La diagnosi psicoanalitica

LA DIAGNOSI PSICOANALITICA- NANCY MC WILLIAMS

Diagnosi ? Insulti? Etichette?

Quadri generali di differenze individuali, informazioni e indicazioni utili

processo diagnostico→vantaggi e svantaggi collaterali

DSM e IDC → diagnosi descrittiva

diagnosi categoriale; ha un effetto sociale, si riflette in forme di estraneamento, forme di disconoscimento

delle responsabilità (forme alienate e distaccate e raccontate in “medichese”)

diagnosi→categoria→distanza/disconoscimento responsivo = disturbi da imporre agli altri.

Una diagnosi basata solo sul manifesto è inutile e pericolosa

necessario differenziare i sintomi momentanei dai sintomi strutturali di personalità.

Accurate valutazioni diagnostiche evita inutili e dannosi anni di terapia.

Empatia; sentire con il paziente , non è compassione.

Borderline; manipolazione, minaccia suicidio da depressione da abbandono, per il desiderio che qualcuno

si preoccupi , chiede aiuto e poi lo respinge in tutti i modi , non è il contenuto che interessa loro, ma il

contesto.

Ipomaniacale; si allontana da relazioni non appena stimolata la dipendenza ( un’altra dipendenza sarebbe

un disastro)

autostima; diniego del bisogno di ricevere attenzioni dagli altri

Controdipendenti; umiliati dal sentimento di dipendenza e di importanza dell’altro

Transfert; rassicurazione da identificazione con la figura parentale, ma ne teme il giudizio

è la possibilità di comprendere da parte del terapeuta , cosa proietta il soggetto nelle relazioni

Terapeuti che rischiano il burnout; sbarazzarsi del cliente borderline

Diagnosi; la ragione deve prevalere per poter eliminare i rischi.

Attingere a + fonti psicoanalitiche liberamente

Pulsioni, Freud, modello biologico sui processi istintuali, dalla sensibilità materna proviene il principio di

piacere e il principio di realtà, il fallimento è determinato dagli eccessi ; troppa gratificazione o eccessiva

e brusca frustrazione, occorre equilibrio tra indulgenza e inibizione.

Personalità depressiva (orale), 1 anno e mezzo, troppo gratificato o troppo trascurato

personalità ossessiva (anale), 1-3 anni, conquista autonomia impedita o pretesa precocemente

personalità isterica (fallica), 3-6 anni, rifiuto o sovrastimolazione seduttiva

W.Reich; analisi del carattere (fissazione istintuale), dalla teoria pulsionale alla diagnosi di personalità.

Erikson; stadi psicosessuali, totale dipendenza, fiducia di base (orale), acquisizione autonomia, vergogna-

dubbio (anale), senso autoefficacia (Edipo) iniziativa-colpa

M.Mahler; fasi e sottofasi processo di separazione-individuazione (dai 3 anni), relazioni oggettuali e

fissazioni, fase inconsapevolezza e relazionalità simbiotica(2 anni), poi differenziazione, sperimentazione,

riavvicinamento, in direzione costanza dell’oggetto

M.Klein, da posizione schizoparanoide a posizione depressiva (dalla fusionale alla separazione)

P.Fonagy, modello sviluppo relativo e adeguato senso di sé in relazione alla capacità di mentalizzare le

motivazioni altrui

Freud 1922 , modello strutturale, dai contenuti ai processi. Es preverbale ; desideri, fantasie,

gratificazione immediata, da cui deriveranno pensieri/azioni/emozioni. Pensiero processo primitivo =

modalità cognitiva primitiva. Es come Amigdala =funzionamento emotivo di base

Io, sviluppo life-long = adeguamento principio di realtà, interfaccia mondo int e mondo est, corrisponde

processo pensiero secondario (modello cognitivo logico-sequenziale), come mediatore .

Processi consci sè-Io , processi inconsci( difensivi: rimozione, spostamento…)

Io come cortecce prefrontali (centro controllo)

Io osservante e Io esperienziale; scissione terapeutica dell’Io

Forza dell’Io= capacità di riconoscere la realtà senza ricorrere al diniego

difese arcaiche; evitamento , distorsione

difese + mature ; capacità di adattamento (uso e varietà a seconda del caso, se sempre la stessa stabile

difesa =rigidità =patologia)

Super-Io; sovraintende, coscienza morale

Fairbairn; no soddisfazione impulsi, ma ricerca di relazione(attaccamento, senso calore, far parte

dell’esperienza)

Ferenczi; esperienze primarie di amore, solitudine, creatività e integrità del sé

oggetti d’amore ; loro immagine e rappresentazioni interne

Freud; istinti; direzionati→fonte/meta/oggetto

il paziente ha bisogno di una esperienza e NON di una spiegazione (From-Reichmann 1950)

