iperaldosteronismo e sindrome di cushing

Iperaldosteronismo e sindrome di Cushing

Iperaldosteronismo

L’aldosterone è un ormone mineralattivo, che ha la funzione principale di favorire il riassorbimento di sodio a livello renale, soprattutto a livello del dotto collettore e in parte minore a livello dell’ansa di Henle. In seguito all’assorbimento di sodio, inevitabilmente viene assorbita anche acqua.

In seguito a condizioni che causano una riduzione della perfusione renale, siano esse su base nefrovascolare o semplicemente vascolare, l’apparato iuxtaglomerulare percepisce la diminuzione della pressione parziale dell’ossigeno e porta al rilascio di renina. La renina ha la funzione di convertire l’angiotensinogeno di produzione epatica in angiotensina I, quest’ultima è substrato dell’ACE (angiotensin converting enzyme) prodotto dal polmone che la trasforma in angiotensina II. L’angiotensina II agisce a livello della corticale del surrene dove permette il rilascio di aldosterone. A questo punto aumenterà la ritenzione di sodio e acqua e verrà meno lo stimolo al rilascio di renina, secondo un meccanismo di feedback negativo.

NB: gli ACE-inibitori sono dei farmaci che vengono usati nella terapia antipertensiva. L’inibizione dell’enzima ACE, infatti, comporta una ridotta produzione di angiotensina II che è un potente vasocostrittore.

Presentazione clinica dell'iperaldosteronismo

In seguito alla ritenzione di sodio a livello renale si avrà perdita di potassio, per cui caratteristiche dell’iperaldosteronismo sono un importante riassorbimento di sodio con conseguente riassorbimento di acqua, ma anche perdita di potassio e in minore misura di idrogeno. Quindi, tre caratteristiche tipiche dell’iperaldosteronismo sono:

• Ipertensione per espansione del volume: si tratta di un’ipertensione costante, senza pulsatilità o circadianità come accade invece nel feocromocitoma.
• Ipokaliemia: la condizione di perdita di potassio si accentua nel caso in cui il paziente assuma diuretici. Manifestazioni tipiche dell’ipokaliemia sono i crampi e l’affaticabilità muscolare.
• Alcalosi metabolica: nei quadri più gravi, l’iperaldosteronismo può causare alcalosi metabolica.

Se si ha eccesso di aldosterone, la renina si riduce per feedback negativo: l’iperaldosteronismo primario presenta renina bassa. Per contro, le situazioni con contrazione o con stenosi dell’arteriola afferente dell’arteria renale sono forme di iperaldosteronismo secondario, perché è la renina alta il primum movens che porterà ad elevato aldosterone. In seguito all’espansione del volume, il nostro organismo mette in atto una serie di meccanismi di compenso come, per esempio, la produzione di fattore natriuretico atriale da parte della parete degli atri, che favorisce la diuresi.

Il binomio tradizionale di un’ipertensione che origina dall’iperaldosteronismo è ipertensione-ipokalemia, che si manifesta nella finestra 35-60 anni, quindi un po’ prima dell’ipertensione essenziale. Un soggetto che rientra in questo binomio e nella fascia d’età citata potrebbe lasciare supporre una condizione di iperaldosteronismo: non si deve pensare a un iperteso standard, che a 40 anni sarebbe troppo giovane, ma posso supporre una condizione endocrinologica. Il sovraccarico di volume ematico comporta un aumento del carico di lavoro del cuore e nel lungo periodo lo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra e disfunzione diastolica. Queste condizioni predispongono all’aumento del rischio di sviluppare infarto, ictus ischemici ed emorragici.

Quando ho a che fare con un’ipertensione secondaria (non essenziale, che viene per motivi più subdoli e meno precisi), posso immaginare che le complicanze a livello periferico per il danno d’organo siano più gravi rispetto a quelle dell’ipertensione essenziale. Necessitano inoltre di diverso approccio terapeutico e sono per questi motivi da riconoscere.

Etiologia e test di conferma

Le forme di aldosteronismo primario sono due:

• Morbo di Conn: lesione monolaterale adenomatosa a livello del corticosurrene. Necessita di terapia chirurgica.
• Iperplasia bilaterale: noduli che coinvolgono entrambi i surreni. Permette terapia farmacologica.

La distinzione è importante sia nell’evoluzione sia nella terapia. Dato che un eccesso di aldosterone che parte dal surrene porterà ad espansione di volume che inibirà la renina, la stragrande maggioranza degli individui di questo tipo ha una renina inferiore rispetto all’intervallo di riferimento. In realtà, nella pratica clinica si fa riferimento al rapporto aldosterone/renina. In questo contesto patologico mi aspetto che l’aldosterone sia alto mentre la renina sia molto bassa. Gli intervalli di riferimento variano a seconda delle unità di misura utilizzate.

La sensibilità del test è di circa l’80%, infatti il 20% dei positivi saranno in realtà falsi positivi: il livello di renina e aldosterone dipende fortemente dall’introito di sodio nei giorni precedenti al prelievo. Il sodio basso favorisce il rilascio di aldosterone, per cui un individuo iperteso che assume poco sale nella dieta è probabile che abbia un valore di sodio basso, non avendo quello che serve per inibire una secrezione di renina-aldosterone. Una discreta quantità di falsi positivi è dovuta a una non correttezza da parte del medico nella raccomandazione di assumere una normale quantità di sale nei giorni precedenti il prelievo.

Per questi motivi è necessario condurre dei test di conferma: il rapporto, da solo, non è sufficiente per fare diagnosi. I test di conferma hanno l’obiettivo di verificare se la secrezione di aldosterone che sembra essere patologicamente eccessiva, è ancora sotto il controllo dei normali meccanismi regolatori (l’aldosterone è soppresso dai meccanismi di feedback?).

Il captopril è un ACE inibitore: se viene assunto, la secrezione di aldosterone dovrebbe diminuire; se questo non accade significa che la secrezione è indipendente dai meccanismi di feedback. Posso anche fare un carico salino di sodio e acqua, che dovrebbe ridurre la renina e quindi l’aldosterone, oppure usare fluidocortisone, corticosteroide sintetico con elevata attività mineralattiva di ritenzione sodica, che dovrebbe ridurre l’aldosterone perché ne riproduce gli effetti.

Iter diagnostico

• Anamnesi ed esame obiettivo
• Rapporto aldosterone/renina
• Test di conferma: il test al captopril &eg