iperaldosteronismo e sindrome di cushing

Ziologia della sindrome di Cushing

Cushing identificò tra le cause della sindrome il tumore ipofisario secernente ACTH e tumore surrenalico che origina dalla regione fascicolata del surrene e produce cortisolo. Altra origine può essere l'iperplasia surrenalica, cioè con interessamento di entrambi i surreni. Infine c'è un'altra possibilità: un tumore ectopico secernente ACTH a livello del tessuto neuroendocrino non ipofisario; in questo caso specifico posso avere un tumore polmonare, pancreatico o nella midollare della tiroide che può dare luogo alla produzione di ACTH in maniera aberrante.

Le prime due forme, ovvero il tumore ipofisario e quello surrenalico, sono le più comuni; le altre due, cioè il tumore ectopico ACTH-secernente e la forma bilaterale, non sono così frequenti. Comunque sia, il denominatore comune è eccesso di glucocorticoidi.

Oltre a queste forme di Cushing endogene, esiste anche una forma

iatrogena da eccesso di cortisone.
3.2 C CLINICA DELLA SINDROME DI USHING
Il cortisolo serve per fare fronte allo stress. Aumenta la glicemia e potrebbe quindi condizionare il diabete mellito. Aumenta la pressione arteriosa agendo sul dotto collettore trattenendo sodio e acqua in associazione alla perdita di potassio e potrebbe quindi determinare ipertensione arteriosa e ipokaliemia. Distribuisce zuccheri e lipidi favorendo la lipogenesi per i futuri momenti di stress, determinando spesso dislipidemia. L'aspetto tipico del paziente con sindrome di Cushing presenta facies lunaris con adipe attorno al volto e sulle fossette claveari, ma anche gibbo di bufalo per deposizione di adipe sulle prime vertebre dorsali. La stessa facies è tipica del paziente con artrite reumatoide a causa della grande quantità di cortisone che deve assumere. Il cortisone è anche un importante protido-catabolico, ovvero degrada le proteine per favorire la gluconeogenesi. Di conseguenza, tutto quello che

è matrice proteica tenderà ad essere assottigliato, favorendo osteoporosi, assottigliamento degli arti e della cute tale da mostrare i vasi nel derma più profondo, le cosiddette strie rubre.

Si mostra anche obesità tronculare, che in associazione agli arti così sottili è un buon indizio nella diagnosi. Il paziente affetto da malattia di Cushing è un individuo che spesso non ha forza per alzarsi da una sedia senza appoggiarsi. Oscillazioni dell’umore tra agitazione e depressione.

Sono spesso presenti alterazioni psichiche con e disturbi della sfera sessuale, in particolare irregolarità mestruali nella femmina e impotenza e calo della libido nel maschio.

Inoltre, l’individuo con Cushing ha alterazioni della coagulazione, mostrando ecchimosi e lividi e data l’azione immunosoppressiva e protido-catabolica in chi prende cortisone, i tagli guariscono male.

I soggetti con Cushing si trovano solitamente tra i 40 e i 60 anni e diabete.

ipertensione e obesità sono molto comuni in questa fascia d'età, anche al di fuori della sindrome di Cushing. L'obeso può presentare alcuni elementi che però senza Cushing non avrà, come ipokaliemia e osteoporosi, perché il carico di grasso mantiene in buona attività osteogenesi. 3.3 DIAGNOSI Quello che caratterizza la sindrome di Cushing è l'eccesso di cortisolo, per cui il primo passo per la diagnosi sarà documentarlo. È importante conoscere il ritmo di secrezione, la circadianità, che è caratterizzata da un picco la mattina e una discesa fino a sera: abbiamo un aumento alle prime ore del mattino utile per risvegliarsi e il punto più basso attorno alla mezzanotte. L'individuo con Cushing non ha questo azzeramento nelle ore notturne, dove il cortisolo resta abbastanza alto, mentre alle ore mattutine si mostra come nel fisiologico. Per fare diagnosi di Cushing quindi non doso il cortisolo almattino, perché ci può essere importante sovrapposizione tra soggetto normale e malato di Cushing, ma lo doserò a mezzanotte; questo non è facile, infatti una volta venivano ricoverati e alla mezzanotte del giorno dopo veniva prelevato il cortisolo sierico per vederne il livello e dimostrare la mancanza della flessione circadiana. Questo test, che veniva fatto un tempo con il prelievo, ora viene fatto con la saliva perché il cortisolo dal plasma vi tracima. Il cortisolo salivare riflette dunque quello plasmatico, per cui verso la mezzanotte i soggetti succhiano delle spugnette e quelle verranno poi analizzate. È difficile parlare di valori assoluti, a tal punto che solitamente infatti vengono prelevati tre campioni in tre giorni diversi per poterli comparare. Un'alternativa è quella di misurare le 24 ore integrate, e questo si fa di solito con le urine raccolte nelle 24 ore per misurarne il cortisolo. Vengono fatte tre raccolte, perchéoltre che essere circadiana, la secrezione di cortisolo è anche episodica. Questo protocollo assicura che si possa vedere correttamente il cortisolo nella sua variabilità di giorno in giorno. Il ragionamento è quello di dare all'individuo una piccola quantità di steroide sintetico che normalmente dovrebbe dare soppressione alla secrezione di cortisolo. Questo meccanismo non funziona nel Cushing perché la regolazione è autonoma e non risponde al feedback negativo. I soggetti con Cushing avranno quindi alte dosi di cortisolo durante la giornata, mancata flessione dei livelli alla mezzanotte e mancata risposta al test di soppressione. Quello che si fa nel morbo di Addison, cioè il dosaggio del cortisolo al mattino, non ha nessun senso in caso di sospetto di sindrome di Cushing perché in questo caso si hanno dei valori normali, persino in caso di lesioni tumorali.capire infine se mi trovo di fronte a una forma ipofisaria o a una forma surrenalica andrò a dosare l'ormone ACTH. L'ACTH sarà basso perché ACTH. Se la forma è ipofisaria, sarà normale, mentre nella forma surrenalica livelli alti di cortisolo per feedback negativo abbassano la secrezione di ACTH da parte dell'ipofisi. Per contro, le forme ectopiche presentano ACTH alto. Il 50% circa degli individui con adenoma ipofisario secerne ACTH comunque normale, ma hanno un eccesso di cortisolo. Questo è indice di non funzionamento del circuito a feedback negativo, poiché dovrebbe dare dei valori di ACTH plasmatico basso e non normale. Possiamo aspettarci un ACTH nei limiti di è dall'episodicità che si norma in un individuo con un adenoma ipofisario che rilascia ACTH anche perché riconosce un eccesso di ACTH. Resta quindi da capire se la forma di fronte a cui mi trovo sia maligna.