-prima infanzia, esperienza simbiotica

2 anni, conflittualità io – altro

- 3 anni in poi, identificazioni complesse

- fase edipica, sviluppo cognitivo, esistenza a prescindere da sé

Patologie gravi; invece che Io integrato con funzioni di auto-osservazione, ci sono diversi stati dell’Io,

incapacità di pensare oggettivamente (no sé coeso, no difese mature)

Relazioni oggettuali, punto di vista, ampliare scopi e portata del trattamento, acoltare gli atteggiamenti

degli introietti dai quali il soggetto non ha operato la differenziazione

Kernberg; “stabile instabilità” del borderline, mancanza io osservante, lavorabilità su oggetti e immagini

interne. Winnicott “l’odio nel controtransfert”. Racker 1968; categorie di controtransfert concordanti e

complementari 1) percezione empatica ; cosa ha sentito il bimbo in relazione all’oggetto 2) percezione

non empatica; cosa ha sentito l’oggetto verso il bimbo. Processo di induzione inconscia di atteggiamenti

paragonabili, processo parallelo; stesse fonti emotive e preverbali= comprensione.

Relazioni oggettuali; la trasformazione del controtransfert in strumento di contributo significativo.

Le comunicazioni viaggiano da cervello destro a cervello destro, durante la comunicazione intima si

modificano le reti neurali.

Kohut; sé e temi del suo sviluppo, possibili distorsioni, un infanzia senza oggetti da idealizzare per poi

gradualmente deidealizzarli= narcisisticamente danneggiati (senso di vuoto, ricerca di rassicurazione).

Melancolia; depressione introiettiva, senso di colpa, troppo pieno di altri da interiorizzare.

Vuoto narcisistico; diffuso senso di vergogna, difettoso, brutto, privo di interiorizzazioni positive.

Psicoanalisi relazionale; processo co-costruzione→enactment (attualizzazione)

Principio di Heisenberg; l’osservatore influenza l’osservato (valore alla personalità del terapeuta)

Teorie di riferimento:

teoria pulsionale

psicologia dell’io

teoria delle relazioni oggettuali

psicologia del sé

orientamenti relazionali

personologia

psicoanalisi moderna

teoria del copione

teoria controllo-padroneggiamento

modelli biologico-evolutivi

teorie di genere contemporanee

Lacan

teoria del caos (sistemi generali non lineari)

LIVELLI EVOLUTIVI DI ORGANIZZAZIONE DI PERSONALITA’

maturazione, carattere, incompleti o irrisolti = fissazione, arresto evolutivo

maggiore è la precocità, maggiore sarà il grado di patologia (compromissione)

stile difensivo in relazione al livello evolutivo raggiunto

Grado di individuazione ; psicotico, borderline, nevrotico, normotipico

Tipo di carattere; paranoide, depressivo, schizoide…… (e poi; si o no ?quanto? In che modo? Quali sfide

evolutive non sono state superate?) fasi organizzative psicologiche infantili (stadi) -fasi: accento su

pulsioni, difese, sviluppo dell’io, immagine sé-altri, problemi comportamentali, cognitivi, affettivi.

Relazioni di attaccamento , prescrizioni culturali; sviluppo normativo (positivo), svil.atipico (negativo).

(I depressi manifestano tratti di oralità, i compulsivi, di analità). Correlazioni; sviluppo egoico e

differenziazione sè-altro, salute e patologia; organizzazione di personalità. “sana”= più o meno d’accordo

con ciò che costituisce la realtà, alterata= distacco dal consenso.

Condizioni isteriche; fobie, ossessioni, compulsioni, stati maniacali, stati depressivi – non psicotici

psicotici: allucinazioni, deliri, disturbi del pensiero

“follia morale”; antisociali

Kraepelin 1856-1926, 2 macrocategorie; origini endogene (incurabili), origini esogene (curabili)

orientamento analitico freudiano; nevrotico (difese dell’Io inflessibili), psicotico (difese dell’Io deboli che

non originano dall’Es).

Nevrosi; su livello di disadattamento, nevrosi sintomatica (specifica), nevrosi del carattere (disturbo di

personalità. (fattori precipitanti, incremento angoscia, egosintonico o egodistonico, io osservante presente

o no). Ruolo educativo dell’analista; centrale, rendere egodistonico quello che prima era egosintonico.

Disturbi di personalità, reazioni nevrotiche da schemi di identificazione di apprendimento e rinforzo

(traumi ripetuti). Borderline; confine tra nevrosi e psicosi, territorio mentale fluttuante tra sanità e follia,

mancanza sintonizzazione genitoriale, truma relazionale precoce di attaccamento.

