Ipertensione arteriosa e farmaci antiipertensivi

Il ruolo del NOL' (ossido d'azoto) e dell'endotelina nella regolazione del tono vascolare

NOL' (ossido d'azoto o nitrossido) è un prodotto dell'endotelio dall'enzima nitrossido sintasi endoteliale (eNOS) che utilizza come substrato l'arginina. Quindi l'arginina viene trasformata in citrullina e le cellule endoteliali liberano il nitrossido che, essendo un gas, si diffonde dalle cellule endoteliali alle cellule muscolari lisce attivando l'enzima guanilato ciclasi. La guanilato ciclasi aumenta il GMPc che, attraverso l'attivazione di chinasi GMPc-dipendenti, provoca il blocco dell'ingresso di Ca nelle cellule muscolari lisce e quindi si ha vasodilatazione. Il calcio è un elemento contratturante.

Un altro peptide coinvolto nell'attività contratturante è l'endotelina, che è indotto da varie sostanze (citochine, trombina, angiotensina II ecc.). Questo peptide determina vasocostrizione. La sua azione è mediata dall'attivazione di specifici recettori definiti ET₁ ed ET₂.

Il rilascio di endotelina (si ritiene siano una famiglia di peptidi con minime differenze strutturali definiti ET1, ET2 ed ET3) è regolato negativamente dall'NO e da tutti gli agenti in grado di aumentare il cGMP. Per cui da una parte si ha l'NO che vasodilata e dall'altra l'endotelina che vasocostringe; fino a quando si è in equilibrio il sistema è a posto. Quando si altera l'omeostasi vascolare si sbilancia il sistema e si va verso una vasocostrizione, un'ipertensione e quindi verso un'eccessiva produzione di endotelina che non è controbilanciata dalla produzione di NO.

ANGIOTENSINA II è un potente vasocostrittore che promuove il riassorbimento del sodio a livello renale ed il rimodellamento a livello cardiaco. L'angiotensina II è invece un peptide endogeno con una potente azione vasocostrittrice, circa 40 volte superiore a quella della noradrenalina; i suoi effetti periferici sono analoghi a

quelli osservati per le catecolamine, tuttavia ha scarso effetto sui vasi scheletrici e cerebrali.

L'angiotensina II non ha un uso terapeutico, la sua importanza in farmacologia cardiovascolare risiede nellacapacità di una classe di farmaci antiipertensivi di inibire la sua biosintesi.

VASOPRESSINA o ORMONE ANTIDIURETICO

La promuove, a livello del tubulo distale e dotto collettore, il riassorbimento dell'acqua con aumento della pressione. La vasopressina (ormone antidiuretico ADH), un ormone peptidico dell'ipofisi, ha potente azione vasocostrittrice principalmente a livello renale. La vasopressina agisce attraverso la sua interazione con recettori specifici, definiti V1, V2 e V3 (quest'ultimi solo recentemente identificati). L'attivazione dei recettori V1 espressi sulla muscolatura liscia vascolare induce la potente vasocostrizione che dà il nome a questo ormone, mentre i recettori V2 mediano il suo effetto antidiuretico. La vasopressina ha azione

