Endocrinologia - SDR di Cushing

SDR di CUSHING

Manifestazione clinica di una condizione di persistente ipercortisolismo indipendente dalla causa determinante in quanto

conseguente ad una iperplasia surrenalica reattiva

Si tratta di una malattia rara (1-2/100000) e alla base ci possono essere diverse cause:

• sdr di Cushing ACTH-dipendente (85%):

adenoma ipofisario corticotropo,

malattia di Cushing (70%) → tipicamente < 1cm e più frequente nelle

o donne dopo la pubertà

L’iperproduzione di ACTH può essere ciclico (→ malattia di Cushing ondulante) con o senza

sintomatologia clinica, persistente o meno

sdr da ACTH ectopico (15%) → carcinoidi occulti (→ polmone, pancreas, timo), SCLC avanzato, carcinoma

o midollare della tiroide o feocromocitoma

Questa forma si riscontra tipicamente nei maschi

• sdr di Cushing ACTH-indipendente (15%):

adenoma surrenalico cortisolo-secernente (10%) → architettura istologica normale, aspetto nodulare,

o crescita molto lenta, atrofia della ghiandola controlaterale

carcinoma surrenalico (5%) → neoplasia aggressiva rara (1/mln) ipersecernente nel 50% dei casi

o iperplasia surrenalica (< 1%) → diffuso aumento di spessore della ghiandola (> 1cm) con forma normale

o forme rare su base genetica:

o iperplasia macronodulare ACTH-indipendente (AIMAH) → espressione di recettori normalmente

non presenti nel surrene (es. per LH, ADH, serotonina, IL-1, GIP, …)

sdr di McCune-Albright → mutazioni attivanti GNAS-1

• sdr di Cushing iatrogena → tra6amento cronico con steroidi sinte7ci per patologie GI, polmonari, autoimmuni, …

Problematica è la distinzione tra queste forme e lo pseudo-Cushing (→ stress, depressione, alcolismo, obesità,

osteoporosi, diabete, …, sintomi tipici della sdr)

La presentazione clinica del Cushing consegue al coinvolgimento di più sistemi fisiologici:

• sintomi/segni aspecifici → obesità centrale, diabete, iperlipidemia, hpt diastolica (75-85% → > aldosterone con

ritenzione di sodio), irsutismo (65-70%), depressione e turbe psichiche, osteoporosi, ipercoagulabilità (→ elevato

rischio trombotico e di EP), amenorrea e ipogonadismo, nefrolitiasi (15%)

• tratti più specifici → cute atrofica, ecchimosi, strie rubre (50-70%), facies lunare (→ imbibizione dei tessu7 con

rossore, cute grassa o acne, capelli sfibrati e grassi), miopatia prossimale con ipotrofia muscolare (→ ar7 so<li),

lenta guarigione delle ferite, gibbo di bufalo infarcimento fosse sopraclavicolari, iperpigmentazione, > infezioni

(→ neutropenia, eosinopenia, …)

La clinica non permette di identificare con facilità i pazienti con Cushing, ma una diagnosi precoce è essenziale in quanto il

rischio cardiovascolare è aumentato e la mortalità risulta 4 volte superiore alla popolazione normale (→ hpt,

ipercoagulabilità, danno endoteliale, modificazioni cardiache, obesità centrale, diabete, dislipidemia, ritenzione salina)

L’algoritmo diagnostico segue 3 livelli diagnostici:

diagnosi di sdr di Cushing (screening)

1) primo livello →

a) test di screening di prima linea:

• cortisolo libero urinario (CLU) → almeno 3 raccolte nelle 24h con HPLC e contemporanea

determinazione della creatinuria → CLU > 238mg/die

Questo test non identifica il Cushing mild (→ sn = 73.2%) anche se altamente specifico

• cortisolo salivare notturno (→ nadir di secrezione a mezzano6e) > 130nmol/L

Questo test non è stato ancora validato del tutto e gli intervalli di normalità sono kit-dipendenti

• test di soppressione con desametasone 1mg overnight → dosaggio del cortisolo alle 8-9 dopo

somministrazione del farmaco alle 23 → cor7solo > 1.8mg/dL (50nmol/L)