Erikson; rielaborazione compiti interpersonali, distinguere tra fissazione e problemi di primaria

dipendenza (fiducia-sfiducia).

DIMENSIONI SPECIFICHE DELLO SPETTRO NEVROTICO/ BORDERLINE/ PSICOTICO

soggetti più sani; la rimozione è la difesa della norma

meccanismi più arcaici , diniego, scissione, identificazione proiettiva

Cure genitoriali empatiche; rimozione, mettere da parte gli stati mentali dolorosi, sennò vissuti

ripetutamente e quindi rinnegati, scissi, proiettati.

Struttura carattere sano; senso integrato ella propria identità, coerenza, senso temporale di continuità

Livello nevrotico; solido contatto con la realtà, non c’è il bisogno della distorsione.

Struttura di personalità di livello nevrotico; preferenza , rimozione, (cure genitoriali empatiche, il bimbo

può provare gli stati affettivi intensi senza doversi aggrappare a modalità + infantili ingestibili, da adulto

li metterà da parte e non avrà bisogno di ripetere il vissuto e quindi rinnegarli, scinderli o proiettarli.( in

condizioni di sicurezza, si analizzano in nevrosi da transfert, senso di sé integrato nella propria identità,

coerenza esperienza di sé, del tempo, e continuità biografica)

Scissione terapeutica; sé osservante in alleanza terapeutica, portare una sensazione di successo in tal

senso comporta fiducia e + autonomia di base che corrobora il percorso verso l’integrità, una identità

definita vivificata dal senso di iniziativa.

Struttura di personalità a livello psicotico: disperate e disorganizzate, allucinazioni, deliri, idee di

riferimento, pensiero illogico, alcuni soggetti mostrano i sintomi solo se sotto forte pressione che ha

effetto disorganizzante (posizione schizoparanoide , mondo interno simbiotico-psicotico)

Lo psicotico usa: chiusura, diniego, controllo onnipotente, idealizzazione e svalutazione primitiva, forme

primitive di proiezione e introiezione, scissione, dissociazione estrema, acting out, somatizzazione ( da

preverbale e prerazionale), “terrore senza nome”, difesa = distorsione= male minore.

Gravissime difficoltà identitarie; non sono sicuri di esistere, soprattutto in situazione soddisfacente, non

riescono a riconoscere la continuità del sé negli altri (che possono cambiare repentinamente da persona

fidata a persecutore sadico)La descrizione di sé è vaga, evasiva, letterale o sensibilmente distorta, presenti

residui di credenze magiche, le interpretazioni delle altrui affettività sono sempre in termini

autoreferenziali. Manca la “funzione riflessiva”, che è necessaria per lo sviluppo cognitivo e per la

funzione di astrazione, grave incertezza sui confini interni-esterni, la mancanza dei confini è la mancanza

della fiducia di base (paura mortale), =troppo pericoloso entrare nello stesso mondo con gli altri. Manca

l’Io osservante, da conflitto primario essenziale (vita-morte, esistenza-annullamento, sicurezza-terrore).

La comunicazione col bambino è fatta di messaggi sottili di un essere che è una estensione e non un

individuo separato, manca la profonda convinzione del proprio diritto a una esistenza separata ( o

sentimento di esistenza).la relazione , così come la relazione terapeutica è una relazione di fusione

primitiva e idealizzazione, di meraviglioso attaccamento e terrificante nei bisogni =il peso imposto dalla

responsabilità è enorme ( è un elemento divorante sia per il terapeuta che per i familiari).

Struttura di personalità borderline: difese primitive e meccanismi arcaici globali (diniego, identificazione

proiettiva, scissione). L’esperienza di sé è intrisa di incoerenza e discontinuità dall’attaccamento insicuro

e privi di funzione riflessiva (Fonagy), non sono in grado di dare significato ai propri e ai comportamenti

altrui, manca la teoria della mente e sono ostili quando si fanno notare loro i limiti dell’integrazione

identitaria. Enormi problemi nella tolleranza e nella regolazione degli affetti , si arrabbiano anziché

provare vergogna, invidia anziché tristezza o altro di + moderato e adeguato.

Ricorrono massicciamente a difese primarie, il difetto del senso di sé non permette altro.

Kernberg 11975; “adeguatezza dell’esame di realtà” è la simulazione, il borderline simula adeguatezza in

termini di conformità come strategia di adattamento al mondo reale, poi lo nega con il suo modus

operandi e l’incoerenza, problematicità dal processo di separazione-individuazione, non hanno il concetto

emotivo del significato di identità integrata, non tollerano l’ambivalenza, non hanno difese mature, sono

pedissequi al protocollo altrimenti sono persi.

