Ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa

Essenziale o secondaria

L'ipertensione è una delle cause maggiori delle patologie cardiovascolari (CV) nel mondo e si stima che nel 2001 l'ipertensione sia stata la causa del 13,15% di morti nel mondo. L'ipertensione raddoppia il rischio di malattie cardiovascolari, come la malattia coronarica, l'insufficienza cardiaca congestizia e l'ictus.

Epidemiologia

Nelle società industrializzate la pressione arteriosa (PA) cresce in maniera regolare nelle prime due decadi di vita ed è in genere più alta nei giovani adulti maschi che nelle femmine. Con il progredire dell'età, invece, la velocità di crescita dei valori è più alta nelle donne, per cui a partire dai 60 anni di età la PA è più alta nelle donne che negli uomini. L'entità dell'ipertensione cresce con l'età e tra gli individui di oltre 60 anni la prevalenza è del 65% circa.

Fattori sia ambientali che genetici possono contribuire alle variazioni regionali e razziali della PA e alla diffusione dell'ipertensione arteriosa:

• Obesità e aumento del peso: il 60% degli ipertesi è in sovrappeso.
• Dieta ricca in NaCl.
• Abuso di alcool.
• Stress e inattività fisica.
• Curva da carico di glucosio alterata e glicemia a digiuno > 102-125 mg/dl.
• L'ipertensione prima dei 55 anni si osserva 3,8 volte più frequentemente in pazienti con storia familiare positiva o con storia familiare positiva per malattie CV precoci.

Nonostante siano state identificate rare forme mendeliane di ipertensione, la maggior parte degli individui affetta è caratterizzata da un disturbo poligenico, in cui una combinazione di geni agisce insieme a fattori ambientali nel determinare un aumento della pressione arteriosa. I principali polimorfismi genici correlati a sviluppo di ipertensione arteriosa interessano i seguenti geni:

• Componenti del sistema RAAS.
• Enzima ACE.
• Recettori AT1 e β adrenergico.

Fisiologia della pressione arteriosa

Per comprendere la patogenesi dell'ipertensione è utile capire i fattori coinvolti nella regolazione della pressione arteriosa normale ed aumentata. In particolare, la PA arteriosa dipende dai seguenti parametri:

• Gittata cardiaca (GC): È determinata dalla gittata sistolica, che dipende a sua volta dalla contrattilità del miocardio e dal precarico, e dalla frequenza cardiaca.
• Resistenze periferiche o postcarico: Sono determinate da cambiamenti funzionali e anatomici delle arteriole precapillari (sfinteri precapillari), di diametro inferiore a 400 μm.

I pazienti ipertesi sono in genere caratterizzati da diminuzione del lume endo-vascolare e da un aumento della rigidità di parete vascolare, per cui un piccolo incremento di volume induce un aumento pressorio significativo (scarsa compliance). Nei pazienti ipertesi si osserva anche un'alterazione del controllo endoteliale del tono vasale dipendente da shear stress: in questi pazienti la somministrazione per os di antagonisti dell'endotelina può abbassare la pressione arteriosa.

Volemia: È un determinante primario della PA su un lungo asse temporale. La pressione arteriosa aumenta in risposta ad un aumento del volume circolante, che a sua volta dipende da una elevata assunzione di NaCl oppure da una ridotta capacità del rene di eliminare sodio. Viceversa, le patologie associate a dispersione di sodio sono caratterizzate da bassi livelli di PA.

Controllo fisiologico della pressione arteriosa

Il controllo fisiologico omeostatico della PA in risposta a perturbazioni è effettuato da due sistemi, che agiscono in modo differente e in situazioni differenti.

Sistema nervoso autonomo (SNA)

L'azione di controllo della PA da parte del SNA agisce nel breve periodo. L'attività del SNA nel controllo della pressione dipende principalmente dalla liberazione di catecolamine:

• Noradrenalina: presenta maggiore affinità per i recettori α2 e α1 adrenergici. Una caratteristica dei recettori α2 è il fatto che la loro attivazione è subito seguita dall'innesco di un meccanismo a feedback negativo che inibisce l'ulteriore rilascio di noradrenalina.
• Adrenalina: presenta maggiore affinità per i recettori β1 (cuore) e β2 adrenergici.

In generale, l'attivazione dei recettori adrenergici determina un aumento della PA come conseguenza di:

• Effetto inotropo e cronotropo positivo a livello cardiaco.
• Attivazione del RAAS per stimolazione dei recettori β1.

