iniezioni

intramusolari o sottocutanee non devono essere eseguite in vena in quanto il

prodotto iniettato avrebbe come effetto collaterale una embolia liquida.

ENDOCARDITE BATTERICA COME CAUSA DI EMBOLIA SOLIDAUn notevole rischio è

rappresentato dalla EMBOLIZZAZIONE DI MATERIALE SETTICO,

quindi infetto, CHE INTERESSA LE VALVOLE CARDIACHE: questo si verifica soprattutto

in caso di ENDOCARDITE cioè di INFEZIONE DELL'ENDOCARDIO, epitelio che riveste

le cavità cardiache, nel momento in cui l'infiammazione riguardi le valvole cardiache. A

seguito di questo tipo di patologia si possono avere SFRANGIAMENTI DELLA VALVOLA

che possono portare a diversi quadri patologici. La endocardite spesso passa come

misconosciuta in quanto viene scoperta troppo tardi; si manifesta molto spesso come:

 UNA FEBBRE ALTALENANTE di due o tre episodi ad eziologia non chiara.

 una ALTERAZIONE SEMPRE PIÙ CONSISTENTE DELLA CONFORMAZIONE

VALVOLARE.

a livello clinico si distingue da infezioni di natura VIRALE per le diverse popolazioni

leucocitarie presenti in circolo.

SI TRATTA DI UNA INFIAMMAZIONE BATTERICA CHE GENERA UN FENOMENO DI

QUESTO TIPO:

• si formano PICCOLI COAGULI A LIVELLO DELLE VALVOLE CARDIACHE.

• Si sviluppano CITOCHINE INFIAMMATORIE che generano una trasformazione

dell'endotelio che diviene PROTROMBOTICO:

◦ non si formano trombi di grosse dimensioni in quanto la forza contrattile tende a

romperli.

◦ seguono spesso una via preferenziale che li può portare tramite l'aorta nelle

zone cerebrali dove divengono molto pericolosi.

TROMBI AURICOLARI NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE:

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE è una fibrillazione legata a fenomeni associati alla

formazione di FOCOLAI ECTOPICI di FIBRILLAZIONE: alcune cellule muscolari

miocardiche a seguito della alterazione del loro potenziale di membrana, ACQUISISCONO

CAPACITÀ AUTOCONTRATTILE e COSTITUISCONO UN FOCOLAIO ECTOPICO. Da

questo focolaio possono trarre origine EXTRASISTOLI cioè sistoli aggiuntive.

Generalmente alla base di questo tipo di fenomeno si collocano:

 una stimolazion