Dilemma centrale; vicini agli altri sono nel panico per l’eccessivo coinvolgimento ( no

confini=fusione=terrore ), se separati dagli altri sono vittime di abbandono traumatico, l’esperienza

emotiva è un continuo entrare e uscire dalle relazioni e parlano di suicidio come richiesta di aiuto-rifiuto

(ricatto-minaccia-punizione sottrattiva). Fissazione alla sottofase di riavvicinamento della separazione-

individuazione (Mahler), 2 anni, bambini che oscillano tra rifiuto dell’aiuto materno e l’aggrappamento

disperato, continuamente scoraggiati nei tentativi di separazione e rifiuto di disponibilità nella richiesta di

aiuto e riavvicinamento regressivo = intrappolati, da cui scissione: totalmente buono o totalmente cattivo

(da poteri- virtù a debole-spregevole da un istante all’altro).

MOELLI DI ATTACCAMENTO E INFLUENZE TRAUMATICHE

- preoccupazioni centrali: sicurezza, autonomia, identità

- esperienza caratteristica dell’ansia: angoscia di annichilimento, ansia da separazione, ansie specifiche

(punizione, danno, perdita di controllo)

- conflitto evolutivo primario: simbiotico, separazione/individuazione o edipico

- capacità di relazione oggettuale: monadica, diadica o triadica

- senso di sé : sopraffatto, tormentato o affidabile

Erikson→ il paziente sano nel trattamento :

presenza; fiducia di base, alto grado di autonimia, senso identitario soddisfacente

scopi; rimozioni ostacoli inconsci, gratificazione ogni area di vita

cura=verità=libertà

presenza di autostima sufficientemente elastica da sopportare qualche sgradevole scoperta ( il necessario

“coraggio morale” T.Reik).

Terapie; psicoanalitica a orientamento psicodinamico generale/ esplorative/ di svelamento espressive

orientate all’insight

scopi; ridurre i conflitti , integrazione = + crescita

terapie analitiche a breve termine; stimolante per il nevrotico (cognitivo-comportmamentale),

dannosa per psicosi o borderline

Psicotico; psicoterapie di sostegno, + supporto attivo, bisogno di dignità, autostima, forza dell’Io, bisogno

di guida, ricordando che affidabilità non è compiacenza, deve confermare ed essere un oggetto sicuro,

depotenziare la preoccupazione e poi esplorare le percezioni, ricordando l’egosintonicità della

convinzione. La relazione deve essere un correttivo all’immagine fusionale della relazione che hanno

avuto i soggetti disturbati. “Terrore di un altro” potente, distante, persecutorio; occorre autorevolezza

( confini) ma non autoritarietà, in tono non umiliante.

Ruolo educativo-correttivo; che deve funzionare dove è stato usato un linguaggio emotivo paraliazzante

e sconcertante (dove si parlava di amore ma ci si comportava da odio), pensieri non inconsci e non

formulati (Stern1997). La normalizzazione fa parte del processo educativo, una ricostruzione verso l’alto,

il contrario dell’operazione che si attua col nevrotico “dalla superficie alla profondità”.

Invettive paranoidee; assalto dei sentimenti di odio e paura,, ma anche le costruzioni + paranoidee

contengono sempre elementi di verità.

Psicoanalisi moderna (Spotnitz 1985)→accettare apparentemente le distorsioni per comprendere lo

schema di riferimento, non si espreime accordo, ma non si rifiuta per non ferire l’orgoglio.

Atteggiamenti controfobici e un senso di potere di influenzamento (la personalità del terapeuta) facilitano

questo lavoro.

Borderline; ampia gamma di livelli di gravità da confine nevrosi a confine psicosi , lo scopo sarebbe di

sviluppare un senso di sé +integrato, complesso , affidabile, coerente e positivamente valutato, poter

tollerare e regolare un’ampia gamma di emozioni.

Terapie di elezione ; dialettico-comportamentale (Linehan 1993)

terapia basata sulla mentalizzazione (Fonagy 2004)

psicoterapia focalizzata sul transfert (Kernberg 2006)

terapia basata sullo schema (Young 2008)

Salvaguardare i confini e tollerare l’intensità emotiva; non ha un io osservante , oscilla tra diversi stati

dell’Io caoticamente, non è in grado di integrare questi aspetti differenti di sé.

Sé – altri / altri – sé / inglobamento – abbandono.

Per cui è essenziale mantenere saldi i confini e il setting deve essere costante.

Sono stati esposti a messaggi contraddittori; conferme nella regre