Ipertensione arteriosa

IPERTENSIONE SECONDARIA

Il sospetto di una causa secondaria di ipertensione arteriosa deve essere preso in considerazione

nei seguenti casi:

- Familiarità per ipertensione giovanile o forma secondaria di ipertensione.

- Familiarità per accidente cerebro-vascolare o IMA in giovane età (<40 anni).

- Ipertensione ad esordio giovanile.

- Ipertensione di II o III grado alla diagnosi.

- Ipertensione resistente ai farmaci, ossia una condizione con PA >140/90 mmHg con 3

farmaci a dose piena, di cui uno un diuretico.

- Ipertensione associata ad incidentaloma surrenalico.

- Ipertensione associata ad ipokaliemia spontanea (iperaldosteronismo) o dovuta a diuretici.

- Presenza di un quadro clinico tipico per una particolare forma secondaria, come ad esempio

nel caso di feocromocitoma.

Ipertensione nefrovascolare (1%)

L’ipertensione nefrovascolare è una forma di ipertensione associata alla presenza di una lesione

occlusiva a carico di un’arteria renale e alla iperattivazione del sistema RAAS.

Si distinguono due forme principali di ipertensione nefrovascolare:

1) Forma ateromasica.

È tipica dell’anziano ed è associata a lesione aterosclerotica stenosante di un’arteria renale.

Le lesioni con significato funzionale occludono più del 70% del lume dell’arteria.

2) Forma associata a displasia fibromuscolare.

È tipica dei giovani adulti, con prevalenza nelle donne, ed è associata ad ipertrofia della

parete dell’arteria renale.

Altre forme di ipertensione nefrovascolare sono associate alle seguenti condizioni patologiche, tutte

caratterizzate da una riduzione del FER, flusso ematico renale:

- Vasculite.

- Dissezione aortica o dell’arteria renale.

- Compressione extrarenale dell’arteria renale.

- Malformazioni vascolari o aneurisma dell’arteria renale.

La condizione di ipertensione che si viene a creare è associata ad iperaldosteronismo secondario, in

cui si hanno livelli circolanti elevati di aldosterone come conseguenza di un’alterazione dei circuiti

di feedback a carico del sistema RAAS: a causa della stenosi il rene non vede l’aumento di PA e

continua a secernere renina. 4

Diagnosi.

La diagnosi di ipertensione nefrovascolare è da sospettare se:

- Presenza di soffio addominale o in fianco destro o sinistro.

- Presenza di alterazioni della funzionalità renale e peggioramento della funzione renale dopo

l’introduzione di ACE inibitori o sartani: essi infatti determinano vasodilatazione

dell’efferente e diminuzione della VFG.

- Differenza di dimensioni tra i due reni maggiore di 2 cm.

- Ipertensione arteriosa associata ad ipokaliemia.

Le seguenti tecniche di imaging consentono di valutare la presenza di lesioni stenosanti a carico

delle arterie renali.

1. Ecodoppler delle arterie renali.

2. TC o RMN con mezzo di contrasto.

3. Angiografia: è il gold standard per la valutazione e l’individuazione delle lesioni arteriose

renali.

Terapia.

La decisione tra correzione chirurgica (angioplastica o posizionamento di stent) e terapia medica

deve essere individualizzata per ciascun paziente: in generale i pazienti con displasia

fibromuscolare hanno risultati più favorevoli, forse in ragione della loro giovane età.

Ipertensione nefroparenchimale (4%)

Tutte le patologie del rene possono di fatto causare ipertensione, di cui la più come è

l’insufficienza renale: l’ipertensione è infatti presente nell’80% dei pazienti con IRC.

Altre patologie renali correlate ad ipertensione sono:

- Nefropatia diabetica.

- Glomerulonefrite acuta.

- Malattia policistica.

- Idronefrosi.

- Collagenopatie.

Una proteinuria maggiore a 1000 mg/die è indice di insufficienza renale.

L’obiettivo terapeutico è quello di controllare la PA e di rallentare la progressione della disfunzione

renale.

Ipertensione causata da malattie intracraniche

L’ipertensione secondaria può essere associata a due tipi di disturbi neurologici:

- Malattie intracraniche.

Le condizioni in cui si osserva una iperattivazione del sistema simpatico cerebrale e

conseguentemente per via riflessa una iperattivazione del sistema RAAS e un effetto

inotropo positivo sull’attività cardiaca sono diverse:

Presenza di masse intracraniche occupanti spazio.

o Encefalite.

o Meningite.

o Encefalopatie da piombo.

o

- Disturbi del centro vasomotore.

Una disfunzione della motilità vascolare può determinare ipertensione ed è conseguenza di

alterazioni del centro vasomotore, come nel caso di poliomielite bulbare. 5

L’iperattivazione del sistema simpatico, l’ipersecrezione di catecolamine e quindi una condizione di

ipertensione secondaria di origine neurogena sono associate a stress acuto, che caratterizza le

seguenti situazioni:

- Ipoglicemia.

- Pancreatite.

- Ustioni o grandi traumi (anche operazioni chirurgiche).

- Sindrome da astinenza dall’alcool.

Cause esogene

L’assunzione delle seguenti sostanze esogene può determinare ipertensione secondaria:

- Cocaina, anfetamine ed ergotamina. Molecole in grado di indurre stimolazione simpatica.

- Inibitori delle MAO. Sostanze che determinano un innalzamento dei livelli circolanti di

catecolamine come conseguenza dell’inibizione del sistema delle mono-ammido ossigenasi.

- Steroidi, deltacortene, COr. Ad alte concentrazioni i derivati del colesterolo possono

mimare l’azione dell’aldosterone.