O benigna. Una forma maligna di solito è grossa, iperdensa e disomogenea. Un carcinoma surrenalico ha una prognosi abbastanza infausta, con aspettativa di vita a 5 anni minore del 30%. Se è metastatizzato si è già allo stadio 4, con prognosi anche peggiore.

L'adenoma al contrario, in quanto benigno, si può togliere senza grandi problemi. Ci possono anche essere forme con surreni interessati ma con un quadro di cortisolo non esagerato e perlopiù per l'ACTH dovute ad espressione aberrante del recettore nel surrene.

Sul surrene è presente il recettore per ACTH ma se sono presenti anche recettori per altro, questi recettori aberranti possono dare luogo a sindrome di Cushing con eccesso di cortisolo. Sono forme non rare come si pensava pochi anni fa.

Caso clinico: signora con 4 gravidanze, durante le quali mostrava un profilo clinico da Cushing, che poi cessava dopo il parto e tornava normale. Dopo questi quattro episodi non ha avuto più nulla.

falsamente diagnosticata come normale. Tuttavia, in alcuni casi, può essere presente un microadenoma, che è una lesione di dimensioni inferiori a 10 mm. La diagnosi definitiva del Cushing si basa su una serie di test, tra cui il test di soppressione al cortisolo, il test di stimolazione all'ACTH e l'imaging dell'ipofisi. Una volta confermata la diagnosi, il trattamento può includere interventi chirurgici per rimuovere il tumore ipofisario o il tumore ectopico, terapia farmacologica per ridurre la produzione di cortisolo o radioterapia. È importante sottolineare che il Cushing è una malattia complessa e richiede una valutazione e un trattamento specialistici. Se si sospetta di avere il Cushing, è fondamentale consultare un endocrinologo per una diagnosi accurata e un piano di trattamento appropriato.interpretata come alterazione di segnale senza evidenti ipofisi segni di adenoma. Può avere, in 1 individuo su 30, piccole lesioni adenomatose senza alcun significato clinico. L'ormone prodotto La sindrome di Cushing in forma ipofisaria è una malattia abbastanza antipatica perché dall'adenoma può essere nei limiti di norma, oppure l'adenoma c'è ma perché posso non vederlo o se lo vedo potrebbe essere incidentale e gli esami possono non dare evidenze. È quindi una patologia da specialisti in quanto il rischio è di incorrere in falsi positivi o negativi. L'adenoma La radiologia ipofisaria non permette sempre di fare diagnosi di Cushing perché può essere piccolo e non necessariamente si vede con la risonanza pretest: il rischio è di avere tanti artefatti che non possono essere distinti da una lesione. Nella sede mostrata dall'imaging, mentre nella percentuale Circa nel 60% dei casi il

neurochirurgo trova la lesione, la trova in una sede diversa.

3.4 INCIDENTALOMA SURRENALICO

Si tratta di una lesione/massa trovata casualmente in un'indagine per altra patologia non surrenalica (ad esempio ecografia per calcoli renali).

Un'ecografia addominale è utile nel riscontro, ma nel paziente grasso è difficile da vedere.

La prevalenza di incidentaloma surrenalico è dell'1% sotto i 30 anni, del 3% intorno ai 50 anni e del 7% sopra i 70 anni.

Quando avviene il riscontro ecografico di incidentaloma il primo obiettivo è capire se si tratti di una condizione benigna o maligna. La maggioranza delle lesioni incidentali saranno lesioni benigne. Il corticosurrene è molto ricco di grasso e formerà adenomi in più del 60% dei casi. Potrebbe trattarsi anche di feocromocitoma asintomatico senza pressione alta e sintomi tipici, mielolipoma o lipoma vista la matrice di tessuti.