anche sulla muscolatura extra-vascolare, in particolare quella uterina e gastrointestinale. AMINE SIMPATICOMIMETICHE Le inducono vasocostrizione attraverso l'attivazione dei recettori adrenergici α espressi sulla muscolatura liscia vascolare; il loro effetto contratturante si esplica maggiormente sui vasi cutanei e delle mucose, e nei letti vascolari renale, epatico e splancnico. Viceversa le coronarie, le arterie del muscolo scheletrico e quelle cerebrali sono meno sensibili all'azione contratturante degli agonisti α-adrenergici. IPERTENSIONE ESSENZIALE Quando si parla di ipertensione si parla di, in tutti i quei casi in cui l'eziopatogenesi e quindi l'origine della patologia non è stata accertata, che risiede in un aumento delle resistenze vascolari periferiche (post-carico). La strategia è quella di ridurre il post-carico dilatando le arteriole. Un altro sistema è quello di ridurre la gittata cardiaca, oppure si può ridurre.Cardiology (ESC) e l'American Heart Association (AHA) hanno stabilito che la pressione arteriosa normale è inferiore a 120/80 mmHg. L'ipertensione arteriosa può essere causata da diversi fattori, tra cui l'età, la predisposizione genetica, l'obesità, lo stile di vita sedentario, l'assunzione eccessiva di sale e l'abuso di alcol. Può anche essere associata ad altre condizioni mediche come il diabete, l'insufficienza renale e le malattie cardiovascolari. Per trattare l'ipertensione arteriosa, vengono utilizzati diversi farmaci antiipertensivi. Questi farmaci agiscono in diversi modi per ridurre la pressione arteriosa. Alcuni dei farmaci più comuni utilizzati includono: - Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE): questi farmaci bloccano l'azione dell'enzima che converte l'angiotensina I in angiotensina II, una sostanza che provoca vasocostrizione. Riducendo i livelli di angiotensina II, gli ACE inibitori aiutano a rilassare i vasi sanguigni e a ridurre la pressione arteriosa. - Bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (ARB): questi farmaci bloccano l'azione dell'angiotensina II sui recettori, impedendo così la vasocostrizione. Come gli ACE inibitori, gli ARB aiutano a rilassare i vasi sanguigni e a ridurre la pressione arteriosa. - Diuretici: questi farmaci aumentano la produzione di urina, riducendo così il volume di liquidi nel corpo. Ciò aiuta a ridurre la pressione arteriosa. - Bloccanti dei canali del calcio: questi farmaci bloccano l'ingresso di calcio nelle cellule muscolari dei vasi sanguigni, riducendo così la loro contrazione e la pressione arteriosa. - Beta-bloccanti: questi farmaci bloccano l'azione dell'adrenalina e dell'ormone noradrenalina sui recettori beta nel cuore e nei vasi sanguigni. Ciò riduce la frequenza cardiaca e la forza delle contrazioni cardiache, riducendo così la pressione arteriosa. È importante sottolineare che la scelta del farmaco antiipertensivo dipende dalle caratteristiche individuali del paziente e dalla presenza di eventuali condizioni mediche associate. Pertanto, è fondamentale consultare un medico per una valutazione accurata e una prescrizione adeguata.

Hypertension e la European Society of Cardiology hanno classificatoi livelli di pressione arteriosa in base allo scostamento dai valori considerati fisiologici. Bisogna tenerepresente che un aumento lieve ma progressivo della pressione arteriosa, che non comporta disturbi, vienedefinito come "ipertensione essenziale benigna" ed è quella che si verifica nei pazienti normotesi conl'avanzare dell'età. Al contrario, un aumento repentino e progressivo della pressione arteriosa, che comportaeffetti secondari, è definito ipertensione maligna. Il segno distintivo di questa forma più seria di ipertensioneè costituito da una necrosi fibrinoide che interessa le arteriole e le piccole arterie, localizzata solitamente neidistretti renale, pancreatico, surrenale, retinico ed epatico. Nei vasi interessati le cellule della muscolaturaliscia della tunica media sono distrutte e sono presenti infiltrazioni plasmatiche e corpuscolari.

nell'ipertensione essenziale, la pressione arteriosa elevata può causare danni ai vasi sanguigni. Questo può portare a un ispessimento delle pareti dei vasi, con conseguente infiammazione e restringimento del lume del vaso. Se non viene controllata tempestivamente, questa condizione può portare all'occlusione completa del vaso. La prognosi per i pazienti con ipertensione essenziale è generalmente sfavorevole se la pressione non viene adeguatamente controllata. Nella maggior parte dei casi di ipertensione essenziale, la causa principale è un aumento della resistenza periferica, che può essere causato da diversi fattori. Ad esempio, è stato dimostrato che vi è una relazione tra la pressione diastolica e la concentrazione plasmatica di noradrenalina. Questo può essere spiegato da un aumento dell'attività del sistema nervoso simpatico o da una ridotta ricaptazione e/o metabolismo delle catecolammine. Inoltre, nei pazienti con ipertensione essenziale si può osservare un aumento della concentrazione plasmatica di vasopressina. Al contrario, i livelli di renina e angiotensina II risultano debolmente modificati in questi pazienti. In termini di mortalità, l'ipertensione essenziale può aumentare il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari come infarto del miocardio, ictus e insufficienza cardiaca. Pertanto, è fondamentale controllare adeguatamente la pressione arteriosa per ridurre il rischio di queste complicanze.