Diverse classi di farmaci anti-ipertensivi hanno come bersaglio i recettori adrenergici e agiscono inibendo i recettori α1 o β1 adrenergici oppure agendo come agonisti dei recettori α2, potenziandone quindi il meccanismo a feedback negativo. Il principale riflesso autonomo coinvolto nella regolazione della PA è il baroriflesso arterioso: l'attivazione di questo riflesso per stimolazione elettrica dei barocettori del seno carotideo si è rivelata efficace nel diminuire la pressione in pazienti con ipertensione resistente ai farmaci.

Sistema Renina Angiotensina Aldosterone (RAAS)

Il controllo ormonale della PA da parte del RAAS agisce nel lungo periodo insieme alla risposta adrenergica surrenalica e si basa su due proprietà:

• Azione sodio-retentiva dell'aldosterone.
• Azione vaso-costrittrice dell'angiotensina II (che ha anche feedback negativo sul rilascio di renina).

L'attivazione della secrezione di renina è indotta da 3 stimoli principali:

• Riduzione del carico di NaCl a livello della macula densa del TCD.
• Riduzione della PA a livello della arteriola afferente.
• Stimolazione dei recettori β1 adrenergici delle cellule renina-secernenti.

L'azione del RAAS dipende essenzialmente dal legame dell'angiotensina II con specifici recettori:

• AT1: vasocostrizione, rilascio di aldosterone dalla corticale surrenale. L'aldosterone, a sua volta, induce un aumento della ritenzione idrica e di sodio stimolando la sintesi di canali ENaC e ROMK (dissipazione di K).
• AT2: vasodilatazione a livello dell'arteriola afferente glomerulare, escrezione di sodio, rimodellamento vascolare.

Diversi farmaci anti-ipertensivi agiscono a livello dell'asse RAAS:

• ACE inibitori: Impediscono la reazione di conversione dell'angiotensina I in angiotensina II.
• Sartani: Inibiscono l'azione dell'angiotensina II bloccando i recettori AT2.
• Antagonisti dell'aldosterone: Bloccano l'azione dell'aldosterone a livello delle cellule principali del TCD.

Tutti questi farmaci riducono il riassorbimento di sodio, acqua, il volume circolante e quindi la pressione arteriosa. Riducendo il riassorbimento di sodio tramite ENaC si riduce l'eliminazione di potassio: gli antagonisti dell'aldosterone determinano tutti iperkaliemia.

Conseguenze patologiche dell'ipertensione

L'ipertensione è un fattore di predisposizione indipendente per insufficienza cardiaca, arteriopatia coronarica, ictus, nefropatia e arteriopatia periferica. L'ipertensione ha pertanto effetti negativi sui seguenti organi:

Cuore

La cardiopatia è la causa più comune di morte in pazienti ipertesi ed è associata alle seguenti condizioni:

• Ipertrofia ventricolare sinistra.
• Insufficienza cardiaca da disfunzione diastolica e/o sistolica.
• Malattia aterosclerotica coronarica.

Cervello

L'ipertensione arteriosa è associata ai seguenti quadri patologici neurologici:

• Ictus: È la seconda causa di morte più frequente nel mondo, responsabile di 5 milioni di morte all'anno. L'incidenza dell'ictus aumenta all'aumentare della PA.
• Declino cognitivo senile.
• Encefalopatia ipertensiva: È caratteristica di pazienti con alterazione della regolazione omeostatica del flusso ematico cerebrale, i quali sono caratterizzati da cefalea, vomito, nausea, alterazioni cognitive focali.

Rene

L'ipertensione è un fattore di rischio di lesione renale e di nefropatia allo stadio terminale. Il danno ipertensivo interessa il glomerulo, che va incontro a danno sclerotico, come conseguenza di un'alterazione della regolazione omeostatica a livello dell'arteriola afferente. Il risultato del danno glomerulare è una perdita di nefroni che induce un circolo vizioso di graduale incremento della pressione di perfusione renale che determina progressiva sclerosi e atrofia glomerulari globali.

Arterie periferiche

L'ipertensione determina a livello periferico l'insorgenza di aterosclerosi secondaria, di cui la claudicatio è uno dei sintomi principali. L'indice caviglia-brachiale è un utile approccio alla valutazione della arteriopatia periferica ed è definito come il rapporto tra la pressione sistolica alla caviglia e quella del braccio.