- Eritropoietina. Stimolando la produzione di GR, induce un aumento della viscosità

plasmatica e di conseguenza un innalzamento della PA.

- Liquirizia. L’abuso del consumo di liquirizia determina un’inibizione dell’enzima 11-β-

idrossisteroide-deidrogenasi che degrada in cortisone il cortisolo. La mancata funzionalità

di questo enzima determina un incremento dei livelli circolanti di cortisolo, che mima

l’azione dell’aldosterone, con conseguente ipertensione.

Altre cause di ipertensione secondaria

Apnea ostruttiva notturna.

L’ipertensione si verifica in oltre il 50% dei pazienti con apnea ostruttiva notturna e la gravità

dell’ipertensione è proporzionale alla gravità della OSAS.

L’ipertensione conseguente ad OSAS deve essere presa in considerazione in pazienti con

ipertensione resistente ai farmaci e che russano: la diagnosi può essere confermata dalla

polisomnografia.

Una rimedio efficace consiste nell’utilizzo di pressione positiva continua nelle vie aeree durante il

sonno.

Coartazione aortica.

È la più comune causa di ipertensione congenita, con un incidenza di 1-8 ogni 1000 nascite.

Anche in seguito a correzione chirurgica del difetto congenito, il 30% dei pazienti sviluppa

successivamente ipertensione.

Eclampsia e pre-eclampsia.

Ipertensione associata alla gravidanza.

Policitemia.

L’ipertensione secondaria associata a policitemia è conseguente ad un aumento della viscosità

plasmatica dovuto all’aumento della parte corpuscolata del sangue.

Iperaldosteronismo secondario

Una condizione di iperaldosteronismo secondario è associata ad alti livelli circolanti di

aldosterone come conseguenza di un aumento della secrezione di renina ed è correlata ovviamente

ad una condizione clinica di ipertensione secondaria. 6

Una overproduzione di renina è associata i seguenti casi:

- Ipertensione nefrovascolare.

- Cirrosi: riduzione del FER come conseguenza del fatto che gran parte della volemia è

sequestrata a livello epatico.

- Scompenso cardiaco: riduzione del FER in conseguenza del fatto che gran parte della

volemia è sequestrata nel distretto venoso.

- Sindrome nefrosica: riduzione del FER in conseguenza della formazione diffusa di edemi

(discrasia).

- Abuso di diuretici.

- Tumori ectopici secernenti renina o tumori iuxtaglomerulari.

Iperaldosteronismo primario

L’eccessiva produzione di aldosterone dell’iperaldosteronismo primario è causa di ipertensione

secondaria ed è indipendente dal sistema RAAS.

Le conseguenze dell’aumento dei livelli circolanti di aldosterone sono:

- Aumento della ritezione di sodio e acqua: ipernatriemia ed ipervolemia.

- Ipokaliemia: è assente nel 60-70% dei casi e determina astenia, parestesie, paralisi

transitorie e tetania.

- Ipertrofia ventricolare sinistra precoce a causa dell’effetto pro-fibrotico dell’aldosterone.

Numerose anomalie surrenali possono sfociare in una condizione di iperaldosteronismo primario:

• Adenoma surrenale aldosterone secernente (40% dei casi).

Tumore benigno quasi sempre unilaterale di dimensioni superiori ai 3 cm secernente

aldosterone.

• Iperplasia micro- o macro-nodulare (60% dei casi).

Iperplasia idiopatica delle cellule della corticale surranele, che può essere sia monolaterale

che bilaterale.

• Carcinoma adrenocorticale.

Rara forma di tumore maligno che produce in eccesso sia l’aldosterone sia gli altri steroidi

della corticale surrenale (diagnosi differenziale).

• Forme genetiche.

Forme di iperaldosteronismo dovute a difetti genetici mendeliani di alcuni enzimi coinvolti

nella sintesi dell’aldosterone oppure di alcune molecole che fanno parte dei pathway

metabolici in cui l’aldosterone è implicato (sindrome di Liddle).

Iperaldosteronismo familiare di tipo I o GRA, aldosteronismo glucocorticoide

o sensibile.

Alti livelli di aldosterone, bassi livelli di renina. Kaliemia normale o lieve kaliemia.

Alterazione genetica che causa la produzione ectopica di aldosterone a livello della

zona fascicolata, con regolazione di ACTH.

Terapia con desometasone.

Iperaldosteronismo familiare di tipo II.

o Alti livelli di aldosterone.

Ipersecrezione di aldosterone con iperplasia cortico-surrenale o adenoma: la

differnza con la forma primitiva non genetica è esclusivamente l’età di insorgenza,

più bassa in questo caso.

Iperplasia cortico-surrenalica congenita.

o Deficit di 11β-idrossilasi che impedisce la sintesi di cortisolo, con conseguente

aumento dei livelli di desossicorticosterone che ha azione mineralcorticoide e

mancanza del feddback inibitorio sull’ACTH da parte del cortisolo. 7

Deficit di 17α-idrossilasi.

Deficit di 11-β-idrossisteroido deidrogenasi.

o Incapacità di convertire il cortisolo in cortisone inattivo. Ad elevate concentrazioni il

cortisolo mima l’azione dell’aldosterone.

Sindrome di Liddle.

o Mutazione del canale ENaC, che risulta attivo in modo permanente a livello renale,

assorbendo sodio ed incrementando pertanto la volemia.

È associata a bassi livelli di aldosterone e renina e a marcata ipokaliemia.

Una condizione di ipertensione secondaria da iperaldosteronismo deve essere sospet