L'ipertensione arteriosa costituisce uno dei principali fattori di rischio cardiovascolare; l'insorgenza della malattia ipertensiva è favorita dall'età e nel mondo occidentale l'età media della popolazione è in progressivo aumento. Elevati livelli di pressione arteriosa correlano positivamente con il rischio di ictus, malattia coronarica, renale e scompenso cardiaco: pertanto è stato stimato che almeno un terzo degli eventi di natura aterosclerotica è imputabile all'ipertensione arteriosa.

Trattamento dell'ipertensione

La prima terapia da effettuare è la modifica dello stile di vita oltre a ridurre i livelli di pressione arteriosa mediante terapia farmacologica. Infatti, lo scopo principale della terapia antiipertensiva è quello di limitare e ridurre tutti i fattori di rischio cardiovascolare. Oltre a ridurre la pressione arteriosa, le modifiche dello stile di vita consentono la riduzione sia della

dose di farmaci da somministrare sia dei fattori di rischio cardiovascolare.

• Astensione totale dal fumo che determina un aumento pressorio
• Indice di massa corporea: se superiore a 25 indica un paziente sovrappeso, tuttavia un valore > 27 influenza fin dall'infanzia i valori della pressione arteriosa e rappresenta il fattore più importante predisponente all'ipertensione. Il calo ponderale in un soggetto obeso è in grado di ridurre la pressione di circa 2-3 mmHg per ogni kg smaltito
• Una dieta ipocalorica, caratterizzata da un apporto maggiore di vegetali e con un basso contenuto di sodio, in associazione all'esercizio fisico determina un abbassamento della pressione arteriosa. Infatti, i pazienti che conducono una vita sedentaria dovrebbero effettuare attività fisica moderata ma regolare (tipo una passeggiata a ritmo sostenuto per 30-40 min 3 volte alla settimana): questo non solo riduce i valori pressori ma garantisce una sensazione

positivamente i valori della pressione arteriosa.• Mantenere un peso corporeo adeguato attraverso una dieta equilibrata e l'esercizio fisico regolare. L'obesità è un fattore di rischio per l'ipertensione e altre malattie cardiovascolari.• Limitare l'assunzione di sale nella dieta. L'eccesso di sale può contribuire all'aumento della pressione arteriosa.• Avere una buona igiene del sonno. Il sonno di qualità è importante per la salute cardiovascolare.• Evitare il fumo. Il fumo di sigaretta danneggia i vasi sanguigni e aumenta il rischio di ipertensione e malattie cardiovascolari.• Consultare regolarmente il medico per controllare la pressione arteriosa e valutare il rischio di malattie cardiovascolari.• Seguire le indicazioni del medico riguardo all'assunzione di farmaci antiipertensivi e altri trattamenti necessari per controllare la pressione arteriosa.

Per migliorare l'aderenza del paziente alla terapia antiipertensiva, si possono utilizzare i simpaticolitici ad azione centrale.

Due sono le molecole appartenenti a questa classe:

• α-METILDOPA: è un analogo della L-dopa che viene trasformata in α-metildopamina e α-metilnoradrenalina all'interno del neurone. Agisce come falso trasmettitore poiché viene immagazzinata nelle vescicole neuro-secretorie dei neuroni adrenergici in sostituzione dellanoradrenalina stessa. Pertanto, quando sopraggiunge il potenziale nervoso a livello dellaterminazione assonica, è rilasciata l'α-metilnoradrenalina, la cui azione antiipertensiva è attribuibile alla capacità di agire da potente α -agonista centrale. Gli effetti farmacologici dell'α-metildopa consistono pertanto in una riduzione delle resistenze vascolari periferiche senza che risultino associate significative variazioni della gittata e della frequenza cardiaca.

L'α-metildopa è ben tollerata per via orale, il picco plasmatico compare 2-3 h dopo la somministrazione, ma gli effetti antipertensivi compaiono dopo circa 4-6 h dalla somministrazione orale. Tale